Obrony psychiczne i psychospołeczne a poczucie koherencji u młodzieży z zaburzeniami depresyjnymi

KATARZYNA KICHLER katarzyna.kichler@gmail.com Uniwersytet Gdański Obrony psychiczne i psychospołeczne a poczucie koherencji u młodzieży z zaburzeniami depresyjnymi 81

Recenzja Recenzent: dr hab. Mariola Bidzan, prof. UG Przedstawiony do recenzji artykuł porusza bardzo ważne zagadnienie, odnoszące się do problemu młodzieży z depresją. Autorka stawia pytanie: w jaki sposób stan zdrowia psychicznego oraz poczucie koherencji wpływają na obrony psychiczne i psychospołeczne u osób w okresie adolescencji. Pomimo powszechności depresji u dzieci i młodzieży nie jest to problem częstej penetracji badaczy, szczególnie w kontekście obron psychicznych i psychospołecznych młodzieży. Próba systematyzacji i integracji tego zagadnienia wydaje się być bardzo interesująca. Podjęte badania nie budzą wątpliwości natury metodologicznej. Autorka postawione pytania badawcze weryfikuje rzetelnie. Badania przynoszą interesujące spostrzeżenia Autorki, które w podjętej dyskusji zostały dobrze osadzone w literaturze. Artykuł jest ciekawy i dobrze przygotowany pod względem merytorycznym. Uważam, że nadaje się do druku w niezmienionej postaci. Praca powstała na podstawie części pracy magisterskiej w Zakładzie Psychologii Klinicznej i Neuropsychologii pod kierunkiem prof. UG, dr hab. Marioli Bidzan. 82

Streszczenie Celem badania było zweryfikowanie, w jaki sposób stan zdrowia psychicznego oraz poczucie koherencji wpływają na obrony psychiczne i psychospołeczne u osób w okresie adolescencji. Okres adolescencji jest bez wątpienia czasem radykalnych zmian, wiąże się bowiem zarówno z dojrzewaniem fizycznym i płciowym, jak i intelektualnym, emocjonalnym i społecznym. Realizacja poszczególnych zadań rozwojowych może zostać zakłócona poprzez interakcję z innymi czynnikami biologicznymi, psychologicznymi czy społecznymi. Zaburzenia depresyjne są jednym z najczęściej występujących zaburzeń psychicznych w populacji młodzieży, dlatego tak ważne są pogłębione badania dotyczące tej grupy. Może się to przyczynić zarówno do wcześniejszego wykrywania zaburzeń, profilaktyki zdrowia psychicznego i samoświadomości wśród młodych ludzi, jak i do skutecznych oddziaływań terapeutycznych. W części teoretycznej zostaną przedstawione zagadnienia związane z pojęciem obrony psychologicznej oraz poczucia koherencji wśród adolescentów. Pokrótce zostanie opisany także problem zaburzeń depresyjnych w kontekście rozwojowym. Część empiryczna obejmuje badanie testem SOC-13 oraz PSPDQ dwóch grup młodzieży: z diagnozą zaburzeń depresyjnych (zaburzenia czyste i mieszane) oraz zdrowych, bez diagnozy psychiatrycznej lub podejrzenia zaburzeń na tle psychicznym. Dodatkowo zostaną przedstawione związki między diagnozą kliniczną lub jej brakiem oraz poczuciem koherencji i stosowaniem obron psychologicznych. Osobami badanymi były osoby w wieku 15 20 lat, pacjenci dwóch oddziałów psychiatrycznych dla młodzieży w Gdańsku oraz osoby zdrowe, uczniowie gdańskich i szczecińskich szkół. Badania wykazują różnice w sposobach radzenia sobie przez wyżej wymienione grupy w zakresie stosowania obron (m.in. konstruktywnych i niekonstruktywnych, psychologicznych i psychospołecznych), a także poziomem rozwinięcia poczucia koherencji. W badaniach ważne okazały się także zmienne demograficzne. Słowa kluczowe: adolescencja, depresja, poczucie koherencji, aktywność obronna 83

Okres adolescencji jest bez wątpienia czasem radykalnych zmian, wiąże się bowiem zarówno z dojrzewaniem fizycznym i płciowym, jak i intelektualnym, emocjonalnym i społecznym. Realizacja poszczególnych zadań rozwojowych może zostać zakłócona poprzez interakcję z innymi czynnikami biologicznymi, psychologicznymi czy społecznymi. Psychopatologia rozwojowa bada wzajemne relacje między powyższymi czynnikami tyczącymi się zarówno normatywnego, jak i zaburzonego procesu rozwojowego (Radziwiłłowicz, Sumiła, 2006). Dynamika, z jaką zachodzą zmiany w młodym organizmie w połączeniu z, przykładowo, niekorzystnym wpływem środowiska rodzinnego czy rówieśniczego, czy też niekorzystnymi wydarzeniami życiowymi, może skutkować m.in. znacznym obniżeniem nastroju, który przekracza granicę dopuszczalnej normy i może stać się przyczyną choroby depresji. Jak wskazują statystyki, depresja to jedno z częściej występujących zaburzeń psychicznych u młodzieży. Jak podaje Brent i Pan (2011), rozpowszechnienie dużej depresji wynosi u młodzieży 4 8%. Od okresu dzieciństwa do ukończenia 18 roku życia ryzyko wystąpienia depresji wzrasta aż 2 4-krotnie. 20% wszystkich pacjentów do 18 roku życia stanowią osoby z rozpoznaną depresją. Polskie statystyki mówią o 0,2 1,5% dzieci z zaburzeniami w postaci dużej depresji oraz o 2 15% u młodzieży (Rabe-Jabłońska, 2004). Inne publikacje wskazują, że rozpowszechnienie depresji w przedziale wiekowym między 9 a 17 rokiem życia wynosi 0,4 8,3% (Namysłowska, Bronowska, Harrington, za: Radziwiłłowicz, 2010). Warto zwrócić uwagę na fakt, iż występowanie tego zaburzenia w okresie adolescencji wiąże się z procesem dojrzewania, a nie z wiekiem chronologicznym (Rabe-Jabłońska, 2004). Obraz kliniczny zaburzeń afektywnych jednobiegunowych u młodzieży przybiera wiele postaci, które mogą różnić się od siebie, dlatego każdy przypadek choroby powinien być rozpatrywany indywidualnie, w miarę możliwości i dostępności narzędzi badawczych. Jak podaje Radziwiłłowicz (2010), obraz kliniczny depresji u dzieci i młodzieży nie jest jednolity. W ocenie stanu chorego należy brać pod uwagę kilka ważnych czynników; są to przede wszystkim: wiek, płeć, sposób uzewnętrzniania się objawów, czynniki społeczno-kulturowe, zaburzenia współwystępujące. Według ICD-10 (2007) wśród zaburzeń depresyjnych wyróżniamy przede wszystkim epizod depresyjny (F32), zaburzenia depresyjne nawracające (F33) oraz dystymię (F34.1) jako uporczywe (utrwalone) zaburzenia nastroju. U dzieci i młodzieży diagnozowane są także depresyjne zaburzenia zachowania (F92) jako kombinacja zaburzeń zachowania (F91.~) z uporczywym i wyraźnym obniżeniem nastroju (F32.~). W klasyfikacjach diagnostycznych coraz częściej możemy spotkać się z określeniem współchorobowość lub współwystępowanie chorób (comorbidity). Współchorobowość to nakładanie się różnych zaburzeń w określonym czasie lub w ciągu całego 84

życia (lifetime comorbidity). Jeden typ zaburzeń psychicznych stanowi czynnik ryzyka dla wystąpienia wtórnego zaburzenia, może istnieć wspólny czynnik poprzedzający, a także mogą wystąpić czynniki częściowo wspólnie predysponujące (Kiejna, 2009). W rozpatrywaniu współwystępowania chorób psychicznych należy zwrócić uwagę na podział na zaburzenia internalizacyjne (zaburzenia z objawami skierowanymi do wewnątrz; np. depresji, anoreksji typu restrykcyjnego, zaburzeń lękowych) oraz eksternalizacyjne (zaburzenia z objawami skierowanymi na zewnątrz; np. zaburzeń zachowania, zaburzeń opozycyjno-buntowniczych czy nadużywania substancji psychoaktywnych), a także mieszane (np. depresja z zaburzeniami zachowania czy bulimia typ impulsywny; Kendall, 2004; Radziwiłłowicz, 2010). Do zachowań i objawów internalizacyjnych zaliczamy m.in. wysoki lęk społeczny, negatywny afekt, wycofanie i zahamowanie, natomiast do grupy zachowań i objawów eksternalizacyjnych przypisujemy np. wysoką impulsywność, nadpobudliwość i reaktywność emocjonalną, trudności z rozwojem autorefleksji i empatii, słabą kontrolę zachowania czy niski poziom lęku. U dzieci i młodzieży często występują czyste zaburzenia internalizacyjne i eksternalizacyjne lub zaburzenia mieszane, chociaż stanowią jakościowo różne manifestacje dysfunkcji psychologicznej. Ponadto zaburzenia internalizacyjne mogą być powiązane przyczynowo z wystąpieniem zaburzeń eksternalizacyjnych i na odwrót (Evans, Frank, 2004). Badając zaburzenia depresyjne, należy zastanowić się nad tym, czy ich symptomy stanowią odrębne zaburzenie, czy też może tworzą ogólną dysregulację (emocjonalną, behawioralną). Istotny skutek współwystępowania depresji z innymi zaburzeniami psychicznymi polega na tym, że zazwyczaj pociąga ono za sobą gorsze funkcjonowanie osoby chorej, a także poważniejszy przebieg zaburzenia niż w przypadku czystej depresji (Rohde, Lewinsohn, Seeley, 1991). Depresja jest chorobą, która bez wątpienia niesie za sobą negatywne konsekwencje, zarówno w późniejszym dorosłym życiu adolescenta, jak i w obecnym, lecz także wpływa na najbliższe otoczenie chorego na jego rodzinę czy grupę rówieśniczą. Radziwiłłowicz (2010) wymienia kilka najważniejszych psychospołecznych konsekwencji depresji u młodzieży, a są to: ryzyko podjęcia próby samobójczej, wystąpienie chorób somatycznych, przewlekły przebieg depresji lub jej nawroty, wystąpienie zaburzeń nieafektywnych czy trudności w funkcjonowaniu społecznym. Funkcjonalno-czynnościowe ujęcie relacji obrony psychologicznej i rozwoju Autorką ujęcia funkcjonalno-czynnościowego jest A. Senejko (2010). Zakłada ona, że elementarną funkcją psychiki człowieka jest rozwój, czyli ciągły proces, 85

podczas którego w danym okresie życia osoba osiąga ustalone i pożądane standardy. Teoria funkcjonalno-czynnościowa mówi o powiązaniu obrony psychologicznej (jako funkcji) z rozwojem. Podstawowa funkcja czynności obronnych to zabezpieczenie rozwoju psychiki oraz jej elementów w sytuacji, gdy rozwój ten jest zagrożony. Jak twierdzi np. Erikson (2002), kolejne etapy życia człowieka wiążą się z podjęciem charakterystycznych rozwojowych wyzwań, co też wiąże się ze zmianami wewnętrznego oraz zewnętrznego środowiska osoby jej poziomem kompetencji czy zasobów (Brzezińska, 2000). Ważne jest, by podmiot przy wykorzystaniu dostępnych mu zasobów sam wytworzył własne strategie radzenia sobie z problemami (Brzezińska, 2000). To, jakie strategie wypracuje sobie młoda osoba, może znacznie wpłynąć na to, w jaki sposób będzie radziła sobie w dorosłym życiu (Senejko, 2010). Z realizacją zadań rozwojowych wiąże się wiele zagrożeń (w przypadku napotkania trudności, co jest stałym elementem wyzwań rozwojowych), dlatego też bardzo istotne jest, jakie działania podejmie jednostka, by się z nimi uporać. Poszczególne zadania rozwojowe w interakcji z aktywnością obronną Senejko (2010) traktuje jako standardy rozwojowe, czyli swoiste standardy regulacji podmiotu, co stanowi o ich sile motywacyjnej, która ukierunkowuje i nadaje sens czynnościom wykonywanym przez jednostkę. Autorka ujmuje zagrożenie jako zakłócenie (utrudnienie/uniemożliwienie) realizowania najistotniejszych dla osoby standardów regulacji, czyli czynników motywacji, które pobudzają, ukierunkowują i nadają istotny sens aktywności jednostki. Natomiast obronę psychologiczną (aktywność obronną) definiuje ona jako zestaw czynności osoby, które są aktywizowane skutkiem zauważenia zagrożenia, niezależnie od rodzaju tych czynności. Wystąpi ona, gdy proces regulacji i jego najważniejsze standardy są realnie lub potencjalnie zakłócone. Szczegółowe funkcje obrony realizowane są poprzez skonkretyzowane obronne strategie i związane są z przezwyciężeniem zagrożenia, co oznacza przywrócenie możliwości realizacji najważniejszych celów motywacyjnych jednostki lub minimalizowanie skutków braku ich realizacji. Na obronę składają się nie pojedyncze akty, lecz czynności całościowe. Według ujęcia funkcjonalno-czynnościowego (Senejko, 2010), podmiot stosuje obronę psychologiczną, wykorzystując wewnętrzne zasoby i zasoby zawarte w sytuacji zagrożenia za każdym razem. Funkcja ogólna obrony wiąże się z rozwojem psychicznym osoby, ponieważ jest skierowana na jego wsparcie w sytuacji zagrożenia. Funkcje szczegółowe obrony, skierowane na realizację poszczególnych zadań rozwojowych, są skierowane na przezwyciężenie zakłóceń dotykających standardy regulacji jednostki lub zmniejszenie niekorzystnych rezultatów nierealizowania tych standardów, co z kolei może mieć zróżnicowany wpływ na rozwój. Autorka wymienia dwa rodzaje kryteriów obron psychicznych. Podziały te są dychotomiczne i ich kombinacja tworzy cztery rodzaje obron. Pierwszy z tych aspek- 86

tów to podział na obrony konstruktywne i niekonstruktywne, co obrazuje wkład bezpośrednich skutków obron w rozwój jednostki. Chodzi tu o bezpośrednie rezultaty wynikające ze stosowania obron, a nie te odległe w czasie. Obrony konstruktywne przyczyniają się do pokonania zakłóceń podczas realizacji najistotniejszych standardów regulacji (zwłaszcza tych rozwojowych). Obrony niekonstruktywne nie wnoszą takiego wkładu do rozwoju jednostki. Drugi podział to wyodrębnienie czynności obronnych, podczas których konieczne jest, by jednostka weszła w relacje z innymi społecznymi obiektami (obrony psychospołeczne) lub gdy nie jest to potrzebne (obrony psychiczne). Powyższe podziały pozwoliły na wyodrębnienie następujących rodzajów czynności obronnych: psychiczne konstruktywne, psychiczne niekonstruktywne, psychospołeczne konstruktywne, psychospołeczne niekonstruktywne. Obok powyższego podziału obron należy jeszcze wspomnieć o wymiarze aktywności obronnej wymiar ten może być rozwojowy (różnorodność obron przy jednoczesnej przewadze konstruktywnych, co może przyczyniać się do neutralizacji zagrożenia tak, by zabezpieczyć podstawowe standardy regulacji, a tym samym przyczynić się do rozwoju podmiotu) lub też nierozwojowy. I tak, silny rozwojowy wymiar aktywności obronnej tworzy bogactwo obron wraz z ich konstruktywnym rodzajem; słaby rozwojowy wymiar aktywności obronnej ubóstwo obron oraz konstruktywny ich rodzaj; silny nierozwojowy wymiar aktywności obronnej stanowi połączenie ubóstwa obron wraz z ich niekonstruktywnym wymiarem, a słaby nierozwojowy wymiar aktywności obronnej bogactwo obron wraz z ich niekonstruktywnym rodzajem. Poczucie koherencji a adolescencja Antonovsky (2005) zakłada, że dychotomiczny podział na zdrowie i chorobę (model patogenetyczny) jest nie do końca właściwy i wyczerpujący, dlatego proponuje on model salutogenetyczny (zorientowany na zdrowie), w którym to zdrowie i choroba stanowią kontinuum, a dana osoba może znajdować się w różnym jego miejscu. Zdrowie określone jest jako proces przemieszczania się na tym kontinuum, a nie jako stan lub stały zasób. Na przebieg powyższego procesu mają wpływ następujące czynniki: wsparcie społeczne, obrane przez jednostkę strategie radzenia sobie, zaangażowanie i spójność ja oraz kontekst społeczno-kulturowy (Antonovsky, za: Heszen, Sęk, 2008). Ponadto niezwykle ważnym założeniem autora jest to, że normalne funkcjonowanie osoby polega na dynamicznym stanie chwiejnej równowagi (Antonovsky, 2005). 87

Jak pisze Antonovsky (2005): poczucie koherencji jest globalną orientacją człowieka, wyrażającą stopień, w jakim człowiek ten ma dojmujące, trwałe, choć dynamiczne poczucie pewności, że (1) bodźce napływające w ciągu życia ze środowiska zewnętrznego i wewnętrznego mają charakter ustrukturalizowany, przewidywalny i wytłumaczalny; (2) dostępne są zasoby, które pozwolą mu sprostać wymaganiom stawianym przez te bodźce; (3) wymagania te są dla niego wyzwaniem wartym wysiłku i zaangażowania. (s. 34) Składniki poczucia koherencji to: poczucie zrozumiałości, poczucie zaradności, poczucie sensowności (Antonovsky, 2005). Badania pokazują, że poczucie koherencji pozytywnie oraz w sposób pośredni i bezpośredni wpływa na zdrowie, efektywność radzenia sobie oraz warunkuje pierwotną ocenę stresorów (Sęk, Pasikowski, 2001). Rozwija się ono w toku socjalizacji. Wpływ na jego powstanie ma kontekst historyczny w życiu człowieka, oddziaływania środowiska czy kontekst społeczno-kulturowy, a w tym wzorce wychowawcze lub systemy ról, także przypadkowe wydarzenia (Antonovsky, za: Sęk, Pasikowski, 2001). Jak twierdzi Antonovsky (2005), w toku socjalizacji powstaje także osobiste doświadczenie, które u poszczególnych osób może różnić się poziomem spójności, równowagą pomiędzy niedociążeniem a przeciążeniem oraz udziałem w podejmowaniu decyzji. Osoby, u których stwierdzono silne poczucie koherencji, charakteryzują się podwyższonymi wszystkimi trzema skalami i na odwrót, osoby, które przejawiają niskie poczucie koherencji, mają obiżone wyniki we wszystkich czynnikach. Korelacje między wszystkimi składnikami SOC są silne. Antonovsky (2005) za predyktory poczucia koherencji uważa kulturę, klasę społeczną i historię. Wymienia wzorce kształtowania SOC w okresie dorastania, jednak zaznacza, że siła poczucia koherencji u adolescentów może być niestała, a dopiero wejście w określone role w wieku dorosłym pomaga (lub nie) wzmocnić (osłabić) nadać tym cechom ostateczny kształt. Uważa, że to, co dzieje się w życiu nastoletniej osoby wpływa na budowanie poczucia koherencji. Zdaniem Antonovsky ego (2005), pierwsza warstwa postawy wobec świata (cechująca się poczuciem sensowności, zrozumiałości i zaradności) formuje się w dzieciństwie, natomiast w okresie adolescencji można mówić o kolejnym etapie rozwoju tych postaw. Zwoliński (1999) twierdzi, że subiektywna analiza własnego zdrowia jest pozytywnie związana z poczuciem koherencji u młodzieży i u osób dorosłych, a badania Frączka i Zwolińskiego (1999) wskazują, że największa korelacja poczucia koherencji zarówno w całości, jak i w poszczególnych jej czynnikach, została uzyskana, badając poziom satysfakcji z życia u adolescentów, a także, że silne poczucie koherencji predysponuje do małych tendencji do autoagresji i izolacji. 88

Sęk (2001) wskazuje też na różne badania na temat związku poczucia koherencji z zaburzeniami. I tak, wysokie wyniki w pomiarach poczucia koherencji tworzą odwrotnie proporcjonalny związek z depresją i lękiem (od -0,60 do -0,76, gdy p = 0,001). SOC (całościowo oraz konkretne czynniki SOC) działają przeciw negatywnym emocjom i patologiom związanym z zaburzeniami lękowymi czy depresyjnymi. Osoby badane Metoda Badania zostały przeprowadzone młodzieży (60 osób) w wieku 15 20 lat (M = 17,48, SD = 1,38). Grupa kliniczna została wyłoniona wśród pacjentów Oddziału Dziennego Psychiatrycznego dla Dzieci i Młodzieży Młodzieżowy Port w Gdańskim Centrum Zdrowia oraz wśród pacjentów Oddziału Młodzieżowego Wojewódzkiego Szpitala Psychiatrycznego im. T. Bilikiewicza w Gdańsku, natomiast grupa kontrolna to uczniowie trójmiejskich i szczecińskich szkół, u których nie stwierdzono żadnych zaburzeń natury psychicznej. Wśród 30 osób z grupy kontrolnej było 22 dziewcząt i osmiu chłopców w wieku 15 20 lat (M = 17,73, SD = 1,36). Grupa kliniczna to także 30 osób (w tym 21 dziewcząt) w wieku 15 20 lat (M = 17,23, SD = 1,38) ze zdiagnozowanymi zaburzeniami depresyjnymi. W grupie klinicznej (rysunek 1) można wyróżnić osoby z tzw. czystą depresją: epizodem depresyjnym umiarkowanym (13 osób, w tym jedna osoba z podejrzeniem nieprawidłowo kształtującej się osobowości), zaburzenia depresyjne nawracające obecnie epizod depresyjny umiarkowany (jedna osoba), dystymia (jedna osoba), lub z diagnozą zaburzeń depresyjnych mieszanych: depresyjne zaburzenia zachowania (dziewięć osób, w tym jedna osoba z podejrzeniem nieprawidłowo kształtującej się osobowości, zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane (cztery osoby), zaburzenia adaptacyjne z reakcją depresyjną przedłużoną (dwie osoby, w tym jedna osoba z podejrzeniem zaburzeń identyfikacji płciowej). Dwadzieścia jeden osób było hospitalizowanych po raz pierwszy na oddziale psychiatrycznym, dla czterech osób był to drugi pobyt, dla dwóch osób trzeci, a dla trzech osób pobyt czwarty. 89

Rysunek 1. Liczebność osób z poszczególnymi zaburzeniami w grupie klinicznej osób badanych. Materiały i metody W przeprowadzonym badaniu zastosowano Kwestionariusz poczucia koherencji dla młodzieży (SOC-13; wersja skrócona Kwestionariusza orientacji życiowej A. Antonovsky ego w polskiej adaptacji Jelonkiewicz, Kosińskiej-Dec i Zwolińskiego) oraz Kwestionariusz psychospołecznych i psychicznych obron młodzieży (PSPDQ) A. Senejko. Dodatkowo badani wypełnili ankietę osobową dotyczącą danych socjodemograficznych. Osoba przeprowadzająca badanie miała także dostęp do kart pacjentów lub konsultowała się z psychologiem pracującym na oddziale, aby dokładnie określić diagnozę pacjentów. SOC-13 to narzędzie samoopisowe posiadające 13 pozycji, do których badany powinien ustosunkować się, stosując skalę siedmiostopniową dyferencjału semantycznego. Każde z pytań jest przyporządkowane jednemu z trzech składników poczucia koherencji, czyli poczuciu zrozumiałości (pięć pytań, nr: 2, 6, 8, 9, 11), poczuciu sterowalności-zaradności (cztery pytania, nr: 3, 5, 10, 13) oraz poczuciu sensowności (cztery pytania, nr: 1, 4, 7, 12). Suma wszystkich pozycji daje wynik ogólnego poczucia koherencji. PSPDQ to kwestionariusz, który diagnozuje rodzaje doświadczanych zagrożeń, stosunek wobec nich oraz czynności obronne, które są zaangażowane w radzenie sobie z tymi zagrożeniami. Osoba badana wymienia konkretne zagrożenie, które zostaje przyporządkowane do jednej z sześciu kategorii: problemy szkolne, rodzinne, z sympatią, incydenty społeczne, problemy egzystencjalne oraz towarzyskie. Następnie 90

ustosunkowuje się wobec niego na różnych poziomach: czy było to tylko zagrożenie, czy zagrożenie i wyzwanie, a także, jaka była jego siła i jak często doznaje poczucia zagrożenia. Następnie wymienia czynności obronne, korzystając z listy 48 reakcji na zagrożenie. Są one przyporządkowane do 16 rodzajów aktywności obronnej osim obron psychicznych (pięć niekonstruktywnych i trzy konstruktywne) i osiem obron psychospołecznych (cztery niekonstruktywne i cztery konstruktywne). Na końcu badany wymienia typowe sytuacje zagrożenia, odkąd jest w wieku dojrzewania oraz typowe obrony na takiej samej zasadzie, jak powyżej. Procedura Badani z grupy klinicznej wypełniali kwestionariusze w obecności badającego podczas hospitalizacji na oddziale psychiatrycznym (papier ołówek), natomiast osoby z grupy kontrolnej w miejscu zamieszkania (papier ołówek lub wersja komputerowa). Opiekunowie osób niepełnoletnich musieli wyrazić zgodę na badanie swojego dziecka/podopiecznego. Wyniki Analiza statystyczna testem t-studenta wykazała, że grupa kliniczna oraz kontrolna nie różnią się istotnie pod względem wieku (t(58) = 1,411, p = 0,164), a analiza testem chi-kwadrat wykazała, że grupy nie różnią się także pod względem rozkładu czynnika płci (χ 2 (1) = 0,082, p = 0,774). Obie grupy nie różnią się też istotnie pod względem liczby posiadanego rodzeństwa (t(58) = -1,254, p = 0,215) i poziomu edukacji (współczynnik kontyngencji, (2) = 0,148, p = 0,509), jednak występuje istotne zróżnicowanie pod względem miejsca zamieszkania (współczynnik kontyngencji, (4) = 0,381, p < 0,05). Jeśli chodzi o wykształcenie rodziców, obie grupy nie wykazują istotnego zróżnicowania w przypadku wykształcenia matki (współczynnik kontyngencji, (4) = 0,196, p = 0,665), natomiast występuje istotna różnica w przypadku wykształcenia ojca (współczynnik kontyngencji, (3) = 0,354, p = < 0,05). Tabela 1 oraz rysunek 2 przedstawiają analizę częstości doświadczania zagrożeń przez osoby badane, z podziałem na grupę kliniczną oraz kontrolną. Z analizy tej wynika, że aż 15 badanych z grupy klinicznej odpowiedziało, że doznaje zagrożenia dość często lub bardzo często, tymczasem ich rówieśnicy z grupy kontrolnej odpowiedzieli tak tylko w dwóch przypadkach. Umiarkowanie często zagrożenia doświadcza 13 osób z grupy kontrolnej i siedem z klinicznej. Nigdy lub rzadko poczucia zagrożenia doświadcza aż połowa badanych z grupy kontrolnej (15 osób) 91

i tylko osiem osób z grupy klinicznej. Analiza statystyczna wykazała, że młodzież z zaburzeniami depresyjnymi istotnie częściej czuje się zagrożona niż ich zdrowi rówieśnicy (χ 2 (4) = 15,652, p < 0,01). Tabela 1 Częstość doznawania poczucia zagrożenia w grupie klinicznej i kontrolnej nigdy Częstość doświadczania zagrożenia rzadko umiarkowanie często dość często bardzo często Osoby zdrowe 6 9 13 1 1 30 Osoby z depresją 1 7 7 10 5 30 Ogółem 7 16 20 11 6 60 Ogółem Rysunek 2. Częstość doznawania poczucia zagrożenia w grupie klinicznej i kontrolnej. Analizie poddano różne wymiary stosowanych obron w obu grupach. Pierwszym z nich jest konstruktywność niekonstruktywność. Nieistotne w obu grupach okazało się stosowanie obron konstruktywnych (χ 2 (11) = 10,539, p = 0,483). Jeśli chodzi o stosowanie obron niekonstruktywnych, wystąpiła istotna różnica pomiędzy grupą osób z depresją i osób zdrowych (χ 2 (13) = 25,194, p = 0,022) aż osiem osób z grupy kontrolnej nie wymieniło żadnej obrony niekonstruktywnej (odpowiednio 1 osoba w grupie klinicznej), a tylko dwie osoby z tej grupy przekroczyły liczbę 8 obron niekonstruktywnych (odpowiednio było to 16 osób w grupie klinicznej). Drugim wymiarem jest stosowanie obron psychicznych (brak różnic między grupami; χ 2 (12) = 20,405, p = 0,60) i psychospołecznych (istotne różnice między grupami osoby z grupy klinicznej częściej stosują ten typ obron; χ 2 (9) = 17,823, p = 0,037). Nieistotne w tych grupach okazało się rozróżnienie w stosowaniu psychicznych obron konstruktywnych (χ 2 (6) = 5,113, p = 0,529), psychicznych obron niekonstruktywnych (χ 2 (10) = 14,444, 92

p = 0,154) oraz psychospołecznych obron konstruktywnych (χ 2 (6) = 5,139, p = 0,526). Istotne statystycznie okazało się stosowanie psychospołecznych obron niekonstruktywnych, które zdecydowanie przeważa w grupie klinicznej (χ 2 = 11,414, p = 0,044). Zbadano także zależność pomiędzy ogólnym poczuciem koherencji oraz jego składnikami a częstością doświadczania zagrożenia i stosowanymi czynnościami obronnymi. Analiza korelacji Spearmana wykazała, że na poziomie istotnym statystycznie (p < 0,005) występuje umiarkowany ujemny związek (r s = -0,581) między częstością doświadczania zagrożeń a ogólnym poczuciem koherencji, co oznacza, że im silniejsze poczucie koherencji, tym rzadziej jednostka doświadcza poczucia zagrożenia i na odwrót, im słabsze poczucie koherencji, tym częstsze poczucie zagrożenia. Jeśli chodzi o poszczególne składniki poczucia koherencji (SOC), czyli poczucie zrozumiałości, zaradności-sterowalności oraz sensowności, istotna statystycznie korelacja z częstością doświadczanych zagrożeń ujawniła się we wszystkich przypadkach. Kolejno, dla poczucia zrozumiałości wynosi -0,540 (p < 0,005), dla poczucia zaradności-sterowalności -0,501 (p < 0,005), dla poczucia sensowności -0,304 (p = 0,018). Za pomocą analizy regresji zbadano także, czy poczucie koherencji może stanowić predyktor częstości doświadczania zagrożeń. Wyniki okazały się istotne statystycznie dla całościowego poczucia koherencji (R 2 = 0,366; β = -0,605, p = < 0,005) oraz dla poczucia zrozumiałości (R 2 = 0,385; β = -0,361, p = 0,009), co oznacza, że silne poczucie zrozumiałości oraz ogólnie całościowe poczucia koherencji może stanowić istotny predyktor rzadkiego doświadczania poczucia zagrożenia. Za pomocą analizy korelacji Spearmana, zbadano także zależność między poczuciem koherencji i stosowaniem różnych kategorii czynności obronnych. Szczegółowo wszystkie te korelacje przedstawia tabela 2. Tabela 2 Korelacja rho Spearmana pomiędzy poczuciem koherencji a stosowaniem różnych kategorii czynności obronnych Poczucie zrozumiałości Obrony konstruktywne Obrony niekonstruktywne Obrony psychiczne Obrony psychospołeczne rho Spearmana -0,069-0,350 ** -0,219-0,228 Istotność (dwustronna) 0,598 0,006 0,093 0,080 Poczucie zaradności rho Spearmana 0,003-0,369 ** -0,257 * -0,246 Istotność (dwustronna) 0,985 0,004 0,048 0,058 93

Obrony konstruktywne Obrony niekonstruktywne Obrony psychiczne Obrony psychospołeczne Poczucie sensowności Całościowe poczucie koherencji rho Spearmana 0,374 ** -0,287 * -0,073 0,084 Istotność (dwustronna) 0,003 0,026 0,577 0,522 rho Spearmana 0,158-0,428 ** -0,216-0,153 Istotność (dwustronna) 0,227 0,001 0,098 0,242 Wszystkie istotne korelacje znajdują się na poziomie umiarkowanym (od 0,4) lub słabym (0,2 0,4). Stosowanie obron konstruktywnych dodatnio koreluje z poczuciem zrozumiałości u osób badanych (r s = 0,374, p = 0,003). Obrony niekonstruktywne istotnie korelują ze wszystkimi czynnikami poczucia koherencji: z całościowym poczuciem koherencji (r s = -0,428, p = 0,001), z poczuciem zaradności (r s = -0,369, p = 0,004), z poczuciem zrozumiałości (r s = -0,350, p = 0,006) i z poczuciem sensowności (r s = -0,287, p = 0,026). Stosowanie obron psychicznych w niewielkim stopniu ujemnie koreluje jedynie z poczuciem zaradności (r s = -0,257, p = 0,048), natomiast stosowanie obron psychospołecznych nie koreluje istotnie z żadnym wymienionym czynnikiem. W analizie regresji wykazano, że silne poczucie zrozumiałości może być predyktorem stosowania konstruktywnych czynności obronnych (R 2 = 0,236; β = 0,516, p = 0,002). Słabe poczucie zaradności natomiast może być predyktorem stosowania niekontruktywnych czynności obronnych, jednak jest to słaba zależność (R 2 = 0,216; β = -0,274, p = 0,003). Dla obron psychicznych i psychospołecznych nie znaleziono takich zależności. Kolejna analiza dotyczy zależności poczucia koherencji oraz szczegółowych wymiarów stosowanych obron (tabela 3). Psychiczne obrony konstruktywne charakteryzują się słabą, lecz istotną zależnością z poczuciem sensowności (r s = 0,297, p = 0,021). Psychiczne obrony niekonstruktywne ujemnie korelują ze wszystkimi wymienionymi czynnikami: z całościowym poczuciem koherencji (r s = -0,403, p = 0,001), z poczuciem zaradności (r s = -0,349, p = 0,006), z poczuciem zrozumiałości (r s = -0,353, p = 0,006) i z poczuciem sensowności (r s = -0,262, p = 0,043). Jeśli chodzi o psychospołeczne obrony konstruktywne, ich stosowanie istotnie pozytywnie koreluje z poczuciem sensowności (r s = 0,337, p = 0,008), natomiast stosowanie psychospołecznych obron niekonstruktywnych istotnie ujemnie koreluje z całościowym poczuciem koherencji (r s = -0,337, p = 0,008) oraz z poczuciem zaradności (r s = -0,292, p = 0,023).

Tabela 3 Korelacja rho Spearmana pomiędzy poczuciem koherencji a stosowaniem szczegółowych kategorii czynności obronnych Poczucie zrozumiałości Obrony psychologiczne konstruktywne Obrony psychologiczne niekonstruktywne Obrony psychospołeczne konstruktywne Obrony psychospołeczne niekonstruktywne rho Spearmana 0,023-0,353 ** -0,090-0,251 Istotność (dwustronna) 0,863 0,006 0,492 0,053 Poczucie zaradności Poczucie sensowności Całościowe poczucie koherencji rho Spearmana -0,004-0,349 ** -0,007-0,292 * Istotność (dwustronna) 0,976 0,006 0,957 0,023 rho Spearmana 0,297 * -0,262 * 0,337 ** -0,227 Istotność (dwustronna) 0,021 0,043 0,008 0,081 rho Spearmana 0,153-0,403 ** 0,132-0,337 ** Istotność (dwustronna) 0,243 0,001 0,314 0,008 Wykonana analiza regresji liniowej wskazuje na wystąpienie niskiego poziomu poczucia zaradności jako słabego predyktora niekonstruktywnych obron psychicznych (R 2 = 0,172; β = -0,206, p = 0,014), natomiast silne poczucie sensowności okazało się predyktorem konstruktywnych obron psychospołecznych (R 2 = 0,193; β = 0,467, p = 0,007). Istotnym predyktorem stosowania niekonstruktywnych obron psychospołecznych okazało się słabe poczucie zaradności (R 2 = 0,156; β = -0,297, p = 0,022). Dyskusja Uzyskane wyniki pozwalają na sformułowanie wniosków dotyczących niektórych aspektów stosowania obron oraz poczucia zagrożenia u młodzieży z zaburzeniami depresyjnymi i u młodzieży zdrowej, u której nigdy nie stwierdzono zaburzeń natury psychicznej, a także zależność tych czynników od poczucia koherencji. Badani mieli ustosunkować się do poszczególnych stwierdzeń znajdujących się w dwóch kwestionariuszach SOC-13 i PSPDQ, co pozwoliło wysnuć poniższe konkluzje. Analiza przeprowadzonych badań pozwala na sformułowanie kilku wniosków pierwsze z nich dotyczą doświadczania poczucia zagrożenia. Młodzież z zaburzeniami depresyjnymi subiektywnie dużo częściej doświadcza poczucia zagrożenia 95

niż osoby zdrowe. Wydaje się być to uzasadnione, odwołując się np. do triady poznawczej Becka, która mówi o tym, że do powstania depresji przyczyniają się m.in. negatywne myśli na temat własnego ja, bieżących doświadczeń i przyszłości (Seligman, Walker, Rosenhan, 2003). Negatywne przekonania na temat bieżących doświadczeń przejawiają się błędną interpretacją drobnych utrudnień jako przeszkód nie do pokonania czy negatywną interpretacją pozytywnych doświadczeń. To, co dla osoby zdrowej stanowi wyzwanie, dla osoby z depresją może być ogromnym zagrożeniem, stąd liczne odpowiedzi często lub bardzo często doświadczam poczucia zagrożenia u adolescentów z grupy klinicznej. Wykazano także, że często poczucia zagrożenia doznają osoby o słabym poczuciu koherencji. Można to tłumaczyć tym, że młodzież, która subiektywnie często doznaje poczucia zagrożenia, może mieć bardzo słabe przekonania (lub nie mieć ich w ogóle) dotyczące przewidywalności i stałości napływających bodźców i dostępności zasobów, ale także może mieć bardzo niską motywację do walki z zagrożeniem. Badania Pasikowskiego (2000) potwierdzają, że istnieje ujemna zależność między silnym poczuciem koherencji a postrzeganiem wydarzenia stresowego jako zagrożenia, natomiast istnieje dodatnia korelacja między silnym poczuciem koherencji a postrzeganiem wydarzenia stresowego jako wyzwania. Analiza badań własnych doprowadziła też do wniosków, że istotnym predyktorem częstego poczucia zagrożenia jest słabe poczucie zrozumiałości, czyli to, w jakim stopniu osoba postrzega bodźce zewnętrzne i wewnętrzne jako chaotyczne i nieuporządkowane czy jako spójne (Antonovsky, 2005). Kolejnym wnioskiem jest to, że osoby młode z zaburzeniami depresyjnymi dużo częściej stosują niekonstruktywne metody obronne, czyli takie, które nie służą ich rozwojowi i zazwyczaj nie pomagają przystosować się do sytuacji (Senejko, 2010). Badania Radziwiłłowicz i Wilczewskiej (2006) na grupie młodzieży po próbach samobójczych potwierdziły także, że istotnie częściej osoby z tej grupy stosowały niekonstruktywne czynności obronne. Może wynikać to z nieumiejętności przystosowania się do trudnych sytuacji (zagrożeń) i radzenia sobie z nimi, co wynika z kontekstu m.in. rodzinnego. Jeśli chodzi o niskie poczucie koherencji i jego składników, wiąże się ono ze stosowaniem obron niekonstruktywnych. Prawdopodobnie badane osoby, przy niskim poczuciu motywacji poradzenia sobie, zrozumienia sytuacji czy odnajdywania zasobów nie będą potrafiły konstruktywnie rozwiązać swojego problemu, co ściśle wiąże się z teorią Antonovsky ego (2005). Osoba, dla której świat jest chaotyczny i niezrozumiały oraz nie widzi sensu walki z problemem, będzie poddawała się sytuacji i sięgała po czynności, które mogą przynieść tylko pozorną ulgę, ale na pewno nie przyczynią się do rozwoju i realnego poradzenia sobie. Głównie u osób ze słabym poczuciem zaradności możemy przewidywać stosowanie nierozwojowych form radzenia sobie. 96

Jeśli chodzi o stosowanie obron konstruktywnych, wiążą się one z poczuciem zrozumiałości u osób badanych ta zmienna poznawcza pozwala trzeźwo ocenić sytuację i wyznacza być może bardziej racjonalne i długofalowe radzenie sobie. Istotne wśród osób z grupy klinicznej okazało się stosowanie obron psychospołecznych, zwłaszcza niekonstruktywnych. Zaliczymy do nich m.in. intensywne życie chwilą czy dewaluacyjne formy aktywności, co może wiązać się ze współwystępującymi zaburzeniami eksternalizacyjnymi (wiele z osób badanych miało diagnozę depresyjnych zaburzeń zachowania, co może wiązać się z agresją lub niedostosowaniem społecznym) lub zaburzeniami internalizacyjnymi (charakterystyczną obroną dla tej grupy mogą być pasywne lub unikowe czynności), które wiążą się ze społecznym wycofywaniem się osób z depresją. Wykazano też, że to właśnie osoby, które najczęściej stosują wyżej wymienione obrony, mogą przejawiać niskie poczucie zaradności. Ten składnik poczucia koherencji wpływa także na stosowanie psychicznych obron niekonstruktywnych. Wyniki te mogą pośrednio potwierdzać badania opisane przez Sęk (2001), które wykazały, że niskie poczucie koherencji oraz jej poszczególnych składników wpływa na takie niekonstruktywne sposoby radzenia sobie, jak: strategie nastawione na emocje, strategie unikania oraz rezygnacja. Podsumowanie Zdolność konstruktywnego radzenia sobie odgrywa istotną rolę w zachowaniu zdrowia, przede wszystkim psychicznego. Stosowanie przez młodzież obron konstruktywnych pełni rolę adaptacyjną, przystosowawczą do trudnej sytuacji. Osoby, które mają skłonność ku temu, by stosować obrony niekonstruktywne, mogą być bardziej podatne na zaburzenia. Przeprowadzone badania skupiły się na aspekcie relacji zaburzeń depresyjnych u adolescentów i ich sposobami radzenia sobie z trudnymi sytuacjami, a także na zależności poczucia koherencji i stosowania czynności obronnych. Badania te pokazują, że badane osoby z depresją dużo częściej subiektywnie doznawały poczucia zagrożenia niż osoby zdrowe. Także stosowały więcej niekorzystnych, niekonstruktywnych obron, które mogły powodować niekorzystne rozwiązanie problemu, większe uwikłanie się w nim, jak również nie służyły one rozwojowi badanych. Jak pokazała analiza wyników badań, poczucie koherencji może mieć także wpływ na stosowanie obron przez młodych ludzi. W wielu przypadkach poczucie koherencji oraz jego poszczególnych składników miało istotny wpływ na częstość odczuwania zagrożenia, a także na stosowane obrony. 97

Bez wątpienia konieczne są dalsze badania pogłębiające ten temat, których wyniki mogą przyczynić się np. do rozwoju dokładniejszego procesu diagnostycznego i terapeutycznego. Jak twierdzi Radziwiłłowicz i Wilczewska (2006), rozpoznawanie takich kwestii jak poczucie beznadziejności oraz przekonania o tym, że nie można poradzić sobie z trudnymi sytuacjami, może wpływać na próby złagodzenia deficytów społecznych i poznawczych u młodzieży z problemami dotyczącymi umiejętności radzenia sobie. Bibliografia Antonovsky, A. (2005). Rozwikłanie tajemnicy zdrowia. Jak radzić sobie ze stresem i nie zachorować. Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii. Brent, D. A, Pan, L. (2011). Zaburzenia depresyjne u dzieci i młodzieży. W: M. H. Ebert, B. B. Nurcombe, P. T. Loosen, J. F. Leckman (red.), Psychiatria. Aktualności w rozpoznawaniu i leczeniu (t. 1, s. 265 270). Lublin: Czelej. Brzezińska, A. (2000). Społeczna psychologia rozwoju. Warszawa: Scholar. Erikson, E. (2002). Dopełniony cykl życia. Poznań: Rebis. Evans, A. S., Frank, S. J. (2004). Adolescent depression and externalizing problems: Testing two models of comorbidity in a inpatient sample. Adolescence, 39(153), 1 18. Frączek, A., Zwoliński, M. (1999). Some childhood predictors of the sense of coherence (SOC) in young adults: A follow-up study. Polish Psychological Bulletin, 30(4), 263 270. Heszen, I., Sęk, H. (2008). Psychologia zdrowia. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN. Kendall, P. (2004). Zaburzenia okresu dzieciństwa i adolescencji. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. Kiejna, A. (2009). Współchorobowość zaburzeń psychicznych. Dane epidemiologiczne. Materiały z IV Konferencji Dydaktycznej Psychiatria. 22 23 października 2009, Gdańsk: Via Medica. Pużyński, S. (red.). (2000). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD- 10. Kraków Warszawa: Wydawnictwo Vesalius. Pasikowski, T. (2000). Stres i zdrowie. Poznań: Humaniora. Rabe-Jabłońska, J. (2004). Zaburzenia afektywne u dzieci i młodzieży. W: I. Namysłowska (red.), Psychiatria dzieci i młodzieży (s. 324 335). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Radziwiłłowicz, W. (2010). Depresja u dzieci i młodzieży. Analiza systemu rodzinnego ujęcie kliniczne. Kraków: Oficyna Wydawnicza Impuls. Radziwiłłowicz, W., Sumiła, A. (2006). Psychopatologia okresu dorastania. Wybrane zagadnienia. Kraków: Oficyna Wydawnicza Impuls. Radziwiłłowicz, W., Wilczewska, B. (2006). Sytuacje trudne i sposoby radzenia sobie z nimi przez młodzież podejmującą próby samobójcze. W: W. Radziwiłłowicz, A. Sumiła 98

(red.), Psychopatologia okresu dorastania. Wybrane zagadnienia (s. 215 251). Kraków: Oficyna Wydawnicza Impuls. Rohde, R., Lewinsohn, P. M., Seeley, J.R. (1991). Comorbidity of unipolar depression: II. comorbidity with other mental disorders in adolescents and adults. Journal of Abnormal Psychology, 100(2), 214 222. Seligman, M., Walker, E., Rosenhan, D. (2003). Psychopatologia. Poznań: Zysk i S-ka. Senejko, A. (2010). Obrona psychologiczna jako narzędzie rozwoju na przykładzie adolescencji. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN. Sęk, H. (2001). Salutogeneza i funkcjonalne właściwości poczucia koherencji. W: H. Sęk, T. Pasikowski (red.), Zdrowie stres zasoby. O znaczeniu poczucia koherencji dla zdrowia (s. 23 42). Poznań: Humaniora. Sęk, H., Pasikowski T. (red.). (2001). Zdrowie stres zasoby. O znaczeniu poczucia koherencji dla zdrowia. Poznań: Humaniora. Zwoliński, M. (1999). Sense of Coherence (SOC) and coping styles in senior adolescent. Polish Psychological Bulletin, 30(4), 291 293. 99