Czas. Stomatol., 2006, LIX, 6, 438-445 Organ Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego http://www.czas.stomat.net Ocena wyników leczenia kriochirurgicznego leukoplakii błony śluzowej jamy ustnej w materiale Katedry i Zakładu Chirurgii Stomatologicznej ŚAM Assessment of the results of oral leucoplakia cryosurgical treatment in the material from Oral Surgery Department, Silesian Medical University Jadwiga Waśkowska, Rafał Koszowski Z Katedry i Zakładu Chirurgii Stomatologicznej w Bytomiu ŚAM w Katowicach Kierownik: dr hab. n. med. R. Koszowski Streszczenie Cel pracy: oceniono wyniki leczenia kriochirurgicznego leukoplakii błony śluzowej jamy ustnej. Materiał i metody: od 01.10.1999 do 30.04.2005 r. u 37 pacjentów leczono 72 ogniska leukoplakii metodą kriochirurgiczną z użyciem aparatu kriochirurgicznego AK 1 ver. 3 firmy Metrum. Chłodziwo stosowane to N 2 O, pozwalający osiągać temperaturę 89º C. Tkanki zmienione chorobowo zamrażano kontaktową kriosondą łopatkowa płaską. Wyniki: w okresie 2 do 61 miesięcy obserwacji po leczeniu leukoplakii błony śluzowej jamy ustnej z zastosowaniem kriochirurgii u 4 osób stwierdzono wznowy. Podsumowanie: stwierdzono, że kriochirurgia z użyciem N 2 O jest skuteczną metodą leczenia leukoplakii. Odpowiednia technika i czas mrożenia zmian chorobowych decydują o jej radykalności. Summary Aim of the study: To assess the results of oral leucoplakia cryosurgical treatment. Material and methods: A group of 37 patients were treated between 1 October 1999 and 30 April 2005 for 72 foci of leucoplakia with a cryosurgical method using Metrum cryosurgical device AK 1 ver. 3. N 2 O was used as a coolant to obtain the temperature of - 89ºC. Lesions were frozen with contact scapular flat cryoprobe. Results: In the period of 2 to 61 months of postoperative observation recurrence was observed in 4 patients. Conclusion: Cryosurgery with N 2 O was found to be an effective method of treating leucoplakia. Its efficacy depends on the adequate technique and the duration of lesion freezing. HASŁA INDEKSOWE: leukoplakia jamy ustnej, kriochirurgia, stany przednowotworowe jamy ustnej KEYWORDS: oral leukoplakia, cryosurgery, oral precancerous conditions 438
2006, LIX, 6 Leczenie kriochirurgiczne leukoplakii Wstęp W obrębie błony śluzowej jamy ustnej mogą występować zmiany chorobowe obarczone ryzykiem przekształcania się w proces nowotworowy. Jednym z nich jest leukoplakia, czyli rogowacenie białe (1, 7, 8, 12, 23). Według definicji ŚOZ jest ona białą, rogowaciejącą plamą na błonie śluzowej, której nie można usunąć mechanicznie a obecność jej nie jest spowodowana innym schorzeniem (7, 8, 12, 23). Może ona występować jedno i wieloogniskowo (23). Zmiany patologiczne obserwowane w przebiegu leukoplakii w badaniu mikroskopowym charakteryzują się znaczną różnorodnością od zasadniczo łagodnych do raka in situ (18). Badanie histopatologiczne wykazuje hyperkeratozę z pogrubieniem warstwy kolczystej nabłonka, akantozę oraz nacieki z komórek plazmatycznych w tkance łącznej, a niekiedy atypię komórek. Ryzyko przemiany nowotworowej wynosi od 3 do 13,8%, a histopatologiczne rozpoznanie dysplazji zwiększa go nawet do 30-40% (1, 7, 12, 15, 17, 23). Na podstawie obrazu klinicznego wyróżnia się postać homogenną i niehomogenną leukoplakii. Postać homogenną cechuje występowanie białej plamy z gładką lub pofałdowaną powierzchnią. Leukoplakia niehomogenna może przybierać postać nadżerkową, guzowatą lub brodawkowatą (13, 18, 23). W ocenie stopnia zaawansowania zmian przydatny może być podział na 4 stopnie kliniczne; Iº oznacza zmętnienie nabłonka, IIº białe plamy nieco wyniosłe ponad błonę śluzową i delikatnie bruzdowane, IIIº wyniosłe ponad powierzchnię nabłonka twarde tarczki o powierzchni chropowatej, z wyraźnym rąbkiem zapalnym i nacieczeniem podłoża, a niekiedy z nadżerkami i owrzodzeniami, IVº zmiany z brodawkowatymi wyroślami i rąbkiem zapalnym oraz nacieczeniem podłoża (1, 13, 18, 23). Wybór metody leczenia leukoplakii jest uzależniony zarówno od stopnia jej zaawansowania, jak również rozległości. Istotnym aspektem terapii jest wyeliminowanie ewentualnych czynników drażniących i etiologicznych, do których zalicza się między innymi palenie tytoniu (7, 12, 18). Kliniczne podejrzenie leukoplakii zawsze powinno być zweryfikowane histopatologicznie (1, 12, 23). W przypadku zmian ograniczonych preferuje się ich wycięcie. Rozległe ognisko leukoplakii usuwa się zwykle z użyciem laserów wysokoenergetycznych, a także stosując kriochirurgię oraz rzadziej elektrokoagulację (1, 3, 4, 5, 9, 10, 14, 15). Coraz częściej pojawiają się doniesienia o wykorzystaniu w tym celu terapii fotodynamicznej PDT (6, 19, 20). W Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej w Bytomiu ŚAM zmiany o charakterze leukoplakii są leczone metodą kriochirurgiczną. Cel pracy Celem pracy jest ocena wyników kriochirurgicznego leczenia leukoplakii rozpoznanej u chorych w okresie od 01.10.1999 do 30.04.2005. Materiał i metody W okresie 1.10.1999 do 30.04.2005r. w Katedrze i Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej w Bytomiu ŚAM leczono 72 ogniska leukoplakii błony śluzowej jamy ustnej u 37 pacjentów (20 kobiet i 17 mężczyzn) w wieku 21-73 lat (średnia wieku wynosiła 50,8 lat). Najliczniejszą grupę stanowili mężczyźni pomiędzy 50 a 60 rokiem życia (tab. I). Leukoplakia była najczęściej umiejscowiona na błonie śluzowej policzków u 28 pacjen- 439
J. Waśkowska, R. Koszowski Czas. Stomatol., T a b e l a I. Wiek i płeć leczonych osób Wiek Płeć 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 Razem K 1 1 7 4 6 1 20 M 1 3 2 9 2 0 17 Razem 2 4 9 13 8 1 37 tów (po stronie prawej u 23, po stronie lewej u 21), w tym w 16 przypadkach obustronnie. U 2 osób zmianom na policzkach towarzyszyły ogniska leukoplakii w okolicy obydwu kącików ust, a u 3 w okolicy jednego kąta. Ogółem rozpoznano 11 ognisk rogowacenia białego w okolicy kąta ust (po stronie prawej 6, po lewej 5), jednostronnie u 7 i obustronnie u 2 osób. Leukoplakię na błonie śluzowej wyrostka zębodołowego żuchwy stwierdzono u 9 pacjentów, a na wyrostku zębodołowym szczęki tylko u 1 pacjenta. Dno jamy ustnej było objęte zmianami chorobowymi u 2, język u 3 pacjentów, a błona śluzowa podniebienia u kolejnych 2 osób. We wszystkich przypadkach.w pierwszym etapie leczenia pobierano wycinki do badania histopatologicznego. Po uzyskaniu wyniku potwierdzającego charakter zmiany wykonywano zabiegi kriochirurgiczne z zastosowaniem aparatu AK1 ver.3 firmy Metrum. Tkanki zmienione chorobowo zamrażano kontaktową kriosondą łopatkową (płaską). Jako chłodziwo stosowano N 2 O, uzyskując temperaturę 89º C. Zabiegi wykonywano w znieczuleniu nasiękowym. Podczas jednego zabiegu zmianę mrożono dwu-czterokrotnie, każdorazowo przez 40 sekund. W zależności od rozległości ogniska chorobowego prowadzono leczenie jedno lub częściej wieloetapowo, w odstępach około 3 tygodni. U 9 pacjentów zmiany jednoogniskowe o rozmiarach nie przekraczających wymiarów 2 x 4 cm leczono jednoetapowo. U 13 zastosowano mrożenie dwuetapowe. Ze względu na możliwość wystąpienia nasilonych odczynów pozabiegowych, rozległe obszary leukoplakii leczono kilkuetapowo. U 5 pacjentów wykonano 3 krioaplikacje, a u 1 osoby 4 mrożenia. Pięć etapów mrożenia dokonano u 3 pacjentów, sześć etapów u kolejnych 3 osób. Maksymalną liczbę 8 krioaplikacji wykonano w 3 przypadkach (tab. II). Całkowity czas mrożenia wynosił od 60 do 1000 sekund, maksymalnie podczas jednego etapu krioaplikacja trwała 240 sekund średnio 120-160 sek. (tab. III). Z kolei czas leczenia wynosił od 2 tygodni do 16 miesięcy, zaś czas obserwacji leczonych osób wynosił od 2 do 61 miesięcy po zabiegu. Wyniki Po zakończeniu cyklu krioaplikacji u wszystkich leczonych 37 osób stwierdzono całkowite ustąpienie zmian patologicznych błony śluzowej jamy ustnej. Badanie kontrolne na wezwanie u tych osób wykonano po 2-61 miesięcy od zakończonia leczenia. U 33 osób stwierdzono prawidłowy stan błony śluzowej jamy ustnej, bez cech wznowy rogowacenia białego. Wznowę zmian na błonie śluzowej jamy ustnej w miejscach uprzednio poddanych mrożeniu odnotowano w 4 przypadkach (tab. IV). 440
2006, LIX, 6 Leczenie kriochirurgiczne leukoplakii T a b e l a I I. Liczba mrożeń Liczba mrożeń Liczba pacjentów 1 2 3 4 5 6 7 8 Razem 9 13 5 1 3 3 0 3 37 T a b e l a I I I. Całkowity czas mrożenia w sekundach Czas mrożenia Liczba pacjentów Do 200 201-400 401-600 601-800 801-1000 Razem 15 10 5 4 3 37 Dyskusja Leukoplakia (rogowacenie białe) jest najczęstszym stanem przedrakowym błony śluzowej jamy ustnej. Stanowi ona 85% wszystkich stanów przednowotworowych górnej części układu oddechowego i pokarmowego. Wczesne rozpoznanie i leczenie, szczególnie leukoplakii z dysplazją, stanowi podstawę profilaktyki przednowotworowej (1, 7, 2, 18, 23). Leukoplakia błony śluzowej jamy ustnej występuje u około 0,2 0,5% danej populacji (23). Petkowicz i wsp. (13) analizując grupę 1801 pacjentów leczonych z powodu chorób błony śluzowej jamy ustnej stwierdziła 207 przypadków leukoplakii, co stanowiło 11,5% wszystkich zmian chorobowych. Leukoplakia jest obserwowana 3 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet (1). W grupie badanej przez autorów nieznacznie przeważały kobiety. Również Petkowicz i wsp. (13) stwierdzili zbliżony udział obu płci. Sieńko (17) w grupie 50 osób z leukoplakią odnotowała przewagę mężczyzn, najczęściej w wieku 40-60 lat. W grupie badanej przez Petkowicz i wsp. leukoplakia występowała u mężczyzn w wieku 60- -69 lat oraz u kobiet w wieku 50-59 lat (13). U 37 chorych leczonych w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej ŚAM średnia wieku wynosiła 50,3 lat. Leukoplakię rozpoznawano najczęściej u kobiet w wieku 40-49 lat oraz u mężczyzn w wieku 50-59 lat. Leukoplakia jest schorzeniem o złożonej etiologii. Wśród czynników etiologicznych wymienia się palenie tytoniu, używanie alkoholu, drażnienie mechaniczne, promieniowanie ultrafioletowe oraz oddziaływanie elektrogalwaniczne, występujące między różnoimiennymi metalami w uzupełnieniach protetycznych. Do czynników usposabiających zalicza się osobnicze skłonności do nadmiernego rogowacenia, zaburzenia hormonalne, niedobory witaminy A i żelaza oraz infekcje bakteryjne i wirusowe (1, 2, 7, 12, 13, 16). Sieńko (17) odnotowała palenie papierosów aż u 80%, a Sieroń i wsp. (19) u 75% osób leczonych z powodu leukoplakii. Leukoplakia jest zlokalizowana najczęściej na błonie śluzowej policzków (często obustronnie), wyrostków zębodołowych, dna jamy ustnej, języka i podniebienia (1, 12, 13, 17, 18). Dane te pokrywają się z naszymi obserwacjami. 441
J. Waśkowska, R. Koszowski Czas. Stomatol., T a b e l a I V. Umiejscowienie zmian i przebieg leczenia leukoplakii u obserwowanych osób L.p. pacjenta PP PL KUP KUL DzSz DzŻ Pod J DJU Liczba mrożeń CCM OL OO W P 1 X X 8 870 12 6 + - 2 X X 2 200 1,5 12 - - 3 X X 3 330 1 25 + + 4 X X 2 160 3,5 8 - - 5 X X X 8 900 12 24 - + 6 X 1 80 0,5 13 - - 7 X 2 180 1 10 - - 8 X 2 170 10 10 - + 9 X X 3 460 6 7 - - 10 X 3 555 7 53 - - 11 X X X 3 480 3 48 - + 12 X X X 2 325 1 46 - - 13 X X 1 180 0,5 44 - + 14 X 1 80 0,5 51 - - 15 X X 1 135 0,5 46 - + 16 X 6 470 11 18 - - 17 X 1 80 0,5 2 - - 18 X X 2 240 1 25 - + 19 X 4 310 6 20 - - 20 X 2 200 2 2 - - 21 X X X 3 380 2,5 1 - - 22 X X 5 630 9 2 - - 23 X X 5 680 4 32 - - 24 X X X X 8 1000 8 23 - + 25 X X 2 200 1,5 12 + + 26 X 2 240 1,5 11 - - 27 X X X 2 210 1 39 - + 28 X X 1 120 0,5 37 - - 29 X 1 60 0,5 61 - - 30 X X 2 300 3 53 - - 31 X 1 120 0,5 51 - + 32 X X 2 295 1 48 - + 33 X X X 6 790 16 24 + + 34 X X X 2 270 1 58 - + 35 X 1 120 0,5 48 - + 36 X X X X 6 755 14 36 + + 37 X X 5 510 7 19 - + Razem 23 21 6 5 1 9 2 3 2 PP policzek prawy, CCM całkowity czas mrożeń w sekundach, PL policzek lewy, OL okres leczenia w miesiącach, DJU dno jamy ustnej, OO okres obserwacji w miesiącach, KUP kąt ust prawy, KUL kąt ust lewy, DzSz dziąsło wyrostka zębodołowego szczęki, DzŻ dziąsło części zębodołowej żuchwy, W wznowa, Pod podniebienie, P palenie papierosów, J język. 442
2006, LIX, 6 Leczenie kriochirurgiczne leukoplakii O rozpoznaniu i sposobie postępowania leczniczego decyduje obraz histopatologiczny leukoplakii. Najistotniejszym jego elementem jest stwierdzenie dysplazji komórkowej i określenie jej stopnia, ponieważ wskazuje ona na możliwość przemiany nowotworowej. Dysplazja małego stopnia uważana jest za odwracalną i nie niosącą w sobie ryzyka przemiany nowotworowej w odróżnieniu od zmian stopnia średniego i dużego (7, 23). W materiale własnym, w obrazie mikroskopowym badanych wycinków przeważały cechy keratozy, akantozy bez dysplazji, co potwierdzają wyniki badań innych autorów (17, 23). Tylko u 2 osób obserwowano cechy dysplazji komórkowej. Różni się to znacznie od wyników badań Petkiewicz i wsp., która w grupie 207 pacjentów z leukoplakią stwierdziła dysplazję u 50 osób (13). Sieńko w grupie 50 badanych parakeratozę z dysplazją małego stopnia odnotowała u 5 osób (17). Sieroń i wsp. (19) w grupie 12 chorych niski stopień dysplazji stwierdzili u 2 pacjentów. Powyższe różnice mogą wiązać się z czynnikami etiologicznymi przeważającymi w poszczególnych grupach, a także wynikać z przyjętych kryteriów diagnostycznych (7, 23). Leukoplakia utrzymująca się dłużej niż 3 miesiące pomimo eliminacji czynników etiologicznych i leczenia zachowawczego jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego (7). W materiale własnym pacjenci podawali kilkumiesięczną obecność zmian. W większości przypadków stosowane było wcześniej leczenie zachowawcze, wobec czego wszyscy zostali zakwalifikowani do leczenia chirurgicznego. Klasyczne wycięcie zmiany za pomocą skalpela znajduje zastosowanie w przypadku małych, ograniczonych zmian. Ubytek tkanek i blizna powstająca w wyniku gojenia mogą powodować defekt estetyczny i ograniczenia czynności fizjologicznych. W przypadku zmian o większym zasięgu wybiera się zatem metody nieobciążone powyższymi wadami. Zalicza się do nich kriochirurgię, usuwanie zmian za pomocą lasera chirurgicznego oraz PDT. Zaletami wymienionych metod jest możliwość wykonania zabiegów w warunkach ambulatoryjnych, w znieczuleniu miejscowym. Zabiegi te są bezkrwawe. W trakcie zabiegu jest możliwe określenie obszaru zniszczonego nabłonka. Ważną zaletą jest prawie bezbolesne gojenie się tkanek z wytworzeniem elastycznej, miękkiej blizny, która nie zaburza czynności żucia, mowy czy połykania (3, 4, 5, 10, 13, 15, 19, 20). W ostatnich latach coraz więcej zwolenników zyskuje sobie metoda kriochirurgiczna. Wśród dostępnych aparatów kriochirurgicznych chłodziwem są ciekły azot lub podtlenek azotu N 2 O. Pierwszy z nich pozwala osiągnąć temperaturę mrożenia 196º C, a drugi 89ºC. W piśmiennictwie jest więcej doniesień dotyczących zastosowania ciekłego azotu jako cieczy kriochirurgicznej. Wynika to zapewne z faktu, że aparaty tego typu zostały wcześniej wprowadzane do leczenia chirurgicznego, dermatologicznego oraz chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej (3, 4, 5, 9, 10, 11, 14, 21, 22). Autorzy od 6 lat stosują urządzenie z N 2 O jako chłodziwem, pozwalające schłodzić niszczoną tkankę do -89º C. Zastosowanie odpowiedniej techniki mrożenia oraz czasu oddziaływania niskiej temperatury zapewnia skuteczność metody. Kryst i Kirstein stosując urządzenie krioterapeutyczne z ciekłym azotem jako chłodziwem w 97% przypadków odnotowali pełne wyleczenie (9). Zbliżone wyniki leczenia leukoplakii z użyciem aparatu KS-2 odnotował Romankiewicz (14). W materiale własnym pełne wyleczenie uzyskano u 33/37 pacjentów. Wznowę w miejscu uprzednio mrożonym 443
J. Waśkowska, R. Koszowski Czas. Stomatol., stwierdzono u 4/37 leczonych osób. Wydaje się, że prawdopodobną przyczyną ponownego pojawienia się zmian chorobowych było nie zaprzestanie palenia tytoniu. Podobne spostrzeżenia poczynili Romankiewicz oraz Sieroń i wsp. (14, 19). Pacjenci leczeni z powodu leukoplakii powinni pozostawać w stałej kontroli. Bezpośrednio po zabiegu zaleca się obserwację przebiegu gojenia do 2-3 tygodni, a następnie okresowe kontrole co 2,3 lub 6 miesięcy (1, 7, 12, 13, 16, 22). Autorzy zlecają w pierwszym roku obserwacji pozabiegowej kontrole co 3 miesiące, zaś potem co pół roku. Pozwala to na stałą ocenę chorych z możliwością wykrycia ewentualnych nawrotów lub nowych ognisk schorzenia. Wnioski 1. Kriochirurgia jest skuteczną metodą leczenia leukoplakii błony śluzowej jamy ustnej. 2. Odpowiednia technika i czas mrożenia zmian decydują o radykalności i skuteczności leczenia kriochirurgicznego z zastosowaniem N 2 O. Piśmiennictwo 1. Bouquot J. E., Whitaker S. B.: Leukoplakia jamy ustnej podstawa rozpoznawania i rokowania jej klinicznych podtypów, czyli faz. Quintessence 1995, III, 12, 827-834. 2. Charazińska-Carewcz K., Laskus-Perendyk A., Górska R.: Zmiany w jamie ustnej pacjentki z rozpoznaniem nadżerkowej postaci liszaja płaskiego (LP), leukoplakii oraz drożdżakowatego zapalenia jamy ustnej. Opis przypadku. Stomatol. Współcz., 1997, 4, 1, 13-15. 3. Jarząb G.: Krioterapia w stomatologii. Czas. Stomatol., 1994, XLVII, 6, 375-378. 4. Jarząb G.: Kriochirurgia w stomatologii. Mag. Stomatol., 2001, XI, 4, 87. 5. Jarząb G., Szyszkowska A., Hutowska-Łukasiewicz M.: Krioterapia w chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej. Kriochirurgia. Metoda Zastosowania, 1989 Biblioteka Poznańskich Roczników Medycznych Seria: Kriomedycyna. 6. Kawczyk-Krupka A., Sieroń A., Adamek M.: Rola diagnostyki i terapii fotodynamicznej w stanach przednowotworowych i nowotworach jamy ustnej. Mag. Stomatol., 2000, X, 10, 27-28. 7. Kobos J.: Propozycja systemu leczenia i monitorowania chorych z leukoplakią błony śluzowej jamy ustnej. Nowotwory, 1994, 44, 59-64. 8. Kramer I. R. H.: Definition of leukoplakia and related lesion: An aid to studiem on oral precancer. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1978, 46, 518-539. 9. Kryst L. Kirstein W.: Ocena przydatności krioterapii w chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej. Czas. Stomatol., 1995, XLVIII, 7, 462-466. 10. Laskus-Perendyk A., Górska R., Czerniuk M.: Krioterapia jedną z metod leczenia leukoplakii niehomogennej błony śluzowej jamy ustnej. Mag. Stomatol., 1997, VII, 8, 16-18. 11. Moszyński B., Kolanowski R., Miszka K.: Kriochirurgia stanów przedrakowych jamy ustnej i gardła. Otolaryngol. Pol., 1990, XLIV, 4, 233-235. 12. Nyrka B.: Leukoplakia najczęstszy stan przednowotworowy występujący w jamie ustnej. Przegląd Stomatologii Wieku Rozwojowego, 1997, 20, 4. 13. Petkowicz B., Skiba M., Tomaszewski T., Wysokińska-Miszczuk J.: Leukoplakia błony śluzowej jamy ustnej w aspekcie klinicznym i epidemiologicznym analiza przypadków. Dent. Med. Probl., 2004, 41, 4, 635-641. 14. Romankiewicz P.: Kriochirurgia w leczeniu wybranych schorzeń błony śluzowej jamy ustnej i skóry twarzy. Porad. Stomatol., 2002, 8, 13-16. 15. Roodenburg J. L. N., Panders A. K., Vermey A.: Carbon dioxide laser surgery of oral leukoplakia. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1991, 71, 670-674. 16. Scully C.: Oral Precancer: Preventive and Medical Approaches to Management. Oral Oncol, Eur. J. Cancer., 1995, 31 B, 1, 16-26. 17. Sieńko E.: Kompleksowe leczenie leukoplakii błony śluzowej jamy ustnej. Mag. Stomatol., 1998, VIII, 8, 45-50. 18. Sieńko E.: Leukoplakia stan przednowotworowy błony śluzowej jamy ustnej. Onkol. Pol., 1999, 2, 4, 444
2006, LIX, 6 Leczenie kriochirurgiczne leukoplakii 209-211. 19. Sieroń A., Adamek M., Kawczyk- Krupka A., Mazur S., Ilewicz L.: Photodynamic therapy (PDT) using topically applied 5-aminolevulinic amid (ALA) for the treatment f oral leukoplakia. J. Oral Pathol. Med., 2003, 32, 330-336. 20. Sieroń A., Namysłowski G., Misiołek M., Adamek M., Kawczyk-Krupka A.: Kliniczna odpowiedź po zastosowaniu terapii fotodynamicznej w leczeniu zmian przednowotworowych i zaawansowanych raków głowy i szyi. Otolaryngol. Pol., 2003, LVII, 4, 501-504. 21. Szeffer-Marcinkowska B.: Krioterapia. Historia nazewnictwo istota działania. Mag. Stomatol., 1994, IV, 7, 21-25. 22. Szeffer- Marcinkowska B.: Metody niskotemperaturowe w stosowane w stomatologii. Mag. Stomatol., 1995, V, 2, 19-22. 23. Żmuda S., Ulamecka U.: Leukoplakia rozpoznanie, podział. Stomatol. Współcz., 1997, 4, 2, 117-121. Otrzymano: dnia 29.XI.2005 r. Adres autorów: 17, 41-902 Bytom, pl. Akademicki, e-mail: christom@slam.katowice.pl 445