Trudności diagnostyczne i terapeutyczne u chorego na astmę z zaburzeniami funkcji poznawczych

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2008;5(3):147-152 artykuł poglądowy opinion article Trudności diagnostyczne i terapeutyczne u chorego na astmę z zaburzeniami funkcji poznawczych Diagnostic and therapeutic difficulties in aging patient suffering from asthma with cognitive disorders Bernard Panaszek Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i Alergologii Akademii Medycznej we Wrocław Słowa kluczowe: astma o późnym początku, nadreaktywność oskrzeli, obturacja oskrzeli, przebudowa oskrzeli, starzenie płuc, zaburzenia funkcji poznawczych Key words: late onset asthma, airway obstruction, bronchial hyperresponsiveness, bronchial remodeling, aging of lung, cognitive disturbances Streszczenie Powszechnym zjawiskiem, szczególnie w krajach rozwiniętych, jest wzrost liczby osób w podeszłym wieku w stosunku do populacji ogólnej. Przypuszcza się, że rozpowszechnienie astmy w grupie osób w wieku podeszłym znajduje się w granicach 6,5 17%. Astma oskrzelowa stanowi istotną przyczynę chorobowości i umieralności wśród starszych pacjentów, a zgony z powodu astmy dotyczą głównie tej grupy pacjentów. W tej niejednorodnej grupie astmy można wyodrębnić 2 różne typy schorzenia: wieloletnią astmą oskrzelową i astmą o późnym początku objawów, po 65. r.ż. Dodatkowy wpływ na obraz kliniczny astmy osób starszych wywierają procesy związane ze starzeniem się układu płuc. Ponadto wieloletni przebieg astmy może doprowadzić do rozwoju utrwalonych zaburzeń obturacyjnych. Diagnostyka astmy u osób w podeszłym wieku jest trudna, również z powodu powszechności zaburzeń poznawczych, co ma wpływ na niedostateczne rozpoznanie i leczenie choroby. Zjawisko niedostatecznej terapii astmy wśród chorych w zaawansowanym wieku jest powszechne i w dużej mierze zależy od problemów diagnostycznych. Summary It is well known, that population of the people, aged 65 and over has been increasing especially in developed countries. The prevalence of asthma among aging patients is estimated between 6.5 and 17%. Asthma is a significant reason of morbidity and mortality in old age, moreover death in asthma occurs mostly in elderly patients. Among patients of this group two distinct clinical presentations of asthma have been described: long standing asthma and late onset asthma, which arises after 65 year of life. In addition, aging of the respiratory system influences the symptoms of asthma. Asthma that has been retaining for many years may lead to irreversible obstruction in elderly patients. Thus, the differential diagnosis of asthma is difficult in older persons also due to universality of cognitive disturbances, that causes asthma underrecognized and undertreated in this group. Undertreatment is common in the population of elderly asthmatics and this may depend on diagnostic problems. PGP 105 Adres do korespondencji: Dr hab. med. Bernard Panaszek Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i Alergologii AM, Wrocław ul. Traugutta 57/59, 50-417 Wrocław tel: +48 71 733 24 01, panaszek@alergol.am.wroc.pl Copyright 2008 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego

148 Wstęp Astma oskrzelowa jest nierzadką chorobą wśród osób w podeszłym wieku, zwykle wykazujących zaburzenia funkcji poznawczych, a częstość występowania schorzenia określa się na poziomie 6,5-17% w grupie osób powyżej 65. roku życia. Rozpoznanie astmy opiera się na obecności typowych objawów przedmiotowych oraz danych uzyskanych z badania podmiotowego i badań pracownianych. Objawy ze strony układu oddechowego u osoby starszej są mniej charakterystyczne. Manifestacja astmy zmienia się z powodu nakładania się na obraz kliniczny takich czynników jak choroby towarzyszące, polipragmazja, niedostateczne wyrażanie przez pacjenta obserwowanych u siebie objawów chorobowych, a wreszcie deficyty poznawcze. Co więcej, pacjenci w zaawansowanym wieku mogą być niezdolni do prawidłowego wykonania testów czynnościowych układu oddechowego. Z tych względów diagnostyka różnicowa astmy oskrzelowej, zwłaszcza z POChP, w grupie pacjentów w podeszłym wieku jest trudna, a astma jest często nie rozpoznawana i niedostatecznie leczona. Te trudności diagnostyczne wydają się być konsekwencją odrębności związanych z kliniczną manifestacją choroby. Wobec obserwowanego już od wielu lat starzenia się społeczeństw w krajach uprzemysłowionych problemy związane z diagnostyką i monitorowanie astmy w podeszłym wieku stają się coraz bardziej aktualne. Problemy diagnostyczne Rozpoznanie astmy w znacznym stopniu opiera się na bardzo charakterystycznych danych z wywiadu oraz badania przedmiotowego. U osoby w zawansowanym wieku kliniczny obraz choroby może jednak nie być tak jednoznaczny. Objawy, takie jak świsty i duszność towarzysząca zwężeniu światła oskrzeli, które zwykle nasuwają podejrzenie astmy u dzieci i dorosłych, mogą nie występować u pacjenta w podeszłym wieku [1]. Astma u osób w wieku senioralnym charakteryzuje się zmniejszoną tendencją do dobowej zmienności, zaostrzeniami związanymi z infekcjami dróg oddechowych w porze jesienno- -zimowej i przewlekłością objawów [2]. Objawy tak charakterystyczne dla astmy jak kaszel i duszność nocna z wybudzeniem zgłasza jedynie co trzeci pacjent w tej grupie wiekowej [3]. Czynnikiem komplikującym rozpoznanie astmy mogą się także okazać rozbieżności w zakresie występowania cechy atopowej i chorób alergicznych między osobami w wieku przed i posenioralnym. Ponadto takie objawy jak: świsty, duszność, uczucie ciężaru w klatce piersiowej i kaszel, które są bardzo charakterystyczną manifestacją astmy u młodych pacjentów, pojawiając się u osoby w podeszłym wieku, mogą stanowić manifestację innych schorzeń układu oddechowego i krążenia. Objawy towarzyszące ostremu atakowi astmy, takie jak tachykardia i tętno paradoksalne, są mniej wyrażone u chorych w starszym wieku w porównaniu z młodszymi pacjentami mającymi takie same zaburzenia obturacyjne oraz gazometryczne [4]. Ponadto stwierdzono, że wraz z postępującym starzeniem zmniejsza się subiektywne odczucie duszności związanej z bronchospazmem. Co ciekawe, zmniejszonej percepcji duszności u osób w wieku starszym towarzyszy większy procentowy spadek wartości FEV1 niż u młodszych osób w czasie próby metacholinowej [5]. Osobnym problemem jest przypisywanie przez osobę w wieku senioralnym obserwowanych u siebie objawów chorobowych dotyczących układu oddechowego starszemu wiekowi, małej wydolności fizycznej, wiązanie ich z innymi chorobami, a wreszcie niemożność ich adekwatnego wyrażenia z powodu zaburzeń poznawczych. W innych badaniach, dotyczących seniorów, mających patologiczne objawy ze strony układu oddechowego, prawie 90% pacjentów, u których rozpoznano astmę, było przekonanych, że ta choroba nie jest odpowiedzialna za odczuwaną przez nich duszność, a 25% uważało, że ich płuca są zdrowe [6]. Niedostateczna percepcja objawów ostrego zaostrzenia astmy przez chorych w podeszłym wieku oraz niedoszacowanie przez lekarzy rzeczywistego stanu pacjenta, spowodowane mało wyrażonymi objawami towarzyszącymi bronchospazmowi, skutkuje suboptymalną terapią i wpływa na opóźnienie momentu hospitalizacji [4]. Dużą wagę przywiązuje się zatem do badań dodatkowych, obiektywizujących zaburzenia wentylacyjne i gazometryczne, służących rzeczywistej ocenie stanu chorego. Wykonywanie badań funkcji płuc u osoby w wieku senioralnym napotyka na trudności związane z samym przeprowadzeniem badania, które są następstwem deficytów poznawczych i złym stanem ogólnym.

149 Pomiary szczytowego przepływu wydechowego (peak expiratory flow, PEF) są jednym z najprostszych badań pomocnych w rozpoznawaniu i monitorowaniu astmy. Wśród pacjentów w starszym wieku, hospitalizowanych z powodu wystąpienia ostrych zaburzeń wentylacyjnych, jedynie co 4. osoba wykazuje się zadowalającą techniką wykonywania pomiaru PEF, mimo stosowania tej techniki w przeszłości [7]. Poza tym wiadomo na podstawie badań populacyjnych, że 11-13% spośród zdrowych osób w zaawansowanym wieku nie jest w stanie opanować techniki wykonywania pomiaru PEF [8, 9]. Dokładność pomiaru PEF zależy od wysiłku włożonego przez badaną osobę. Dlatego czynnościowe zmiany zachodzące w starzejącym się układzie oddechowym, takie jak większa sztywność klatki piersiowej czy osłabienie siły skurczu i koordynacji mięśni oddechowych, mogą doprowadzić do zmniejszenia dobowej, odpowiadającej astmie, zmienności PEF. Wiadomo także, że u astmatyka w podeszłym wieku choroba w znacznym stopniu dotyka dróg oddechowych o małej średnicy, a obserwowane w ich obrębie zaburzenia przepływu wywierają mniejszy wpływ na wartość PEF. Wobec powyższego brak istotnej zmienności tego parametru u starszego pacjenta może nie być wystarczającym argumentem przemawiającym za wykluczeniem rozpoznania astmy oskrzelowej [10]. Wyniki badania spirometrycznego w mniejszym stopniu zależą od wysiłku, jaki wymagany jest od chorego w czasie wykonywania spirometrii. Wiarygodne wyniki spirometrii są możliwe do uzyskania u 94% osób w średnim i podeszłym wieku, choć wiek jest, obok deficytów kognitywnych i otyłości, czynnikiem ryzyka nieprawidłowo wykonanego badania funkcji płuc [11]. Natomiast według innych badań na jakość uzyskanych pomiarów spirometrycznych nie wywiera wpływu wiek per se, a jedynie towarzyszące mu zaburzenia kognitywne i upośledzenie ogólnej wydolności psychofizycznej organizmu pacjenta [12]. Badanie spirometryczne wykonane u osoby w podeszłym wieku może także stwarzać pewne problemy związane z interpretacją uzyskanych wyników. Wraz ze starzeniem się dochodzi do coraz większego upośledzenia funkcji płuc, ale wpływ wieku w tym zakresie ma raczej nieliniowy charakter. Co więcej, w starszych grupach wiekowych obserwuje się coraz większy rozrzut wartości spirometrycznych uznawanych za normę [13]. Stąd przyjmowanie zakresu normy spirometrycznej dla osoby w wieku starszym w oparciu o ekstrapolację wyników uzyskiwanych wśród młodszych grup populacyjnych w łatwy sposób doprowadzić może do zafałszowania uzyskiwanych rezultatów. Zalecane przez wytyczne ERS (European Respiratory Society) wartości należne pochodzą z 1993 roku i odnoszą się do populacji w wieku 18 70 lat [14]. Najbardziej aktualne dane z 2004 roku, dotyczące populacji angielskiej, obejmują osoby w wieku 16 94 lat, ograniczają się jednak tylko do takich parametrów jak: natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (forced expiratory volume in one second, FEV1), natężona pojemność życiowa (forced vital capacity, FVC) oraz wskaźnik pseudo - Tiffeneau (FEV1%/FVC) [13]. Kolejny problem związany jest z przedstawianiem uzyskanego wyniku jako procenta wartości należnej. W takim ujęciu przyjmuje się kryterium diagnostyczne, pozwalające zakwalifikować jako prawidłowe tylko te wartości spirometryczne, które mieszczą się w sztywnym przedziale, np. +/-20% wartości należnej FEV1. Te umowne granice normy dla funkcji płuc odnoszą się w przybliżeniu do osób w wieku 30-45 lat, a ich zastosowanie u pacjentów w zaawansowanym wieku może skutkować z kolei nadrozpoznawalnością zaburzeń obturacyjnych w tej grupie. Zalecane przedstawianie wyniku spirometrii w percentylach, określające jako normę wyniki pomiędzy 5. a 95. percentylem, umożliwia uniknięcie takich zafałszowań. Metoda ta napotyka jednak na duże utrudnienia w codziennej praktyce lekarskiej [15]. Próba odwracalności obturacji jest jednym z podstawowych badań w diagnostyce astmy, a jej dodatni wynik z dużym prawdopodobieństwem pozwala potwierdzić rozpoznanie tej choroby. U pacjenta w starszym wieku testy odwracalności obturacji powinny być przeprowadzane z użyciem krótko działającego β2-mimetyku oraz leku cholinolitycznego. Można to wytłumaczyć zmianami związanymi z autonomiczną regulacją napięcia drzewa oskrzelowego, które obserwowane są wśród osób w wieku senioralnym. Wraz z postępującym starzeniem dochodzi do pogłębiającej się dysfunkcji receptora β2-adrenergicznego [16], która manifestuje się upośledzeniem efektu bronchodilatacyjnego po podaniu leku β2-mimetycznego, obserwowanym zarówno wśród chorych na astmę, jak i bez takiego rozpoznania. Podobne zmiany funkcjonalne obserwuje się w stosunku do receptora cholinergicznego, ale wpływ wieku na upośledzenie odpowiedzi bronchodilatacyjnej po zastosowaniu leku cholinolitycznego, jest jednak mniej wyraźny niż w przypadku zastosowania agonisty receptora beta-2-adrenergicznego [17].

150 Istnieje wiele doniesień świadczących o obecności utrwalonych zaburzeń obturacyjnych u pacjentów w zaawansowanym wieku, zwłaszcza tych, u których choroba obecna jest od wielu lat [18]. Brak uzyskania znaczącej poprawy FEV1 po podaniu leku rozkurczowego nie jest więc bezwzględnym warunkiem koniecznym dla potwierdzenia astmy w tej grupie wiekowej. W tym wypadku należy wykonać próbę z podaniem systemowych kortykosteroidów, po których można uzyskać poprawę funkcji płuc poprzez dodatni wpływ kortykosteroidów na efekt bronchodilatacyjny, wywołany z kolei przez leki o działaniu β2-mimetycznym. Kortykosteroidy przeciwdziałają, między innymi, upośledzeniu funkcji receptora β2-adrenergicznego związanego z toczącym się zapaleniem astmatycznym [18] oraz jego tachyfilaksją wynikającą z przewlekłego stosowania β2-mimetyków [19]. Mimo obaw dotyczących bezpieczeństwa przeprowadzania badań nadreaktywności oskrzeli z użyciem testów prowokacji bezpośredniej (próba histaminowa, metacholinowa) u osób w podeszłym wieku [10] wydaje się, że zawansowany wiek nie wpływa na pojawienie się poważnych skutków ubocznych w czasie ich trwania, nawet wśród chorych z niskimi parametrami funkcji płuc (FEV1<60%) [20]. Testy prowokacji bezpośredniej mimo dużej czułości są jednak mało swoiste dla astmy, co nabiera szczególnego znaczenia wobec faktu, że rozpowszechnienie nadreaktywności oskrzeli w populacji wzrasta wraz z wiekiem [21, 22]. Na częstość występowania tego zjawiska w grupie osób w podeszłym wieku wpływają również choroby towarzyszące, przebiegające z nadreaktywnością, takie jak: POChP, lewokomorowa niewydolność krążenia, zakażenia układu oddechowego. Tradycyjne metody stosowane w diagnostyce i monitorowaniu postępowania astmy mogą okazać się niewystarczające w odniesieniu do osób w wieku starszym. Ograniczenia związane z badaniami czynnościowymi płuc oraz interpretacją testów skórnych zmuszają do poszukiwania innych metod diagnostycznych. Do alternatywnych sposobów pomiaru zaburzeń obturacyjnych, zwłaszcza u osób z zaburzeniami kognitywnymi i złym stanem ogólnym należy pomiar pojemności życiowych określanych podczas powolnych manewrów oddechowych (slow vital capacity, SVC) czy pomiar FEV1 metodą pojedynczego wydechu. Użytecznością przy próbie różnicowania astmy i POChP charakteryzuje się pomiar pojemności dyfuzyjnej płuc dla tlenku węgla (DLCO). DLCO wykazuje zmniejszenie wartości u pacjentów z rozpoznaniem POChP, co jest następstwem destrukcji pęcherzyków płucnych i rozedmy płuc [23], natomiast u chorych na astmę wartości te są prawidłowe lub podwyższone. Poza tym astmatycy w wieku senioralnym, którzy palili tytoń w przeszłości, mają statystycznie niższe wartości DLCO oraz większe wartości objętości zalegającej (residual volume, RV) w porównaniu z astmatykami bez dodatniego wywiadu nikotynowego. Co więcej, nie zaobserwowano statystycznie istotnej różnicy pod względem wartości DLCO i RV między grupą chorych na astmę, którzy palili tytoń, a pacjentami z ustalonym rozpoznaniem POChP. Wyniki tego badania, wobec często spotykanego u chorych na astmę w podeszłym wieku dodatniego wywiadu nikotynowego, skłaniają do dużej ostrożności w interpretowaniu obniżonych wartości DLCO w aspekcie różnicownia astmy z POChP. Potencjalnie duże znaczenie w diagnostyce zaburzeń obturacyjnych u osób w podeszłym wieku mogą mieć nieinwazyjne techniki badawcze, takie jak pomiar gazowych składowych wydychanego powietrza, a wśród nich tlenku azotu (exhaled nitric oxide, eno) czy analiza wykrztuszanej samoistnie lub indukowanej plwociny [24]. Problemy terapeutyczne Podstawowe reguły leczenia astmy oskrzelowej u osób w podeszłym wieku nie odbiegają od zasad stosowanych u młodszych chorych. Z podeszłym wiekiem wiążą się jednak pewne specyficzne problemy terapeutyczne, dotyczące głównie zwiększonego prawdopodobieństwa ujawnienia się działań niepożądanych stosowanych leków, szczególnie w sytuacji współwystępowania u starszej osoby innych schorzeń. Istotne problemy terapeutyczne związane są z częstym zjawiskiem polipragmazji u tych chorych, u których ponadto obserwuje się nieprawidłowe przyjmowanie leków, zwłaszcza preparatów wziewnych. Brak współpracy między lekarzem a chorym z deficytami procesów poznawczych oraz niesprawnym manualnie jest szczególnym problemem w aspekcie prawidłowego stosowania przez nich leków inhalacyjnych, jako podstawowych w terapii astmy [10]. Stosowanie komory inhalacyjnej do inhalatorków MDI (metered-dose inhaler) lub inhalatorów proszkowych DPI (dry powder inhaler) ułatwia ich użycie w podeszłym wieku [1]. Inhalatory proszkowe wymagają jednak odpowiedniego przepływu wdechowego, co uniemożliwia ich podawanie u wszystkich chorych z tej grupy [2]. U osób z dużymi deficytami poznawczymi korzystnym rozwiązaniem może okazać się nebulizacja [4].

151 Wpływ wieku na zmniejszenie powinowactwa receptora β 2 -mimetycznego do jego agonistów dość dobrze udokumentowano w badaniach in vitro [18], natomiast dane kliniczne na temat odpowiedzi rozkurczowej, uzyskiwanej po zastosowaniu β 2 -mimetyków u osób w podeszłym wieku nie są jednoznaczne [10]. Jednakże wśród leków rozkurczowych β 2 -mimetyki krótko działające pozostają podstawowymi lekami stosowanymi doraźnie, a leki cholinolityczne stanowią ich użyteczną alternatywę, zwłaszcza w przypadku niepełnego efektu rozkurczowego oraz pojawienia się objawów niepożądanych po zastosowaniu β 2 -mimetyków. Kortykosteroidy wziewne są podstawowymi lekami kontrolującymi przebieg choroby u osób w podeszłym wieku i pozwalającymi na uniknięcie niepożądanych skutków związanych z kortykosteroidoterapią systemową [6]. Pomimo głównego miejsca, jakie zajmują kortykosteroidy w terapii astmy oskrzelowej, jedynie co 3. pacjent w podeszłym wieku cierpiący na astmę oskrzelową otrzymuje kortykosteroidy inhalacyjne [10]. Niepokojące wydają się badania, ujawniające, że u 40% chorych na astmę mających ponad 65 lat, u których w ostatnim okresie doszło do zaostrzenia choroby, wymagającego hospitalizacji, nie włączono do terapii kortykosteroidów inhalacyjnych [25]. Większe prawdopodobieństwo niezastosowania kortykosteroidów wziewnych wiąże się, oprócz podeszłego wieku, z obecnością dodatkowych chorób układowych oraz sposobem sprawowania opieki nad pacjentem przez lekarza podstawowej opieki medycznej. Piśmiennictwo [1] Barua P, O Mahony MS. Overcoming gaps in the management of asthma in older patients. New insights. Drugs Aging 2005, 22, 1029-1059. [2] Connolly MJ. Asthma and chronic obstructive pulmonary disease. W: Tallis RC, Fillit H M. (red.), Brocklehurst s textbook of geriatric medicine and gerontology, Churchill Livingstone, Philadelphia, 2003, 497-507. [3] Bellia V, Battaglia S, Catalano F, Scichilone N, Incalzi RA, Imperiale C, Rengo F. Aging and disability affect misdiagnosis of COPD in elderly asthmatics. The SARA study. Chest, 2003, 123, 1066-1072. [4] Petheram I.S, Jones DA, Collins JV. Assesment and management of acute asthma in the elderly: a comparison with younger asthmatics. Postgrad. Med. J., 1982, 58, 149. [5] Connolly MJ, Crowley JJ, Charan NB, Nielson CP, Vestal RE. Reduced subjective awareness of bronchoconstriction provoked by methacholine in elderly asthmatic and normal subjects as measured on a simple awareness scale. Thorax 1992 47, 410-413. [6] Parameswaran K, Hildreth AJ, Chadha D, Keaney NP, Taylor IK, Bansal SK. Asthma in the elderly: underperceived, underdiagnosed and undertreated; a community survey. Respir. Med. 1998, 92, 573-577. [7] Clare J, Teale Ch. Peak flow technique and the windmill trainer in older subjects admitted with acute airflow limitation. Age and Ageing 2001, 30, 259-261. [8] Tilvis R, Valvanne J, Sairanen S, Sovijarvi A. Peak expiratory flow rate is a prognostic indicator in elderly people. Br. Med. J. 1997, 314, 605-606. [9] Murata GH, Kapsner CO, Lium DJ, Busby HK. Patient compliance with peak monitoring in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Med. Sci. 1998, 315, 296-301. [10] NHLBI, NAEPP Working Group report: considerations for the diagnosis and managing asthma in the elderly. [w:] http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/lung/asthma/as_elder.pdf, 2007. [11] Lehmann S, Vollset SE, Nygaard HA, Gulsvik A. Factors determining performance of bronchodilator reversibility tests in middle-aged and elderly. Resp. Med. 2004, 98, 1071-1079. [12] Pezzoli L, Giardini G, Consonni S, Dallera I, Bilotta C, Ferrario G, Cristina Sandrini M, Annoni G, Vergani C. Quality of spirometric performance in older people. Age and Ageing 2003, 32, 43-46. [13] Falaschetti E, Laiho J, Primatesta P, Purdon S. Prediction equations for normal and low lung function from the Health Surwey for England. Eur. Respir. J. 2004, 23, 456-463. [14] Quanjer Ph. H. Lung volumes and forced ventilatory flows. Working Party Standarization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official statement of the European Respiratory Society. Eur. Respir. J. 1993, 6, supl. 16, 1-100. [15] Boros P, Franczuk M, Wesołowski S. Zasady interpretacji wyników badania spirometrycznego. Pneumonol. Alergol. Pol. 2004, 72, supl. 2, 19-28.

152 [16] Connolly MJ, Crowley JJ, Nielson CP, Charan NB, Vestal RE. Peripheral mononuclear leukocyte beta-adrenoceptors and nonspecific bronchial responsiveness to methacholine in young and elderly normals and asthmatics. Thorax 1994, 49, 26-32. [17] van Schayck CP, Folgering H, Harbers H, Maas KL, van Weel C. Effects of allergy and age on responses to salbutamol and ipratropium bromide in moderate asthma and chronic bronchitis. Thorax 1991, 46, 355-359. [18] Koto HM. Mechanisms of impaired beta- adenoreceptor-induced airway relaxation by interleukin-1 beta in vivo in the rat. J. Clin. Invest. 1996, 98, 1780-1787. [19] Brodde OE. Effect of prednisolone and ketotifen on β2-adrenoreceptors in asthmatics patients receiving β2-bronchodilatators. Eur. J. Clin. Pharmacol. 1988, 34, 145-150. [20] Martin RJ, Wanger JS, Irvin CG, Bucher Bartelson B, Cherniack RM. Methacholine challenge testing: safety of low starting FEV1. Chest 1997, 112, 53-56. [21] Choy DK, Hui DS, Li ST, Ko FW, Ho S, Woo J, Lai CK. Prevalance of wheeze, bronchial hyperresponsiveness and asthma in the elderly Chinese. Clin. Exp. Allergy 2002, 32, 702-707. [22] Horsley JR, Sterling IJ, Waters WE, Howell JB. How common is increased airway reactivity amongst the elderly? Gerontology 1993, 39, 38-48. [23] Sciurba FC. Physiologic similarities and differences between COPD and asthma. Chest 2004, 126, (supl.), 117-124. [24] Mitsunobu F, Ashida K, Hosaki Y, Tsugeno H, Okamoto M, Nishida N, Nagata T, Tanizaki Y, Tanimoto M. i wsp. Influence of long-term cigarette smoking on immunoglobulin E-mediated allergy, pulmonary function, and high-resolution computed tomography lung densitometry in elderly patients with asthma. Clin. Exp. Allergy 2004, 34, 59-64. [25] Sin DD, Tu JV. Underuse of inhaled steroid therapy in elderly patients with asthma. Chest. 2001; 119: 720-725. Zrecenzowano/Revieved 02.09.08 Zatwierdzono do druku/acceped 10.10.08