Powiatowy Urząd Pracy w Wągrowcu ul. Kolejowa 22, 62 100 Wągrowiec, tel./fax (67) 26 21 081 powa@praca.gov.pl (OR-020/1/15) Nr sprawy w PUP Wągrowiec, dn... WNIOSEK o udzielenie pożyczki na sfinansowanie kosztów szkolenia Na zasadach określonych w art. 42 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r. poz. 149) A. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko i imię 2. NR PESEL, a w przypadku cudzoziemca numer dokumentu stwierdzającego tożsamość. 3. Stan cywilny.. 4. Adres zamieszkania. 5. Telefon kontaktowy. 6. Wykształcenie... (kierunek, specjalność, nazwa i rok ukończenia szkoły) 7. Zawód wyuczony 8. Zawód najdłużej wykonywany. 9. Zawód ostatnio wykonywany 10. Dodatkowe umiejętności. B. INFORMACJE DOTYCZĄCE WIELKOŚCI I CELOWOŚCI POŻYCZKI 1. KOSZT SZKOLEŃ 1.1 Nazwa szkolenia.. - cena szkolenia... - planowany termin realizacji szkolenia. - liczba godzin szkolenia. - nazwa i adres instytucji szkoleniowej. 2. KOSZTY BADAŃ LEKARSKICH I PSYCHOLOGICZNYCH 2.1. badania lekarskie: 1
- koszty badań lekarskich i adres jednostki przeprowadzającej badania.... 2.2 badania psychologiczne: - koszty badań psychologicznych i adres jednostki przeprowadzającej badanie....... 3. KOSZTY PRZEJAZDU NA SZKOLENIE - oszacowane koszty przejazdu na szkolenie... - opis trasy przejazdu na szkolenie.. 4. KOSZT UBEZPIECZENIA OD NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW 5. KOSZT EGZAMINU UMOŻLIWIAJĄCEGO UZYSKANIE ŚWIADECTW, DYPLOMÓW, ZAŚWIADCZEŃ OKREŚLONYCH UPRAWNIEŃ ZAWODOWYCH LUB TYTUŁÓW ZAWODOWYCH ORAZ KOSZTY UZYSKANIA LICENCJI NIEZBĘDNYCH DO WYKONYWANIA DANEGO ZAWODU.. 6. UZASADNIENIE POTRZEBY UDZIELENIA POŻYCZKI SZKOLENIOWEJ 6.1.Oświadczenie pracodawcy o zamiarze zatrudnienia lub podjęcia przez osobę składającą wniosek innej pracy zarobkowej (załączone)*. 6.2.Oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej (załączone)* C. DANE DOTYCZĄCE SZKOLENIA FINANSOWANEGO Z POŻYCZKI (wypełnia instytucja szkoleniowa) 1. Nazwa i adres instytucji szkoleniowej... 2. Telefonu/fax, e-mail 3. REGON:. 4. NIP:.. 5. Wpis do rejestru instytucji szkoleniowych.. 6. Nazwa szkolenia o jakie ubiega się osoba uprawniona..... 7. Termin realizacji szkolenia.. 8. Miejsce realizacji szkolenia. 2
.. 9. Koszt szkolenia. 10. Liczba godzin szkolenia. 11. Osoby wyznaczona do udzielania informacji.. miejscowość i data.. podpis i pieczątka przedstawiciela instytucji szkoleniowej D. PROPOZYCJE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE WARUNKÓW SPŁATY POŻYCZKI 1. Planowany termin spłaty pożyczki 2. Wysokość miesięcznych rat 3. Liczba rat E. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE INNYCH ZOBOWIĄZAŃ FINANSOWYCH* 1. Nie ciążą na mnie żadne zobowiązania finansowe wynikające z zaciągniętych kredytów*. 2. Ciążą na mnie zobowiązania w wysokości* wobec (imiona, nazwisko i adres wierzyciela) do dnia terminy spłaty zadłużenia. 3. Nie jestem poręczycielem* 4. Jestem poręczycielem zadłużenia o wysokości*..zł F. FORMA ZABEZPIECZENIA SPŁATY POŻYCZKI ORAZ EWENTUALNYCH ODSETEK Zgodnie z zasadami przyznawania pożyczek szkoleniowych formą zabezpieczenia jest w szczególności poręczenie cywilne jednej lub dwóch lub osób w zależności od kwoty pożyczki 1. Dane pierwszego poręczyciela. Adres zamieszkania.. Nr PESEL 3
Nazwa i adres zakładu pracy.. 2. Dane drugiego poręczyciela. Adres zamieszkania Nr PESEL. Nazwa i adres zakładu pracy.. G. OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY 1. Dane Współmałżonka Adres zamieszkania Nr PESEL Nazwa i adres zakładu pracy.. 2. Akceptacja wniosku współmałżonka o udzieleniu pożyczki na sfinansowanie kosztów szkolenia. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udzielenie mojemu mężowi (żonie) pożyczki na sfinansowanie kosztów szkolenia w wysokości słownie oraz dokonywania jej spłat na warunkach określonych umową. H. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY... (data i czytelny podpis wnioskodawcy) Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o którym mowa w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodek Karny. (data i czytelny podpis wnioskodawcy) 4
I. OPINIA DORADCY KLIENTA 1. Ustalono:.. profil pomocy. 2. Z Indywidualnego Planu Działania wynika: Kandydat zakwalifikowany/nie zakwalifikowany* (data) (podpis i pieczątka doradcy klienta) *niepotrzebne skreślić 5