dr n. med. mgr farm. Anna Gołda mgr farm. Justyna Dymek Zakład Farmacji Społecznej, Wydział Farmaceutyczny UJCM

Transkrypt

1 dr n. med. mgr farm. Anna Gołda mgr farm. Justyna Dymek Zakład Farmacji Społecznej, Wydział Farmaceutyczny UJCM

2 Plan opieki i edukacja pacjenta z astmą/pochp

3 Plan opieki zawsze: dotyczy indywidualnego pacjenta skonstruowany na bazie analizy zebranych podczas wywiadu oraz kolejnych spotkań informacji dopasowany do potrzeb danego pacjenta obejmuje cele terapeutyczne u których podłoża leżą zwiększenie bezpieczeństwa i skuteczności farmakoterapii /DRP/ (analiza: czy stosowana przez pacjenta farmakoterapia jest najbardziej właściwa, optymalna, najskuteczniejsza i najbezpieczniejsza)

4 Plan opieki farmaceutycznej dla pacjenta chorego przewlekle (np. z astmą/pochp) powinien uwzględnić: kompleksowość i adekwatność stosowanej terapii (wytyczne/ zadowolenie pacjenta) bezpieczeństwo terapii (DRP rzeczywiste i potencjalne), rola edukacji charakter i stan emocjonalny pacjenta (astma: spokojny/wybuchowy, sumienny, roztargniony) środowisko pacjenta (stresujące/wspierające, warunki socjoekonomiczne, zanieczyszczenia, alergeny w środowisku pracy/w domu), nastawienie do choroby (pesymista/optymista/bierny/aktywny), świadomość odpowiedzialności za własne zdrowie (współuczestnictwo w terapii, stosowanie się do zaleceń terapeutycznych farmakoterapeutycznych i niefarmakologicznych), możliwości finansowe komfort i oczekiwania pacjenta

5 Plan opieki farmaceutycznej dla pacjenta chorego przewlekle (np. z astmą/pochp) obejmuje: listę działań pozwalających na osiągnięcie zaplanowanych celów terapeutycznych, określenie odpowiedzialności członków zespołu medycznego (oraz pacjenta!!!) za realizację poszczególnych działań każde zaplanowane/podjęte przez farmaceutę działanie musi zostać zaakceptowane przez pacjenta

6 STAN ZDROWIA (opisywany przez parametry kliniczne i niekliniczne) MOŻLIWY do uzyskania u chorego Np. zmniejszenie liczby zaostrzeń do. w terminie do..;(poprawa kontroli astmy) redukcja stopnia ciężkości astmy (stosowane leki wg. wytycznych dotyczących ciężkości astmy np. z poziomu 4 na 3 i potem 2) w interwałach 3-miesięcznych Uwzględnić należy: zalecenia zawarte w obowiązujących wytycznych postępowania terapeutycznego (GINA, PRACTALL poniżej 2 i 5 rż; GOLD) oczekiwania pacjenta (np. możliwość uprawiania sportu, powrót do pracy),

7 PRZYKŁADOWE MIERZALNE CELE W ASTMIE: pomiary/ ich zmienność (samokontrola; badania zlecane przez lekarza) zmniejszenie liczby zaostrzeń (mierzone np. poprzez częstość zastosowywania inhalatora z SABA) przejście na niższy poziom kontroli astmy przy możliwie niskich dawkach leków zwiększenie jakości życia w obszarze funkcjonowania fizycznego np. o 10 pkt w ciągu pół roku zawsze należy pamiętać o podaniu ram czasowych!

8 Cel terapeutyczny u pacjenta chorego przewlekle np. z astmą/pochp musi: uwzględniać potrzeby lekowe pacjenta uwzględniać wiek chorego (np. z uwagi na sposoby podania leku etc.) uwzględniać stopień zaawansowania/ciężkości/kontroli choroby uzasadniać stosowanie poszczególnych leków - (ryzyko działań niepożądanych i chorób jatrogennych) być możliwy do osiągnięcia przez pacjenta być możliwy do zmierzenia przy pomocy parametrów klinicznych (np.pomiary objętości wydechowej pierwszosekundowej FEV1, szczytowego przepływu wydechowego PEF; FEV6) lub np. redukcja liczby zaostrzeń np. z dwu do jednego na miesiąc uzyskać akceptację pacjenta i zespołu opiekującego się nim być możliwy do osiągnięcia w pewnym, zdefiniowanym czasie (DATA!) CEL MUSI BYĆ REALNY

9 Wdrażanie planu Pacjent podejmuje działania mające na celu realizację planu pod kontrolą farmaceuty (jest współodpowiedzialny za efekt farmakoterapii) Farmaceuta udziela porad monitoruje na bieżąco farmakoterapię pomaga rozwiązywać występujące trudności edukuje odnotowuje podjęte działania oraz ich efekt modyfikuje plan w zależności od pojawiających się nowych okoliczności

10 Prowadzący opiekę farmaceuta musi ponadto zadecydować: jak często powinny odbywać się wizyty pacjenta jaki zakres wiedzy przekazać pacjentowi (plan edukacji) w jaki sposób monitorować skuteczność interwencji REALIZACJA PLANU OPIEKI ustalenie harmonogramu spotkań schemat monitorowania wartości wybranych parametrów klinicznych samodzielnie przez pacjenta sposoby sprawdzenia postępów w ramach wizyty podział zadań między farmaceutę i pacjenta

11 WYWIAD MONITOROWANIE SKUTECZNOŚCI TERAPII ANALIZA POMIARÓW DZIAŁANIA EDUKCJA PACJENTA/OPIEKUNA LEKI RP/OTC WYKRYWANIE ROZWIĄZYWANIE MONITOROWANIE DRP DRP POTENCJALNE/ RZECZYWISTE

12 Dla pacjenta objętego opieką farmaceutyczną konieczne jest stworzenie PLANU EDUKACJI. Aby stworzyć plan należy poznać rzeczywiste potrzeby edukacyjne (ankiety, pytania sondujące wiedzę/umiejętności pacjenta np. czy wie pan jak działa ten lek?, jak stosuje pan ten inhalator?- proszę zademonstrować który z leków stosuje pan doraźnie? dlaczego/ z czego to wynika? propozycje pacjenta: czego chciałby się pan dowiedzieć na temat zdiagnozowanej u pana choroby? czy zna pan czynniki mogące prowadzić do zaostrzeń?,

13 stosowanych leków (z przepisu lekarza, OTC) choroba przewlekła jednostki/ek chorobowych (astma/pochp/acos + choroby towarzyszące i ich wpływ na przebieg astmy) zalecanego w danym przypadku stylu życia (dieta, aktywność fizyczna, rzucenie palenia, palacze w otoczeniu, eliminacja czynników mogących prowadzić do zaostrzeń )

14 towarzysząca ekspedycji leku, na umówionym spotkaniu/wizycie ulotki, materiały, artykuły gotowe, odpowiadające potrzebom pacjenta oraz spersonalizowana ulotka pisana przez farmaceutę dla konkretnego pacjenta na uzgodniony temat

15 przyczyny oraz czynniki ryzyka, które mogą być przyczyną zaostrzenia objawów wytyczne (GINA, GOLD, PRACTAL) konsekwencje nieleczenia lub nieprawidłowego leczenia (co się stanie/może się stać, jeśli zaniedbam leczenie?) parametry kliniczne, które umożliwiają monitorowanie przebiegu choroby sposoby pomiaru sposoby radzenia sobie z objawami farmakologiczne (leki) i niefarmakologiczne metody leczenia (styl życia)

16 mechanizm działania (jak działa) leku i celowość stosowania przez danego pacjenta (po co mam to stosować sąsiadce nie pomogło ; po co mi ICS skoro stosuję SABA 4 razy na dobę i czuję się dobrze?) możliwych do uzyskania efektach terapeutycznych (jaka korzyść w jakim czasie czy ICS wystarczy gdy chcę podjąć wysiłek sportowy?) właściwym dawkowaniu i aplikacji leków (np. nebulizacja maseczka czy ustnik (?), inne techniki inhalacji) możliwych (prawdopodobnych) działaniach niepożądanych (ale nie straszmy ) i jak ich uniknąć (np. płucząc jamę ustną po aplikacji ICS aby zapobiec pleśniawkom)

17 chorobie uleczalna, nieuleczalna, zagrażająca życiu leczeniu stosowanie leków, korzyści, działania niepożądane czynnikach na jakie sam (pacjent) ma wpływ dieta, aktywność fizyczna, palenie tytoniu konieczności kontroli stanu zdrowia wizyty lekarskie/samokontrola/badania

18 CHOROBA TERAPIA UMIEJĘTNOŚCI STYL ŻYCIA Nadreaktywność oskrzeli Reakcja alergiczna Czynniki ryzyka zaostrzeń Co wpływa na rokowanie/przebie g? Kontrola czynników Zachowanie w przypadku zaostrzenia Zasady podawania leków wziewnych Podawanie leków Leki przeciwwskazane (OTC) Kaszel innego pochodzenia Działania niepożądane Obsługa pikflometru Obsługa inhalatorów Konserwacja/ przechowywanie inhalatorów Radzenie sobie z chorobą Eliminacja czynników ryzyka Aktywność fizyczna Tytoń Astma sezonowa Sposoby samokontroli

19 Diagnostyka i monitorowanie stanu zdrowia w obturacji dróg oddechowych spirometr

20 Definicje pojemności i objętości.

21 Definicje pojemności i objętości. Źródło:

22 PEF peak expiratory flow szczytowy przepływ wydechowy - to największa szybkość przepływu powietrza przez drogi oddechowe, którą można osiągnąć podczas maksymalnie natężonego wydechu precyzyjny pomiar tej wartości umożliwia pikflometr FEV1 forced expiratory volume in one second natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa - to objętość, którą chory wydmuchał w czasie pierwszej sekundy natężonego wydechu zależy od wielkości płuc (czyli od tzw. pojemności życiowej ) oraz od drożności dróg oddechowych. FEV6 forced expiratory volume in six seconds natężona objętość wydechowa w czasie pierwszych 6 sekund forsownego wydechu - to objętość, którą chory wydmuchał w czasie pierwszych sześciu sekund natężonego wydechu Źródło: Spirometria. Mejza F.

23 FVC forced vital capacity nasilona pojemność życiowa - to ilość powietrza, wydmuchiwana od najgłębszego wdechu aż do maksymalnego wydechu. zależy od wielkości płuc, a także (podobnie jak FEV1) od wysiłku włożonego w badanie. FEV1/FVC test Tiffeneau pozwala ocenić, czy zaburzenia obserwowane w spirometrii są wynikiem zwężenia oskrzeli (obturacji) wówczas wynik jest niski, albo czy zaburzenia są wynikiem zmniejszenia objętości płuc wówczas jest prawidłowy lub zwiększony. Źródło: Spirometria. Mejza F.

24 Wartości należne parametrów funkcji płuc są to wartości wyliczane dla każdego pacjenta indywidualnie na podstawie równań uwzględniających m.in. płeć, wiek, wzrost pacjenta. Wartości te służą do oceny stanu dróg oddechowych podczas porównywania ich z wartościami zmierzonymi przez pacjenta podczas badania spirometrycznego czy podczas samodzielnych pomiarów przy pomocy pikflometru. Pomiar szczytowego przepływu wydechowego u dzieci. Cichocka-Jarosz E, Kwinta P. Medycyna Praktyczna 2003 Spirometria. Mejza F.

25 To najważniejsze badania diagnozujące obturacje dróg oddechowych, pozwala ocenić czynność płuc. Badanie nie jest inwazyjne. Nie wpływa też negatywnie na stan dróg oddechowych pacjenta. Pacjent podczas badania oddycha przez ustnik (nie wolno oddychać przez nos, dlatego najczęściej pacjenci mają założony specjalny klips uniemożliwiający przepływ powietrza przez nos). Źródło: Spirometria. Mejza F.

26 Podczas badania pacjent, szczelnie obejmując ustnik ustami, oddycha w różnym tempie i z różną głębokością wdechów i wydechów. Przeprowadzający badanie wskaże moment, kiedy po spokojnych oddechach należy jak najmocniej i najszybciej wydmuchać powietrze z płuc, jednocześnie utrzymując wydech, aż do momentu kiedy prowadzący badanie pozwoli na jego przerwanie. Źródło: Spirometria. Mejza F.

27 Po wykonaniu badania spirometrycznego podaje się pacjentowi lek szybkodziałający rozszerzający oskrzela (BDbronchodilator) np. salbutamol. Wyniki spirometrii przed podaniem leku i po podaniu leku należy porównać. Próba rozkurczowa jest dodatnia (obturacja jest odwracalna), jeśli FEV1 poprawia się co najmniej o 12% i 200ml/400ml. Źródło: Próba rozkurczowa (próba odwracalności obturacji). Mejza F.

28 Próba rozkurczowa różnicuje astmę m.in. od POChP. Występowanie tego zjawiska pozwala również na ocenę czy obturacja występująca przed podaniem leku rozszerzającego oskrzela będzie zmniejszała się pod wpływem farmakoterapii. Źródło: Próba rozkurczowa (próba odwracalności obturacji). Mejza F.

29 Wyniki otrzymywane podczas badania spirometrycznego w astmie, POChP i ACOS.* Spirometria-wyniki Astma POChP ACOS FEV1/FVC w normie zarówno przed jak i po podaniu BD Zgodne z diagnozą Niezgodne z diagnozą Nie kompatybilne z diagnozą, chyba że występują inne dowody przewlekłego ograniczenia przepływu powietrza FEV1/FVC <0,7 -po podaniu BD Wskazuje ograniczenie przepływu powietrza, ale wskaźnik może poprawić się samoistnie lub po leczeniu Wymagana diagnostyka (GOLD) Zazwyczaj występuje FEV1 80% wartości należnej Kompatybilny z diagnozą w sytuacji dobrze kontrolowanej astmy lub w przerwie pomiędzy objawami) Kompatybilny z klasyfikacją łagodnego ograniczenia przepływu powietrza wg. GOLD (kategoria A lub B), jeżeli po podaniu BD FEV1 / FVC <0,7 Kompatybilne z rozpoznaniem łagodnego ACOS FEV1 80% wartości należnej Zgodne z diagnozą. Czynnik ryzyka zaostrzeń astmy Wskaźnik ciężkości ograniczenia przepływu powietrza i ryzyko przyszłych zdarzeń (np śmiertelności i zaostrzeń pochp) Wskaźnik ciężkości ograniczenia przepływu powietrza i ryzyko przyszłych zdarzeń (np śmiertelności i zaostrzeń) Po podaniu BD wzrost FEV1 >12% oraz o 200ml od wartości wyjściowej (odwracalność) Obecne w czasie przebiegu astmy, ale może nie wystąpić kiedy astma jest dobrze kontrolowana albo przy stosowaniu leków kontrolujących Zjawisko powszechne i bardziej prawdopodobne kiedy wartość FEV1 jest niska (należy również rozważyć ACOS) Zjawisko powszechne i bardziej prawdopodobne kiedy wartość FEV1 jest niska (należy również rozważyć ACOS) Po podaniu BD wzrost FEV1 >12% oraz 400ml od wartości wyjściowej (odwracalność) Wysokie prawdopodobieństwo astmy Nie występuje w POChP Obecne w ACOS Kompatybilny z rozpoznaniem ACO * wg. Diagnosis of Diseases of Chronic Airflow Limitation:Asthma COPD and Asthma COPD Overlap Syndrome (ACOS). Based on the Global Strategy for Asthma Management and Prevention and the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2014.

30 Rozpoznanie astmy stawiane jest na podstawie objawów i potwierdzane testem odwracalności obturacji (próba rozkurczowa różnicowanie z POChP lub inne badanie czynnościowe np. testy prowokacyjne swoiste/nieswoiste, zmienność PEF)

31 POChP i astma - przewlekłe choroby układu oddechowego powodujące zwężenie oskrzeli, które mają podobne objawy i mogą występować jednocześnie u tej samej osoby. W obu tych chorobach toczy się zapalenie, ale o innym charakterze, czego wynikiem są bardzo duże różnice w odpowiedzi chorych na leczenie. W astmie zwężenie oskrzeli jest często całkowicie odwracalne, czy to samoistnie, czy pod wpływem leczenia, natomiast w POChP nigdy nie daje się go w pełni odwrócić i zwykle postępuje, zwłaszcza jeśli chory nie zaprzestanie palenia tytoniu. Astma i POChP Astma i POChP częściowo nakładają się wzajemnie. Wieloletnia astma może powodować zmiany w ścianie oskrzeli - ich zwężenie staje się nie w pełni odwracalne. U chorych na astmę narażonych na dym tytoniowy, może się rozwinąć zapalenie mieszane (cechy zap. astmatycznego i typowego dla POChP)

32 Monitorowanie stanu zdrowia w obturacji dróg oddechowych wykorzystanie pikflometru

33 W ciągu doby PEF fizjologicznie może mieć różną wartość. Pomiędzy 4-6 godziną rano wartości PEF są najniższe w ciągu doby, w godzinach wartości są najwyższe. Jeżeli zmienność dobowa nie przekracza 20% jest uznawana za fizjologiczną zmienność dobową. Pomiar szczytowego przepływu wydechowego u dzieci. Cichocka-Jarosz E, Kwinta P. Medycyna Praktyczna 2003

34 Źródło: Pikflometr Pikflometr mechaniczny/sprężynowy Badanie pikflometrem polega na maksymalnym i jak najkrótszym wydechu powietrza. Pikflometr mierzy tylko maksymalny przepływ wydychanego powietrza, a nie jego objętość. Pikflometr elektroniczny Wynik w pomiarze pikflometrycznym podawany jest w tzw. jednostkach PEF wyrażanych w litrach na minutę lub litrach na sekundę.

35 Wskaźniki po prawej stronie skali (kolorowe) służą do oznaczenia indywidualnych stref. Wskaźnik po lewej stronie jest przesuwany w górę szybkością przepływającego przez urządzenie powietrza, które wydmuchiwane jest przez pacjenta. Po wykonaniu pomiaru należy ręcznie przesunąć go w dół na pozycję zero. Wskaźnik ten powinien być przesuwany w górę tylko podczas prawidłowo wykonywanego pomiaru. Nie wolno przesuwać do w tym kierunku ręcznie. Źródło:

36 przyjmij pozycję stojącą przesuń wskaźnik na pozycję zero wykonaj głęboki wdech włóż ustnik do ust obejmij ustnik wargami wydmuchaj powietrze do urządzenia, najmocniej, najszybciej i najkrócej jak dasz radę sprawdź wynik wykonaj 2 kolejne pomiary postępując jak powyżej zanotuj najwyższy wynik jaki uzyskałeś podczas badania Źródło:

37 przyjmij pozycję stojącą włącz urządzenie wykonaj głęboki wdech włóż ustnik do ust obejmij ustnik wargami wydmuchaj powietrze do urządzenia, najmocniej, najszybciej i najkrócej jak dasz radę wykonaj 2 kolejne pomiary postępując jak powyżej jeżeli prowadzisz dzienniczek pomiarów, zanotuj najwyższy wynik jaki uzyskałeś podczas badania Źródło:

38 Pikflometr mechaniczny Pikflometr elektroniczny pamięć wyników - + pomiar PEF + + pomiar FEV1/FEV6 - bardzo często informacje zwrotne na temat nieprawidłowego sposobu wykonania pomiaru (kaszel, wydech zbyt krótki, zbyt wolny) - bardzo często możliwość ustawienia wartości referencyjnych dla każdego przedziału, w celu wizualizacji koloru strefy inne możliwość przeniesienia wyników do komputera, wydrukowania jak i wygenerowania wyników w formie wykresu

39 Wynik równy % wartości należnej strefa zielona- wynik prawidłowy, astma jest dobrze kontrolowana Wynik równy 50-80% wartości należnej strefa żółta- wynik prawidłowy, astma gorzej kontrolowana* Wynik <50% wartości należnej strefa czerwona - astma nie jest dobrze kontrolowana* *sytuacja może wymagać podania leków doraźnych albo podjęcia kroków zmieniających schemat stosowanych leków

40 Niewiele różniące się między sobą wartości PEF tworzą linię zbliżoną do prostej - świadczą o astmie w pełni kontrolowanej. Okresowe obniżenie wartości PEF z szybkim powrotem do wartości prawidłowych wskazują na okresowe zaostrzenie przebiegu astmy. Znaczna różnica pomiędzy wartościami PEF z pomiarów rannych i wieczornych świadczy o astmie nie w pełni kontrolowanej. Źródło: