Astma u osób starszych

Transkrypt

1 Astma u osób starszych Asthma in the elderly Karolina Lindner, Bernard Panaszek, Zbigniew Machaj Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Alergologii, Akademia Medyczna, Wrocław Streszczenie: W krajach rozwiniętych obserwuje się wzrost liczby osób w podeszłym wieku w populacji ogólnej. Szacuje się, że rozpowszechnienie astmy oskrzelowej w grupie osób w wieku podeszłym wynosi 6,5 17%. Astma stanowi ważną przyczynę chorobowości i umieralności wśród starszych pacjentów. Co więcej, zgony z powodu astmy oskrzelowej dotyczą głównie tej grupy chorych. Dostępne piśmiennictwo na temat astmy w podeszłym wieku obejmuje tylko kilka pozycji. W grupie chorych w podeszłym wieku można stwierdzić 2 różne kliniczne manifestacje tej choroby. Różnice między wieloletnią astmą oskrzelową a astmą o późnym początku objawów (taką, która rozwinęła się po 65. rż.) dotyczą zarówno patofizjologii, jak i manifestacji klinicznej tej choroby. Dodatkowy wpływ na jej obraz kliniczny wywierają procesy związane ze starzeniem się układu oddechowego. Wieloletni przebieg astmy oskrzelowej może doprowadzić do rozwoju nieodwracalnych zaburzeń obturacyjnych, a więc upodobnić to schorzenie do przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Utrwalone zaburzenia obturacyjne są powszechnie opisywanym zjawiskiem wśród osób starszych chorujących na astmę oskrzelową. Diagnostyka omawianej choroby u osób w podeszłym wieku jest trudna, co wpływa na niedostateczne diagnozowanie i leczenie astmy. Suboptymalna terapia astmy oskrzelowej wśród chorych w zaawansowanym wieku jest powszechna i w dużej mierze wiąże się z problemami diagnostycznymi. Słowa kluczowe: astma o późnym początku, nadreaktywność oskrzeli, obturacja oskrzeli, przebudowa oskrzeli, starzenie Abstract: A population aged 65 and over has been increasing in the developed countries. The prevalence of asthma in elderly patients is estimated between 6.5 and 17%. Asthma is an important cause of morbidity and mortality in the elderly. Moreover, death due to asthma occurs mostly in elderly patients. Only a few studies have reported the characteristics of asthma in the elderly patients. Two distinct clinical presentations of asthma have been described in the elderly. There are differences both in the pathophysiology and the clinical manifestation of asthma between elderly patients with a long-standing disease and those with late-onset disease. Additionally, aging of the respiratory system influences the asthma presentation. Asthma has been presented for many years may lead to persistent obstructive ventilatory defect and can mimic chronic obstructive pulmonary disease. Irreversible obstruction is commonly observed in elderly patients with asthma. The differential diagnosis of asthma is difficult in older adults and asthma is underrecognized and undertreated in the older population. Undertreatment is common in elderly asthmatics which largely is related to diagnostic issues. Key words: aging, airway obstruction, bronchial hyperresponsiveness, bronchial remodeling, late-onset astma WPROWADZENIE W krajach uprzemysłowionych obserwuje się zwiększenie liczebności populacji osób w podeszłym wieku. Powszechne w tej grupie wiekowej dolegliwości układu oddechowego są ważnym czynnikiem wpływającym na umieralność [1]. Mimo trudności z określeniem jej rzeczywistego rozpowszechnienia można stwierdzić, że astma oskrzelowa jest częstą chorobą u osób w zaawansowanym wieku, a odsetek chorujących na astmę w tej populacji jest szacowany według badań epidemiologicznych na poziomie 6,5 17% [2]. Zgony z powodu astmy stwierdza się najczęściej wśród chorych w podeszłym wieku. Współczynnik umieralności z powodu astmy oskrzelowej jest wyraźnie zróżnicowany w zależności od wieku chorych: w grupie pacjentów w przedziale wiekowym lat Adres do korespondencji: lek. Karolina Lindner, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Alergologii, Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. Traugutta 57/59, Wrocław, tel.: , fax: , karolina_lindner@tlen.pl Praca wpłynęła: Przyjęta do druku: Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn. 2007; (8): Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007 Astma u osób starszych 1

2 wynosi on 2,8 na mieszkańców, podczas gdy w grupie chorych między 60. a 64. rokiem życia 4,2 [3]. Wiadomo także, iż współczynnik ten ma tendencję do zmniejszania się o 6% rocznie w młodszych grupach wiekowych, podczas gdy u chorych między 65. a 74. rokiem życia spada on jedynie o 2%, a u osób powyżej 75. roku życia nie obserwuje się jego zmniejszania [4]. W tym świetle alarmujące wydają się dane, że astma u starszych osób często pozostaje niezdiagnozowana oraz że jest niedostatecznie leczona [5,6]. Trudności diagnostyczne i terapeutyczne wydają się konsekwencją odrębności związanych z klinicznym obrazem choroby u pacjentów w podeszłym wieku. Na podstawie studiów epidemiologicznych wiadomo, że zapadalność na astmę oskrzelową jest największa w dzieciństwie, a następnie utrzymuje się na stabilnym poziomie w starszych grupach wiekowych [7]. W związku z tym omawiając zjawisko astmy oskrzelowej u osób w wieku podeszłym należy uwzględnić podział pacjentów na 2 grupy. W 1. grupie znajdują się chorzy z wieloletnim przebiegiem astmy, której objawy wystąpiły przed 65. rokiem życia, a 2. grupę stanowią pacjenci, u których astma pojawiła się późno po 65. roku życia. Warto tutaj przytoczyć historyczne już badanie Lee i Strettona [8] dotyczące chorych na astmę oskrzelową o późnym początku (po 65. rż.), charakteryzującą się ciężkim przebiegiem. Zwrócić jednak należy uwagę, że badanie dotyczyło niewielkiej, 15-osobowej grupy, w której przeważająca większość pacjentów była palaczami tytoniu i uskarżała się na wieloletni produktywny kaszel. W badaniach Quadrelliego i wsp. [9] osoby w podeszłym wieku z rozpoznaniem astmy o późnym początku miały podobne nasilenie objawów chorobowych, jak młodzi chorzy. Natomiast pacjenci o długim czasie trwania choroby, w przeciwieństwie do chorych na astmę o późnym początku objawów, charakteryzowali się skróceniem okresu wolnego od objawów chorobowych, większą ilością hospitalizacji i doraźnych interwencji medycznych w ciągu roku oraz mniejszymi wartościami parametrów wentylacyjnych. Braman i wsp. [10] zaobserwowali, że wśród chorych na astmę w podeszłym wieku osoby o długim czasie trwania choroby mają znacznie upośledzoną funkcję płuc, która skutkuje objawami podobnymi do stwierdzanych w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP). W przeciwieństwie do tych badaczy, Burrows i wsp. [11] nie stwierdzili związku pomiędzy długością trwania a ciężkością choroby. Autorzy ci wykazali, że przebieg astmy oskrzelowej u chorych w podeszłym wieku, mimo znacznych zaburzeń wentylacyjnych, w długofalowej obserwacji nie charakteryzuje się gwałtownym narastaniem objawów. Zaobserwowane rozbieżności wskazują, że chorzy w podeszłym wieku z rozpoznaniem astmy oskrzelowej są grupą niejednorodną. Dodatkowe trudności pojawiające się podczas próby scharakteryzowania astmy oskrzelowej u pacjentów w podeszłym wieku wynikają z nakładania się na obraz chorobowy zmian wynikających z zaawansowanego wieku badanych osób. Czynność płuc Wraz ze starzeniem się organizmu obserwuje się stopniowe upośledzenie funkcji płuc, wyrażane przez zmniejszenie takich parametrów, jak natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (forced expiratory volume in one second FEV 1 ), natężona pojemność życiowa (forced vital capacity FVC) oraz wskaźnik Tiffeneau (FEV 1 %/VC). W podeszłym wieku dochodzi jednak do akceleracji tych zmian [12], w następstwie czego wartości norm oparte na ekstrapolacji wyników uzyskiwanych w młodszych grupach wiekowych są zawyżone. Według badań Garcia-Rio i wsp. [13] nad europejską populacją osób w wieku podeszłym, średnia wartość wskaźnika FEV 1 %/FVC (nazywanego wskaźnikiem pseudo-tiffeneau o znaczeniu podobnym do wskaźnika Tiffeneau) dla 65-latków wynosi 80% wśród kobiet i 79% wśród mężczyzn, obniżając się stopniowo, by w grupie 85-latków osiągnąć wartości 70% dla kobiet i 73% dla mężczyzn. Jednocześnie dolna granica normy w omawianym przedziale wiekowym wynosi 68 71% wśród kobiet i 64 70% wśród mężczyzn. Zatem przyjmowanie umownej granicy 70% wartości należnej wskaźnika Tiffeneau w celu rozróżnienia pomiędzy osobami zdrowymi a cierpiącymi na obturacyjne zaburzenia przepływu powietrza prowadzi do zbyt częstego rozpoznawania tych zaburzeń wśród osób w podeszłym wieku. U starszych pacjentów chorujących na astmę stopień upośledzenia czynności płuc zależy od długości trwania choroby i ciężkości jej klinicznego przebiegu oraz od wieku. Na postępujące zmniejszenie wartości FEV 1 wywierają także wpływ takie czynniki, jak czas od ustalenia rozpoznania lub fenotyp choroby. Większe roczne zmniejszenie wartości FEV 1 jest obserwowane wśród osób ze świeżo rozpoznaną chorobą [14] oraz w przebiegu astmy nieatopowej o wczesnym początku, dominującej fenotypowo wśród chorych w zaawansowanym wieku [15]. Częstym zjawiskiem jest upośledzenie wentylacyjnych parametrów funkcji płuc już w momencie rozpoznania astmy oskrzelowej u osoby w zaawansowanym wieku (tab.) [16]. Prawdopodobny jest jego związek z opóźnieniem rozpoznawania choroby i zastosowania leczenia w przypadku pacjenta w podeszłym wieku opóźnienie to może wynosić miesiące lub nawet lata [16]. W badaniach Bellia [5] u ponad 27% osób w podeszłym wieku cierpiących na astmę oskrzelową nie rozpoznano żadnej choroby układu oddechowego. Odwracalność zaburzeń obturacyjnych i rozpoznawanie Test odwracalności obturacji oskrzeli stanowi podstawowe badanie pozwalające na rozróżnienie astmy oskrzelowej od POChP. U osób w podeszłym wieku, zarówno z, jak i bez rozpoznania astmy, obserwuje się upośledzenie funkcji receptora -adrenergicznego [17]. Nie ujawniono wpływu wieku na aktywność receptora cholinergicznego u osób zdrowych [18]. Natomiast u chorych na astmę odpowiedź bronchodilatacyjna po podaniu cholinolityku ulega zmniejszeniu wraz 2 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (8)

3 Tabela. Charakterystyka astmy wieku podeszłego Cechy Astma przed 65. rż. Astma po 65. rż. rozpoznana wcześniej zapalenie astmatyczne mastocyty, limfocyty, CD4 +, eozynofile mastocyty, limfocyty CD4 +, CD8 +, eozynofile, neutrofile Astma rozpoznana po 65. rż. mastocyty, limfocyty CD4 +, CD8 +, eozynofile czynność płuc może być prawidłowa znaczne upośledzenie większy roczny spadek FEV 1 odwracalność zaburzeń często całkowita często nieodwracalne lub słabo większe FEV 1 i FEV 1 %/FVC przed i po obturacyjnych odwracalne zastosowaniu bronchodilatatora nadreaktywność oskrzeli związek z toczącym się zapaleniem wzrasta wraz z wiekiem związek z funkcją płuc wzrasta wraz z wiekiem związek z intensywnością toczącego się zapalenia FEV 1 natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (forced expiratory volume in one second), FVC natężona pojemność życiowa (forced vital capacity), FEV 1 %/FVC wskaźnik Tiffeneau z wiekiem, aczkolwiek to zmniejszenie reaktywności receptora muskarynowego M 1 i M 3 jest mniej wyraźne niż w przypadku zastosowania leku stymulującego receptor -mimetyczny [19]. Z tego względu testy odwracalności obturacji u osoby w zaawansowanym wieku powinny być przeprowadzane z użyciem krótko działającego -mimetyku oraz leku cholinolitycznego. Dodatnia próba odwracalności obturacji po zastosowaniu bronchodilatatora jest ważną wskazówką potwierdzającą rozpoznanie astmy oskrzelowej, jednak nie jest bezwzględnym warunkiem do ustalenia rozpoznania. Pacjenci w podeszłym wieku cierpiący na astmę mogą wykazywać cechy poprawy czynności płuc w badaniu spirometrycznym dopiero po zastosowaniu systemowych kotrykosteroidów. Zapalenie astmatyczne, jak i przewlekłe stosowanie w terapii -mimetyków, skutkuje zmniejszeniem ekspresji receptorów -adrenergicznych i ich powinowactwa do leku. Tak zwany efekt przyzwalający kortykosteroidów na odpowiedź -mimetyczną można wyjaśnić między innymi ich działaniem ograniczającym te zjawiska [20,21]. Osoby w zaawansowanym wieku chorujące od wielu lat na astmę oskrzelową mają w porównaniu ze starszymi chorymi o późnym początku choroby niższe wartości FEV 1 i FEV 1 %/ FVC zarówno przed, jak i po zastosowaniu bronchodilatatora, a więc wykazują cechy utrwalonej oburacji (tab.) [10]. Przebudowa dróg oddechowych Wieloletnia astma oskrzelowa może powodować rozwój utrwalonych zaburzeń obturacyjnych, związanych z uszkodzeniem ściany oskrzela przez długotrwałe zapalenie astmatyczne, które powoduje przebudowę dróg oddechowych (remodeling). W proces ten zaangażowanych jest wiele mediatorów o charakterze profibrynolitycznym: przede wszystkim transformujący czynnik wzrostu β, a także interleukina 11, interleukina 13, interleukina 17 czy adenozyna [22,23]. Zjawisko remodelingu jest złożonym procesem obejmującym między innymi pogrubienie warstwy siateczkowatej błony podstawnej, zwiększenie depozycji kolagenu w macierzy międzykomórkowej, fragmentację nabłonka, przerost i hiperplazję mięśni gładkich dróg oddechowych, hiperplazję gruczołów śluzowych oraz proliferację naczyń [24]. Zmiany te mogą pojawić się dość wcześnie w przebiegu choroby [25], wraz z upływem czasu doprowadzając do strukturalnych zmian w miąższu płuc, objawiających się utrwalonymi zaburzeniami przepływu powietrza w drogach oddechowych w następstwie zwężenia światła oskrzeli. Przebudowa dróg oddechowych, pojawiająca się jako reakcja na działanie czynników uszkadzających, w tym zapalenia, nie jest zjawiskiem obserwowanym jedynie w astmie oskrzelowej. Zapalenie i remodeling obecne są zarówno w astmie oskrzelowej, jak i w POChP, różniąc się jednak anatomiczną lokalizacją, rodzajem struktur tkankowych podlegających przebudowie i profilem komórek uczestniczących w tych patologicznych zjawiskach [26]. Dodatkowo, obserwowane u osób w podeszłym wieku upośledzenie mechanizmów odporności immunologicznej organizmu w odpowiedzi na infekcje, przekładające się na ich cięższy klinicznie przebieg, może także skutkować rozwojem przewlekłego zapalenia w obrębie dróg oddechowych i ich przebudową [27]. Według Cassino i wsp. [28] długość trwania choroby była odwrotnie proporcjonalna do osiąganych wartości FEV 1. Po zastosowaniu bronchodilatatora prawidłowe wartości FEV 1 obserwowano jedynie u 18% spośród astmatyków o długim czasie trwania choroby, natomiast wśród chorych w podeszłym wieku z rozpoznaniem astmy oskrzelowej o krótszym czasie trwania choroby, wartość prawidłową tego parametru osiągało >50% badanych. Podobne wyniki uzyskano w badaniach Little a [29], w których maksymalna wartość FEV 1 była odwrotnie proporcjonalna do długości trwania choroby i wieku pacjenta. Z przedstawionych obserwacji wynika, że wieloletni przebieg astmy oskrzelowej, doprowadzając do rozwinięcia się utrwalonej obturacji dróg oddechowych, upodabnia klinicznie astmę do POChP. Wydaje się, że czynnikiem odpowiedzialnym za rozwój tego najbardziej typowego dla POChP zaburzenia funkcji płuc u pacjentów z rozpoznaniem astmy oskrzelowej jest przebudowa dróg oddechowych [30]. Na zjawisko to najprawdopodobniej nakładają się strukturalne zmiany zwiane ze starzeniem się płuc, określane mianem starczego płuca (senile lung, ageing lung) [31,32]. Zmiany te są przede wszystkim następstwem zmniejszenia ciśnienia skoku sprężystego tkanki płucnej, obserwowanego wraz z postępującym starzeniem [33]. Astma u osób starszych 3

4 Według Bellia i wsp. [5] co 5 pacjent chorujący na astmę ma postawione mylne rozpoznanie POChP. U osób w podeszłym wieku, zwłaszcza palaczy tytoniu, próba rozróżnienia między POChP a astmą oskrzelową w oparciu w wartości FEV 1 i próbę odwracalności obturacji może być trudna [11]. Poszukiwanie czynnika etiologicznego upośledzonej funkcji płuc u pacjenta w podeszłym wieku, wobec braku bezwzględnie ścisłych i odrębnych definicji astmy oskrzelowej i POChP, skłania do rozpoznania u części chorych zespołu nakładania astmy oskrzelowej na POChP (overlap syndrome). Na podstawie przeglądu danych medycznych dokonanego przez Soriano i wsp. [34] wiadomo, że prawdopodobieństwo współwystępowania obturacyjnych chorób płuc rośnie wraz z wiekiem pacjenta. U części chorych na astmę oskrzelową, którzy narażeni byli na czynniki uszkadzające tkankę płucną, może rozwinąć się proces zapalny mający pewne cechy obydwu omawianych chorób. Badania Fabbri i wsp. [35] dowodzą jednak, że chorzy na astmę, u których doszło do rozwinięcia się utrwalonych zaburzeń wentylacyjnych, w porównaniu z osobami z rozpoznaniem POChP mają zwiększoną liczbę eozynofilów stwierdzanych we krwi obwodowej, indukowanej plwocinie i płynie BAL, a także większą liczbę limfocytów CD4 + oraz zwiększony współczynnik CD4 + /CD8 +. Z drugiej strony, w ciężkiej astmie oskrzelowej przebiegającej z utrwalonymi zaburzeniami obturacji obserwuje się podobnie zwiększoną liczbę neutrofilów jak w POChP (tab.) [36]. Neutrofile, poprzez uwalnianie enzymów proteolitycznych, uczestniczą w remodelingu dróg oddechowych i miąższu płucnego, a więc w rozwoju nieodwracalnych zaburzeń obturacyjnych [37]. Co ciekawe, Chanez i wsp. [38] u części chorujących na POChP obserwowali odwracalne zaburzenia przepływu po zastosowaniu glikokortykosteroidów (1,5 mg prednizolonu przez 15 dni). Pacjenci ci posiadali pewne cechy upodabniające ich schorzenie do astmy oskrzelowej: niewielkie zwiększenie eozynofilii w popłuczynach oskrzelowych oraz zgrubienie warstwy siateczkowatej błony podstawnej. Dane te potwierdzają, że astma, szczególnie wśród osób w wieku podeszłym, może przebiegać z utrwalonymi zaburzeniami obturacyjnymi [10], podczas gdy w POChP można obserwować znaczącą odwracalność zaburzeń przepływu oskrzelowego. Nadreaktywność oskrzeli Nadreaktywność oskrzeli (airway hyperresponsiveness AHR) wzrasta wraz z wiekiem. Rozpowszechnienie AHR w populacji dorosłych wynosi 10 16% [39], podczas gdy w populacji osób w wieku podeszłym szacuje się na 29 43% [40,41]. Wzrost AHR jest także obserwowany wraz z postępującym starzeniem się wśród astmatyków w podeszłym wieku [42]. Istnieje związek pomiędzy markerami toczącego się zapalenia astmatycznego w drogach oddechowych a nadreaktywnością oskrzeli. U osób chorujących na astmę oskrzelową odsetek eozynofilów w drogach oddechowych jest dodatnio skorelowany ze stopniem nasilenia nadreaktywności oskrzeli [43]. Badania Grönkego i wsp. [44] potwierdzają tę obserwację u osób o krótszym czasie trwania choroby, natomiast u pacjentów o długim czasie trwania choroby AHR zależy od parametrów funkcji płuc, co może być związane ze zjawiskiem remodelingu (tab.). Interesująco przedstawiają się dane ukazujące związek AHR nie tylko z lokalnie toczącym się zapaleniem w drogach oddechowych, ale również z niespecyficznym zapaleniem systemowym. Na szczególną uwagę zasługuje białko C-reaktywne (C-reactive protein CRP), jedno z najważniejszych białek ostrej fazy, którego synteza jest regulowana przez interleukinę 6, nazywaną interleukiną gerontologów. Można tutaj przytoczyć badania Kony ego i wsp. [45], które uwidaczniają związek pomiędzy podwyższonym stężeniem CRP a nadreaktywnością oskrzeli w populacji ogólnej, oraz badania Tsunoda i wsp. [46], stwierdzające związek pomiędzy nadreaktywnością oskrzeli a interleukiną 6 u kobiet ciężarnych. Ólafsdottir i wsp. [47] wskazują na związek pomiędzy wiekiem a stężeniem ultraczułego CRP (high sensitive CRP hscrp). Ci sami badacze zauważają, że stężenie hscrp jest statystycznie znacząco większe u osób z rozpoznaniem astmy nieatopowej w porównaniu z pacjentami z rozpoznaniem astmy atopowej i osobami niechorującymi na astmę. Leczenie Podstawowe zasady leczenia astmy oskrzelowej u osób w podeszłym wieku nie odbiegają od reguł stosowanych u młodszych chorych. Z podeszłym wiekiem związane są jednak pewne specyficzne problemy terapeutyczne, takie jak zwiększone prawdopodobieństwo ujawnienia się działań niepożądanych stosowanych leków, szczególnie w sytuacji współwystępowania u starszej osoby innych chorób. Istotne problemy terapeutyczne związane są z częstym zjawiskiem polipragmazji u tych chorych, u których ponadto obserwuje się nieodpowiednie przyjmowanie leków, zwłaszcza preparatów wziewnych. Brak współpracy między lekarzem a chorym z deficytami procesów poznawczych (kognitywnych) oraz chorym niesprawnym ruchowo wymaga szczególnej uwagi w aspekcie prawidłowego stosowania przez nich leków inhalacyjnych, mających podstawowe znaczenie w terapii astmy [48]. Stosowanie komory inhalacyjnej (tuby) wraz z inhalatorami ciśnieniowymi lub inhalatorów proszkowych jest łatwiejsze w użyciu dla osoby w podeszłym wieku [49]. Inhalatory proszkowe wymagają jednak odpowiedniego przepływu wdechowego, co wyklucza ich podawanie u wszystkich chorych [50]. U osób z dużymi deficytami poznawczymi można także zaproponować nebulizacje [48]. Wpływ wieku na upośledzenie powinowactwa receptora -mimetycznego do jego agonistów dość dobrze udokumentowano w badaniach in vitro [17]. Natomiast dane na temat odpowiedzi bronchodilatacyjnej uzyskiwanej po zastosowaniu -mimetyków u osób w podeszłym wieku nie są jednoznaczne. W opinii niektórych autorów wiek wpływa na jej obniżenie, natomiast inni nie stwierdzają takiej zależności [19,51]. Jednakże wśród leków rozkurczowych mimetyki krótko działające pozostają podstawowymi lekami stosowanymi doraźnie. Leki cholinolityczne stanowią ich użyteczną alternatywę, zwłaszcza w przypadku niepełnego efektu rozkurczowego oraz pojawienia się objawów niepożądanych po zastosowaniu 4 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (8)

5 -mimetyków. Kortykosteroidy wziewne są podstawowymi lekami kontrolującymi przebieg choroby u osób w podeszłym wieku i pozwalającymi na uniknięcie niepożądanych skutków związanych z kortykosteroidoterapią systemową [52]. Celowość stosowania kortykosteroidów u pacjentów, u których stwierdza się utrwaloną obturację, można oszacować po zastosowaniu omawianej już 2-tygodniowej próby leczenia kortykosteroidami podawanymi systemowo. Mimo centralnego miejsca, jakie zajmują kortykosteroidy w terapii astmy oskrzelowej, jedynie co trzeci pacjent w podeszłym wieku cierpiący na astmę oskrzelową otrzymuje kortykosteroidy inhalacyjne [6]. Niepokojące wydają się badania Sina i wsp. [53], ujawniające, że aż 40% chorych na astmę mających ponad 65 lat, u których w ostatnim okresie doszło do zaostrzenia astmy wymagającego hospitalizacji, nie włączono do terapii kortykosteroidów inhalacyjnych. Większe prawdopodobieństwo niezastosowania kortykosteroidów wziewnych było związane z podeszłym wiekiem, obecnością dodatkowych chorób oraz sprawowaniem opieki nad pacjentem przez lekarza podstawowej opieki medycznej. PIŚMIENNICTWO 1. Hewitt J, Smeeth L, Bulpitt CJ, et al. Respiratory symptoms in older people and their association with mortality. Thorax. 2005; 60: Connnolly MJ. Asthma and chronic obstructive pulmonary disease. In: Tallis RC, Fillit HM, eds. Brocklehurst s textbook of geriatric medicine and gerontology. Churchill Livingstone, 2003: Sly RM. Changing asthma mortality. Ann Allergy. 1994; 73: Campbell MJ, Cogman GR, Holgate ST, et al. Age specific trends in asthma mortality in England and Wales, : results of an observational study. BMJ. 1997; 314: Bellia V, Battaglia S, Catalano F, et al. Aging and disability affect misdiagnosis of COPD in elderly asthmatics: the SARA study. Chest. 2003; 123: Enright PL, Mc Clelland RL, Newman AB, et al. Underdiagnosis and undertreatement of asthma in the elderly. Chest. 1999; 116: Yunginger JW, Reed ChE, O Connell EJ, et al. A community-based study of the epidemiology of asthma: incidence rates, Am Rev Respir Dis. 1992; 146: Lee H Y, Stretton T B. Asthma in the elderly. BMJ. 1972; 4: Quadrelli SA, Roncoroni AJ. Is asthma in the elderly really different? Respiration. 1998; 65: Braman SS, Kaemmerlen JT, Davis SM. Asthma in the elderly: a comparison between patients with recently acquired and long-standing disease. Am Rev Respir Dis. 1991; 143: Burrows B, Barbee RA, Cline MG, et al. Characteristics of asthma among elderly adults in a sample of the general population. Chest. 1991; 100: Burrows B, Lebowitz MD, Camili AE, et al. Longitudinal changes in forced expiratory volume in one second in adults. Methodologic considerations and findings in healthy nonsmokers. Am Rev Respir Dis. 1986; 133: Garcia-Rio F, Pino JM, Dorgham A, et al. Spirometric reference equations for European females and males aged yrs. Eur Respir J. 2004; 24: Ulrik Ch S, Lange P. Decline of lung function in adults with bronchial asthma. Am J Respir Cit Care Med. 1994; 150: Ulrik CS, Backer V, Dirksen A. Mortality and decline in lung function in 213 adults with bronchial asthma: a ten-year follow up. J Asthma. 1992; 29: Burrows B, Lebowitz MD, Barbee RA, et al. Findings before diagnoses of asthma among the elderly in a longitudinal study of a general population sample. J Allergy Clin Immunol. 1991; 88: Connolly MJ, Crowley JJ, Nielson CP, et al. Peripherial mononuclear leukocyte β adrenoceptors and non-specific bronchial responsiveness to metacholine in young and elderly normal subjects and asthmatic patients. Thorax. 1994; 49: Davis PB, Byard PJ. Relationships among airway reactivity, papillary alpha-adrenergic and cholinergic responses and age. J Apply Physiol. 1988; 65: van Schayck C, Folgering H, Harbers H, et al. Effects of allergy and age on responses to salbutamol and ipratropium bromide in moderate asthma and chronic bronchitis. Thorax. 1991; 46: Koto HM, Mak JCW, Haddad E-B, et al. Mechanisms of impaired β- adenoreceptorinduced airway relaxation by interleukin-1 β in vivo in the rat. J Clin Invest. 1996; 98: Brodde OE, Howe U, Egeszegi S et al. Effect of prednisolone and ketotifen on - adrenoreceptors in asthmatic patients receiving -bronchodilatators. Eur J Clin Pharmacol. 1988; 34: Chakir J, Shannon J, Molet S, et al. Airway remodeling-associated mediators in moderate to severe asthma: effect of steroids on TGF-beta, IL-11, IL-17, and type I and type III collagen expression. J Allergy Clin Immunol. 2003; 111: Blackburn MR, Lee CG, Young HW, et al. Adenosine mediates IL-13-induced inflammation and remodeling in the lung and interacts in an IL-13-adenosine amplification pathway. J Clin Invest. 2003; 112: Davies DE, Wicks J, Powell RM, et al. Airway remodeling in asthma: new insights. J Allergy Clin Immunol. 2003; 111: Laitinen LA, Laitinen A, Altraja A, et al. Inflammatory determinants of asthma severity-bronchial biopsy findings in intermittent or early asthma. J Allergy Clin Immunol. 1996; 98 (Suppl): S3-S Jefffery PK. Remodeling in asthma and chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164 (Suppl): S28-S Connolly MJ. Age-related changes in the respiratory system. In: Tallis RC, Fillit HM, eds. Brocklehurst s textbook of geriatric medicine and gerontology. Churchill Livingstone, 2003, Cassino C, Berger KI, Goldring RM et al. Duration of asthma and physiologic outcomes in elderly nonsmokers. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162: Little SA, MacLeod KJ, Chalmers GW, et al. Association of forced expiratory volume with disease duration and sputum neutrophils in chronic asthma. Am J Med. 2002; 112: Ten Hacken NH, Postma DS, Timens W. Airway remodeling and long-term decline in lung function in asthma. Curr Opin Pulm Med. 2003; 9: Verbeken EK, Cauberghs M, Mertens I, et al. The senile lung: comparison with normal and emphysematous lungs: 1. structural aspects. Chest. 1992; 101: Verbeken EK, Cauberghs M, Mertens I, et al. The senile lung: comparison with normal and emphysematous lungs: 1. functional aspects. Chest. 1992; 101: Janssens JP, Pache JC, Nicod LP: Physiological changes in respiratory function associated with ageing. Eur Respir J. 1999; 13: Soriano JB, Davis KJ, Coleman B, et al. The proportional Venn diagram of obstructive lung disease: two approximations from the United States and the United Kingdom. Chest. 2003; 124: Fabbri L, Romagnoli M, Corbetta L, et al. Differences in airway inflammation in patients with fixed airflow obstruction due to asthma or chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167: Tsoumakidou M, Tzanakis N, Kyriakou D, et al. Inflammatory cell profiles and T-lymphocyte subsets in chronic obstructive pulmonary disease and severe persistent asthma. Clin Exp Allergy. 2003; 34: Stockley RA. Neutrophils and protease/antiprotease imbalance. Am. J Respir Crit Care Med (Suppl): S49-S Chanez P, Vignola AM, O Shaugnessy T, et al. Corticosteroid reversibility in COPD is related to feature of asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 155: Grootendorst DC, Rabe KF. Mechanisms of bronchial hyperreactivity in asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 2004; 1: Horsley JR, Sterling IJ, Waters WE, et al. How common is increased airway reactivity among the elderly? Gerontology. 1993; 39: Choy DK, Hui DS, Li ST, et al. Prewalance of wheeze, bronchial hyper-responsiveness and asthma in the elderly Chinese. Clin Exp Allergy 2002; 32: Mitsuta K, Shimoda T, Kawano T, et al. Airway hyperresponsiveness and pulmonary function in adult asthma. Respiration. 2001; 68: Louis R, Sele J, Henket M, et al. Sputum eosinophil count in a large population of patients with mild to moderate steroid-naive asthma: distribution and relationship with methacholine bronchial hyperresponsiveness. Allergy. 2002; 57: Grönke L, Kanniess F, Holz O, et al. The relationship beetwen airway hyper-responsiveness, markers of inflammation and lung function depends on the duration of the asthmatic disease. Clin Exp All. 2002; 32: Kony S, Zureik M, Driss F, et al. Association of bronchial hyperresponsiveness and lung function with C-reactive protein (CRP): a population based study. Thorax. 2004; 59: Tsunoda M, Litonjua AA, Kuniak MP. Serum cytokine levels, cigarette smoking and airway responsiveness among pregnant women. Int Arch Allergy Immunol. 2003; 130: Ólafsdottir IS, Gislason T, Thjodleifsson B, et al. C reactive protein levels are increased in non-allergic but not allergic asthma: a multicentre epidemiological study. Thorax. 2005; 60: Pounsford JC. Nebulisers for the elderly. Thorax. 1997; 52 (Suppl.): S53-S Chapman KR, Love L, Brubaker H. A comparison of breath-actuated and conventional metered-dose inhaler inhalation techniques in elderly subjects. Chest.1993; 104: Droszcz W, Droszcz P. Ambulatoryjne kryteria doboru inhalatora proszkowego na podstawie pomiaru szczytowego przepływu wdechowego. Pneumonol i Alergol Pol. 2002; 9-10: LinParker A. Aging does not affect beta-agonist responsiveness after metacholineinduced bronchoconstriction. J Am Geriatr Soc. 2004; 52: NHLBI, NAEP Working Group report: considerations for the diagnosis and management asthma in the elderly. as elder. 53. Sin DD, Tu JV. Underuse of inhaled steroid therapy in elderly patients with asthma. Chest. 2001; 119: Astma u osób starszych 5