Zatorowość płucna patofizjologia, diagnostyka i leczenie Marcin Szulc Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii WUM w Warszawie
Epidemiologia Patofizjologia Typowy obraz kliniczny zatoru płucnego Ocena ryzyka związanego z zatorem płucnym Schemat diagnostyki zatoru płucnego w świetle aktualnych zaleceń Leczenie zatoru płucnego
Epidemiologia
Żylna choroba zakrzepowo - zatorowa (VTE) zatorowość płucna i/lub zakrzepica żylna zapadalność roczna 0,5-1 przypadek/1000/rok źródło 90% spływ żyły głównej dolnej 10% spływ żyły głównej górnej
Kategorie chorych na żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (VTE) VTE pierwszorazowa odwracalne czynniki ryzyka (np. po leczeniu operacyjnym) idiopatyczna VTE nieodwracalne czynniki ryzyka nowotwór trombofilia VTE nawrotowa
Patofizjologia
ZP krok po kroku Zakrzepica żył głębokich Zator do łożyska płucnego Zatkanie części łożyska tętniczego w krążeniu płucnym
Obraz tętnic płucnych
ZP krok po kroku Zakrzepica żył głębokich Zator do łożyska płucnego Zatkanie części łożyska tętniczego w krążeniu płucnym Następstwa hemodynamiczne Rozpuszczenie skrzeplin Powrót do stanu wyjściowego
Ryzyko związane z ZP Zgon w okresie ostrym Nawrót żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej Rozwój przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH) Powikłania krwotoczne leczenia przeciwzakrzepowego Chorobowość i umieralność spowodowana chorobami leżącymi u podłoża ZTP
Mechanizmy zgonu w ZP niewydolność PK powikłania krwotoczne niewydolność oddechowa zatorowość obwodowa choroby współistniejące (neo)
Prawidłowe echo
Typowy obraz zatoru płucnego
Key factors contributing to haemodynamic collapse in acute pulmonary embolism. Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu283 The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com
Ocena ryzyka zgonu z powodu zatoru płucnego
Initial risk stratification of acute PE. Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu283 The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com
zalecenia ESC 2008
Obraz kliniczny ZP
Prejbisz 1975 ZP % Duszność Bóle w klp Zasłabnięcie Krwioplucie Niepokój Potliwość Tachypnoe Tachycardia rzężenia Temp. >38 st.c Objawy ZŻ Obrzęki kkd Hipotonia <100mmHg Wzmocnienie II t nad TP cwał Objawy podmiotowe 28 21 20 13 Objawy przedmiotowe 44 33 32 18 10 6 70 64 64 52 48
Typowe prezentacje kliniczne zatoru płucnego Wstrząs/ NZK Ostry zespół wieńcowy Zespół płucno-opłucnowy
Niecharakterystyczny obraz kliniczny powoduje, że konieczne są dodatkowe narzędzia w celu oceny prawdopodobieństwa ZP w stosunku do alternatywnych rozpoznań
Diagnostyka ZP
Podejrzenie zatorowości płucnej (ZP) Oceń kliniczną ciężkość podejrzewanej ZP tak Wstrząs lub hipotonia * nie Wysokiego ryzyka (>15%) Niewysokiego ryzyka ( wczesnego zgonu zależnego od ZP) Obowiązują odmienne strategie postępowania
Proposed diagnostic algorithm for patients with suspected not high-risk pulmonary embolism. Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu283 The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com
Badania dodatkowe gazometria (saturacja) ekg rtg klp echokardiografia dimer D usg zył kończyn dolnych ms tomografia komputerowa scyntygrafia perfuzyjna płuc
D-Dimer ( m g/l) Stężenie D-Dimerów (ELISA) we krwi u chorych z podejrzeniem zatorowości płucnej (n = 170) 500 czułość 96,8% swoistość 45,1% ZP + ZP - Bounameaux H i wsp., Lancet 1991
CT
Ultrasonografia uciskowa minimum 4 punktowa (2+2) chętniej 6 punktowa (3+3)
Skrzeplina w żyle udowej
Proposed diagnostic algorithm for patients with suspected high-risk PE, i.e. presenting with shock or hypotension. Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu283 The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com
Echo w zatorze płucnym wysokiego ryzyka zgonu
Echo w zatorze płucnym wysokiego ryzyka zgonu
Leczenie ZP
ZP wysokiego ryzyka Tromboliza/embolektomia terapia trombolityczna powinna być wdrożona u chorych z ZP wysokiego ryzyka, u których stwierdza się wstrząs kardiogenny i/lub utrzymującą się hipotonię tętniczą chirurgiczna embolektomia jest zalecana jako alternatywne leczenie u chorych z ZP wysokiego ryzyka, u których istnieją bezwzględne przeciwwskazania do stosowania trombolizy lub była ona nieskuteczna embolektomia przezskórna może być rozważana jako leczenie alternatywne dla chirurgicznej embolektomii, jeśli istnieją bezwzględne przeciwwskazania do stosowania trombolizy bądź była ona nieskuteczna
ZP wysokiego ryzyka Zalecane schematy dawkowania leków trombolitycznych
ZP wysokiego ryzyka Przeciwwskazania do terapii fibrynolitycznej względne w zatorowości płucnej wysokiego ryzyka??
Badanie PEITHO Tenekteplaza n=506 Placebo n=499 p Śmiertelność całkowita 12 (2,4%) 16 (3,2%) 0,42 Wstrząs Nawrót zatorowości Niewydolność oddechowa Udar Krwawienie Inne 1 1 0 5 2 3 3 3 3 1 0 6 Nie uzyskano przewagi leczenia trombolitycznego
ZP niewysokiego ryzyka leczenie rozpocząć natychmiast przy istotnym podejrzeniu ZP (pośrednie i wysokie prawdopodobieństwo) HDCz UHF fondaparinux leczenie w 5 dni ostrej fazie Leczenie długoterminowe antagoniści wit.k INR 2.5 (2.0-3.0) INR 2.5 (2.0-3.0) co najmniej 3 miesiące Leczenie przedłużone bezterminowo* * z oszacowaniem w regularnych odstępach czasu bilansu korzyść-ryzyko kontynuacji takiego leczenia
Nowe doustne leki przeciwzakrzepowe o potwierdzonej skuteczności w leczeniu ZTP
Leczenie ZP profilaktyka wtórna
Kategorie chorych na żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (VTE) VTE pierwszorazowa odwracalne czynniki ryzyka (np. po leczeniu operacyjnym) idiopatyczna VTE nieodwracalne czynniki ryzyka nowotwór trombofilia VTE nawrotowa <3% 3-10% >10%
Profilaktyka wtórna ESC 2014 Kategoria PE Czas leczenia Klasa zaleceń Pierwszorazowa PE, usuwalne czynniki ryzyka 3 miesiące (OAC) I Pierwszorazowa PE, idiopatyczna Pierwszorazowa PE, na tle nowotworu Nawrotowa idiopatyczna PE Co najmniej 3 miesiące (OAC), potem rozważyć leczenie przewlekłe jeżeli ryzyko krwawienia jest niskie 3-6 miesięcy LMWH, potem przewlekle OAC lub LMWH Leczenie przewlekłe OAC I IIa IIa I I Dla chorych leczonych VKA zalecana jest jedna intensywność leczenia dla wszystkich wymienionych wyżej wskazań, to znaczy docelowy INR 2,5 (2,0-3,0) Altenatywnie można stosować nowe leki przecizakrzepowe; Dabigatran 2x150mg lub 110mg, riwaroksaban 1x20mg lub apixaban 2x2,5mg,
Czy tylko leki przeciwzakrzepowe we wtórnej prewencji
Podsumowanie ZTP jest chorobą o niecharakterystycznych objawach co utrudnia jej rozpoznanie W diagnostyce istotnym jest ocena wyjściowego prawdopodobieństwa klinicznego oraz u większości chorych stężenia dimeru D Schemat diagnostyczny różni się w zależności od prezentacji klinicznej ZTP (wysokiego vs niewysokiego ryzyka) W profilaktyce wtórnej nasila się tendencja do wydłużenia czasu leczenia
Podsumowanie (2) Nadal brak jest dobrego testu przesiewowego do diagnostyki ZTP Brak dobrej jakości badań klinicznych dotyczących optymalnej metody leczenia endwaskularnego