Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Katedry Chorób Psychicznych AM w Gdańsku 2

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2006;3(4):211-220 artykuł kazuistyczny case report Trudności w weryfikacji rozpoznania depresji poudarowej: analiza przypadku Diagnostic difficulties associated with post-stroke depression a case report Hubert Wichowicz 1, Grzegorz Kozera 2, Dariusz Gąsecki 2, Jerzy Landowski 1, P. Lass 3, Walenty M. Nyka 2 1 Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Katedry Chorób Psychicznych AM w Gdańsku 2 Klinika Neurologii AM w Gdańsku 3 Zakład Medycyny Nuklearnej Instytutu Radiologii i Medycyny Nuklearnej AM w Gdańsku Słowa kluczowe: udar niedokrwienny mózgu, depresja, trudności w rozpoznaniu Key words: ischemic stroke, depression, diagnostic difficulties Streszczenie Wstęp. W diagnostyce depresji poudarowej (DP) dość trudno znaleźć właściwe kryteria, które odróżniałyby objawy neurologiczne i psychiatryczne. Zaburzenia lękowe, apatia (abulia), utrata psychicznej samoaktywacji, patologiczny śmiech i płacz, reakcja katastroficzna, reakcja żałoby oraz organiczne zaburzenia osobowości - to jednostki chorobowe najczęściej mylone z DP. Opis przypadku. Pacjent w wieku 51 lat, przyjęty do Akademii Medycznej w Gdańsku w pierwszej godzinie choroby z powodu udaru niedokrwiennego mózgu w zakresie unaczynienia układu podstawnokręgowego. Dość szybko zastosowano leczenie trombolityczne, uzyskano dość znaczną poprawę stanu neurologicznego. W stanie psychicznym 6 tyg. po udarze wystąpiły następujące objawy: skracanie dystansu, lepkość afektywna, nadwrażliwość na bodźce zewnętrzne, zmienność nastroju, duża drażliwość z samoobwinianiem się i okresowym smutkiem. U pacjenta podejrzewano DP. Badanie samymi skalami depresji potencjalnie mogło uzasadniać to rozpoznanie. Jednak dokładniejsza ocena stanu psychicznego, obserwacja dynamiki choroby na przestrzeni wielu tygodni wskazywały na obecność organicznych zaburzeń osobowości. Leczony: początkowo flowoksaminą, wyraźniejsza poprawa nastąpiła dopiero po dołączeniu karbamazepiny - ustąpiła drażliwość i agresja, wyrównał się nastrój. Leki w takiej dawce zażywa do tej pory i przy próbie zmniejszenia dawki jakiegokolwiek z tych preparatów stan ulega pogorszeniu. Wnioski. Przy współistniejącej chorobie neurologicznej nie powinno się opierać diagnozy depresji na badaniu skalami, m.in. ze względu na brak oceny utrzymywania się potencjalnych objawów zaburzeń nastroju w czasie. PGP 74 Adres do korespondencji: dr n. med. Grzegorz Kozera Klinika Neurologii Dorosłych, Akademia Medyczna w Gdańsku ul. Dębinki 7, 80-952, +58 3492300, +58 3492307 e-mail: gkozera@amg.gda.pl Copyright 2005 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego

212 Summary Background. It is difficult to establish proper criteria for diagnosis of post - stroke depression which would accurately distinguish between neurological and psychiatric symptoms. Anxiety disorders, apathy (abulia), loss of psychic self -activation, pathological laughing and crying, catastrophe reaction, grief reaction and organic personality disorders are disturbances which can often be misdiagnosed with post-stroke depression. Case description. A 51-year-old patient suffering from ischemic stroke which included basovertebral arterial system was admitted to Medical University of Gdańsk within the first hour of the episode. The procedure of thrombolysis was immediately applied and the individual s neurological condition improved substantially. Six weeks after the stroke the patient underwent the psychiatric examination which revealed the following symptoms: lost of distance, affective viscosity, sensibility for external stimuli, mood mutability, irritabilitas with self accusation and episodes of sadness. The diagnosis of post-stroke depression was considered. The examination with the diagnostic scales has confirmed this diagnosis. However, a careful assessment of the mental state and illness dynamics observation during several weeks indicated organic personality disturbances. At the beginning fluvoxamine was introduced with subsequent marked improvement achieved with the addition of carbamazepine. Irritability and aggression ceased and mood improved. The patient is on that medication till now and in the attempts to reduce the doses ended up with worsening of his mental state. Conclusions. The diagnosis of depression in neurological patients should not based on examination according to scales as they do not assess the duration of symptoms during passage of time. Wstęp W badaniach dotyczących depresji, wikłających schorzenia somatyczne, kluczowym problemem jest znalezienie i zastosowanie właściwej metody jej rozpoznania. Cohen-Cole i Stoudemire uznali, że możliwe są aż 4 podejścia w procesie diagnozowania zaburzeń nastroju u pacjenta z chorobą somatyczną [1]. Są to: 1. podejście włączające (inclusive approach), w którym oceniając obecność depresji, sumujemy wszystkie objawy, nie analizując, czy wynikają one ze schorzenia somatycznego czy z obecności depresji [2], 2. podejście etiologiczne (etiologic approach), w którym dany symptom jest traktowany za objaw depresji tylko wtedy, jeżeli diagnosta uzna (w oryginale the diagnostician feels ), że dany objaw etiologicznie nie jest rezultatem choroby somatycznej [3], 3. podejście substytucyjne (substitutive approach), w którym objawy psychologiczne są wliczane do diagnozy depresji tylko w sytuacji, gdy przekształcają się w wegetatywne [4], 4. podejście wyłączające (exclusive approach), w którym z kryteriów diagnostycznych zaburzeń nastroju wyłączane są te objawy psychopatologiczne, o których dane badawcze mówią, że są typowe przede wszystkim dla schorzenia somatycznego u pacjentów zarówno z depresją, jak i bez niej [5]. Zastosujmy niektóre z tych podejść w odniesieniu do depresji poudarowych (DP). Gainotti i wsp., badając skonstruowaną przez siebie Poststroke Depression Rating Scale (PS-DRS) i porównując 2 grupy chorych depresyjnych: z dużą depresją bez udaru i DP, uznali, że reakcja katastroficzna, hiperemocjonalizm i dobowe wahania nastroju charakteryzują jedynie pacjentów z DP [6]. Zastosowanie podejścia włączającego prowadzi do uznania tej triady objawów za objawy patognomoniczne dla DP. Jednak wcześniejsze prace [7, 8, 9] wykazywały, że reakcja katastroficzna, hiperemocjonalizm oraz apatia są objawem typowym dla pacjentów po udarze, zarówno z DP, jak i bez zaburzeń afektywnych. W takiej sytuacji 2 pierwsze objawy: reakcja katastroficzna i hiperemocjonalizm utrudniają, a nie ułatwiają rozpoznanie depresji. W myśl podejścia wyłączającego powinny być uznane za objawy zupełnie niezwiązane z DP. Także podejście etiologiczne w takiej sytuacji kazałoby je pomijać. Zupełna sprzeczność wskazówek diagnostycznych w zależności od wybranego podejścia każą za Robinsonem uznać, że do tej pory nie znaleziono standardowych metod diagnostyki DP [10].

213 Pewne symptomy występujące u niektórych pacjentów po udarze mózgu powszechnie uznane są za objawy imitujące zaburzenia depresyjne. Ghika-Schmid i Bogousslavsky wyróżniają 5 pseudodepresyjnych manifestacji udaru. Są to: - zaburzenia lękowe, drugie pod względem rozpowszechnienia psychiatryczne powikłanie udaru, występujące wg rozmaitych danych u 3,5-24% pacjentów, - apatia (abulia), - utrata psychicznej samoaktywacji, gdzie w odróżnieniu od poprzedniej jednostki pacjenci relatywnie dobrze funkcjonują przy stymulacji przez inne osoby, - patologiczny śmiech i płacz, - opisana przez Babińskiego w 1914 i Goldsteina w 1939 reakcja katastroficzna przebiegająca z krótko trwającymi nagłymi napadami płaczu, odmowy, względnie irytacji w odpowiedzi na czynniki stresujące. Jednak przy każdym z tych objawów autorzy komentują, że objaw ten ma prawo wystąpić także w przebiegu DP [11]. Zatem i ta lista nie ułatwia diagnozy DP. Jest poza tym niekompletna (brakuje np. potencjalnie możliwej reakcji żałoby oraz organicznych zaburzeń osobowości - jednostki rozpoznanej u chorego przedstawionego w niniejszej pracy) oraz nie rozróżnia zespołów chorobowych i pojedynczych objawów. Jako przykład trudności diagnostycznych w rozpoznaniu względnie wykluczeniu DP niech posłuży poniższy przypadek. Opis przypadku Pacjent w wieku 51 lat, rodzinnie nieobciążony psychiatrycznie ani neurologicznie. W wywiadzie nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, nadwaga. Z zawodu mechanik, pracę swoją uznawał za stresującą, jednak pomimo tego bardzo ją lubił. Dotychczas nie miał zaburzeń psychicznych. Z usposobienia był nieco nerwowy. Chory przyjęty do Oddziału Ratunkowego Akademii Medycznej w Gdańsku w pierwszej godzinie choroby z powodu bólu głowy, wymiotów, zaburzeń mowy i równowagi. Początek dolegliwości nagły, po przebudzeniu, bez infekcji, urazów w okresie poprzedzającym. W badaniu neurologicznym stwierdzono obustronne objawy móżdżkowe, dyzartrię oraz narastające ilościowe zaburzenia świadomości i zaburzenia oddechu 6 punktów w Skali Udarowej Narodowego Instytutu Zdrowia (NIHSS). Wykonane przy przyjęciu badanie tomokomputerowe głowy (TK) nie uwidoczniło zmian ogniskowych (rys. 1), w obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego cechy obrzęku prawej półkuli móżdżku (rys. 2). W ocenie ultrasonograficznej tętnic domózgowych (USG Duplex wykonanej za pomocą aparatu ESAOTE Technos, Włochy) nie stwierdzono patologii przepływu. W badaniu USG przezczaszkowym (TCD, aparat DWL MultiDop T2, Niemcy) nie uwidoczniono spektrum przepływu w tętnicy podstawnej, przy zachowaniu prawidłowych parametrów przepływu w naczyniach dorzecza tętnicy szyjnej wewnętrznej (rys. 3). U chorego rozpoznano udar niedokrwienny mózgu w zakresie unaczynienia układu podstawnokręgowego, z podejrzeniem niedrożności tętnicy podstawnej mózgu. Po przyjęciu do Kliniki Neurologii Dorosłych Akademii Medycznej w Gdańsku u chorego wdrożono leczenie trombolityczne udaru mózgu, będące najskuteczniejszą formą leczenia specyficznego udaru niedokrwiennego mózgu [12]. Zgodnie z obowiązującym protokołem [13], ok. 3 godzin od wystąpienia udaru rozpoczęto dożylny wlew rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (rt-pa) w łącznej dawce 90 mg. Badanie TCD wykonane w 30. minucie infuzji oraz po jej zakończeniu wykonane uwidoczniło spektrum przepływu w tętnicy podstawnej mózgu (rys. 3). W pierwszej dobie hospitalizacji stan pacjenta uległ poprawie - chory przytomny, bez zaburzeń oddechu. Kontrolne badanie MRI mózgu uwidoczniło ognisko niedokrwienne prawej półkuli móżdżku oraz pnia mózgu w zakresie ukrwienia tętnic paramedialnych oraz wzgórza lewego (rys. 4), bez zaburzeń przepływu w naczyniach wewnątrzczaszkowych ocenianych metodą angiografii rezonansu magnetycznego (rys. 5). Badanie metodą tomografii perfuzyjnej pojedynczego fotonu (SPECT) wykazało hipoperfuzję prawej półkuli móżdżku (rys. 6).

214 Rys. 1. Tomografia komputerowa głowy przy przyjęciu Fig. 1. Computerized tomography (CT) of the brain on admission Rys. 2. Obrzęk prawej pólkuli móżdżku w obrazie MRI Fig. 2. Right cerebellar hemisphere oedema - magnetic resonance imaging (MRI)

217 W badaniu neurologicznym przy wypisie: prawostronne objawy móżdżkowe, cechy dyzartrii oraz niedowład n. VI prawego (NIHSS 3 pkt). W toku dalszej obserwacji neurologicznej: nastąpiło dalsze stopniowe ustępowanie deficytów - po upływie 3 miesięcy ustąpiły cechy dyzartrii, chory samodzielny w zakresie codziennych obowiązków (NIHSS 1 pkt). Bezpośrednio po udarze chory był płaczliwy, włączono mianserynę w dawce 30 mg na noc. Lek tolerował źle, został odstawiony po 3 dniach. Badany psychiatrycznie w 6 tyg. po udarze w ramach programu badania rozpowszechnienia DP w zależności od przepływu mózgowego mierzonego metodą SPECT [14]. W stanie psychicznym: skracający dystans, nieco lepki. Znaczna nadwrażliwość na bodźce zewnętrzne. Nastrój zmienny z cechami znacznej chwiejności emocjonalnej. Duża drażliwość, np. pacjent próbował bić swojego psa za zbyt głośne szczekanie, nie był w stanie opiekować się swoją półtoraroczną wnuczką, gdyż jej płacz wywoływał agresję, łatwo wchodził w zatargi z rodziną. Pacjent był krytyczny wobec tego objawu. Obwiniał się za swoje nadmierne reakcje emocjonalne, z tego powodu okresowo robił się smutny. Obniżenie nastroju nasilało się podczas badania pacjenta, w czasie jego przebiegu rozmawiano przede wszystkim o chorobie i trudnej sytuacji osobistej przez nią spowodowanej (np. utrata pracy, pogorszenie się sytuacji finansowej). Także pozostawiony sam sobie często i długotrwale zamartwiał się. Nie było jednak anhedonii, a krótkotrwałe epizody nawet pewnej euforii potwierdzali i pacjent, i rodzina. Potwierdzali także dużą zmienność stanu psychicznego pacjenta. Miał kłopoty z koncentracją, był męczliwy. Utracił libido, nieco też zmniejszył się apetyt. Natomiast sen był zaburzony tylko nieznacznie. Funkcje intelektualne oceniono skalą Minimental State Examination (MMSE), uzyskał w niej 26 pkt (norma). Screening obecności zaburzeń lękowych i depresyjnych przeprowadzono za pomocą Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS): w podskali lęku 6 pkt (norma), natomiast w podskali depresji wynik 12 pkt wskazywał na obecność zaburzeń depresyjnych. Badanie innymi skalami omówione będzie w następnym paragrafie. Pacjentowi włączono flowoksaminę (Fevarin) w dawce 100 mg na dobę, głównie ze względu na przeciwagresywne działanie leku, ale również ze względu na wątpliwości diagnostyczne co do obecności DP. Nie nastąpiła wyraźniejsza poprawa, dopiero dołączenie karbamazepiny (Tegretol CR) 200 mg pro die poprawiło stan pacjenta. Przede wszystkim ustąpiła drażliwość i agresja. Afekt zrobił się mniej labilny, chwilami był płytko euforyczny, nastrój wyrównany. Leki w takiej dawce zażywa do tej pory i przy próbie zmniejszenia dawki jakiegokolwiek z tych preparatów stan ulega pogorszeniu. Omówienie przypadku U badanego rozpoznać możemy zaburzenia osobowości spowodowane uszkodzeniem mózgu. Spełnia wszystkie 3 kryteria etiologiczne (potwierdzone obiektywnie uszkodzenie mózgu, brak przymglenia świadomości wzgl. deficytu pamięci, brak alternatywnej przyczyny) oraz w sposób wyraźny 4 spośród 6 kryteriów klinicznych (chwiejność emocjonalna z drażliwością, rozhamowanie impulsów, lepkość, obniżenie zainteresowań seksualnych), można by nawet rozważyć i obecność piątego kryterium klinicznego: braku wytrwałości. Całokształt obrazu klinicznego bliski był opisywanej przez Babińskiego i Goldsteina reakcji katastroficznej, z dominującą irytacją. Rozważmy teraz obecność DP. Niesłuszną, chociaż szeroko stosowaną praktyką jest rozpoznawanie PD jedynie na podstawie wyników skalowania. Tytułem próby przeprowadzono je w prezentowanym przypadku. Wynik badania skalą samooceny HADS wskazuje na obecność epizodu depresji. Skala to automatycznie stosuje podejście włączające, gdyż sam pacjent nie jest w stanie przeprowadzić różnicowania pomiędzy objawem depresji a udaru. Spróbujmy przedstawić diagnozę na podstawie następujących kryteriów diagnostycznych: wyniki skali Hamiltona (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS) i Montgomery Äsberg (Montgomery Äsberg Rating Scale, MADRS), ICD 10, stosując podejścia włączające i etiologiczne. Skalami pacjent badany był wg podejścia włączającego. W skali MADRS badany uzyskał wtedy 12 pkt, co jest dokładnie dolną graniczną wartością rozpoznania epizodu łagodnego. Wynik w 17-punktowej skali HDRS wynosił 16 pkt, także wystarczający do rozpoznania epizodu lekkiego. Wyniki podwyższyły jednak: męczliwość, trudności w koncentracji etc., czyli objawy związane z poudarowymi zaburzeniami osobowości. W związku z tym punktacja powinna być obniżona o ok. 2-3 pkt w skali MADRS i ok. 4-5 pkt w skali HDRS. Zupełnie podważyłoby to rozpoznanie epizodu depresji wg MADRS i czyni wątpliwym w HDRS, gdzie coraz częściej proponuje się podwyższenie progu

218 rozpoznania dla DP np. do 13 pkt [15]. Podwyższanie progów dla rozpoznania depresji jest praktyką coraz częściej stosowaną w schorzeniach neurologicznych i np. w odniesieniu do choroby Parkinsona stało się już niemal powszechną zasadą [16]. Kryteria ex juvantibus w danym przypadku też nie ułatwią diagnozy zaburzeń nastroju. U pacjenta początkowo włączono fluvoxaminę, m.in. właśnie ze względu na trudności diagnostyczne. Lek dość znacznie zredukował poziom agresji chorego, jednak pełne działanie rozwinął dopiero po dołączeniu karbamazepiny. W obecnej sytuacji, gdy uzyskano znaczną poprawę, niedopuszczalna ze względów etycznych jest już zmiana tego leczenia celem pogłębienia diagnozy. Jednak sam fakt, że pacjent musi stale zażywać ten zestaw leków od ponad roku, każe przypuszczać, iż nie mamy doczynienia z DP, a przynajmniej nie z jej postacią o okresowym przebiegu. Wg ICD-10 przy zastosowaniu podejścia włączającego potencjalnie możemy rozpoznać epizod depresji na podstawie 2 głównych kryteriów, tj. obniżenia nastroju i zwiększonej męczliwości, oraz aż 4 kryteriów dodatkowych, tj. osłabienia koncentracji, zaburzenia snu, łaknienia, drażliwość, a nawet i piątego: niskiej samooceny po wybuchu drażliwości. Jednak wg podejścia etiologicznego nie jest spełnione jedno z głównych kryteriów męczliwość, wyraźnie u pacjenta związana z dość ciężkim stanem po udarze, co automatycznie dyskredytuje rozpoznanie depresji. Także kryteria dodatkowe, takie jak: zaburzenia koncentracji, zaburzenia życia popędowego, mogą być wiązane etiologicznie z udarem, drażliwość natomiast jest składową zaburzeń osobowości. Najważniejsze jest jednak, że w rozpoznaniu depresji poza obecnością objawów istotny warunek stanowi czas ich trwania (stałość). U pacjenta warunek ten nie zachodził. Wg ICD-10, które jest najważniejszym kryterium diagnostycznym, depresję należy wykluczyć. Wnioski 1. Ze względu na możliwość różnego uwarunkowania niektórych objawów nie powinno się przy współistniejącej chorobie somatycznej (zwłaszcza neurologicznej) opierać diagnozy depresji wyłącznie na badaniu skalami. 2. W weryfikacji diagnozy DP istotną przesłankę stanowi utrzymywanie się potencjalnych objawów depresji w czasie. Piśmiennictwo [1] Cohen-Cole SA, Stoudemire A. Major depression and physical illness: Special consideration in diagnosis and biological treatment. Psychiatr. Clin. North. Am. 1987, 10, 1-17. [2] Rifkin A, Reardon G, Siris S, Karagji B, Kim YS, Hackstaff L, Endicott N. Trimipramine in physical illness with depression. J. Clin. Psychiatry, 1985, 46,4-8. [3] Rapp SR, Vrana S. Substituting nonsomatic for somatic symptoms in the diagnosis of depression in elderly male medical patients. Am. J. Psychiatry. 1989, 146, 1191-1197. [4] Endicott J. Measurement of depression in patients with cancer. Cancer, 1984, 53 (supll.), 2243-2248 [5] Bukberg J, Penman D, Holland JC. Depression in hospitalized cancer patients. Psychosom. Med. 1984, 46, 199-212. [6] Gainotti G, Azzoni A, Marra C. Frequncy, phenomenology and anatomical-clinical correlates of major post-stroke depression. Br. J. Psychiatry 1999, 175, 163-167. [7] Robinson RG, Parikh RM, Lipsey JR, Starkstein SE, Price TR. Pathological laughing and crying following stroke: validation af measurement scale and a double-blind treatment study. Am. J. Psychiatry 1993, 150, 286-293.

219 [8] Starkstein SE, Fedoroff JP, Price TR, Leiguarda R, Robinson RG. Apathy following cerebrovascular lesions. Stroke. 1993, 24, 1625-1630. [9] Starkstein SE, Fedoroff JP, Price TR, Leiguarda R, Robinson RG. Catastrophic reaction after cerebrovascular lesions: frequency, correlates, and validation of a scale. J. Neuropsychiatry. Clin. Neurosci. 1993, 5, 189-194. [10] Robinson RG. Poststroke depression: prevalence, diagnosis, treatment and disease progression. Biol. Psychiatry. 2003, 54, 376-387. [11] Ghika-Schmid F, Bogousslavsky J. Affective disorder following stroke. Eur. Neurol. 1997, 38, 75-81. [12] Linsberg PJ, Soinne L, Tatlisumak T, Roine RO, Kallela M, Happo O, Kaste M. Long-term outcome after intravenous thrombolysis of basilary artery oclusion. JAMA Oct. 20 Vol. 292: 1862 66. [13] Postępowanie w udarze mózgu. Aktualne ( 2003) zalecenia European Stroke Initiative Medycyna Praktyczna 11/2003. [14] Wichowicz H, Gąsecki D, Landowski J, Lass P, Nyka WM, Kozera G. Ocena wartości wybranych parametrów udaru, ze szczególnym uwzględnieniem asymetrii przepływu mózgowego krwi mierzonego metodą SPECT jako czynników prognostycznych wystąpienia depresji poudarowej. Psychiatr. Pol. 2006 (w druku). [15] Andersen G, Vestergaard K, Riis J, Lauritzen L. Incidence of post-stroke depression during the first year in a large unselected stroke population determined using a valid standardized rating scale. Acta Psychiatr. Scand. 1994, 90, 190-195. [16] Leentjens A, Verhey F, Lousberg R, Spitsbergen H, Wilmink F. The validity of Hamilton and Montgomery-Asberg depression rating scale and diagnostic tools for depression in Parkinson s disease. Int. J. Geriatr. Psychiatry, 2000, 15, 644-649. Revieved/Zrecenzowano 23.11.06 Accepted/Zatwierdzono do druku 24.11.06

220 KOMUNIKAT REDAKCJI Tłumaczenia artykułów publikowanych w języku angielskim są dostępne na naszej stronie internetowej w dziale PGP ON-LINE www.fozp.org.pl