Evidence based medicine (EBM), czyli praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (POWAP) Odcinek 9: Analiza decyzyjna Cz. I ocena wiarygodności Przedruk z: Medycyna Praktyczna 5/1999 dr Roman Jaeschke, dr Gordon Guyatt, dr Deborah Cook z Departamentu Medycyny Wewnętrznej i Departamentu Epidemiologii Klinicznej i Biostatystyki, McMaster University, Hamilton Kanada Publikacje medyczne pierwotne a publikacje wtórne Artykuł w poprzednim numerze Medycyny Praktycznej, dotycza cy mierzenia jakości życia, zakończył cykl, którego celem było ułatwienie Czytelnikowi zrozumienia oryginalnych doniesień medycznych i wykorzystania informacji w nich zawartych w praktyce klinicznej. Wiedzę uzyskana z badań poświęconych leczeniu, diagnozowaniu, ocenie rokowania czy szkodliwości każdy lekarz wykorzystuje w swojej pracy. Realia praktyki klinicznej wykraczaja jednak często poza granice prostych pytań, będa cych zwykle przedmiotem oryginalnych eksperymentów medycznych. Jeżeli wyniki badań pierwotnych (original or primary research) porównamy do klocków, z których zbudowana jest nasza wiedza, to postępowanie kliniczne można porównać do skomplikowanej konstrukcji zbudowanej z tych klocków. Konstrukcje takie pojawiaja się w czasopismach medycznych pod nazwami: analiza decyzyjna (decision analysis), analiza ekonomiczna (economic analysis) czy wytyczne postępowania (practice guidelines). Różnice między tymi typami wtórnych (integruja cych) doniesień (secondary or integrative research) sa często niewielkie. Na przykład analiza decyzyjna, w której jeden z rozpatrywanych punktów końcowych stanowi koszt, nie jest zbyt odległa od analizy ekonomicznej, a wytyczne postępowania moga być w 100% oparte na analizie decyzyjnej. Sta d szereg pojęć w następnych odcinkach cyklu POWAP będzie się zazębiać oraz, mamy nadzieję, uzupełniać. Naszym celem jest ułatwienie Czytelnikowi zrozumienia i wykorzystania wyników badań integruja cych. Sytuacja kliniczna Twój teść, który ma 75 lat, cierpi od jakiegoś czasu na chromanie przestankowe. Jego lekarz rodzinny podejrzewał miażdżycę zarostowa tętnic kończyn dolnych i poprosił o opinię chirurga naczyniowego. Po wykonaniu arteriografii chirurg stwierdził, że wskazane jest wszczepienie pomostu aortalno-dwuudowego. Teść, który z powodu chromania ma duże trudności w chodzeniu i już się na operację zdecydował, pyta Cię o ryzyko operacyjne i czy warto przed operacja wykonać jeszcze jakieś badania. Przede wszystkim radzisz mu rzucić palenie papierosów. Nie zrobił tego w przeszłości, mimo że przebył zawał serca. Uważał, że nie ma takiej potrzeby, bo gdy nie musi wchodzić szybko po schodach lub biec do autobusu (a nie robi tego z powodu bólu w nogach), ból w klatce piersiowej nie występuje. Wiesz, że ma on również umiarkowanie zwiększone stężenie cholesterolu w osoczu. Postanawiasz dowiedzieć się czegoś więcej na temat przygotowania teścia do operacji. Po rozmowie ze swoim kolega kardiologiem i po naradzie z teściem postanawiacie wykonać scyntygrafię perfuzyjna mięśnia sercowego z próba farmakologiczna (z użyciem dipirydamolu). Tydzień później wiesz już, że wyniki tego badania wskazuja na istnienie choroby niedokrwiennej serca. Teść pyta, co robić dalej. Przedstawiasz mu dwie opcje: 1) wykonanie operacji naczyniowej; 2) wykonanie koronarografii i podjęcie dalszych decyzji w zależności od jej wyniku. 84 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 5/1999
Rys. 1. Schemat drzewa decyzyjnego. Oznaczenia: kwadraty moment decyzji podejmowanej przez lekarza i pacjenta (węzeł decyzyjny), kółka moment, w którym może dojść do powstania danej sytuacji klinicznej (węzeł losowy), trójkąty (w tym wypadku) lub ramki możliwy stan końcowy. Czasami w schematach tego typu przy odpowiednich liniach podane są prawdopodobieństwa wystąpienia poszczególnych stanów zdrowotnych, a przy trójkątach ich użyteczności. (na podstawie: JAMA, 1995; 273: 1293) Wstęp Podejmowanie decyzji medycznych (i nie tylko) polega na wyborze działania po rozpatrzeniu korzyści i ryzyka zwia zanych z możliwymi opcjami postępowania. Wszystkie decyzje zawieraja element niepewności; stopień tej niepewności maleje jednak, jeżeli nasze działanie opieramy na wynikach wiarygodnych publikacji. Celem analizy decyzyjnej jest porównanie alternatywnych strategii postępowania w warunkach niepewności, z użyciem ilościowych metod badania skutków danego postępowania. W procesie tym celem autorów jest identyfikacja wszystkich elementów moga cych mieć wpływ na decyzje i przedstawienie ich w sposób otwarty i jasny, umożliwiaja cy czytelnikowi dopasowanie określonego modelu decyzyjnego do szczególnej sytuacji danego pacjenta. Analiza decyzyjna nie zasta pi podjęcia decyzji przez lekarza i pacjenta, ale prawidłowo przeprowadzona pozwoli rozważyć wszystkie argumenty za i przeciw, i w efekcie ułatwi podjęcie decyzji. Z pojęciem analiza decyzyjna możemy się spotkać przy rozważaniu alternatywnych metod postępowania z punktu widzenia danego pacjenta (np. czy u danego pacjenta wykonać operację zwężonego ujścia aortalnego 1 ) lub z punktu widzenia strategii odnosza cej się do grupy pacjentów (np. czy powinno się rutynowo stosować doustny antykoagulant u chorych na idiopatyczna kardiomiopatię rozstrzeniowa 2). Analiza decyzyjna może również rozważać różne strategie z punktu widzenia ubezpieczalni, ministerstwa zdrowia lub społeczeństwa. Przykłady to publikacje na temat badań przesiewowych w kierunku raka stercza 3 lub badań przesiewowych maja cych na celu wykrycie osób z hipercholesterolemia 4. Rozpatruja c artykuł dotycza cy analizy decyzyjnej, użyjemy tego samego schematu, który mamy nadzieję znany jest Czytelnikom z poprzednich odcinków cyklu POWAP. Kolejne pytania będa dotyczyć wiarygodności publikacji, jej wyników oraz stopnia, w jakim dana analiza decyzyjna może być wykorzystana u naszego pacjenta (czy też w określonej populacji, która jesteśmy zainteresowani). Staraja c się przybliżyć Państwu różne aspekty metodologiczne analiz decyzyjnych, użyjemy dwóch przykładów klinicznych. Pierwszym będzie przedstawiony na pocza tku tego odcinka problem teścia osoby z dużym prawdopodobieństwem choroby wieńcowej, u której istnieja wskazania do operacji na tętnicach kończyn dolnych. 5 Drugim przykładem jest kwestia stosowania leczenia przeciwzakrzepowego doustnym antykoagulantem u chorych na idiopatyczna kardiomiopatię rozstrzeniowa.2 Zacznijmy od rozważań dotycza cych wiarygodności analiz decyzyjnych. Czy ten artykuł jest wiarygodny? Czy struktura analizy decyzyjnej sensownie odzwierciedla rzeczywiste dylematy kliniczne? Ocenę każdej analizy decyzyjnej musimy rozpocza ć od zorientowania się, w jakim stopniu zaproponowany model odzwierciedla kliniczny dylemat, przed którym stoimy. Większość publikacji tego typu oparta jest na schemacie (drzewie) decyzyjnym (decision tree). Zrozumienie tych schematów pozwoli nam zwykle odpowiedzieć na powyższe pytanie. Spróbujmy przyjrzeć się najpierw hipotetycznemu prostemu drzewu decyzyjnemu, użytemu w badaniu nad stosowaniem doustnego antykoagulantu u chorych na kardiomiopatię rozstrzeniowa (rys. 1). Mamy w nim do czynienia tylko z jednym węzłem decyzyjnym i wychodza cymi z tego węzła liniami reprezentuja cymi możliwe postępowanie: podać antykoagulant (warfarynę) lub nie. Niezależnie od podjętej decyzji w obu przypadkach może dojść do zatoru (pierwsze węzły losowe) i w każdej sytuacji może wysta pić krwawienie (drugie węzły losowe [na rysunku dla uproszczenia przedstawione tylko w strategii stosowania warfaryny]). Liczby (od 0 do 1), często umieszczane przy liniach wioda cych od węzłów losowych, odpowiada- Evidence based medicine (EBM)... 85
Rys. 2. Drzewo decyzyjne przedstawiające decyzje i ich potencjalne następstwa u pacjentów obciążonych dużym ryzykiem operacyjnym, poddawanych operacji naczyniowej (na podstawie 5. pozycji piśmiennictwa) ja prawdopodobieństwu wysta pienia danej sytuacji, natomiast liczby przy stanach końcowych (znowu od 0 do 1) użyteczności (utility) danego stanu (p. Med. Prakt. 4/99, s. 159). Drzewo decyzyjne czyta się się z lewa do prawa: analizowana decyzja, potem kolejne węzły losowe (z określeniem prawdopodobieństwa ich wysta pienia), na końcu możliwe punkty końcowe (często z określeniem jakości życia zwia zanej z danym stanem klinicznym, ujętym jako użyteczność). Dla zainteresowanych dodamy, że w oryginalnej publikacji autorzy rozpatrzyli również stany przejściowe, zwia zane z zachodza cymi z czasem zmianami jakości życia pacjentów, którzy przeżyja pocza tkowy okres po wysta pieniu powikłania. Na przykład wysta pienie zatoru (tętnic mózgu, jelit, kończyn) lub krwawienia wia że się z krótkotrwałym znacznym obniżeniem jakości życia (przyjęcie do szpitala), po którym może nasta pić zgon, powrót do pełnego zdrowia lub stan z długotrwałym obniżeniem jakości życia. Analizę tę (zwana procesami Markowa) pominęliśmy dla uproszczenia naszych rozważań. Wyniki analizy decyzyjnej otrzymujemy, przesuwaja c się po dostępnych gałęziach drzewa z prawa na lewo, ale o tym napiszemy w części poświęconej wynikom. Powyższy stosunkowo prosty schemat przedstawiliśmy w celu wprowadzenia pojęć i symboli używanych w analizie decyzyjnej. Spróbujmy powrócić teraz do problemu teścia. Ponieważ ból w nogach bardzo mu dokucza i jest on zdecydowany na operację, mamy do wyboru: albo wykonać ja od razu, albo rozpocza ć postępowanie od koronarografii. W przypadku wybrania pierwszego wyjścia teść może: a) umrzeć; b) przeżyć, ale doznać powikłań (np. zawału serca lub udaru mózgu); c) przeżyć bez powikłań. Jeśliby podjęto decyzję o wykonaniu najpierw angiografii, już podczas tego badania może dojść do powikłań (zawał serca lub udar mózgu), a nawet zgonu. Oczywiście najbardziej prawdopodobne jest przejście przez to badanie bez żadnych powikłań, a jego możliwe wyniki to: a) wykrycie zaawansowanej choroby wieńcowej, kwalifikuja cej do wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych lub angioplastyki przezskórnej; b) wykrycie zaawansowanej choroby wieńcowej niekwalifikuja cej do leczenia inwazyjnego; c) wykrycie mało zaawansowanej choroby wieńcowej. W razie stwierdzenia wskazań do rewaskularyzacji przysta pimy do tego leczenia z nadzieja poprawy sytuacji i wykonania operacji na tętnicach kończyn w późniejszym terminie. Oczywiście zabieg angioplastyki lub pomostowania tętnic wieńcowych mo- 86 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 5/1999
Rys. 3. Możliwe następstwa operacji naczyniowej (na podstawie 5. pozycji piśmiennictwa) że spowodować: śmierć pacjenta, przeżycie z powikłaniami lub przeżycie bez powikłań. Przepraszamy za powtórki, ale tak właśnie buduje się modele decyzyjne! W przypadku mało zaawansowanej choroby wieńcowej przysta pimy do operacji naczyń kończyn od razu. Natomiast jeśli choroba wieńcowa jest zaawansowana, ale rewaskularyzacja nie jest możliwa, pozostaje nam albo odsta pić od operacji naczyniowej, albo wykonać ja niezależnie od ryzyka. W analizie decyzyjnej wszystkie te rozważania sa przedstawione w formie drzewa decyzyjnego, które, jak się Państwo domyślacie, jest znacznie bardziej skomplikowane niż to na rysunku 1. Podstawowe drzewo decyzyjne (rys. 2) przedstawia węzeł decyzyjny prowadza cy do operacji naczyniowej lub do angiografii tętnic wieńcowych, z następstwami tej drugiej decyzji. Stopień skomplikowania drzewa decyzyjnego jest taki, że jego zakończenie to nie tylko stany końcowe, ale i dodatkowe drzewa decyzyjne lub schematy potencjalnych skutków tych decyzji, odnosza ce się na przykład do następstw wykonania operacji naczyniowej (rys. 3). Możecie sobie Państwo wyobrazić strukturę drzewa decyzyjnego zwia zanego z decyzja wykonania zabiegu rewaskularyzacyjnego, uwzględniaja cego zarówno angioplastykę, jak i pomostowanie aortalno-wieńcowe oraz różne możliwe następstwa tych zabiegów. Jak widać, niełatwo przedstawić w przejrzysty sposób skomplikowana sytuację kliniczna. Im lepiej usiłujemy oddać na papierze rzeczywiste możliwe wybory i ich konsekwencje, tym bardziej skomplikowane staja się nasze wykresy. Biora c to pod uwagę, autorzy tego typu wykresów nie umieszczaja zwykle na nich wszelkich możliwych konsekwencji postępowania, ale zwykle tylko te, które moga w istotny sposób wpłyna ć na wyniki. Oczywiście wymaga to znowu zdrowego rozsa dku na przykład autorzy omawianego badania uwzględnili takie powikłania, jak udar mózgu i zawał serca, ale już nie obrzęk czy zapalenie płuc. Prawidłowość takiego wyboru powinni osa dzić Czytelnicy. Niezależnie od naturalnej tendencji do upraszczania skomplikowanych sytuacji musimy sobie zadać dwa pytania: Czy zbudowany schemat postępowania uwzględnia wszystkie potencjalne strategie działania? Czy ich opisane skutki reprezentują wszystkie klinicznie istotne konsekwencje danego działania? Jeżeli odpowiedź na któreś z tych pytań jest negatywna, to cała analiza budzi wa tpliwości. W przypadku przedstawionej w uproszczeniu drugiej analizy decyzyjnej, dotycza cej postępowania w kardiomiopatii rozstrzeniowej, można na przykład zakwestionować po stronie rozważanych opcji brak możliwości stosowania aspiryny, a po stronie skutków nierozważenie możliwości wysta pienia krwawienia u pacjentów niezażywaja cych antykoagulantu. W przypadku analizy decyzyjnej dotycza cej postępowania z chorym przed operacja naczyniowa uwagę zwraca brak danych na temat użyteczności wynik tej analizy będzie się opierał głównie na analizie częstości występowania zgonu, zawału serca lub udaru mózgu. Czy prawdopodobieństwa wystąpienia danych stanów zdrowotnych zostały ustalone na podstawie wiarygodnych oryginalnych badań klinicznych? Rozpatruja c to kryterium, pytamy, czy klocki, z których zbudowany jest nasz model, sa same w sobie wiarygodne. Zbudowanie modelu postępowania i konsekwencji jest czynnościa żmudna i czasochłonna. Nie dość na tym: przypisanie poszczególnym węzłom losowym prawdopodobieństw wysta pienia poszczególnych stanów jest zwykle olbrzymim zadaniem, wymagaja cym na prawie każdym etapie wykonania pracy równej metaanalizie. Tak jak w przypadku innych badań przegla dowych, autorzy analizy decyzyjnej musza się najpierw zorientować, które pytania kliniczne wymagaja odpowiedzi, a następnie przejść przez cały proces uzyskiwania odpowiedzi na nie, czyli wyszukania wiarygodnych badań, ekstrakcji i zsumowania wyników oraz oceny ich przydatności dla danego modelu. Powróćmy na chwilę do rysunku 1. Istotne sa pytania o częstość występowania zatorów u chorych na kardiomiopatię zażywaja cych warfarynę i u tych niestosuja cych profilaktyki przeciwzakrzepowej, częstość występowania krwawienia w obu tych grupach pacjentów oraz o rokowanie u chorych, u których wysta pił zator tętniczy. Potrzebne dane moga być dostępne w publikacjach Evidence based medicine (EBM)... 87
na temat leczenia, rokowania, szkodliwości lub diagnozowania. Do odpowiedzi na powyższe pytania potrzebne sa umiejętności oceny wiarygodności i opisania wyników oraz określenia stopnia, w jakim moga one być uogólnione. Podobnie, rozpatruja c problem operacji naczyniowej u chorego z chromaniem przestankowym, widzimy, że do ilościowej analizy alternatywnych sposobów postępowania potrzebna jest wiedza dotycza ca szerokiej gamy problemów, takich jak częstość powikłań i śmiertelność zwia zane z koronarografia, zabiegami rewaskularyzacyjnymi na tętnicach wieńcowych oraz wykonaniem operacji naczyniowej u pacjentów obcia żonych małym i dużym ryzykiem operacyjnym. Potrzebujemy również informacji na temat metod rozpoznawania zawału serca i udaru mózgu, na temat rokowania w przypadku zawału serca i udaru mózgu w okresie okołooperacyjnym itd. Czytaja c artykuł poświęcony analizie decyzyjnej, musimy być przekonani, że autorzy dołożyli wszelkich starań, by znaleźć wiarygodne odpowiedzi na te pytania. W przypadku analizy decyzyjnej dotycza cej teścia autorzy podali jedynie odnośniki do pozycji piśmiennictwa, na podstawie których ustalili prawdopodobieństwa wysta pienia różnych stanów zdrowotnych (tab. 1 w oryginalnym artykule 5 ). Możemy albo zaufać ich wyborowi klocków, albo sami przejrzeć przytoczone badania i zastanowić się nad ich wiarygodnościa. Ta druga możliwość nie jest oczywiście zbyt atrakcyjna dla praktykuja cego lekarza, może być jednak wykorzystana przez osobę przygotowuja ca wytyczne postępowania dla większej grupy lekarzy (w danym szpitalu lub kraju). Na przykład autorzy podaja, że przyjęte przez nich prawdopodobieństwo zgonu w wyniku koronarografii wynosi 0,3%, zgonu w wyniku operacji pomostowania aortalnowieńcowego 3,6%, udaru mózgu w wyniku operacji pomostowania aortalno-wieńcowego 1,5%, udaru mózgu w wyniku operacji na tętnicach kończyn dolnych 0,5%, zawału serca niezakończonego zgonem podczas operacji naczyniowej od 2% przy mało zaawansowanej chorobie wieńcowej do 9,0% przy ciężkiej chorobie wieńcowej niekwalifikuja cej do zabiegu rewaskularyzacyjnego. Autorzy uwzględnili również dane na temat czułości i swoistości scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia sercowego z próba farmakologiczna (z użyciem dipirydamolu), przyjmuja c, że 60% prawdopodobieństwo choroby wieńcowej u teścia przed tym badaniem wzrosło do 85% po uzyskaniu dodatniego wyniku. Czy przyjęte wartości użyteczności stanów zdrowotnych były wiarygodne? (Czy jakość życia związana z danym stanem zdrowotnym została ustalona na podstawie wiarygodnych badań klinicznych?) Nie wszystkie analizy decyzyjne ujmuja jakość życia jako jeden z pomiarów skutków danej strategii postępowania. Nie zrobiono tego w rozpatrywanej tu analizie poświęconej postępowaniu przed operacja naczyniowa u chorego z chromaniem przestankowym. W analizach decyzyjnych operuja cych użytecznościa zasadnicza sprawa jest źródło danych na ten temat. W analizach dotycza cych konkretnego pacjenta najlepszym, być może nawet jedynym źródłem wartości użyteczności danego stanu zdrowotnego jest sam pacjent. Natomiast gdy usiłujemy ustalić wytyczne postępowania dla populacji pacjentów, wartości użyteczności pochodza zwykle z jednego z kilku następuja cych źródeł: 1) z grupy pacjentów podobnych do tych, do których odnosić się będzie dana decyzja kliniczna; 2) z publikacji podaja cych te wartości dla grup pacjentów, którymi jesteśmy zainteresowani; 3) z grupy reprezentuja cej populację ogólna. W tym ostatnim przypadku zasadnicza kwestia jest to, jak dalece osobom proszonym o ustalenie użyteczności znana jest istota stanu klinicznego, który oceniaja. W przypadku analizy decyzyjnej dotycza cej kardiomiopatii autorzy poprosili o ustalenie użyteczności poszczególnych stanów klinicznych grupę lekarzy internistów. Użyteczność danego stanu ustalona przez tę grupę może się różnić od oceny dokonanej przez samych chorych lub przedstawicieli populacji ogólnej. Czy wzięto pod uwagę brak pewności i precyzji przy ustalaniu prawdopodobieństw i użyteczności? Niepewność przy podejmowaniu decyzji medycznych wynika po części z braku odpowiednich danych. Ten sam problem występuje w przypadku analizy decyzyjnej. Nawet gdy potrzebne badania zostały przeprowadzone, ich wyniki stanowia tylko oszacowanie faktycznego stanu, a rozpiętość ich przedziałów ufności jest miara braku precyzji. Można spróbować poradzić sobie z tym problemem, badaja c wpływ niepewności (braku precyzji) przy ustalaniu poszczególnych prawdopodobieństw czy użyteczności na wyniki analizy. Proces ten nosi nazwę analizy wrażliwości (sensitivity analysis), a jego celem jest sprawdzenie, czy wyniki analizy zależa od zmian poszczególnych wartości. Autorzy 88 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 5/1999
Tabela. Prawdopodobieństwa zgonu w czasie różnych zabiegów naczyniowych* Czynnik Prawdopodobieństwo (%) Przedział (%) koronarografia 0,3 0,1 0,5 koronaroplastyka 1,8 1,0 2,5 pomostowanie aortalnowieńcowe planowe 3,6 2,0 5,0 w trybie pilnym 6,1 3,4 8,5 operacja naczyniowa u chorego na chorobę wieńcową mało zaawansowaną 1,5 0,8 3,3 zaawansowaną, z możliwą rewaskularyzacją zaawansowaną, bez możliwości rewaskularyzacji * część tabeli 1. z oryginalnego artykułu 5 4,5 2,3 10 8,0 4,6 20 rozpatrywanej analizy decyzyjnej dokonali podstawowych obliczeń, używaja c wartości podanych w ich artykule w tabeli 1 5 (base case analysis). Zdawali sobie jednak sprawę z braku pewności co do tych wartości i w drugiej kolumnie tej samej tabeli podali krańcowe wartości prawdopodobieństw przyjęte w analizie wrażliwości (tab.). Analizę taka można przeprowadzić, zmieniaja c jedna z przyjętych wartości (one-way sensitivity analysis) lub wiele, a nawet wszystkie jednocześnie (multi-way sensitivity analysis). Jak można się domyślić, do przeprowadzenia analizy decyzyjnej potrzebny jest zwykle program komputerowy. Czytelnik powinien zwrócić uwagę na opis (zwykle w formie tabeli) czynników wziętych pod uwagę przy analizie wrażliwości, określenie rozważanego przedziału wartości tych czynników oraz wykaz tych (jeżeli takie znaleziono), których skrajne wartości powodowały zmianę ostatecznej decyzji. Ogólnie rzecz biora c, wszystkie parametry użyte do obliczeń powinno się w analizie wrażliwości brać pod uwagę. Im mniej wiarygodne sa badania oryginalne prowadza ce do przyjęcia danej wartości określonego czynnika, tym szerszy będzie przedział dla tej wartości w analizie wrażliwości. Analogicznie, wartości użyteczności pochodza ce z badania reprezentatywnej i dużej próbki pacjentów będa się mieścić w wa skim przedziale, natomiast wpływ wartości uzyskanych w wyniku uzgodnienia przez kilku lekarzy powinien być przetestowany w znacznie szerszym zakresie. Ocena wiarygodności analizy decyzyjnej dotyczącej operacji teścia Tych z Państwa, którzy zechca zajrzeć do oryginalnej publikacji opisuja cej interesuja ca nas analizę decyzyjna, uderzy fakt, że na wiele pytań dotycza cych jej wiarygodności trudno jest odpowiedzieć. Oceniano w niej najważniejsze konsekwencje alternatywnych sposobów postępowania, takie jak zgon, zawał serca i udar mózgu. Obserwacje dotycza jedynie okresu okołooperacyjnego i 3 miesięcy po operacji, i nie można ocenić wpływu długości i jakości życia zwia zanego z wysta pieniem poszczególnych powikłań na wybór postępowania. Źródła prawdopodobieństw wysta pienia poszczególnych stanów sa podane, ale Czytelnik nie jest w stanie ocenić ich wiarygodności. Autorzy nie biora pod uwagę względnej użyteczności poszczególnych stanów. Znaczny stopień niepewności kompensuja, używaja c w obliczeniach szerokich przedziałów możliwych wartości wszystkich prawdopodobieństw. Mamy więc dwie możliwości albo przyja ć, że badanie nie jest wystarczaja co wiarygodne i nie warto się zajmować jego wynikami, albo się z wynikami zapoznać. Pamiętaja c o stopniu niepewności zwia zanym z ocena wiarygodności badania, w następnym odcinku POWAP przedstawimy wyniki powyższej analizy decyzyjnej. Piśmiennictwo 1. Wong J.B., Salem D.N., Pauker S.G.: You are never too old. N. Engl. J. Med., 1993; 328: 971 975 2. Tsevat J., Eckman M.H., McNutt R.A., Pauker S.G.: Warfarin for dilated cardiomyopathy: a bloody tough pill to swallow. Med. Decis. Making, 1989; 9: 162 169 3. Krahn M.D., Mahoney J.E., Eckman M.H., et al.: Screening for prostate cancer: a decision analytic view. JAMA, 1994; 272: 773 780 4. Krahn M.D., Naylor C.D., Basinki A.S., et al.: Comparison of aggressive (US) and less aggressive (Canadian) policy for cholesterol screening and treatment. Ann. Intern. Med., 1991; 115: 248 255 5. Mason J.J., Owens D.K., Harris R.A., Cooke J.P., Hlatky M.A.: The role of coronary angiography and coronary revascularization before noncardiac vascular surgery. JAMA, 1995; 273: 1919 1925 Evidence based medicine (EBM)... 89