The differential diagnosis of asthma and COPD in primary care

Transkrypt

1 The differential diagnosis of asthma and COPD in primary care Diagnostyka różnicowa astmy i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc w praktyce lekarza rodzinnego Magdalena Muras-Skudlarska, Paweł Górski, Iwona Grzelewska-Rzymowska Keywords: asthma, COPD, differential diagnosis, primary care Słowa kluczowe: astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc, diagnostyka różnicowa, praktyka lekarza rodzinnego Department of Family and Community Medicine, Medical University of Lodz Magdalena Muras-Skudlarska, MD Clinic of Pneumonology and Allergology, Medical University of Lodz Professor Paweł Górski, MD, PhD Head of the Clinic Professor Iwona Grzelewska-Rzymowska, MD, PhD CORRESPONDENCE ADDRESS: Pracownia Medycyny Rodzinnej i Medycyny Społeczności Lokalnych Uniwersytet Medyczny w Łodzi ul. Kopcińskiego Łódź tel.: magdalenamuras@tlen.pl RECEIVED: ACCEPTED: Abstract: Background. Asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) represent a major public health problem. According to the European Respiratory Society ERS reports, COPD together with asthma and pneumonia is the third cause of death in Europe. Early diagnosis and initiation of treatment is very important both in asthma and COPD, because it can stop development of COPD and achieve total control of asthma. Family doctors should assess nicotine addiction of patients and their families, and the presence of comorbidities. Aim. To assess whether the medical interview and examination allow the doctor to make differential diagnosis of COPD and asthma and to characterize tobacco consumption. Methodology. The study was performed in two phases. Phase I was performed by family doctor and phase II was done in pulmonary clinic. All patients had an initial diagnosis, which included a detailed interview about symptoms, their duration, and the presence of sensitization to inhalant allergens and food as well as medicines, determined by the occurrence of atopic diseases and comorbidities. The minimal anti-nicotine intervention was performed. In phase II the specialized diagnostic tests were performed as follows: skin tests with common inhalant allergens, bronchodilator reversibility testing with salbutamol, and bronchial hyperresponsiveness tests. Results. Correct diagnosis based on history was diagnosed in 56 patients (64.4%) with COPD and 18 patients (71.1%) with asthma. Among patients with COPD 40 were current smokers. Average number of packyears was 29.3% (36.6% in men and 21.6% in women) (p<0.05). Among patients with asthma, the average number of pack-years was 6.97% (6.45% in women and 12.5% in men) (p<0.05). After brief anti-nicotine intervention, 13 persons (24.5%) quit smoking, from the total number of 53, who underwent the intervention. However, three years after the intervention 9 of 53 subjects were smokers again, and long-term efficacy of the intervention was only 7.5%. In 12 patients with COPD or coexisting asthma and COPD (17.9%), there were no comorbidities, while in 21 (31.3%) patients only one disease was found, and in 34 (50.8%) patients two or more comorbidities were found. Conclusions. 1. The diagnosis of COPD in the phase I, on the basis of interview, analysis of medical history and physical examination is possible in majority (64.4%) of patients. 2. The initial diagnosis of COPD and asthma should be verified with specialized testing. 3. The long-term efficacy of minimal anti-nicotine intervention was only 7.5%. Streszczenie: Tło. Astma i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) stanowią poważny problem zdrowia publicznego. Zgodnie z doniesieniami Europejskiego Towarzystwa Oddechowego ERS (European Respiratory Society) choroba ta wraz z astmą i zapaleniem płuc stanowi trzecią przyczynę umieralności w Europie. Wczesne rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia może zahamować postęp POChP i doprowadzić do dobrej kontroli astmy. Wstępna diagnostyka tych chorób odbywa się głównie w poradniach lekarzy rodzinnych, którzy obok rozpoznania choroby oskrzeli mogą także ocenić uzależnienie od nikotyny pacjenta i jego rodziny oraz obecność chorób współistniejących. Cel. Celem badania była ocena, czy wywiad pozwala na rozpoznanie u chorego POChP i astmy, dokonanie charakterystyki nałogu palenia tytoniu oraz chorób współistniejących. Metoda. Badania wykonano w dwóch fazach: faza I w POZ i faza II w poradni pulmonologicznej. W fazie I wszystkich chorych poddano wywiadowi dotyczącemu dolegliwości, występowania chorób atopowych i współistniejących, palenia tytoniu, wykonano minimalną interwencję antynikotynową. W fazie II u pacjentów wykonano testy skórne z pospolitymi alergenami wziewnymi, badanie spirometryczne, próbę odwracalności obturacji oskrzeli z wziewnie podanym salbutamolem, test nadreaktywności oskrzeli na wziewnie podaną metacholinę. Wyniki. Prawidłowe rozpoznanie na podstawie wywiadu postawiono u 59 ze 109 badanych (64,4%) chorych na POChP i 18 osób z 21 (71,4%) chorych na astmę. Spośród chorych na POChP w czasie trwania badania aktualnymi palaczami było 40 (67,8%) chorych. Średnia paczkolat wynosiła 29,3, przy czym u mężczyzn 36,6, a u kobiet 21,6 (p<0,05). Wśród chorych na astmę średnia liczba paczkolat wynosiła 6,9 (6,5 u kobiet i 12,5 u mężczyzn) (p<0,05). Wśród 53 osób poddanych krótkiej interwencji przestało palić 13 osób (24,5%). Jednak po 3 latach od interwencji 9 osób ponownie paliło tytoń, czyli długoterminowa skuteczność wyniosła jedynie 7,5%. U 12 chorych na POChP lub astmę z POChP (17,9%) nie stwierdzono chorób współwystępujących, natomiast u 21 osób (31,3%) stwierdzono jedną chorobę, a u 34 osób, czyli 50,8% chorych wykazano obecność dwóch lub więcej chorób współwystępujących. 5

2 Dyskusja i wnioski. 1. Rozpoznanie POChP w gabinecie lekarza rodzinnego w oparciu o wywiad, analizę historii choroby i badanie przedmiotowe możliwe jest u większości chorych (64,4%). 2. Wstępne rozpoznanie POChP i astmy musi być rozszerzone o badania specjalistyczne. 3. Krótka interwencja antynikotynowa pozwoliła na trwałe porzucenie nałogu u zaledwie 7,5% badanych. (Probl Med Rodz 2014;3(43):5 11) Wstęp Astma i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) stanowią poważny problem zdrowia publicznego. Zgodnie z doniesieniami Europejskiego Towarzystwa Oddechowego ERS (European Respiratory Society) choroba ta wraz z astmą i zapaleniem płuc stanowi trzecią przyczynę umieralności w Europie. Zachorowalność na POChP stale wzrasta. W Stanach Zjednoczonych choroba ta zajmuje czwarte miejsce wśród przyczyn zgonów 1, a w nadchodzących latach można się spodziewać większej liczby zachorowań na całym świecie. Astma i POChP są to zespoły chorobowe, których cechą charakterystyczną jest uogólnione ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, czyli ich obturacja. U podstawy tego zjawiska w obu chorobach leży przewlekły proces zapalny, chociaż odmienny jest w obu chorobach jego charakter, etiologia i patogeneza. Kliniczne objawy astmy i POChP często są podobne, natomiast różne są odpowiedź na leczenie i rokowanie. Ze względu na duże podobieństwo objawów różnicowanie tych chorób może stanowić poważny problem szczególnie dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, którzy jako pierwsi muszą rozpoznać te choroby, dokonać różnicowania i zalecić leczenie. Tabela I. Badani pacjenci według rozpoznania z fazy I Rozpoznanie N % Astma 21 19,3 POChP 87 79,8 Astma i POChP 1 0,9 Razem ,0 Cele pracy Ocena, czy wywiad pozwala na postawienie u chorego z objawami duszności, kaszlu i odkrztuszania prawidłowego rozpoznania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc lub astmy. Dokonanie charakterystyki nałogu palenia tytoniu. Określenie występowania u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc chorób współistniejących. Metoda Badanie wykonano u 69 kobiet w wieku lat (średnia wieku 62,2) oraz 40 mężczyzn w wieku lat (średnia wieku 63,5). Protokół badania został zatwierdzony prze Komisję Bioetyki ds. Badań na Ludziach Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Badania zostały wykonane w dwóch fazach. Faza I została przeprowadzona w Gabinecie Lekarza Rodzinnego, a faza II w Klinice Pneumonologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego. Faza I miała na celu wyodrębnienie pacjentów, u których po wstępnym badaniu pojawiło się podejrzenie POChP lub astmy. Chorych, u których wstępnie rozpoznano inne choroby układu oddechowego, nie zakwalifikowano do badania, jeśli nawet były u nich wyraźne cechy obturacji. W fazie I zebrano wywiad dotyczący rodzaju dolegliwości, czasu ich trwania, obecności uczulenia na alergeny wziewne i pokarmowe oraz na leki, występowania chorób atopowych u badanych osób i w rodzinie oraz obecność innych chorób, a przede wszystkim dotyczących układu krążenia oraz nowotworów. Oceniono leczenie, określając czas i dawki stosowanych Tabela II. Rozpoznania postawione w fazie I i II Rozpoznanie w fazie I Rozpoznanie w fazie II Liczba pacjentów i odsetek Astma Astma i POChP POChP Zdrowi Przewlekłe zapalenie oskrzeli POChP % 8,1% 5,7% 64,4% 16,1% 5,7% 100,00% Astma % 71,4% 14,3% 9,5% 0,00% 4,8% 100,00% Astma i POChP % 0,00% 100% 100% 0,00% 0,00% 100% Razem Razem 6

3 obecnie leków. Zebrano wywiad dotyczący nałogu palenia papierosów z określeniem paczkolat. Wywiad przeprowadzono według ankiety przygotowanej dla zrealizowania celów tej pracy, która pozwoliła na wstępne rozpoznanie astmy, POChP, współistnienia obu chorób lub wykluczenie u pacjenta obturacyjnej choroby płuc, oraz występowania nałogu palenia papierosów. U wszystkich osób palących wykonano krótką interwencję antynikotynową 2. Oceniono także w oparciu o wywiad i dokumentację występowanie chorób współistniejących. W fazie II u pacjentów wykonano następujące badania: testy skórne z pospolitymi alergenami wziewnymi, badanie spirometryczne podstawowe, test odwracalności obturacji oskrzeli z wziewnie podanym salbutamolem w dawce 400 mcg z inhalatora typu pmdi przy użyciu komory objętościowej 3. Kolejnych pomiarów dokonano po 30 minutach od podania leku rozkurczowego przy użyciu spirometru. Test uznawano za dodatni, jeśli wzrost FEV1 wynosił co najmniej 12% 200 ml. Test nadreaktywności oskrzeli wykonano wg metody podanej przez Cockrofta i wsp. 4 Testy skórne wykonano zgodnie z zaleceniami Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI/ European Academy of Allergology and Clinical Immunology) metodą nakłuć naskórka (skin pricktest). Do testu użyto pospolitych alergenów wziewnych, takich jak roztocza kurzu domowego, pyłki traw i drzew oraz sierść psa i kota, oraz zastosowano kontrolę ujemną z rozcieńczalnikiem i dodatnią z histaminą. Wyniki odczytano po 20 minutach. Za wynik ujemny przyjęto, gdy rumień i bąbel były < 5 mm, za dodatnie uważano testy, gdy rumień był 11 mm, a bąbel był 5 mm. W celu statystycznego opracowania zgromadzonego materiału dla cech mierzalnych podano wartości minimum i maksimum. Obliczono parametry statystyczne wartości przeciętne: średnie arytmetyczne i mediany. Dla cech jakościowych obliczono częstość występowania poszczególnych ich kategorii w podgrupach (%). Rozkład poszczególnych zmiennych weryfikowano testem Shapiro-Wilka. Jednorodność wariancji sprawdzano testem Levene a. Do porównań wielokrotnych (więcej niż dwie badane grupy) zastosowano analizę wariancji Kruskala-Wallisa wraz z następczym stosowaniem testów posthoc Conovera-Inmana. W celu wyrażania asocjacji zmiennych zastosowano współczynnik korelacji rang Spearmana (r s ). Do statystycznej analizy wyników o charakterze nieciągłym zastosowano tabele oparte na teście chi kwadrat (w przypadku gdy liczebność poszczególnych kategorii była zbyt mała, stosowano test chi kwadrat z poprawką Yatesa lub dokładny test Fishera). Obliczeń dokonano w programie statystycznym StatsDirect (StatsDirect Ltd, Altrincham, UK). Dla cech jakościowych obliczono częstość występowania poszczególnych ich kategorii. Wyniki W fazie I ze 109 osób zgłaszających się do lekarza rodzinnego z kaszlem i dusznością u 87 (79,8%) rozpoznano POChP, u 21(19,3%) astmę, u 1 pacjenta stwierdzono współistnienie tych chorób (Tabela I). W fazie II badania POChP rozpoznano u 59 osób (54,2%), astmę u 22 (20,2%), a współistnienie astmy i POChP u 8 (7,4%) osób (Tabela II). U 21 osób, u których w fazie I rozpoznano POChP, po weryfikacji postawiono inne rozpoznanie. Z tej grupy u 7 osób rozpoznano w fazie II astmę, u 5 przewlekłe zapalenie oskrzeli, a u pozostałych 14 osób nie rozpoznano żadnej z tych dwóch chorób. Ostatecznie u 56 osób z POChP (64,4%) rozpoznanie postawiono prawidłowo, w tym u 5 osób stwierdzono współistnienie astmy i POChP. U 21 osób w fazie I badania rozpoznano astmę. W fazie II rozpoznanie to potwierdzono u 18 osób, w tym u 3 osób stwierdzono współistnienie astmy i POChP, u 2 osób rozpoznano POChP, u 1 przewlekłe zapalenie oskrzeli. Ostatecznie POChP Tabela III. Badani pacjenci według rozpoznania z fazy II Rozpoznanie N % Astma 22 20,2 POChP 59 54,1 Astma i POChP 8 7,4 Przewlekłe zapalenie oskrzeli 6 5,5 Zdrowi 14 12,8 Razem Tabela IV. Nadreaktywność oskrzeli na metacholinę z określeniem PC 20 M w mg/ml Badani pacjenci N PC 20 M rozpiętość Średnia g PC 20 M Astma 22 0,12 2,18 1,89 POChP 59 2,1 8,0 4,12 Astma i POChP 8 1,1 8,0 2,12 7

4 rozpoznano u 67 osób. U 14 (12,8%) osób, które zgłosiły się do lekarza rodzinnego z powodu kaszlu i duszności, nie rozpoznano żadnej z dwóch analizowanych chorób, natomiast u 6 osób stwierdzono przewlekłe zapalenie oskrzeli (Tabela III). Według badania fazy II stwierdzono, że ogółem w badanej grupie były chore na POChP 32 kobiety (54,24%) i 27 mężczyzn (45,76%) (Tabela IV). U wszystkich badanych zbadano nadreaktywność oskrzeli na metacholinę z określeniem PC 20 M w mg/ml. Średnia geometryczna wartość xg PC 20 M w mg/ml u chorych na astmę wynosiła 1,89, natomiast u chorych na POChP 4,12, a u chorych ze współistnieniem astmy i POChP 2,12 (Tabela V). Spośród chorych na astmę, nałóg palenia dotyczył 11 chorych. Średnia liczba paczkolat wynosiła 6,97, a maksymalna 25. Średnia liczba paczkolat w grupie mężczyzn była niemal dwukrotnie większa niż w grupie kobiet, wynosząc odpowiednio 6,45 i 12,5 (p<0,05) (Tabela VI). Spośród chorych na POChP aktualnie paliło papierosy 40 osób (59,7%). Średnia liczba paczkolat u chorych na POChP wynosiła 29,3. U kobiet średnia liczba paczkolat była znacznie mniejsza niż u mężczyzn, wynosząc odpowiednio 21,7 i 36,6 (p<0,05). U 7 chorych (6 kobiet i 1 mężczyzny) rozpoznano POChP, mimo że nie palili oni papierosów, ale byli narażeni na palenie bierne Tabela V. Liczba paczkolat u chorych na astmę Płeć N Średnia Me Min Max SD Kobiety 20 6, ,6 Mężczyźni 2 12,50 12, ,6 Razem 22 6,97 1, ,7 Tabela VI. Liczba paczkolat u chorych na POChP Płeć N Średnia Me Min Max SD Kobiety 33 21, ,65 Mężczyźni 34 36, ,05 Razem 67 29, ,13 Tabela VII. współwystępującymi Liczba chorób współwystępujących współwystępującymi ogółem POChP I POChP II POChP III POChP IV z powodu nałogu współmałżonka. Krótką interwencję antytytoniową zalecaną przez GOLD stosowano systematycznie przez rok u 53 chorych, spośród których przestało palić 13 osób (24,5%). W grupie 40 chorych na POChP zaprzestało palić tytoń 7 osób (17,5%). U chorych na astmę przestały palić 3 osoby (30%) spośród 10, u których podjęto interwencję. Skuteczność metody krótkiej interwencji antynikotynowej wyniosła 24,5%. Ponowna weryfikacja tych osób po 3 latach od interwencji ujawniła, że 9 osób z 53 poddanych interwencji ponownie paliło tytoń, zatem długoterminowa skuteczność wyniosła jedynie 7,5%. Spośród 40 osób chorych na POChP po 3 latach nie paliły tytoniu również 4 osoby (10%), czyli długoterminową skuteczność krótkiej interwencji antynikotynowej udało się osiągnąć jedynie u chorych z POChP (Tabela VII). U chorych na POChP zdiagnozowano choroby współistniejące, takie jak cukrzyca, depresja, nowotwory, w tym rak płuca, osteoporoza. W trakcie obserwacji 4 (5,97%) chorych na POChP zmarło na raka płuca. Dyskusja Do gabinetu lekarza rodzinnego często zgłaszają się pacjenci, których głównymi skargami są przewlekły kaszel, suchy lub z odkrztuszaniem oraz duszność, której mogą towarzyszyć świsty, zwłaszcza powysiłkowe. W diagnostyce wszystkich chorych z dolegliwościami ze strony układu oddechowego należy uwzględnić wywiad dotyczący nałogu palenia tytoniu oraz objawów alergii wziewnej. Kiedy występuje podejrzenie choroby obturacyjnej oskrzeli, ostateczne rozpoznanie, czy chory ma dolegliwości z powodu POChP, czy z powodu astmy może być postawione w oparciu o badania specjalistyczne. Obie te choroby mogą dawać podobne objawy kliniczne, ponieważ astma, zwłaszcza długotrwała, może upodabniać się do POChP nie tylko ze strony dolegliwości, ale także badań dodatkowych. W badanej grupie chorych wstępne rozpoznanie POChP postawiono u 87 osób, a astmy u 21 osób. Przeprowadzono dokładny wywiad dotyczący nałogu palenia tytoniu oraz współwystępowania innych chorób. Badanie spirometryczne stanowi ważny i konieczny etap w diagnozowaniu POChP i astmy. Warunkiem rozpoznania obturacji w POChP jest obecność wartości /FVC poniżej 70% po wykonaniu testu odwracalności obturacji (TOO). TOO w diagnozowaniu POChP jest konieczny, 8

5 ponieważ powrót wskaźników wentylacji, a zwłaszcza oraz /FVC do normy przeczy występowaniu POChP, ale nie astmy. Jednak należy podkreślić, że wskaźniki wentylacji w długotrwającej astmie, po wykonaniu TOO, mogą nie powrócić do wartości prawidłowych z powodu przebudowy dróg oddechowych. Tak więc w ciężkiej astmie może dojść do stałego upośledzenia wartości wskaźników wentylacji z obniżeniem i /FVC poniżej 0,70, co z definicji charakteryzuje POChP. Astma jest chorobą zmienną w przebiegu i dlatego wskaźniki wentylacji w różnym czasie mogą prezentować różne wartości, nawet często prawidłowe. Natomiast w POChP zawsze odwracalność obturacji ma tylko charakter częściowy. Dlatego wykonanie TOO zajmuje ważną pozycję w diagnostyce tych chorób. W TOO należy zwrócić uwagę nie tylko na zachowanie się, ale także na FVC, ponieważ wskaźnik ten w TOO może ulec poprawie bez zmian w, co także świadczy o dodatnim TOO. W licznych badaniach udowodniono, że średni roczny spadek wynosi u osób, u których rozwija się POChP, około ml, ale czasami może dochodzić nawet do 120 ml 5. W 3-letnich badaniach Zagdańskiej i wsp. 6 roczny spadek u chorych na POChP nadal palących tytoń wynosił 60 ml, a u byłych palaczy 40 ml. U chorych na astmę roczny spadek FEV wynosił 23 ml, jeśli TOO był dodatni, i aż 60 ml, jeśli test ten był ujemny. Tak więc u niektórych chorych na astmę nawet roczny spadek może być tak duży jak u chorych na POChP. Zatem obserwowany przez kilka lat znaczący spadek także nie pozwala na różnicowanie POChP i astmy. Oczywiście dokładnie zebrany wywiad może pomóc w postawieniu wstępnego rozpoznania, a to dlatego, że astma zazwyczaj rozpoczyna się w młodszym wieku niż POChP, a obturacji oskrzeli często towarzyszą inne objawy, takie jak alergiczny sezonowy lub przewlekły nieżyt nosa, alergiczne zapalenia spojówek czy atopowe zapalenie skóry. Jednak niekiedy astma może rozpoczynać się w wieku późniejszym, nie dając cech choroby alergicznej innych narządów, a ponadto chorzy na astmę często palą papierosy, co daje nieodwracalną obturację oskrzeli i dlatego odróżnienie astmy od POChP może być szczególnie trudne. W tych przypadkach w diagnozowaniu astmy ważną rolę odgrywa wziewny test prowokacyjny, który ujawnia nadreaktywność oskrzeli 7. Testy prowokacyjne wykonuje się ostatnio głównie z metacholiną, która poprzez agonistyczne działanie na receptory muskarynowe M3 umiejscowione na mięśniach gładkich oskrzeli doprowadza do skurczu oskrzeli, który zazwyczaj nie jest zbyt dotkliwy dla pacjenta. Wielkość NO określana jest tzw. progiem PC 20, czyli stężeniem lub dawką spasmogenu (metacholiny PC 20 M) wywołującą 20% spadek. NO tylko w astmie bardzo łagodnej osiąga wartość > 8 mg/ml, a najczęściej mieści się ona w wartościach 1 4 mg/ml. W astmie ciężkiej nadreaktywność oskrzeli jest zazwyczaj bardzo duża z wartością PC 20 M < 1 mg/ml. Jednak w badaniach Tymińskiej i wsp. 8 u chorych na ciężką astmę, bez odwracalności obturacji oskrzeli, czyli z dużą ich przebudową, wartość średniej geometrycznej PC 20 M wynosiła 2,25 mg/ml. Brak NO u chorych z objawami obturacji oskrzeli przeczy rozpoznaniu astmy, czyli badanie to służy wykluczeniu astmy, a nie jej potwierdzeniu. W badaniach Anthonisena i wsp. 5 u około 1/3 chorych na POChP stwierdzono obecność NO. U chorych na POChP wartość PC 20 M jest zazwyczaj większa niż 2 mg/ml. Zatem można stwierdzić, że brak NO przeczy astmie, ale jej obecność nie różnicuje pomiędzy astmą i POChP. W naszym badaniu w fazie II diagnozowania chorób obturacyjnych oskrzeli w oparciu o spirometryczne badania spoczynkowe, TOO oraz wziewny test prowokacyjny ze wzrastającymi dawkami metacholiny astmę ostatecznie rozpoznano u 22 osób, POChP u 59, a u 8 pacjentów stwierdzono współwystępowanie astmy i POChP. Spośród 87 osób, u których na podstawie wywiadu i badania fizykalnego wstępnie rozpoznano POChP, 7 osób chorowało na astmę, u 5 osób rozpoznano astmę i POChP i aż u 14 nie rozpoznano ani astmy, ani POChP. Świadczy to o dużej nadrozpoznawalności POChP przy opieraniu się jedynie na wywiadzie i badaniu fizykalnym 9. U 6 badanych, którzy nie mieli zaburzeń wentylacji oraz NO, ale zgłaszali przewlekły kaszel, odkrztuszanie i duszność wysiłkową, rozpoznano przewlekłe zapalenie oskrzeli. Ostatecznie u 14 badanych nie rozpoznano choroby obturacyjnej oskrzeli, a dolegliwości kliniczne nie spełniały warunków definicji przewlekłego zapalenia oskrzeli i dlatego zakwalifikowano te osoby do grupy zdrowych. Patogeneza POChP sprowadza się, w oparciu o liczne badania, do zapalenia dużych i małych oskrzeli wraz z cechami rozedmy 10. U poszczególnych chorych może być przewaga objawów oskrzelowych pod postacią kaszlu, odkrztuszania i duszności, a u innych dominującym objawem może być tylko duszność. Stąd wyróżniono dwa fenotypy POChP rozedmowy i oskrzelowy. W obu tych 9

6 fenotypach dochodzi do znacznego upośledzenia wskaźników wentylacji, a głównie. W fenotypie oskrzelowym dominującymi objawami są kaszel i odkrztuszanie, a w fenotypie rozedmowym duszność. Potwierdzenie fenotypu rozedmowego w warunkach klinicznych można uzyskać na podstawie wysoko rozdzielczej tomografii komputerowej płuc (HCRT high resolution computer tomography), wcześniej tę chorobę rozpoznawano patomorfologicznie. W badanej przez nas grupie chorych na POChP znajdowały się 33 kobiety oraz 34 mężczyzn. W badaniach epidemiologicznych ustalono, że POChP zdecydowanie dominuje u mężczyzn. W naszej badanej grupie jest niemal jednakowa liczba kobiet i mężczyzn. W dużym międzynarodowym badaniu o akronimie BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease) odsetek chorych na POChP mężczyzn w Polsce wynosił 27,7%, a kobiet 16,6% 11. Tak więc nasze wyniki, ze względu na badanie wykonane w ograniczonej grupie, nie odzwierciedlają rzeczywistego udziału kobiet i mężczyzn w występowaniu POChP. Należy jednak podkreślić, że obserwuje się wzrost zapadalności na POChP wśród kobiet. Średni wiek chorych na POChP wynosił w badanej przez nas grupie 63,8 roku, a chorych na astmę 59 lat. Zatem porównując średni wiek chorych, także nie można mówić o rozpoznaniu. Wiadomo jednak, że chorzy na POChP są zazwyczaj w wieku powyżej 50 lat, a czas palenia papierosów wynosi u nich więcej niż 15 lat. Jednak chorzy na astmę także mogą być w starszym wieku i także mogą być palaczami tytoniu. Problem wieku u chorych na astmę i na POChP komplikuje się jeszcze bardziej, ponieważ w badaniach amerykańskich POChP rozpoznaje się także u młodych osób w wieku lat i, co ciekawe, często u nich stwierdza się bardzo zaawansowane zmniejszenie wskaźników wentylacji 12. Głównym czynnikiem ryzyka rozwoju POChP jest palenie tytoniu, które odpowiada za ponad 85% przypadków tej choroby. Wśród innych ważnych przyczyn wymienia się bierne palenie, nawracające infekcje układu oddechowego oraz nadreaktywność oskrzeli. Bierne palenie odnosi się głównie do współmałżonek palących mężczyzn. Wśród badanych przez nas chorych na POChP, ogółem 61osób (91%) było byłymi lub aktualnymi palaczami tytoniu. Na podkreślenie zasługuje fakt, że 40 osób (65,6%) nadal paliło papierosy, mimo że byli już świadomi ich szkodliwego działania, co w naszym gabinecie podkreślane jest podczas każdej wizyty. W badaniu BOLD, w Polsce aktualnie pali tytoń 34% mężczyzn i 22% kobiet. W badaniu Zielińskiego i wsp. 13 do palenia tytoniu przyznawało się 63%, a 85% paliło aktualnie i w przeszłości. W naszym badaniu, pomimo dolegliwości, nadal paliło tytoń 40 osób, czyli 59,7% chorych na POChP, w tym 19 mężczyzn (55,88%) i 15 kobiet (45,5%). Już w raporcie GOLD stwierdzono, że zaprzestanie palenia tytoniu jest najskuteczniejszą i najbardziej opłacalną, samodzielną metodą zmniejszającą ryzyko rozwoju POChP i zatrzymującą jej postęp. Dlatego kolejne raporty GOLD poświęcają wiele miejsca walce z nałogiem palenia. Wśród zalecanych metod znajduje się krótka interwencja antynikotynowa, która polega na rozmowie z pacjentem, w trakcie której lekarz udziela palaczom wsparcia w porzuceniu nałogu. Stosując zasadę 5P 15 (pytaj, poradź, planuj, pomóż, pamiętaj) krótką interwencję antynikotynową zastosowaliśmy u 40 palaczy z POChP, spośród których przestało palić 7 osób (17,5%). Raporty GOLD podkreślają, że nikotyna daje uzależnienie tak duże, jak heroina i kokaina, a uzależnienie to jest szybko rozwijające się, głębokie i trwałe. Walka z tym nałogiem jest długotrwała i uciążliwa, przy czym ani lekarz, ani pacjent nie powinni braku sukcesu w tej walce traktować jako osobistej porażki. Palenie tytoniu prowadzi obok POChP do rozwoju innych chorób, wśród których znajdują się choroby narządu krążenia oraz rak płuca, krtani, gardła, przełyku. W naszym badaniu oceniano występowanie innych chorób niż choroby układu oddechowego. Stwierdzono, że choroby układu krążenia występowały u 78% chorych na POChP i 75% chorych ze współistnieniem astmy i POChP. U 34% badanych osób z POChP wystąpiło dwie lub więcej chorób współistniejących, u 21% chorych stwierdzono jedną chorobę współistniejącą, a 12% nie chorowało na inne choroby przewlekłe. Wnioski 1. Rozpoznanie POChP w gabinecie lekarza rodzinnego w oparciu o wywiad, analizę historii choroby i badanie przedmiotowe możliwe jest u większości chorych (64,4%). 2. Wstępne rozpoznanie POChP i astmy musi być zawsze rozszerzone o badania specjalistyczne. 3. Krótka interwencja antynikotynowa pozwoliła na trwałe porzucenie nałogu u zaledwie 7,5% badanych. 10

7 Autorzy oświadczają, że nie występuje konflikt interesów. References: 1. Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Aktualizacja 2003 skróconej wersji raportu GOLD. Med Prakt 2003;10: Mierzecki A, Gąsiorowski J, Miączyńska M. Krótka interwencja antytytoniowa narzędziem pracy lekarzy rodzinnych. Pneumonol Alergol Pol 2002;70,3-4: Doboszyńska A, Wrotek K. Badania czynnościowe układu oddechowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Cockroft D, Killian D, Mellon J, Hagreave F. Bronchial reactivity to inhaled histamine a method for clinical survey. Clin Allergy 1997;7: Anthonissen N, Connett J, Kiley J, Altose M, Bailey W, Buist S, Conway W, Enright P, Kenner R, O Hara P, Owens G, Scanlon P, Tashkin D, Wise R. Effects of smoking intervention and use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA 1994;272: Zagdańska R, Grzelewska-Rzymowska I. Ocena spadku wartości wskaźnika FEV1 po 3 latach obserwacji u chorych na ciężką astmę i POChP. Pneumonol Alergol Pol 2004;72: Boushey H, Holtzman M, Sheller J, Nadel J. Bronchial hyperreactivity. Am Rev Resp Dis 1980;120: Tymińska K, Kwiatkowska S, Zięba M, Kroczyńska-Bednarek J, Pietrzkowicz M, Grzelewska-Rzymowska I. Ocena związków między klinicznym przebiegiem ciężkiej astmy oskrzelowej a wskaźnikiem wentylacji. Pol Merk Lek 2000;9: Munson J, Mahler D, Schwartz L, Woloshin S. Over-diagnosis and under-diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in the US population. Am J Respir Crit Care Med 2014:187: Hogg J, Chu F, Utokaparch S, Woods R, Elliot W, Buzatu L, Cherniack R, Rogers M, Sciurba F, Coxson H, Pare P. The nature of small airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350: Buist S, McBurnie M, Vollmer W, Gillespie S, Burney P, Mannino D, Menezes A, Sullivan S, Lee T, Weiss K, Jensen R, Marks G, Gulsvik A, Niżankowska-Mogilnicka E. The prevalence of COPD (the BOLD study): a populationbased prevalence study, on behalf of the BOLD Collaborative Research Group. Lancet 2007;370: De Marco R, Accordini S, Cerveri I, Corsio A, Anto J, Kurzli N, Janson Ch, Sunyer J, Jarvis D, Cinn S, Vermeire P, Svanes C, Acherman-Lebrien U, Gisleson T, Heinrich I, Lenyert B, Neurich F, Schouten J, Vjst M, Burney P. Incidence of chronic obstructive pulmonary disease in a cohort of young adults according to the presence of chronic cough and phlegm. Am J Respir Crit Care Med 2007:175; Zieliński J, Bednarek M, Górecka D. Early detection of COPD in high risk population using spirometrics screening. Eur Respir J 2006;27: Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Aktualizacja Med Prakt 2012; Zatoński W. Leczenie uzależnionych od tytoniu. Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie: Warszawa,