Powikłania po cięciu cesarskim

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 7, zeszyt 3, 154-164, 2014 Powikłania po cięciu cesarskim ANNA ROZTOCKA 1 Streszczenie Stale rosnąca częstość wykonywania cięć cesarskich powoli zmienia oblicze oraz kierunek, w którym zmierza współczesne położnictwo. Szczególnie dotyczy to postępowania medycznego z pacjentkami, które przebyły więcej niż jedno CC. Powikłania łożyskowe w kolejnych ciążach, kiedyś stanowiące rzadkość, przy obecnej skali wykonywania CC coraz częściej stawiają przed położnikami nowe, trudne wyzwania. Mimo stosowania znieczulenia podpajęczynówkowego, nowoczesnych technik chirurgicznych, profilaktyki antybiotykowej i przeciwzakrzepowej, które obniżają ryzyko rozwoju powikłań, komplikacje pooperacyjne nadal dotykają znaczny odsetek kobiet. Należy dążyć do zwiększenia świadomości zarówno ciężarnych, jak i lekarzy, że ryzyko wystąpienia powikłań krótko i długoterminowych, a także śmiertelność matek są większe wśród kobiet po CC w porównaniu z tymi, które rodzą drogami natury. Poniższy artykuł przybliża infekcyjne, krwotoczne i zakrzepowo-zatorowe powikłania CC, a także przedstawia jego możliwy negatywny wpływ na przyszłość położniczą pacjentek, ze zwróceniem szczególnej uwagi na patologie łożyskowe. W pracy opisane są także możliwe negatywne skutki cięcia cesarskiego dla noworodka. Pominięto natomiast powikłania związane ze znieczuleniem, stanowiące materiał na odrębną publikację. Słowa kluczowe: cięcie cesarskie, powikłania cięcia cesarskiego, śmiertelność i chorobowość, zakażenie, choroba zakrzepowo-zatorowa, krwotok, patologie łożyskowe Cięcie cesarskie jest najczęściej na świecie wykonywaną operacją u kobiet, a jej częstość nadal rośnie. Rozwój medycyny i technologii, przekładający się na większe możliwości diagnostyczne, pozwala rozpoznać u ciężarnych wiele stanów położniczych i pozapołożniczych, stanowiących potencjalne przeciwwskazanie dla porodu drogami natury. Wielu lekarzy podkreśla jednak znaczenie problemu tzw. liberalizacji wskazań do cięcia cesarskiego, co wydaje się szczególnie dotyczyć wskazań pozapołożniczych. Coraz większy wpływ pacjentek na decyzję co do drogi porodu [1] oraz wzrastająca ilość roszczeń prawnych i obawa położnika przed konsekwencjami niewykonania CC [2] także powoduje, że ilość wykonywanych na świecie cięć cesarskich z roku na rok wzrasta. Wielu badaczy sugeruje, że wadą szerokiego zastosowania kardiotokografii jest jej istotny wpływ na zwiększenie odsetka cięć cesarskich [3, 4]. Wydaje się, że obecnie największy udział we wzroście częstości CC mają cięcia cesarskie elektywne bez wskazań medycznych, wykonywane na żądanie pacjentek [1]. To właśnie w tej grupie pacjentek mamy największą możliwość ograniczyć ilość porodów drogą brzuszną. Niezwykle ważne jest zwiększenie świadomości kobiet na temat wad i powikłań cięcia cesarskiego wśród kobiet ciężarnych, które często uważają tą metodę za łatwy i niebolesny sposób ukończenia ciąży. Możemy to osiągnąć przez rozmowę z pacjentką w gabinecie lekarskim czy szpitalu, a także za pomocą mediów. Obecne stanowisko American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) pozwala na wykonanie cięcia cesarskiego bez wskazań medycznych u pacjentek, które nie zgadzają się na poród drogą pochwową. Warunkiem jest dokładne poinformowanie ciężarnej o wadach i zaletach takiej decyzji. ACOG podkreśla, że biorąc pod uwagę bilans zysków i strat, pacjentkom należy zalecać poród siłami natury. W przypadku decyzji o wykonaniu elektywnego CC, nie zaleca się jego przeprowadzania przed ukończonym 39. tygodniem ciąży. ACOG zaznacza także, że należy unikać rozwiązywania ciąży cięciem cesarskim na żądanie u kobiet, które planują posiadanie kilkorga dzieci [6]. W porównaniu z porodami siłami natury (PSN), ukończenie ciąży cięciem cesarskim powoduje kilkukrotny wzrost ryzyka poważnych powikłań dla matki [7]. Co więcej, śmiertelność ciężarnych, która przy porodzie drogami i siłami natury wynosi 3,5/100 000 [8], w przypadku cięcia cesarskiego jest prawie 4 razy większa [8, 9]. Zgodnie z rekomendacjami WHO z 1985 roku, w żadnym kraju na świecie częstość CC nie powinna przekroczyć 15% [5]. W Polsce według 1 Klinika Perinatologii i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Powikłania po cięciu cesarskim 155 danych prof. Troszyńskiego w 2000 r. częstość CC wyniosła 19,5%, a w roku 2009 wzrosła do 32% [10]. W USA wykonuje się ponad 1,3 miliona CC rocznie. Odsetek CC wzrósł tam przez ostatnie 10 lat o 50%. W 2011 roku jedna na trzy ciężarne urodziła drogą cięcia cesarskiego. W 2004 w USA 2,4% cięć cesarskich wykonano na życzenie pacjentki [11]. Lęk przed bólem to nie jedyny powód, z którego wiele kobiet optuje za cięciem cesarskim. Kobiety motywują chęć ukończenia ciąży drogą CC również lękiem przed niedotlenieniem płodu i przed porodem operacyjnym drogą pochwową (poród kleszczowy lub przy użyciu wyciągacza próżniowego). Z zalet CC wymieniają także wyeliminowanie elementu zaskoczenia możliwość zaplanowania daty porodu, a także mniejsze ryzyko pęknięcia krocza, uszkodzenia odbytu i nietrzymania moczu. Należy podkreślić, że bardzo często przykre doświadczenia związane z poprzednim porodem drogami natury mają wpływ na nastawienie pacjentki. Istnieją publikacje przedstawiające zalety ukończenia ciąży elektywnym CC, takie jak mniejsze ryzyko krwotoku, mniej uszkodzeń wymagających leczenia chirurgicznego, mniejsze ryzyko nietrzymania moczu i zakażenia [6]. Zaplanowanie daty rozwiązania prowadzi także do uniknięcia ciąży po terminie i zmniejszenia odsetka nieplanowanych cięć cesarskich, szczególnie z nagłych wskazań. Takie operacje zawsze niosą za sobą większe ryzyko powikłań śródi pooperacyjnych, a także zgonu [12, 16]. Śmiertelność matek Według danych ACOG, w krajach rozwiniętych, wśród pacjentek niskiego ryzyka, śmiertelność po porodzie drogami natury wynosi 3,5/100 000, natomiast po cięciu cesarskim 13/100 000 [8]. U kobiet po CC wykazano także większe ryzyko zagrażających życiu następstw, takich jak zawał serca, wstrząs, ostra niewydolność nerek, krwotok, zakrzepica żylna, poważne zakażenie w połogu, konieczność histerektomii, a także powikłań anestezjologicznych. UK National Health Service podaje, że ryzyko zgonu po cięciu cesarskim jest trzy razy większe niż po PSN [21]. Według Clark i wsp. dwie do sześciu kobiet umiera rocznie w Stanach Zjedoczonych z powodu cięcia cesarskiego [66]. Istnieją jednak doniesienia o niewielkiej różnicy w odsetku zgonów kobiet po CC vs po PSN w badaniach porównujących śmiertelność szpitalną, Liu i wsp. nie wykazali znaczących różnic [14]. Inni autorzy także sugerują, że różnica w śmiertelności matek po zaplanowanym CC vs po zaplanowanym PSN jest niewielka [15, 17]. Jednak jedna z większych prac opublikowanych w ostatniej dekadzie dowodzi, że ryzyko zgonu zdrowych kobiet po cięciu cesarskim jest ponad 3 razy większe niż po porodzie siłami i drogami natury [9]. Trzy główne powody zgonu pacjentek po CC stanowią: żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, zakażenie i powikłania znieczulenia [9]. W analizie przeprowadzonej przez Schuitemakera i wsp. w Holandii, ryzyko śmierci po porodzie drogą pochwową wyniosło 0,04/1000 i aż 0,53/1000 po cięciu cesarskim [18]. Co oczywiste, ryzyko zgonu w przypadku cięcia cesarskiego wykonywanego z przyczyn nagłych jest większe. Według Lillforda i wsp. rośnie ono 1,7 razy [16]. Hema i wsp. spośród czynników, które w sposób znaczny zwiększają ryzyko powikłań w trakcie i po cięciu cesarskim wymieniają: nadmierny pośpiech oraz niewystarczające doświadczenie operatora, wiek ciążowy poniżej 32 tygodni, pprom oraz znaczne zaawansowanie części przodującej w kanale rodnym [19]. Ci sami autorzy zwracają uwagę na utrudnienia w trakcie wykonywania CC, takie jak obecność zrostów utrudniających dostęp do jamy otrzewnowej, ograniczenie widoczności w dolnym odcinku macicy (szczególnie przy niewykształconym dolnym odcinku w ciążach niedonoszonych), łożysko przodujące, przyrośnięte i wrastające, a także następstwa braku postępu porodu, pprom, nieprawidłowe położenie i ułożenie płodu [19]. Chorobowość Liu i wsp. na podstawie badań na grupie 46 766 kobiet po CC i 229 420 pacjentek po PSN określili, że poważna chorobowość w okresie 14 lat po elektywnym cięciu cesarskim wynosi 27,3/1000, a po porodzie siłami natury 9/1000 [14]. Zawał serca wystąpił u 5,1/1000 kobiet po cięciu cesarskim, z taką samą częstością odnotowano pojawienie się krwiaka w ranie pooperacyjnej. U 3,2/1000 kobiet zaistniała konieczność wykonania histerektomii, do której u 2,1 /1000 wskazaniem był bardzo obfity krwotok. U 0,3% pacjentek rozwinęło się ciężkie zakażenie w połogu, a 0,22% zachorowało na żylną chorobę zakrzepowozatorową. U 2,3/1000 pacjentek odnotowano powikłania spowodowane znieczuleniem [14]. Z kolei Silver i wsp. zwracają uwagę na znaczny wzrost ryzyka pojawienia się u kobiet po CC poważnych następstw, takich jak:

156 A. Roztocka łożysko przyrośnięte; uszkodzenie pęcherza moczowego, jelit oraz moczowodu; potrzeba sztucznej wentylacji matki i przyjęcia do Oddziału Intensywnej Terapii; konieczność wykonania histerektomii; konieczność przetoczenia matce krwi w ilości przekraczającej 4 jednostki; wydłużony czasu operacji i hospitalizacji. Ryzyko tych niekorzystnych następstw rośnie wraz wzrastającą liczbą cięć cesarskich wykonywanych u danej pacjentki [50]. Okres zdrowienia pacjentek po cięciu cesarskim Ważnym czynnikiem przemawiającym za porodem siłami natury jest wcześniejsze uzyskanie przez te pacjentki sprawności, umożliwiającej opuszczenie szpitala i samodzielną opiekę nad noworodkiem. Po porodzie siłami i drogami natury pacjentki są wypisywane do domu zwykle w 2. lub 3. dobie. Położnice po cesarskim cięciu muszą być obserwowane dłużej i opuszczają szpital najwcześniej w 3. lub 4. dobie po operacji. Wyliczono, że pacjentki, które rodzą przez cięcie cesarskie, przebywają w szpitalu średnio o 1,47 dnia dłużej niż kobiety, które urodziły drogami natury. Należy zwrócić także uwagę na większą szansę na rehospitalizację z powodu potencjalnych powikłań wczesnych i późnych [14]. Krwotok Krwotoki są jedną z wiodących przyczyn zachorowalności i śmiertelności położnic na świecie. Szacuje się, że rocznie średnio 140 tysięcy kobiet umiera z powodu krwotoku położniczego. Do połowy z nich dochodzi w ciągu pierwszej doby po porodzie [25]. Krwotok w trakcie cięcia cesarskiego lub po cięciu cesarskim, szczególnie u pacjentek z patologiami łożyskowymi, takimi jak łożysko centralnie przodujące, przyrośnięte lub wrastające, może prowadzić do konieczności wykonania trudnej i ryzykownej operacji, jaką jest histerektomia położnicza. Szacuje się, że średnia utrata krwi podczas cięcia cesarskiego waha się między 700 a 1000 ml. W badaniu Stafforda i wsp. obliczona średnia utrata krwi podczas PSN wynosi 574 ml, przy porodzie operacyjnym drogą pochwową 728 ml, zaś najwięcej w przypadku cięcia cesarskiego 818 ml [26]. Znanymi czynnikami zwiększającymi ryzyko krwawienia podczas CC są: znieczulenie ogólne, zapalenie błon płodowych, preeklampsja, przedłużony poród, brak postępu w 2. okresie porodu, pochodzenie latynoskie [27]. Krwawienie jest także większe w przypadku ciąż wielopłodowych, wielowodzia, u pacjentek z mięśniakami macicy, otyłych oraz, co oczywiste, w przypadku patologii łożyskowych, w tym przedwczesnego oddzielenia łożyska. Cięcia cesarskie wykonywane w ciążach niedonoszonych, w 2. okresie porodu oraz cięcia cesarskie klasyczne również wiążą się z większą utratą krwi. Rutynowe zastosowanie oksytocyny podczas CC po wydobyciu płodu ogranicza ryzyko krwotoku i atonii macicy. Powikłania zakrzepowo-zatorowe Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ), szczególnie pod postacią zatorowości płucnej, jest obok krwotoku jedną z głównych przyczyn zgonów położnic. Mają na to niewątpliwie wpływ fizjologiczne zmiany zachodzące w organizmie kobiety ciężarnej, które prowadzą do sześciokrotnego wzrostu ryzyka zakrzepowo-zatorowego. Głównymi czynnikami ryzyka ŻChZZ są: unieruchomienie pacjentki przed i po CC (długi okres hospitalizacji przed porodem), starszy wiek ciężarnej, otyłość, odwodnienie i zwiększona utrata krwi krwotok przed, w trakcie oraz po porodzie. W 10-letnim badaniu prawie 400 000 położnic oszacowano częstość zakrzepicy żył głębokich na 178/100 000. Po cięciu cesarskim powikłanie to wystąpiło cztery razy częściej [40]. Także Gherman i wsp. wykazali istotny związek cięcia cesarskiego z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, skupiając się na zagrażającej życiu zatorowości płucnej. Zator płucny zdiagnozowano u 52/100 000 pacjentek po CC, a tylko u 1,7/100 000 po porodzie drogami natury [41]. Wykazano, że w przypadku cięcia cesarskiego wykonywanego ze wskazań nagłych zagrożenie wystąpieniem powikłania zakrzepowo-zatorowego rośnie aż dwudziestokrotnie. Pacjentki, które przebyły epizod żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, są w grupie zwiększonego ryzyka niewydolności żylnej i nawracających stanów zakrzepowych [38, 39]. Głównymi czynnikami ograniczającymi ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych są: wczesne uruchomienie pacjentki, utrzymywanie odpowiedniego stopnia nawodnienia oraz profilaktyka przeciwzakrzepowa u kobiet z czynnikami ryzyka. Mówiąc o powikłaniach zatorowych, należy także wspomnieć o rzadkiej, ale często śmiertelnej komplikacji, jaką jest zator płynem owodniowym. W badaniu przeprowadzonym na 3 milionach kobiet przez Abenheima i wsp. powikłanie to okazało się znacznie częstsze po cięciu cesarskim.

Powikłania po cięciu cesarskim 157 Tab. 1. Podsumowanie częstości zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej na podstawie czterech dużych prac naukowych opublikowanych w ostatniej dekadzie Śmiertelność i zachorowalność okołoporodowa w USA w zależności od sposobu ukończenia ciąży Zachorowalność i śmiertelność okołoporodowa (Hofmeyr G.J., Barrett J.F., Crowther C.A. (2011) Planned caesarean section for women with a twin pregnancy [Review]. The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.) Zachorowalność i śmiertelność okołoporodowa (Liu S., Liston R.M., Joseph K.S., Heaman M., Sauve R., Kramer M.S. (2007) Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. Canadian Medical Association Journal, February 13, 2007.) Umieralność matek (Deneux-Tharaux C., Carmona E., Bouvier-Colle M.H. et al. (2006) Postpartum maternal mortality and cesarean delivery. Obstet. Gynecol. 108: 541-8.) Zator płynem owodniowym (Abenhaim H.A., Azoulay L., Kramer M.S., Leduc L. (2008) Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a population-based study on 3 million births in the United States. Am. J. Obstet. Gynecol. 2008 Jul; 199[1]: 49.e1-8.) PSN CC 8,6% 9,2% 0,9% 2,7% 3,6 :100,000 13,3 :100,000 3,3-7,7 :100,000 15,8 :100,000 Ogólna częstość wyniosła 7,7 na 100 000 pacjentek, a u kobiet po CC 2 razy więcej 15,8 na 100 000. Śmiertelność w przypadku zatoru płynem owodniowym szacuje się na 21,6% [20]. Powikłania infekcyjne Infekcje związane z cięciem cesarskim najczęściej dotyczą dróg rodnych, moczowych oraz rany pooperacyjnej. Najczęstszym infekcyjnym powikłaniem CC jest endomyometritis. Mimo znaczącego obniżenia częstości tego powikłania, osiągniętemu dzięki profilaktyce antybiotykowej, ustalono, że infekcja ta nadal dotyka 5-10% kobiet po cięciu cesarskim, czyli 10 razy więcej niż po PSN [65]. Według Dehbashiego i wsp., w przypadku niezastosowania profilaktyki antybiotykowej, u prawe jednej trzeciej [27%] pacjentek po CC dochodzi do zapalenia endometrium [33]. Duff podaje, że częstość endomyometritis po CC wykonanym bez profilaktyki antybiotykowej sięga nawet 40%. Najczęściej czynnikami etiologicznymi są paciorkowce grupy B, tlenowe bakterie Gram-ujemne i beztlenowe bakterie Gram-dodatnie. Średnio w jednej dziesiątej przypadków dochodzi do bakteriemii, a 2% pacjentek rozwija powikłania zagrażające życiu wstrząs septyczny, ropień miednicy, septyczną chorobę zakrzepowo-zatorową [34]. Hadar i wsp. podają częstość tego powikłania po zastosowaniu profilaktyki antybiotykowej na 3,6% [65]. Zakażenie rany po cięciu cesarskim jest również częstym powikłaniem, w istotny sposób przedłużającym czas hospitalizacji i czas do osiągnięcia całkowitej sprawności. Vermillion i wsp. w badaniu na dużej grupie położnic określili, że do zakażenia rany dochodzi u prawie 8% kobiet po cięciu cesarskim [28]. Owen i Andrews podają, że częstość tego powikłania waha się między 2,5 a 16%. Według nich pierwsze objawy infekcji pojawiają się zwykle między 4. a 7. dobą po operacji [29]. Schneid-Kofman i wsp. na grupie prawie 20 000 pacjentek ocenili ogólną częstość zakażenia rany na 3,7%. Powikłanie to było ponad 2 razy częstsze u kobiet obciążonych otyłych, chorych na cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, a także u pacjentek, których ciąża była wielopłodowa lub powikłana przedwczesnym pęknięciem błon płodowych. Wykazano, że ryzyko zakażenia rany jest wyższe w przypadku nagłego CC [30]. Wczesne zakażenia rany są najczęściej spowodowane przez paciorkowce grupy A i B. Przebiegają typowo z wysoką gorączką, a infekcja szybko obejmuje skórę i tkankę podskórną. Czynnikami etiologicznymi zakażeń rozwijających się później, często już po wypisaniu ze szpitala, są: S. epidermidis, S. aureus, E. coli i Proteus mirabilis. Oszacowano, że u 0,18% pacjentek po cięciu cesarskim rozwija się martwicze zapalenie powięzi [32]. Drugim co do częstości powikłaniem CC jest infekcja układu moczowego, na co na pewno wpływa rutynowe zakładanie cewnika do pęcherza moczowego przed operacją. Częstość ZUM waha się między 0,3-3%, i jest 3,5 razy większa niż u kobiet, które rodziły naturalnie [65]. Wczesne usunięcie cewnika po

158 A. Roztocka operacji obniża ryzyko zakażenia dróg moczowych. Leth i wsp. w 5-letnim badaniu kohortowym na dużej grupie pacjentek porównali ogólną częstość zakażeń w pierwszych 30 dniach połogu u pacjentek po CC vs po PSN. Wykazali, że ryzyko infekcji, w tym sepsy po CC jest 5 razy wyższe niż po PSN. Najczęściej zakażenie dotyczyło układu moczowego i rany pooperacyjnej [31]. Częstość wszystkich powikłań infekcyjnych po CC obniża się dzięki coraz bardziej powszechnemu stosowaniu przedoperacyjnej profilaktyki antybiotykowej. Jatrogenne uszkodzenie sąsiadujących narządów podczas CC Jak podczas każdej operacji, w trakcie cięcia cesarskiego może dojść do przypadkowego uszkodzenia sąsiadujących z macicą narządów. Najczęściej dotyczy to układu moczowego i pokarmowego. Ryzyko zwiększa się, jeśli cięcie cesarskie jest wykonywane ze wskazań nagłych. Phipps i wsp., badając grupę 15000 kobiet oszacowali częstość jatrogennego uszkodzenia pęcherza moczowego podczas CC na 0,28%. Częstość tego powikłania była znacznie większa w przypadku pacjentek po uprzednim cięciu cesarskim lub innych laparotomiach [35]. Rzadszym, ale znacznie poważniejszym powikłaniem jest jatrogenne uszkodzenie moczowodu. Dochodzi do niego w około 0,27/1000 przypadków [36]. Uszkodzenie jelita cienkiego i grubego najczęściej ma miejsce w momencie otwierania jamy otrzewnowej. Obecność zrostów w miednicy mniejszej znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia tego powikłania. Obliczono, że cięcie cesarskie wykonane techniką Pfannenstiela wiąże się z 0,04% ryzykiem uszkodzenia jelita, natomiast przy nacięciu brzucha w linii prostej od spojenia łonowego do poniżej pępka rośnie ono do 0,22% [37]. Innym możliwym powikłaniem CC dotyczącym układu pokarmowego jest porażenna i mechaniczna niedrożność jelita cienkiego. Jest to zwykle zjawisko wtórne do masywnego krwawienia, zakażenia, uszkodzenia układu moczowego z wyciekiem moczu do jamy otrzewnowej lub obecności masywnych zrostów. Zrosty pooperacyjne Jak każda laparotomia, cięcie cesarskie zwiększa ryzyko powstania zrostów w jamie otrzewnowej. Zasięg i stopień nasilenia zrostów wzrasta wraz z ilością wykonanych w jamie brzusznej operacji, w tym cięć cesarskich. Poza dolegliwościami bólowymi, ryzykiem niedrożności przewodu pokarmowego czy niepłodnością, zrosty pooperacyjne zwiększają czas trwania i ryzyko powikłań podczas każdej kolejnej operacji. Podczas cięcia cesarskiego zrosty wpływają na czas, który upływa od znieczulenia do wydobycia płodu. Tulandi i wsp. porównują w swojej pracy obecność zrostów u pacjentek, które przebyły w przeszłości różną ilość CC. U żadnej z pacjentek podczas pierwszego CC nie stwierdzono obecności zrostów. Prawie 25% kobiet po przebytym jednym CC miało zrosty w jamie brzusznej, a w grupie ciężarnych, które przebyły dwa cięcia cesarskie zrosty otrzewnowe zdiagnozowano u 43% [45]. Morales et al. przedstawili natomiast związek ilości przebytych CC z występowaniem zrostów i ich wpływ na czas od znieczulenia pacjentki do wydobycia płodu. W ich badaniu 46% kobiet po jednym CC miało zrosty w jamie otrzewnowej, co wiązało się z wydłużeniem czasu do wydobycia o 5,6 minuty w porównaniu ze średnim czasem do wydobycia podczas pierwszego CC. Po trzech CC rozpoznano zrosty otrzewnowe aż u : kobiet, czas do wydobycia wydłużył się o 8,5 minuty. Wydobycie płodu podczas CC u kobiet po czterech cięciach cesarskich trwało średnio o 18 minut dłużej ze względu na obecność zrostów u 83% z nich [46]. Biorąc pod uwagę fakt, że jednym z kluczowych celów cięcia cesarskiego jest jak najszybsze wydobycie płodu celem ograniczenia narażenia na leki podane matce przy znieczuleniu, każde kolejne cięcie cesarskie stwarza większe ryzyko dla noworodka. Aspekty psychologiczne Wykonanie cięcia cesarskiego ma nie tylko istotny wpływ na organizm kobiety, ale także niesie ze sobą pewne konsekwencje dla jej psychiki. W dużej metaanalizie porównującej stan psychiczny pacjentek po CC z tymi po PSN udowodniono, że kobiety po cięciach cesarskich odczuwają znacznie mniejszą satysfakcję z porodu. Sposób porodu ma także wpływ na kontakt matki z narodzonym dzieckiem. Pacjentki po CC rzadziej wyrażają chęć karmienia piersią i później nawiązują interakcję z noworodkiem [42]. Według Fishera i wsp. mniejsza satysfakcja z porodu może prowadzić do zaburzeń afektu, depresji, lęku i utraty pewności siebie [43]. Opisano także związek cięcia cesarskiego z odczuciem straty, porażki, a nawet agresji [44]. W grupie pacjentek, u których zaszła konieczność wykonania pilnego CC, będącego niewątpliwie stresującym wydarzeniem, częściej odnotowano zaburzenia nastroju, od mniejszego poczu-

Powikłania po cięciu cesarskim 159 cia własnej wartości po depresję, a nawet zespół stresu pourazowego [13]. Powikłania długoterminowe wpływ CC na przyszłość położniczą Przebyte cięcie cesarskie nie pozostaje bez wpływu zarówno na przyszłość reprodukcyjną, jak i położniczą pacjentki. Aby ograniczyć częstość zagrażających życiu i zdrowiu komplikacji po CC należy podjąć wszelkie starania mające na celu zmniejszenie jego częstości. Jest to możliwe szczególnie w grupie pacjentek, u których nie ma wskazań do wykonania tej operacji kobiet, które chcą mieć wykonane cięcie cesarskie na własne życzenie. Ważnym argumentem mogącym zmienić ich decyzję jest możliwy negatywny wpływ CC na przyszłość położniczą, szczególnie u kobiet, które planują więcej ciąż. Wzrastający odsetek cięć cesarskich stawia przed położnikami poważne wyzwania. Dotyczy to szczególnie postępowania w przypadku masywnych zrostów pooperacyjnych oraz patologii łożyskowych, których ryzyko wzrasta wraz z ilością przebytych CC. Powikłania łożyskowe, które kiedyś stanowiły kazuistykę, obecnie w wielu ośrodkach są wyzwaniami dnia codziennego. Patologie łożyskowe Każde przebyte cięcie cesarskie zwiększa ryzyko wystąpienia patologii łożyska w przyszłej ciąży. Zaliczamy do nich łożysko przodujące, przyrośnięte i wrastające. Getahun et al. ustalili, że częstość występowania łożyska przodującego jest prawie 2 razy większa u kobiet, które miały wykonane w przeszłości cięcie cesarskie wynosi ona 0,63%, w porównaniu do 0,38% wśród nieródek lub kobiet, które urodziły drogami natury [52]. Marshall i wsp. na podstawie oceny grupy ponad 2 milionów pacjentek oszacowali częstość łożyska przodującego w populacji na 4/1000, u kobiet po jednym CC wzrasta ona do 10/1000, zaś po $3 CC wynosi 28/1000 kobiet. W pracy Marshalla również zwrócono uwagę na ścisłą korelację między ogólną chorobowością i rozwojem poważnych powikłań (takich jak zrosty pooperacyjne, uszkodzenie narządów jamy brzusznej, konieczność transfuzji krwi oraz histerektomii) a liczbą przebytych CC [49]. U ciężarnych z łożyskiem przodującym, które nie przebyły w przeszłości CC, oszacowane ryzyko łożyska przyrośniętego wynosi około 5%, u kobiet po jednym CC wzrasta do 24%, zaś u pacjentek po 4 i więcej CC wynosi aż 67% [47]. Wyliczono, że ryzyko łożyska przodującego lub wrośniętego jest 35 razy wyższe u kobiet po CC w porównaniu z pacjentkami, które nie przebyły tej operacji [48]. W tabeli poniżej przedstawione są opracowane przez Silvera i wsp. dane liczbowe ukazujące związek ilości przebytych CC z częstością występowania łożyska wrośniętego, przodującego wrośniętego i wykonanych z tego powodu histerektomii. W swojej pracy Silver także podkreśla znaczenie rozmowy z pacjentką, u której ma być wykonane CC o planowanej liczbie ciąż i możliwych powikłaniach operacji. Kolejną zagrażającą zdrowiu, a nawet życiu zarówno matki, jak i płodu patologią występującą częściej u pacjentek, które przebyły CC, jest przedwczesne oddzielenie łożyska. Lydon-Rochelle et al. podają, że powikłanie to dotyczy 11,5/1000 ciężarnych po uprzednio przebytym cięciu cesarskim [51]. Stan po jednym CC predysponuje do przedwczesnego oddzielenia łożyska w około 0,95% przypadków, ale przebycie dwóch CC wiąże się już z 30-procentowym ryzykiem wystąpienia tej komplikacji w kolejnej ciąży [52]. Patologie łożyskowe, głównie łożysko przyrośnięte lub wrastające, mogą prowadzić do konieczności okołoporodowego wycięcia macicy. Tab. 2. Związek między liczbą wykonanych u pacjentki cięć cesarskich a ryzykiem łożyska wrośniętego, przodującego i przeprowadzonych histerektomii, opracowana na podstawie pracy Silvera i wsp. [50] Liczba cięć cesarskich w wywiadzie Liczba kobiet Liczba kobiet z łożyskiem wrośniętym Ryzyko łożyska wrośniętego w przypadku łożyska przodującego % Liczba histerektomii 0 6.201 15 [0,24%] 3 40 [0,65%] 1 15.808 49 [0,31%] 11 67 [0,42%] 2 6.324 36 [0,57%] 40 57 [0,9%] 3 1.452 31 [2,13%] 61 35 [2,4%] 4 258 6 [2,33%] 67 9 [3,49%] 5 89 6 [6,74%] 67 8 [8,99%]

160 A. Roztocka Histerektomia położnicza jest operacją trudną i obarczoną dużym ryzykiem powikłań. Vazquez et al. podają, że okołoporodowe wycięcie macicy wykonuje się średnio u 8 pacjentek na 1000. Wykazali, że prawie : kobiet, u których wykonano histerektomię położniczą, miało wykonane w przeszłości przynajmniej jedno cięcie cesarskie. W analizie Vazqueza najczęstszym wskazaniem do histerektomii położniczej było rozpoznanie łożyska przodującego z cechami wrastania [53]. Niepłodność Na podstawie osiemnastu badań kohortowych na grupie prawie 600000 kobiet oszacowano, że pacjentki po cięciu cesarskim mają o 9% mniejszą szansę na kolejną ciążę i o 11% mniejszą szansę na kolejny poród. Sugeruje to spekulowany związek CC z poronieniem w kolejnych ciążach [54]. Po cięciu cesarskim rośnie także ryzyko ciąży ekotopowej zlokalizowanej w bliźnie po cięciu cesarskim. Jest to rzadkie powikłanie, diagnozowane w jednej na 2000 ciąż, stanowiące jednak zagrożenie dla zdrowia i życia kobiety oraz poważne wyzwanie dla położnika. Szacuje się, że ciąża w bliźnie po CC stanowi nawet 6% ciąż ekotopowych u kobiet, które przebyły cięcie cesarskie [55]. Udowodniono także związek między cięciem cesarskim a występowaniem ognisk endometriozy w miednicy mniejszej, najczęściej w miejscu blizny po nacięciu macicy. Częstość tego powikłania szacuje się na 0,1% [56]. Poród po cięciu cesarskim Pacjentki po cięciu cesarskim stanowią kolejną grupę, w której są możliwości ograniczenia odsetka CC. Stan po cięciu cesarskim stanowi obecnie jedną z najczęstszych przyczyn rozwiązywania kolejnej ciąży drogą CC. Należy dołożyć wszelkich starań, aby uniknąć wykonywania kolejnych CC tylko i wyłącznie z uwagi na stan po jednym CC oraz obawy pacjentki dotyczące porodu siłami natury. Wytłumaczenie pacjentce, że poród drogą pochwową po CC jest możliwym i bezpiecznym rozwiązaniem może mieć znaczący wpływ na jej nastawienie i decyzję. Zaleca się, aby każdej ciężarnej po CC zaproponować podjęcie próby porodu drogami naturalnymi. W roku 1996 w Stanach Zjednoczonych odsetek porodów drogami natury po cięciu cesarskim (tzw. VBAC vaginal birth after cesarean section) wynosił 28%, w 2004 już tylko 9%. Może to mieć związek z publikowanymi w tym okresie pracami poddającymi w zwątpienie bezpieczeństwo takiego postępowania. Według MacMahona i wsp. poród drogami i siłami natury po uprzednim cięciu cesarskim niesie ze sobą prawie 2-krotnie większe ryzyko powikłań od poważnych, takich jak potrzeba wykonania histerektomii, uszkodzenie pęcherza moczowego i innych narządów po lżejsze, jak gorączka połogowa i zakażenie czy konieczność transfuzji krwi [22]. W wieloośrodkowym badaniu Landona i wsp. wykazano, że ryzyko pęknięcia macicy w przypadku próby porodu siłami natury po uprzednim cięciu cesarskim wynosi 0,7%. Stwierdzono także nieznacznie większą częstość zapalenia endometrium u położnic i encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej u noworodków matek, które urodziły siłami natury po CC w porównaniu z ciążami ukończonymi elektywnym drugim CC [23]. Obecnie zachęca się do korzystania ze specjalnych kalkulatorów, które na podstawie algorytmu obliczają prawdopodobieństwo udanego PSN po CC. Dotyczą one pacjentek w ciąży pojedynczej po jednym cięciu cesarskim z główkowym położeniem płodu i pozwalają oszacować szansę na bezpieczny PSN już na pierwszej wizycie położniczej. Kalkulatory te uwzględniają wiek matki, BMI sprzed ciąży, rasę, przebyte porody drogą pochwową oraz porody drogą pochwową po CC, wskazania do poprzedniego CC. Przykładowo, prawdopodobieństwo udanego porodu drogami natury dla kobiety po CC rasy białej, której BMI wynosi 20, kalkulator szacuje na 80,7%. Dostępny jest także kalkulator oceniający szansę na udany PSN po CC u ciężarnej przyjmowanej do porodu. Uwzględnia on takie składowe, jak BMI, wiek ciążowy, stan szyjki macicy, konieczność indukcji porodu oraz ewentualną preeklampsję. Oba kalkulatory dostępne są bezpłatnie na stronie internetowej Maternal- Fetal Medicine Units (MFMU) [24]. Wpływ CC na stan noworodka U noworodków urodzonych przez cięcie cesarskie często nie dochodzi do spełnienia wszystkich warunków koniecznych dla adaptacji krążeniowo-oddechowej i podjęcia prawidłowej funkcji oddechowej. Analiza 2 milionów porodów w donoszonych fizjologicznych ciążach, przeprowadzona przez amerykański National Health Institute wykazała większą częstość zgonów, zaburzeń oddychania i występowania przetrwałego krążenia płodowego u noworodków z cięć cesarskich. Zaburzenia oddychania pod postacią TTN (transient tachypnea of the newborn) występują 3 razy częściej u noworodków urodzonych

Powikłania po cięciu cesarskim 161 drogą cięć cesarskich w porównaniu z urodzonymi naturalnie [58]. Gerten i wsp. wykazali, że ryzyko wystąpienia RDS u noworodka jest większe w przypadku cięcia cesarskiego, szczególnie jeśli pacjentka nie podjęła próby porodu siłami natury [59]. Liesbeth Dujits i wsp. opisują także anomalie morfologiczne i funkcjonalne limfocytów T1 i T2 u noworodków urodzonych drogą brzuszną, co może objawiać się obniżoną odpornością, a także leżeć u podstawy zwiększonej częstości astmy oskrzelowej u dzieci urodzonych drogą CC [57]. Należy także wspomnieć, że u noworodków z cięcia cesarskiego nie dochodzi do fizjologicznej kolonizacji przewodu pokarmowego bakteriami Lactobacillus i Bifidobacter, stanowiących florę bakteryjną pochwy matki. Ponadto noworodki z cięć cesarskich często przez dłuższy czas niż dzieci z porodów naturalnych są pozbawione możliwości nakarmienia piersią, często nie otrzymują ważnej w pierwszych godzinach życia siary. Należy również wspomnieć o ryzyku przypadkowego zranienia płodu podczas wykonywania CC. Według Dessole i wsp. do jatrogennego zranienia płodu dochodzi podczas około 3% cięć cesarskich [60]. W analizie Smitha et al. częstość tego powikłania wyniosła 1,9% i była większa w przypadku innego niż główkowe położenia płodu [61]. Najczęstszym jatrogennym uszkodzeniem płodu podczas CC jest zranienie skóry (0,7% przypadków). Inne możliwe uszkodzenia to: krwiak główki, złamanie obojczyka, uszkodzenie splotu ramiennego, złamanie czaszki, porażenie nerwu twarzowego. Nacięcie macicy w dolnym odcinku wiąże się z najmniejszym ryzykiem przypadkowego uszkodzenia płodu [62]. Ból Pacjentki po cięciu cesarskim znacznie częściej i przez dłuższy okres po porodzie wymagają leczenia przeciwbólowego, także lekami narkotycznymi. Należy pamiętać, że stosowanie tych leków może negatywnie wpływać na kontakt matki z nowo narodzonym dzieckiem, uniemożliwić karmienie piersią, a także zwiększać ryzyko depresji poporodowej. Na podstawie ankiety przeprowadzonej w grupie 1573 kobiet, które urodziły w roku 2005 r., Declercq et al. porównali subiektywnie ocenione przez pacjentki dolegliwości bólowe po CC i po PSN. W grupie kobiet po porodzie drogą pochwową (także po porodach operacyjnych i episiotomiach) prawie połowa zgłaszała ból w okolicy krocza. Co istotne, tylko u 2% z nich ból utrzymywał się do 6. miesiąca po porodzie. Wśród pacjentek po CC 79% skarżyło się na ból w okolicy blizny pooperacyjnej utrzymujący się przez 2 miesiące po operacji. Ból występował przez 6 miesięcy po porodzie u 18% z tych kobiet [63]. Nicolajsen i wsp. oszacowali, że 12,3% pacjentek odczuwa ból przez ponad 3 miesiące od porodu, a u 6% z nich ból występuje codziennie [64]. Szpitalne postępowanie przeciwbólowe po CC obejmuje zewnątrzoponowe podanie opioidu, dożylną analgezję opioidową kontrolowaną przez pacjenta (PCA patient controlled analgesia), parenteralne lub doustne stosowanie opioidów, doustne NLPZ (np. ibuprofen w dawce 600 mg co 6 godzin lub 800 mg co 8 godzin), dożylny lub doustny paracetamol w dawce 1 g co 6 godzin. Należy pamiętać, że skojarzona analgezja pozwala na dobre kontrolowanie bólu pooperacyjnego, umożliwiając także ograniczenie niekorzystnych efektów ubocznych leków opioidowych. Piśmiennictwo [1] Efcekhar K., Steer P. (2000) Women choose cesarean section. Brit. Med. J. 320: 1072. [2] Francome C., Savage W., Churchill H., Lewison H. (1993) Cesarean birth in Britain. London, Middlesex University Press. [3] Stafford R. (1991) The impact of non-clinical factors on repeat cesarean section. J. Am. Med. Association 265: 59-63. [4] Leveno K., Cunningham F., Nelson S. et al. (1986) A prospective comparison of selective and universal fetal heart rate monitoring in 34,995 pregnancies. N. Engl. J. Med. 315: 615-619. [5] World Health Organization. (1985) Appropriate technology for birth. Lancet 2: 436-7. [6] ACOG committee opinion no. 559: Cesarean delivery on maternal request. (2013) American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet. Gynecol. 121 (4): 904. [7] Burrows L.J., Meyn L.A., Weber A.M. (2004) Maternal Morbidity Associated With Vaginal Versus Cesarean Delivery. Obstetrics & Gynecology 103(5) Part 1: 907-912. [8] American Congress of Obstetricians and Gynecologists and the Society for Maternal-Fetal Medicine. (2014) Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery. [9] Deneux-Tharaux C., Carmona E., Bouvier-Colle M.H., Bréart G. (2006) Postpartum Maternal Mortality and Cesarean Delivery. Obstetrics & Gynecology 108[3] Part 1: 541-548. [10]Troszyński M. (2010) Umieralność okołoporodowa wczesna [0-6] płodów i noworodków: Polska 2009 oraz 1999-2009. Warszawa. Materiały Instytut Matki i Dziecka. [11]NIH State-of-the-Science Conference. (2006) Cesarean Delivery on Maternal Request. March 27-29, 2006.

162 A. Roztocka [12]Van Ham M.A., van Dongen P., W., Mulder J. (1997) Maternal consequences of caesarean section. A retrospective study of intra-operative and postoperative maternal complications of caesarean section during a 10-year period. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 74(1): 1. [13]Fisher J, Astbury J, Smith A. (1997) Adverse psychological impact of operative obstetric interventions: a prospective longitudinal study. Aust. N.Z.J. Psychiatry 31(5): 728. [14]Liu S., Liston R.M., Joseph K.S., Heaman M., Sauve R., Kramer M.S. (2007) Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. Maternal Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System CMAJ 176(4): 455. [15]Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence Report/Technology Assessment. (2006) Cesarean Delivery on Maternal Request. 133. [16]Lilford R.J., van Coeverden de Groot H.A., Moore P.J., Bingham P. (1990) The relative risks of caesarean section (intrapartum and elective) and vaginal delivery: a detailed analysis to exclude the effects of medical disorders and other acute pre-existing physiological disturbances. Br. J. Obstet. Gynaecol. 97(10): 883-92. [17] Lydon-Rochelle M., Holt V.L., Easterling T.R., Martin D.P. (2001) Cesarean Delivery and Postpartum Mortality Among Primiparas in Washington State, 1987-1996. Obstetrics & Gynecology 97(2):1 69-174. [18]Schuitemaker N., van Roosmalen J., Dekker G., van Dongen P., van Geijn H., Gravenhorst J.B. (1997) Maternal mortality after cesarean section in The Netherlands. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 76(4): 332-4. [19]Hema K.R., Johanson R. (2001) Techniques for performing cesarean section. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 15: 17-47. [20]Abenhaim H.A., Azoulay L., Kramer M.S., Leduc L. (2008) Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a population-based study on 3 million births in the United States. Am. J. Obstet. Gynecol. 199(1): 49.e1-8. [21]NHS Direct.(2006) Caesarean Section. [22]McMahon M.J., Luther E.R., Bowes W.A. Jr, Olshan A.F. (1996) Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section. New England Journal of Medicine 335: 689-695. [23]Landon M.B., Hauth J.C., Leveno K.J., Spong C.Y., Leindecker S., Varner M.W., Moawad A.H., Caritis SN, Harper M, Wapner R.J., Sorokin Y., Miodovnik M., Carpenter M., Peaceman A.M., O'Sullivan M.J., Sibai B., Langer O., Thorp JM, Ramin S.M., Mercer B.M., Gabbe S.G., National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. (2004) Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N. Engl. J. Med. 351(25): 2581. [24]Strona internetowa National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network (https://mfmu.bsc.gwu.edu/). [25]AbouZahr C. (2003) Global burden of maternal death and disability. British Medical Bulletin 67: 1-11. [26]Stafford I., Dildy G.A., Clark S.L., Belfort M.A. (2008) Visually estimated and calculated blood loss in vaginal and cesarean delivery. Am. J. Obstet. 199(5): 519.e1-7. [27]Combs C.A., Murphy E.L., Laros R.K. Jr. (1991) Factors associated with hemorrhage in cesarean deliveries. Obstetrics and Gynecology 77(1): 77-82. [28]Vermillion S.T., Lamoutte C., Soper D.E., Verdeja A. (2000) Wound infection after cesarean: Effect of subcutaneous tissue thickness. Obstet. Gynecol. 95: 923-6. [29]Owen J., Andrews W.W. (1994) Wound complications after cesarean sections. Clin. Obstet. Gynecol. 37: 842-855. [30]Schneid-Kofman N., Sheiner E., Levy A., Holcberg G. (2005) Risk factors for wound infection following cesarean deliveries. International Journal of Gynecology and Obstetrics 90(1): 10-15. [31]Leth R.A., Møller J.K., Thomsen R.W., Uldbjerg N., Nrrgaard M. (2009) Risk of selected postpartum infections after cesarean section compared with vaginal birth: A five-year cohort study of 32,468 women. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 88: 976-983. [32]Sarsam S.E., Elliot J.P., Lam G.K. (2005) Management of wound complications from cesarean delivery. Obstet. Gynecol. Surv. 60(7): 462-73. [33]Dehbashi S., Honarvar M., Fardi F.H. (2004) Manual removal or spontaneous placental delivery and postcesarean endometritis and bleeding. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 86(1): 12-5. [34]Duff P. (1986) Pathophysiology and management of postcesarean endomyometritis. Obstetrics and Gynecology 67(2): 269-76. [35]Phipps M.G., Watabe B., Clemons J.L., Weitzen S., Myers D.L. (2005) Risk factors for bladder injury during cesarean delivery. Obstet. Gynecol. 105: 156-60. [36]Rajasekar D., Hall M. (1997) Urinary tract injuries during obstetric intervention. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 104(6): 731-4. [37]Makoha F.W., Fathuddien M.A., Felimban H.M. (2006) Choice of abdominal incision and risk of trauma to the urinary bladder and bowel in multiple cesarean sections. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 125(1): 50-53. [38]Gray G., Nelson-Piercy C. (2012) Thromboembolic disorders in obstetrics. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 26(1): 53-64. [39]Jackson N., Paterson-Brown S. (2001) Physical sequelae of cesarean section. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 15(1): 49-61. [40]Simpson E.L., Lawrenson R.A., Nightingale A.L., Farmer R.D. (2001) Venous thromboembolism in pregnancy and the puerperium: incidence and additional risk factors from a London perinatal database. BJOG 108(1): 56-60. [41]Gherman R.B., Goodwin T.M., Leung B., Byrne J.D., Montoro M. (1998) Incidence, clinical characteristics, and timing of objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy. Prim. Care Update Ob. Gyns. 1; 5(4):155-156.

Powikłania po cięciu cesarskim 163 [42]DiMatteo M.R., Morton S.C., Lepper H.S., Damush T.M., Carney M.F., Pearson M., Kahn K.L. (1996) Cesarean childbirth and psychosocial outcomes: a meta-analysis. Health Psychology 15(4): 303-14. [43]Fisher J.R.W., Stanley R.O., Burrows G.D. (1990) Psychological adjustment to Caesarean delivery: a review of the evidence. J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 11: 91-106. [44]Clement S. (2001) Psychological aspects of caesarean section. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 15(1): 109-26. [45]Tulandi T., Agdi M., Zarei A. et al. (2009) Adhesion development and morbidity after repeat cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 201(1): 56 el.-56e6. [46]Morales K.J, Gordon M.C., Bates G.W. Jr. (2007) Postcesarean delivery adhesions associated with delayed delivery of infant. Am. J. Obstet. Gynecol. 196(5): 461-466. [47]Clark S.L, Koonings P.P., Phelan J.P. (1985) Placenta previa/accreta and prior cesarean section. Obstetrics and Gynecology 66(l): 89-92. [48]To W.W., Leung W.C. (1995) Placenta previa and previous cesarean section. Int. J. Gynaecol. Obstet. 51(1): 25-31. [49]Marshall N.E., Fu R., Guise J.M. (2011) Impact of multiple cesarean deliveries on maternal morbidity: a systematic review. Am. J. Obstet. Gynecol. 205(3): 262. e1-8. [50]Silver R.M., Landon M.B., Rouse D.J., Levengo K.J., Spong C.Y., Thom E.A., Moawad A.H., Caritis S.N., Harper M., Wapner R.J., Sorokin Y., Miodovnik M., Carpenter M., Peaceman A.M., O Sullivan M.J., Sibai B., Langer O., Thorp J.M., Ramin S.M., Mercer B.M.; National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network (2006) Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstetrics and Gynecology 107(6): 1226-32. [51]Lydon-Rochelle M., Holt V.L., Easterling T.R., Martin D.P. (2001) First-birth cesarean and placental abruption or previa at second birth[1]. Obstetrics and Gynecology 97(5) Part 1: 765-9. [52]Getahun D., Oyelese Y., Salihu H.M., Ananth C.V. (2006) Previous cesarean delivery and risks of placenta previa and placental abruption. Obstetrics and Gynecology 107(4): 771-8. [53]Vázquez J.A., Rivera G.V., Higareda S.H., Paez F.G., Vega C.C., Segura A.P. (2008) Obstetric hysterectomy. Incidence, indications and complications. Ginecol. Obstet. Mex. 76(3): 156-60. [54]Gurol-Urganci I, Bou-Antoun S., Lim C.P., Cromwell D.A., Mahmood T.A., Templeton A., van der Meulen J.H. (2013) Impact of Caesarean section on subsequent fertility: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction 28(7): 1943-52. [55]Rotas M.A., Haberman S., Levgur M. (2006) Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstetrics and Gynecology 107(6):1373-81. [56]Andolf E., Thorsell M., Källén K. (2013) Caesarean section and risk for endometriosis: a prospective cohort study of Swedish registries. BJOG 120(9): 1061-5. [57]Duijts L., Bakker-Jonges L.E., Labout J.A.M., Jaddoe V.W.V., Hofman A., Steegers E.A.P., Van Dongen J.J.M, Hooijkaas H., Moll H.A. (2008) Perinatal Stress Influences Lymphocyte Subset Counts in Neonates. The Generation R Study. Pediatric Research 63: 292-298. [58]Levine E.M., Ghai V., Barton J.J., Strom C.M. (2001) Mode of delivery and risk of respiratory diseases in newborns. Obstetrics & Gynecology 97(3): 439-442. [59]Gerten K.A., Coonrod D.V., Bay R.C., Chambliss L.R. (2005) Cesarean delivery and respiratory distress syndrome: does labor make a difference? American Journal of Obstetrics and Gynecology 193(3):1061-4. [60]Dessole S., Cosmi E., Balata A., Uras L., Caserta D., Capobianco G., Ambrosini G. (2004) Accidental fetal lacerations during cesarean delivery: experience in an Italian level III university hospital. American Journal of Obstetrics and Gynecology 191(5): 1673-7. [61]Smith J.F., Hernandez C., Wax J.R. (1997) Fetal laceration injury at cesarean delivery. Obstetrics and Gynecology 90: 344-6. [62]Alexander J.M., Leveno K.J., Hauth J., Landon M.B., Thom E., Spong C.Y., Varner M.W., Moawad A.H., Caritis S.N., Harper M., Wapner R.J., Sorokin Y., Miodovnik M., O'Sullivan M.J., Sibai B.M., Langer O., Gabbe S.G.; for the National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network (2006) Fetal injury associated with cesarean delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Obstetrics & Gynecology 108(4): 885-890. [63]Declercq E., Cunningham D.K., Johnson C., Sakala C. (2008) Mothers' reports of postpartum pain associated with vaginal and cesarean deliveries: results of a national survey. Birth 35: 16-24. [64]Nikolajsen L., Sorensen H.C., Jensen T.S. (2004) Chronic pain following Caesarean section. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 48(1): 111-116. [65]Hadar E., Melamed N., Tzadikevitch-Geffen K., Yogev Y. (2011) Timing and risk factors of maternal complications of cesarean section. Archives of Gynecology and Obstetrics 283(4): 735-741. [66]Clark S.L., Christmas J.T., Frye D.R., Meyers J.A., Perlin J.B. (2014) Maternal mortality in the United States: predictability and the impact of protocols on fatal postcesarean pulmonary embolism and hypertensionrelated intracranial hemorrhage. Am. J. Obstet. Gynecol. 211(1): 32.e1-9. J Anna Roztocka Klinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego 60-535 Poznań, ul. Polna 33 e-mail: anroztocka@gmail.com

164 A. Roztocka Complications after cesarean delivery Constantly rising incidence of cesarean deliveries is progressively transforming the direction of modern obstetrics. It particularly concerns medical approach to the patients after more than one cesarean section. Placental complications in subsequent pregnancies formerly constituted a rareness. At present, those pathologies put a new set of difficult challenges in front of obstetricians all over the world. Regardless of widely used subarachnoid anesthesia, modern surgical techniques, antibiotic and antithrombotic prophylaxis that lower the risk, complications after cesarean section still affect significant proportion of women. Our action point should be extending the awareness of both doctors and patients that not only the risk of short and long-term complications, but also maternal mortality are higher among the patients after cesarean delivery. The paper presents infectious, hemorrhagic and thrombotic complications after cesarean section and describes its prospective negative effects on women s obstetrical future, particularly placental pathologies. Furthermore, the article introduces possible negative effects of cesarean delivery on the newborn. We excluded anesthetic complications, which we concern a subject of potential separate publication. Key words: cesarean section, cesarean complications, mortality and morbidity, thrombembolism, hemorrhage, placental pathologies