Rola tłuszczy w żywieniu ELBW Ryszard Lauterbach Klinika Neonatologii UJ CM Oddział Kliniczny Neonatologii Szpitala Uniwersyteckiego Bielsko Biała 2014
Niewystarczająca podaż składników odżywczych potęguje zaburzenia wynikające z niedojrzałości!
Do czego są potrzebne tłuszcze u noworodka ELBW
Tkanka tłuszczowa 18% 1%
Podaż parenteralna na dobę (Avery s Diseases of the Newborn: (9th edition; 2012) Składnik 1 doba ELBW 2-7 doba ELBW > 7 doby ELBW Energia (kcal) 40-50 70-80 100-110 Białko (g) 2,0 3,0 3,5 3,5 4,0 Glukoza (g) 7 10 8 15 13 17 Tłuszcze (g) 1.0 1.0 3.0 3.0 4.0 Sód (meq) 0 1 2 4 3 7 Potas (meq) 0 0 2 2 3 Chlor (meq) 0 1 2 4 3 7 Wapń (mg) 20 60 60 60 80 Fosfor (mg) 0 45 60 45 60 Magnez (mg) 0 3 7.2 3 7.2
Kwasy tłuszczowe omega-3 i omega -6 należą do grupy LCPUFA Organizm nie potrafi syntetyzować tych kwasów! Omega-9 są syntetyzowane w organizmie człowieka
Transport kwasów tłuszczowych przez łożysko Ekspresja FATP-4 w łożysku koreluje ze stężeniem DHA we krwi pępowinowej DHA preferencja w transporcie przez łożysko 30 20 15 10 5 0 DHA Linoleic Acid Oleic Acid Palmitic Larque et al. J Lipid
Wbudowywanie DHA do mózgu 10000- DH A 80006000Poród o czasie 4000-2000 - EPA 0-20 40 60 80 PCA w 100 120
Rozwój mózgu rola kwasu omega-3 DHA. W trzecim trymestrze brain growth spurt 23 40 tydzień : 75 g Rosnące komórki muszą mieć relatywnie płynne błony komórkowe czynnikiem najlepiej upłynniającym błony komórkowe jest DHA Także w synapsach stwierdza się w błonach znaczne ilości DHA Siatkówka niezwykle wrażliwa na brak DHA ponad 50% KT w Znaczne ilości DHA i nieco mniej EPA w siarze i w pokarmie naturalnym 400 g
DHA w rozwoju OUN Neurogeneza Różnicowanie i dojrzewanie fotoreceptorów Aktywacja rodopsyny Synaptogeneza Funkcjonowanie kanałów jonowych Stężenie neurotransmiterów Protekcyjne działanie w stresie oksydacyjnym Metabolizm eikozanoidów Wbudowywanie w III trymestrze 43 mg/kg/dobę = 0.8% DHA w mleku Stężenie DHA w osoczu dodatnio koreluje z MDI Bayley Scale of Infant Development Dodatnia korelacja z sustained attention Najmniejsze wcześniaki największa korzyść Redukcja tlenoterapii
Stężenie DHA w surowicy krwi Noworodki donoszone w pierwszej godzinie życia : średnia wartość : 164.7 µmol/l Wcześniaki urodzone w 23-31 (średni wiek - 27 t.c.) oznaczenie w pierwszej godzinie życia wartość średnia: 15.9 µmol/l
Funkcja mózgu a stężenie kwasów omega-3 U dzieci z ADHD stężenie kwasów tłuszczowych omega-3 w osoczu i w erytrocytach jest wyraźnie niższe (Brookes KJ i wsp. Biol Psychiatry 2006;60:1053) Podaż 3.6g DHA oraz 0.84g EPA na tydzień przez okres 3 miesięcy zmniejszała agresję u dzieci w wieku 9-12 lat badanie RCT (Itomura M i wsp. J Nutr Biochem 2005;16:163-171) U dzieci w wieku 5-12 lat z dyspraksją (dysleksją) i ADHD podaż kwasów tłuszczowych omega-3/omega-6 w relacji 4:1 (175mg DHA, 558mg EPA) skutkowała poprawą szybkości czytania, wymawiania wyrazów oraz zachowania badania RCT (Richardson AJ i wsp. Pediatrics 2005;115:1360-1366; Richardson AJ i wsp. Int Rev Psychiatry 2006;18:155-172; Harding KL i wsp. Altern Med. Rev 2003;8:319-330)
Funkcja mózgu a stężenie kwasów omega-3. Autyzm: ponad 20% niższe stężenie omega-3 (omega-6 prawidłowe) w osoczu u wszystkich pacjentów z rozpoznaniem ASD (autism spectrum disorder) podaż 700mg DHA i 840mg EPA/dobę znaczne ograniczenie nadpobudliwości Autyzm kilkakrotnie częściej występuje u wcześniaków (Amminger GP i wsp. Biol Psychiatry 2007; 61:551-553).
CZY niedobór DHA u wcześniaków jest przyczyną częstszego występowania u nich w późniejszym wieku ADHD, autyzmu, zaburzeń zdolności uczenia, percepcji, widzenia, rozumienia itp.?
Wcześniaki są narażone na niedobór tłuszczy - DHA Aktualne zalecenia w żywieniu parenteralnym oraz możliwa absorbcja DHA z przewodu pokarmowego w pierwszych 4 tygodniach życia prowadzą do deficytu DHA u dziecka wielkości około 660 mg/kg (±100mg) oznacza to około 50% deficyt. Deficyt koreluje z masą urodzeniową im mniejszy noworodek tym większy deficyt (Lapillone A et al. Neonatology 2010; 98:397-403)
Zmniejszenie częstości ROP i cholestazy Badanie RCT: Znamiennie rzadziej ROP w grupie wcześniaków otrzymujących Smoflipid: Becken S et al. Early Hum Dev 2014, 90, 27-31 DHA - czynnik wzrostowy i warunkujący przeżycie fotoreceptorów siatkówki (Rotstein NP. i wsp. Invest. Ophtalmol Vis Sci 2003;44:2252-2259 Bioaktywne produkty powstałe z DHA: resolwiny, neurotrofiny: poziomy fizjologiczne tych czynników hamują neowaskularyzację (Ritter MR i wsp. J Clin Invest 2006;116:3266-3276
Zapalenie zagrożenie dla noworodka
Czynniki stymulujące odpowiedź zapalną Bakterie zakażenie Niedotlenienie Odklejanie się łożyska: wylewy : trombina, hem, wolne rodniki; ŻELAZO
Clinical studies indicate that hypoxia promotes inflammation Skan z pracy o hipoksji i zapaleniu N Engl J Med
Vann Chau et al., Pediatr Res 2012, 71:274-279 Badanie MR uszkodzenie istoty białej. Znacznie niższa wartość relacji N-acetylaspargini anu do choliny, zwiększone ryzyko wylewu do móżdżku Istotne zmiany w traktografii zaburzenia w procesie mielinizacji i powstawaniu połączeń nerwowych
Zawartość DHA w diecie Zmniejszone stężenie DHA u wcześniaka w pierwszym tygodniu po urodzeniu istotny czynnik ryzyka CLD (OR: 2.5; 95% CI, 1.3 5.0) oraz ryzyka sepsy późnej (OR: 1.4; 95% CI, 1.1 1.7; Zwiększona proporcja LA/DHA kilkakrotnie zwiększała ryzyko powyższych chorób (Martin CR et al., J Pediatr 2011;8) 2011;8
Zawartość DHA w diecie Suplementacja 100mg DHA przez 14 dni u noworodków z sepsą po procedurach chirurgicznych wzrost stężenia DHA w leukocytach, spadek stężenia IL-B1 poprawa obrazu klinicznego stopień ciężkości schorzenia odwrotnie proporcjonalny do stężenia DHA w leukocytach (Lopez-Alcaron M et al., Nutrition 2011, 11 )
Uwagi praktyczne przy dożylnej podaży lipidów Rutynowe oznaczanie stężenia trójglicerydów nie jest konieczne w sytuacji dobrej tolerancji żywienia enteralnego i w związku z tym szybszego odstawiania PN stężenie powyżej 200 mg% powinno powodować zmniejszenie szybkości podaży emulsji tłuszczowej. Smoflipid wydaje się być optymalną emulsją tłuszczową u wcześniaków. Podaż Omegavenu - w dawce 1g/kg/dobę w terapii zespolu PNALD ; uzupełnienie innych emulsji.
Wyniki badań RCT i meta-analiz Znaczna część badań RCT potwierdza tę tezę Są jednak też meta-analizy, które nie znajdują znamienności statystycznej w różnicach wyników (Schulzke 2011, Molloy 2012, Lapillone 2013, - meta-analizy Cochrane Database System Rev).
Czego nie uwzględniają meta-analizy? Zasobów DHA dziecka różnie długi okres i aktywność transportu od matki Zdolności własnej syntezy DHA dziecka polimorfizm genów desaturaz: FADS1 oraz FADS2 (delta-5 desaturaza i delta-6 desaturaza) obecna w wątrobie płodu od 26 tygodnia ciąży Różnicy aktywności syntezy DHA wynikającej z płci dziecka: u dziewczynek znacznie szybciej zachodzi przemiana kwasu alfa-linolenowego do DHA
Własne przemyślenia Niedobór DHA w okresie krytycznego wzrostu mózgu i powstawaniu jego struktury może czynić mózg bardziej podatnym na choroby neurologiczne czy neurodegeneracyjne w późniejszym okresie życia Rozwój architektury mózgu prenatalnie i w okresie wczesnego niemowlęctwa stanowi fundament mózgu dorosłego człowieka Jest możliwym że wczesna modyfikacja zawartości LC-PUFA może mieć dalekosiężne konsekwencje strukturalne i funkcjonalne, które są zbyt subtelne do wykrycia we wczesnym okresie życia człowieka