KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆZNAKIEM X Lp. INFORMACJE PODSTAWOWE 1. Imię / Imiona 2. Nazwisko 3. Data urodzenia 4. Miejsce urodzenia 5. Płeć Kobieta Mężczyzna 6. PESEL MIEJSCE ZAMIESZKANIA a Miejscowość b Rodzaj miejscowości miejski wiejski 7. c d e f g Ulica, nr domu / lokalu Kod pocztowy Województwo Powiat Gmina 8. Telefon kontaktowy: Telefon stacjonarny:.. Telefon komórkowy:.. 9. Adres e mail 10. Wykształcenie Strona 1
Nazwa szkoły/placówki..... 11. Informacje odnośnie miejsca wykonywania pracy.. Adres szkoły /placówki.. Telefon szkoły /placówki nauczyciel przedmiotów zawodowych Przedmiot: 12. Rodzaj wykonywanej pracy/stanowisko w szkole... instruktor praktycznej nauki zawodu - Przedmiot: JA NIŻEJ PODPISANA/Y OŚWIADCZAM, ŻE: 1. Zapoznałam/em się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu KSZTAŁCENIE ZAWODOWE SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ i zgodnie z jego wymogami jestem uprawniona/y do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję wszystkie warunki Regulaminu oraz deklaruję swój systematyczny udział w zajęciach szkoleniowo-warsztatowych przewidzianych w projekcie. 2. Jestem uprawniony/ -a do uczestnictwa w projekcie tj.: jestem zatrudniona/-a z obszaru województwa lubelskiego w charakterze nauczyciela uczącego przedmiotów zawodowych lub instruktora praktycznej nauki zawodu. 3. Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na celu określenie moich predyspozycji do udziału w Projekcie. 4. Zostałem/am poinformowany/a, że Projekt jest finansowany ze środków Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.4 wysoko wykwalifikowane kadry systemu oświaty, w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 5. Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania. 6. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych oraz w testach sprawdzających poziom wiedzy, które będą przeprowadzane przed, w trakcie i po zakończeniu udziału w szkoleniach. 7. Mam świadomość, iż złożenie Karty zgłoszeniowej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. 8. Mam świadomość, iż wszelkie dokumenty przekazane przeze mnie do ICT LAB Centrum Szkoleń Informatycznych Grzegorz Michałowski stają się własnością ICT LAB i nie mam prawa żądać ich zwrotu. 9. Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje przekazane przeze mnie w niniejszej Karcie Zgłoszeniowej i jej załącznikach są zgodne z prawdą...... (Czytelny podpis uczestnika projektu) Strona 2
Załącznik nr 1 do KARTY ZGŁOSZENIOWEJ OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROEJKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Kształcenie zawodowe szansa na przyszłość oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Wojewódzkiemu Urzędowi Marszałkowskiemu, ul. Czechowska 19, 20-072 Lublin beneficjentowi realizującemu projekt - ICT LAB Centrum Szkoleń Informatycznych Grzegorz Michałowski oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.. (Czytelny podpis uczestnika projektu Strona 3
Załącznik nr 2 do KARTY ZGŁOSZENIOWEJ (str. 1) ZAŚWIADCZENIE OD PRACODAWCY Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami a odpowiednie pola zaznaczyć znakiem x Zaświadczenie wydawane jest na prośbę Pracownika w związku z rekrutacją Uczestników do projektu Kształcenie zawodowe szansa na przyszłość realizowanego przez ICT LAB Centrum Szkoleń Informatycznych Grzegorz Michałowski.. Pieczęć szkoły/placówki Zaświadcza się, że Pan/Pani.., Zamieszkały/ a w., Legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer dowodu), Jest zatrudniony/a w (nazwa i adres szkoły / placówki).... jako: nauczyciel kształcenia zawodowego instruktor praktycznej nauki zawodu Zatrudnienie ma charakter bezterminowy/terminowy2 od do.....,organem prowadzącym szkołę / placówkę jest Strona 4
Załącznik nr 2 do KARTY ZGŁOSZENIOWEJ (str. 2) Zaświadcza się, iż Pan/Pani.. został/a skierowany/a do udziału w projekcie Kształcenie zawodowe szansa na przyszłość przez ICT LAB Centrum Szkoleń Informatycznych Grzegorz Michałowski. Jednocześnie Pracodawca oświadcza, iż czas spędzony przez pracownika na szkoleniu wlicza się do jego czasu pracy i w związku z tym pracownikowi przysługuje wynagrodzenie zgodnie z ustaleniami Karta Nauczyciela (art. 42 ust.2 pkt. 3 Ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela). Wynagrodzenie to zostanie uznane jako wkład własny uczestników projektu 1. Jednocześnie Pracodawca zobowiązuje się do przekazywania Pracownikowi po każdym zakończonym miesiącu udziału w projekcie (maksymalnie do 25-go dnia kolejnego miesiąca) zaświadczenia o wysokości otrzymanego wynagrodzenia na wzorze opracowanym przez ICT LAB Centrum Szkoleń Informatycznych Grzegorz Michałowski..... (podpis i pieczęć imienna Dyrektora szkoły / placówki lub innej osoby upoważnionej) 1 Udział w projekcie jest całkowicie bezpłatny, co oznacza, że ani uczestnik, ani szkoła nie ponoszą z tytułu udziału w projekcie żadnych kosztów. Wkład własny, o którym mowa, wnoszony będzie w formie wynagrodzeń nauczycieli uczestniczących w projekcie. Wnoszenie wkładu własnego nie wiąże się jednak z obowiązkiem ponoszenia jakichkolwiek świadczeń pieniężnych na rzecz projektu. Jest to jedynie przekazanie informacji na temat kwoty wynagrodzenia uczestnika projektu za okres, w którym korzysta on ze szkolenia w ramach projektu Strona 5
DEKLARACJA UCZESTNICTWA Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami Ja niżej podpisany/a. (imię i nazwisko) Deklaruję uczestnictwo w projekcie Kształcenie zawodowe szansa na przyszłość realizowanym przez ICT LAB Centrum Szkoleń Informatycznych Grzegorz Michałowski w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki współfinasowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.4 Wysoko wykfalifikowane kadry systemu oświaty. Niniejszym oświadczam, że: - Zapoznałem/łam się z Regulaminem projektu oraz zobowiązuję się do jego przestrzegania, - Spełniam warunki rekrutacji i udziału w projekcie, deklaruję swój systematyczny udział w zajęciach szkoleniowo-warsztatowych przewidzianych w projekcie, zostałem/łam poinformowany/a, że projekt jest współfinasowany ze środków Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.4 Wysoko wykfalifikowane kadry systemu oświaty w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr. 101 poz. 926, ze zm.). Pouczony/a o odpowiedzialności za składnie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte w niniejszej Deklaracji uczestnictwa w projekcie są zgodne z prawdą.... (czytelny podpis uczestnika projektu) Strona 6