Ocena przepływu naczyniowego w miazdze częściowo zwichniętych stałych zębów siecznych u dzieci*

Czas. Stomat., 2005, LVIII, 9 Ocena przepływu naczyniowego w miazdze częściowo zwichniętych stałych zębów siecznych u dzieci* Evaluation of pulpal blood flow in luxated permanent incisors in children Lesław J. Pypeć, Patrycja Proc, Agnieszka Bruzda-Zwiech Z Katedry i Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego UM w Łodzi Kierownik: Prof. dr hab. n. med. M. Wochna-Sobańska Streszczenie Celem pracy była ocena stanu miazgi zwichniętych stałych zębów siecznych u dzieci, na podstawie pomiaru przepływu krwi przez naczynia włosowate miazgi. Badanie przepływu wykonano w 57 stałych zębach siecznych zwichniętych na skutek urazu mechanicznego, u 18 pacjentów w wieku 8-14 lat. Zęby z ruchomością II i III unieruchamiano na okres 3-4 tygodni z użyciem taśmy z włókien poliestrowych wzmocnionej materiałem złożonym. Pomiary za pomocą laserowego przepływomierza Dopplera Periflux System 5010 wykonano 3-krotnie: bezpośrednio po założeniu szyny unieruchamiającej, po 3-4 tygodniach od urazu oraz po 6 tygodniach. W przypadku zębów, w których wartość przepływu po 6 tygodniach od urazu nie powróciła do normy, badanie powtarzano po okresie 3 i 6 miesięcy. U większości dzieci z przedziału wiekowego 7-8 lat powrót do normalnych wartości przepływu naczyniowego w miazdze następował po 3-4 tygodniach a u dzieci 9-12- letnich po 6-8 tygodniach od urazu. W miazdze 5 zębów stwierdzono brak przepływu naczyniowego w badaniach kontrolnych, zęby te zakwalifikowano do leczenia endodontycznego. Obumarcie miazgi potwierdzono po trepanacji zębów. Technika LDF pozwala na obiektywną ocenę stanu miazgi zębów po urazach. Pomiar przepływu krwi przez naczynia włosowate pozwala na wczesne wykrycie martwicy miazgi w zębach zwichniętych. HASŁA INDEKSOWE: zwichnięcia zębów, przepływ naczyniowy, laserowy przepływomierz Dopplera Summary The aim of the study was to assess the state of the pulp in luxated permanent incisors in children, on the basis of measurements of pulpal blood flow. Flowmetric investigation was carried out in 57 permanent incisors after luxation injuries, in 18 patients aged 8-14 years old. Teeth with II o and III o mobility were splinted for a period of 3-4 weeks using a polyester ribbon reinforced with composite resin. Measurements were taken with the Laser Doppler Periflux System 5010 at three sessions: immediately after splinting, after 3-4 weeks and 6 weeks after trauma. In the case of teeth in which blood flow did not return to physiological values after 6 weeks, measurements were repeated after 3 and 6 months. In most of the 7-8 year-old children pulpal blood flow returned to physiological levels after 3-4 weeks, and in 9-12 year-old children 6-8 weeks after trauma. In 5 teeth loss of pulpal blood flow was observed at the follow-up investigations; these teeth were treated endodontically. The diagnosis of pulp necrosis was confirmed after pulp trepanation. LDF allows for an objective evaluation of the state of the pulp after trauma. Measurement of pulpal capillary blood flow allows for early detection of pulp necrosis in luxated teeth. KEYWORDS: dental luxation, pulpal blood flow, laser Doppler flowmetry *Praca finansowana przez Uniwersytet Medyczny w Łodzi z pracy własnej nr 502-12-271. 613

L. J. Pypeć i in. Czas. Stomat., Martwica miazgi jest częstym powikłaniem urazowych zwichnięć zębów (1, 3, 4). Chociaż rokowanie miazgi wydaje się być zdeterminowane już w chwili urazu, martwica miazgi może nie zostać wykryta przez długi okres (1), co sprzyja wystąpieniu powikłań w postaci zewnętrznej resorpcji zapalnej (8). Rozwój martwicy miazgi jest zwykle bezobjawowy. Szarawy odcień korony zęba lub ognisko przejaśnienia w okolicy wierzchołka korzenia zęba stwierdzone na zdjęciu rtg, stanowią istotną wskazówkę diagnostyczną (5). Jednakże, wg Andreasena objawy te mogą być odpowiedzią na umiarkowany uraz zębów, których miazga zachowała żywotność (2). Również negatywna odpowiedź na bodźce elektryczne lub termiczne nie jest pewnym kryterium, gdyż brak reakcji sensorycznej może być spowodowany odwracalnym porażeniem czuciowych zakończeń nerwowych miazgi, a nie jej obumarciem (3). Niepewność w diagnozie stanu miazgi, w zębach po urazach wskazuje, że obecnie stosowane kryteria są niewystarczające i skłania do zastosowania nowych metod do oceny jej żywotności. Laserowa przepływometria jest nową metodą ciągłego, nieinwazyjnego pomiaru przepływu krwi przez tkanki z użyciem zjawiska Dopplera (Laser Doppler Flowmetry). C e l e m p r a c y była ocena stanu miazgi zwichniętych stałych zębów siecznych u dzieci, na podstawie pomiaru przepływu krwi przez naczynia włosowate miazgi. Materiał i metody Materiał badany stanowiło 57 zębów siecznych zwichniętych na skutek urazu mechanicznego, u 18 pacjentów w wieku 8-14 lat, zgłaszających się do Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego UM w Łodzi. W czterech przypadkach zwichnięciu zębów towarzyszyło złamanie kości wyrostka zębodołowego, w sześciu przypadkach złamanie korony zęba, w tym w dwóch z obnażeniem miazgi. Zęby z ruchomością II i III unieruchamiano z użyciem specjalnie opracowanej w tym celu szyny z włókien poliestrowych (6). Unieruchomienie mocowano na zębach za pomocą systemu łączącego Heliobond oraz materiału złożonego Tetric Flow (Vivadent). Szyną obejmowano zwichnięte zęby sieczne oraz kły. Zęby unieruchamiano na okres 3-4 tygodni. Do oceny przepływu krwi w naczyniach miazgi zwichniętych zębów zastosowano laserowy przepływomierz Dopplera Periflux System 5010. Po osuszeniu powierzchni zęba sondę umieszczono po stronie językowej w odległości 3-5mm od brzegu dziąsła i stabilizowano ją za pomocą krążka silikonowego. Aby ocenić czy technika laser Doppler mogłaby dać wczesną, wiarygodną ocenę żywotności miazgi w zwichniętych zębach, pomiary wykonano 3-krotnie: bezpośrednio po założeniu szyny unieruchamiającej (etap I), po 3-4 tygodniach od urazu (etap II) oraz po okresie 6 tygodni (etap III). W przypadku zębów, w których wartość przepływu po 6 tygodniach od urazu nie powróciła do normy, badanie powtarzano po 3 i 6 miesiącach (etap IV i V). Podczas poszczególnych pomiarów przepływu strumienia krwi w miazdze zwichniętych zębów sondę utrzymywano na powierzchni zęba do momentu uzyskania regularnego zapisu (bez artefaktów) trwającego co najmniej 30 sekund. Wartości zostały podane w jednostkach przepływu (PU), z określeniem średniej, mediany oraz odchylenia standardowego. Uzyskane wartości PU porównywano ze średnimi obliczonymi na podstawie pomiarów przepływu w 1066 zębach siecznych ze zdrową miazgą u 146 dzieci w wieku od 7 do 12 lat (7). Zęby po urazie objęte były również oceną kliniczną i radiologiczną. Wyniki W grupie wiekowej 7-8 lat oceniano stan 16 zębów zwichniętych częściowo wskutek urazu mechanicznego. Bezpośrednio po unieruchomieniu zębów, przepływ przez naczynia miazgi był niższy (średnia wartość 10,85 PU), niż w zębach zdrowych (średnia12,6 PU). Ocena przepływu w 614

2005, LVIII, 9 Przepływ naczyniowy w miazdze zwichniętych zębów T a b e l a I. Wartości przepływu LDF zębów zwichniętych częściowo w poszczególnych etapach leczenia u dzieci w wieku 7-8 lat N Średnia Mediana Minimum Maksimum SD Etap I 16 10,825 10,580 4,750 15,630 4,143 Etap II 14 12,104 10,200 5,300 20,600 5,010 Etap III 16 16,051 14,795 8,760 24,840 4,788 Etap IV 4 14,925 14,000 13,200 18,500 2,447 Etap V 4 13,750 13,465 11,920 16,150 1,765 T a b e l a I I. Wartości przepływu LDF zębów zwichniętych częściowo w poszczególnych etapach leczenia u dzieci w wieku 9-10 lat N Średnia Mediana Minimum Maksimum SD Etap I 10 9,488 8,410 0,410 20,720 6,684 Etap II 24 9,057 8,580 0,000 18,600 5,050 Etap III 18 13,020 11,810 6,900 24,840 6,336 Etap IV 4 15,795 14,000 9,230 25,950 7,215 Etap V 8 24,336 26,150 9,600 35,400 9,986 Ryc. 1. Średnie wartości przepływu LDF zębów zwichniętych częściowo w poszczególnych etapach leczenia u dzieci w wieku 7-8 lat oraz w zębach zdrowych w tej grupie wiekowej. Ryc. 2. Średnie wartości przepływu LDF zębów zwichniętych częściowo w poszczególnych etapach leczenia u dzieci w wieku 9-10 lat oraz w zębach zdrowych w tej grupie wiekowej. II etapie po 3-4 tygodniach od urazu wykazała, że uzyskane średnie wartości PU były zbliżone do średnich wartości przepływu dla zdrowych zębów siecznych w tej grupie wiekowej. W kolejnym badaniu po 6 tygodniach od urazu, średnia wartość przepływu wynosiła 16 PU. Zęby, które wykazywały znacznie wyższe niż zdrowe zęby wartości przepływu pozostawiono pod kontrolą kliniczną. Kolejne badania wykazały, że średnie wartości przepływu uległy obniżeniu w porównaniu z etapem III i wynosiły odpowiednio 14,9 PU po 3 miesiącach i 13,7 PU po 6 miesiącach. Szczegółowe wartości przepływu u pacjentów 7-8 letnich zawiera tabela I i rycina 1. W grupie wiekowej 9-10 lat oceniano przepływ przez naczynia miazgi w 24 zwichniętych siekaczach. Podobnie jak w grupie 7 i 8 letnich dzieci średnie wartości przepływu w I i II etapie badania były niższe niż w zębach zdrowych ryc. 2. W dwóch zębach siecznych górnych bocz- 615

L. J. Pypeć i in. Czas. Stomat., nych w badaniu po 3 tygodniach wartość przepływu naczyniowego wynosiła zero oraz brak było zgodnych z tętnem oscylacji w zapisach, co wskazywało na obumarcie miazgi. W badaniu wyjściowym wartości przepływu były bardzo niskie: odpowiednio 0,41PU dla zęba 11 i 1,25 PU dla zęba 12. Zęby sieczne zakwalifikowano do leczenia endodontycznego. Po trepanacji, w komorze i kanale zębów stwierdzono obecność martwiczej, nie reagującej na zgłębnikowanie miazgi. W pozostałych, badanych zębach w większości przypadków nastąpił powrót do prawidłowych wartości przepływu naczyniowego w miazdze po 6-8 tygodniach od urazu. Ocena w IV etapie po 3 miesiącach od urazu wykazała, że średnia wartość przepływu w czterech ocenianych siekaczach jest wyższa o 3 jednostki od wartości uzyskanych dla zębów zdrowych. Po 6 miesiącach od urazu ocenie poddano 8 siekaczy, przy czym w trzech z nich wartości przepływu były bardzo wysokie (odpowiednio 35,4 PU; 29,4 i 27,6 PU), co wpłynęło na wysoką wartość średniego przepływu w tym etapie badania 26,3 PU. Na podstawie wysokich wartości przepływu oraz występujących samoistnych dolegliwości bólowych ocenianych zębów, rozpoznano stan zapalny miazgi. Zęby te zostały zakwalifikowane do leczenia endodontycznego. W grupie wiekowej 11-14 lat powrót do wartości prawidłowych, podobnie jak u pacjentów 9-10- letnich nastąpił w większości zębów po okresie 6-8 tygodni od urazu (tab. III, ryc. 3). Oceniając przepływ w ośmiu zębach siecznych po 6 miesiącach odnotowano w trzech z nich utrzymujące się obniżone wartości przepływu na poziomie poniżej 5 PU. Z uwagi na nie występowanie patologicznych objawów klinicznych i radiologicznych zęby te również pozostawiono do dalszej obserwacji klinicznej. Podsumowanie wyników Ryc. 3. Średnie wartości przepływu LDF zębów zwichniętych częściowo w poszczególnych etapach leczenia u dzieci w wieku 11-14 lat oraz w zębach zdrowych w grupie wiekowej 11-12 lat. U większości dzieci z przedziału wiekowego 7-8 lat powrót do prawidłowych wartości przepływu naczyniowego w miazdze następował po 3-4 tygodniach od urazu. U większości dzieci w wieku 9-12 lat powrót do wartości prawidłowych następował później, czyli po 6-8 tygodniach od urazu. U około 25% badanych powroty do wartości prawidłowych odbywały się w innych okresach czasowych w zależności od indywidualnych warunków. W miazdze 5 zębów stwierdzono brak przepływu naczyniowego, zęby te zakwalifikowano do T a b e l a I I I. Wartości przepływu LDF zębów zwichniętych częściowo w poszczególnych etapach leczenia u dzieci w wieku 11-14 lat n Średnia Mediana Minimum Maksimum SD Etap I 17 8,989 9,720 3,200 15,900 3,546 Etap II 16 9,867 9,260 3,610 21,400 4,482 Etap III 14 11,149 11,000 6,840 17,340 3,330 Etap IV 8 9,130 8,440 5,430 14,960 3,168 Etap V 8 5,320 4,645 3,990 8,6700 1,506 616

2005, LVIII, 9 Przepływ naczyniowy w miazdze zwichniętych zębów leczenia endodontycznego. Obumarcie miazgi potwierdzono po trepanacji zębów. W trzech zębach stwierdzono nieodwracalny stan zapalny miazgi (bardzo wysokie wartości przepływu naczyniowego) po okresie 6 miesięcy, zęby te również zakwalifikowano do leczenia endodontycznego. Dyskusja Wyniki wykonanych badań, podobnie jak badań innych autorów (3, 5, 9), wskazują, że metoda laser Doppler może zostać użyta w celu oceny stanu miazgi w zębach po urazach. Pierwsze badania dotyczące oceny żywotności zębów po urazach wykonane przez Gazeliusa i wsp.(3) wykazały, że jest możliwy powrót prawidłowego krążenia krwi w zwichniętych zębach pomimo prawie zakończonego rozwoju korzeni. W opisywanym przez autorów przypadku dotyczącym zwichnięcia czterech dolnych zębów siecznych u 11-letniego pacjenta, w badaniu po tygodniu od urazu zapis przepływu krwi przez naczynia miazgi był na niskim poziomie, bez synchronicznych z rytmem serca oscylacji. Badane zęby nie wykazywały również reakcji na bodźce elektryczne. Po okresie 6 tygodni przepływ wzrósł o 2 jednostki i pojawiły się słabe sygnały zgodne z tętnem. W badaniu po 9 miesiącach wartości przepływu wzrosły do poziomu charakterystycznego dla zębów zdrowych, a oscylacje stały się wyraźne. Trzy z badanych zębów wykazywały pozytywną reakcję w teście elektrycznym, reaktywność czwartego z zębów siecznych powróciła po 12 miesiącach od zwichnięcia zębów (3). Autorzy podkreślali, że późny powrót prawidłowego przepływu krwi w miazdze zwichniętych zębów mógł być spowodowany współistniejącym złamaniem kości wyrostka zębodołowego. Zmiany przepływu krwi w miazdze uzależnione mogą być również od stopnia rozwoju korzenia oraz towarzyszących urazowemu zwichnięciu zębów złamań koron lub korzeni. U dzieci w młodszym wieku, szeroki otwór wierzchołkowy sprzyja dobremu ukrwieniu miazgi, duże są również jej zdolności obronne. W badanej grupie dzieci 7-8-letnich u większości pacjentów powrót do prawidłowych wartości przepływu nastąpił po 3-4 tygodniach od urazu. Natomiast u dzieci 9-12 letnich normalizacja przepływu krwi w miazdze zębów po urazie występowała dopiero po 6-8 tygodniach. U dzieci powyżej 11-12 roku życia rozwój wierzchołkowej części korzenia zębów siecznych jest już zakończony, pęczek nerwowo-naczyniowy jest cieńszy i bardziej podatny na zerwanie. Najgorzej rokujące w tej grupie wiekowej są urazy, którym towarzyszy przemieszczenie zębów (2). Strobl i wsp.(9) oceniali przepływ w zębach siecznych urazowych, po dniu od zdjęcia szyny drucianej wzmocnionej materiałem złożonym, a następnie po 12, 24 i 36 tygodniach. W przypadku urazów z towarzyszącym niepowikłanym złamaniem koron zębów przepływ w pierwszym badaniu wynosił 9,8 i wzrastał w kolejnych badaniach do wartości 10,8 w badaniu po 32 tygodniach. W złamaniach koron z obnażeniem miazgi przepływ przez cały okres badania był niższy, lecz utrzymywał się na poziomie 6 PU. Natomiast w przypadkach złamań korzeni zębów średnia wartość przepływu wynosiła 4,7 PU i była znacząco niższa w porównaniu z wartościami dla zębów zdrowych u osób dorosłych (7,6-14 PU) oraz zębów ze złamaniami koron. W kolejnych badaniach wartości przepływu obniżały się, osiągając odpowiednio średnią wartość 2,7 PU, 2,6 i 2,5 PU po 12,24 i 32 tygodniach. Na podstawie tego badania autorzy uznali, że w przypadku złamań korzeni zębów istnieje większe ryzyko obumarcia miazgi niż w przypadku złamań koron towarzyszących urazom wymagających unieruchomienia zębów. Zaletą techniki LDF jest możliwość wczesnego wykrycia spadku przepływu przez naczynia miazgi i wyodrębnienia zębów z wysokim ryzykiem obumarcia miazgi, zanim proces chorobowy obejmie tkanki okołowierzchołkowe. Zatrzymanie krążenia krwi w miazdze daje niski albo bliski zera sygnał, nieobecne są pulsacje i wahania niskiej 617

L. J. Pypeć i in. Czas. Stomat., częstotliwości, charakterystyczne dla zapisów w zębach żywych. W obecnym badaniu zapis taki zaobserwowano w dwóch przypadkach, a martwica miazgi została potwierdzona po trepanacji zęba. Olgart i wsp.(5) obserwowali powrót do prawidłowych wartości przepływu 16 z 20 zwichniętych zębów. W tych przypadkach powróciła również reakcja na bodźce elektryczne w okresie od 3 tyg. do 28 miesięcy od urazu. W pozostałych dwóch zębach sygnał LDF był słaby (0,5 i 1 V), bez oscylacji. Kiedy, w dalszych kontrolach, LDF pozostał negatywny i wystąpiły oznaki zmian okołowierzchołkowych po 7 i 9 miesiącach, zęby zostały uznane za martwe. W dwóch innych zębach, w których LDF początkowo wykazywał normalne cechy, chociaż na niższym poziomie niż w zębach kontrolnych, wartości LDF dalej spadały i wahania zanikły. Po 6 i 8 tygodniach zęby te zostały zakwalifikowane do leczenia kanałowego. Dane z piśmiennictwa wskazują również, że w zębach z martwą miazgą mogą być obserwowane słabe sygnały, synchroniczne z tętnem. Wg Olgarta i wsp. (5) to zjawisko mogłoby zostać wyjaśnione przez obecność wielokrotnych uszkodzeń powierzchni zębów po urazie. Prawdopodobnie przepływ płynu w kieszonce dziąsłowej przyczynia się do tego fałszywego sygnału, pośrednio odbijając pulsacje w przyległym dziąśle. Zmiana miejsca przyłożenia sondy i ostrożnego usunięcia śliny redukuje oscylacje w zapisie. Gazelius i wsp. (3) zaobserwowali również, że sygnał przepływu był bardzo niski i bez wahań w przypadkach, kiedy wierzchołkowa część miazgi zębów wykazywała cechy żywotności. Jest to zgodne z badaniami na kłach kotów prowadzonymi przez Edwalla i wsp. (cyt. wg 5), które wykazały, że brak cyrkulacji w części koronowej zęba daje prawie zerowy sygnał zapisu. Korzyść zastosowania metody laser Doppler jest oczywista, gdyż pozwala na wiarygodną ocenę żywotności miazgi oraz na podjęcie decyzji o leczeniu endodontycznym zębów, które utraciły żywotność wskutek urazu zanim wystąpią radiologiczne i kliniczne oznaki choroby (4, 9). Z drugiej strony należy pamiętać, że wykrycie cech zapalenia w tkankach okołowierzchołkowych lub zewnętrznej zapalnej resorpcji jest wskazaniem do podjęcia leczenia endodontycznego, nawet w przypadku zachowanej cyrkulacji w naczyniach miazgi (5). Wnioski 1. Pomiar przepływu krwi przez naczynia włosowate pozwala na wczesne wykrycie martwicy miazgi w zębach zwichniętych oraz na obiektywną ocenę stanu miazgi we wczesnej fazie po urazowych uszkodzeniach. 2. Metoda LDF pozwala na podjęcie decyzji o leczeniu endodontycznycm zębów, które utraciły żywotność wskutek urazu zanim wystąpią radiologiczne i kliniczne oznaki choroby tkanek okołowierzchołkowych. 3. LDF jest dokładną techniką nie obarczoną odczuciami subiektywnymi pacjenta w trakcie oceny żywotności zębów po urazach w porównaniu z dostępnymi obecnie metodami pośrednimi. Piśmiennictwo 1. Andreasen F. M., Vestergaard-Pedersen B.: Prognosis of luxated permanent teeth the development of pulp necrosis. Endod. Dent. Traumatol., 1985, 11, 207-220. 2. Andreasen F. M.: Transient apical breakdown and its relation to color and sensibility changes after luxation injuries to teeth. Endod. Dent. Traumatol., 1986, 2, 9-19. 3. Gazelius B., Olgart L., Edwall B.: Restored vitality in luxated teeth assessed by laser Doppler flowmeter. Endod. Dent. Traumatol., 1988, 4, 265-268. 4. Mesaros S. V., Trope M.: Revascularization of traumatized teeth assessed by laser Doppler flowmetry: case report. Endod. Dent. Traumatol., 1997, 13, 24-30. 5. Olgart L., Gazelius B., Lindh-Stromberg U.: Laser Doppler flowmetry in assessing vitality in luxated permanent teeth. Int. Endod. J., 1988, 21, 300-306. 6. Pypeć L. J., Bruzda-Zwiech A.: Ocena kliniczna unieruchomienia zwichniętych zębów stałych siecznych za pomocą taśmy z włókien poliestrowych wzmocnionych materiałem kompozytowym. Dent. 618

2005, LVIII, 9 Przepływ naczyniowy w miazdze zwichniętych zębów Med. Probl., 2004, 41, 3, 477-481. 7. Pypeć L. J., Bruzda-Zwiech A., Proc.P.: Assessment of physiological levels of pulpal blood flow in permanent incisors in children. Med. Dydak. Wych., 2004, XXXVI, supl. 229. 8. Tronstad L.: Root resorption etiology, terminology, and clinical manifestations. Endod. Dent. Traumatol., 1988, 4, 241-243. 9. Strobil H., Emshoff I., Bertram S., Emshoff R.: Laser Doppler flow investigation of fractured permanent maxillary incisors, J. Oral Rehabilit., 2004, 31, 23-28. Otrzymano: dnia 22.III.2005 r. Adres autorów: 92-213 Łódź, ul. Pomorska 251. 619