Endodontyczne leczenie zębów wgłobionych obserwacje własne*

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2008, 61, 5, Polish Dental Society Endodontyczne leczenie zębów wgłobionych obserwacje własne* Endodontic treatment of dentes invaginati own observations Elżbieta Pawłowska, Joanna Szczepańska Z Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik : prof. dr hab. n. med. M. Wochna-Sobańska Summary Introduction: The complexity of the morphology of dentes invaginati makes complete removal of diseased dental pulp and sealing the canal system difficult. In the case of type II of invagination according to Oehlers with chronic periradicular periodontitis no other strategy exists but the total removal of internal hard tissue separating invagination cavity from dental pulp. In type III with periapical lesions pulpal response is decisive in determining the extent of endodontic treatment. In literature there are reports of successful endodontic treatment confined to invagination area (pseudocanal), leaving vital pulp in space isolated by epithelial invasion during fetal period. The extension of this strategy to pulpal extirpation follows the standards of endodontics. Aim of the study: To discuss endodontic treatment in type II and type III of invaginated teeth with periapical changes. Material and method: This paper describes two cases of teeth with dens invaginatus of type II and type III according to Oehlers classification with periodontitis chronica. In both cases modification of internal anatomy of the teeth was necessary to gain full access to the canal system in order to perform effective treatment of periapical lesions. Combined endodontic procedures of the pseudocanal and the main canal were carried out. Conclusion: In the two presented cases treatment and healing were similar despite major morphological differences. Endodontic treatment resulted in the resolution of periapical inflammation which was confirmed radiographically. KEYWORDS: invaginated teeth, endodontic procedures, periapical lesions Streszczenie Wprowadzenie: skomplikowana morfologia zębów wgłobionych utrudnia całkowite usunięcie chorej miazgi i szczelne wypełnienie systemu kanałowego. II typ wgłobienia wg Oehlersa ze zmianami okołowierzchołkowymi nie pozostawia innej strategii jak całkowite usunięcie wewnętrznych ścian dzielących jamę wgłobienia i miazgę. W III typie z towarzyszącymi zmianami okołowierzchołkowymi, o rozległości anatomicznej przestrzeni objętej leczeniem endodontycznym decyduje reakcja miazgi na bodźce. W piśmiennictwie opisano zalety efektywnego leczenia endodontycznego ograniczonego do kanału wgłobienia (pseudokanału), z pozostawieniem żywej miazgi w przestrzeni zmodyfikowanej przez inwazję nabłonka w okresie płodowym. Rozszerzenie tej strategii z ekstyrpacją miazgi odpowiada standardom endodoncji. Cel pracy: omówienie leczenia zębów z II i III typem wgłobienia oraz zmianami okołowierzchołkowymi. Materiał i metody: opisano 2 przypadki zębów wgłobionych II i III typu według klasyfikacji Oehlersa z periodontitis chronica. W obydwu przypadkach zastosowano modyfikację wewnętrznej anatomii zębów w celu uzyskania pełnego dostępu do systemu kanałowego celem skutecznego leczenia zmian okołowierzchołkowych. Wykonano leczenie endodontyczne wgłobienia i kanału głównego. Wyniki: w opisanych przypadkach pomimo dużych różnic morfologicznych pomiędzy zębami przebieg leczenia i proces gojenia były podobne. Po zastosowanym leczeniu endodontycznym uzyskano cofnięcie się objawów zapalenia tkanek okołowierzchołkowych potwierdzone badaniem rentgenowskim. HASŁA INDEKSOWE: zęby wgłobione, procedury endodontyczne, zmiany okołowierzchołkowe *Praca zrealizowana w ramach pracy własnej

2 2008, 61, 5 Leczenie zębów wgłobionych Wprowadzenie Ząb wgłobiony (dens invaginatus) jest zaburzeniem rozwojowym polegającym głównie na wpukleniu nabłonka części koronowej w miejsce jamy zęba. Małe zagłębienia, szczególnie zlokalizowane w otworze ślepym, wykrywane są przypadkowo lub po wykonaniu zdjęcia rtg z powodu niejasnych dolegliwości występujących w okolicy pozornie zdrowego zęba. Wgłobienia najczęściej pojawiają się w uzębieniu stałym w szczęce: w bocznych i przyśrodkowych zębach siecznych. W kłach i zębach przedtrzonowych występują równie często, a najrzadziej w zębach trzonowych. Opisywane są przypadki obecności wpukleń szkliwa w mlecznych zębach trzonowych. Z piśmiennictwa wynika, że to zaburzenie występuje również symetrycznie (34-59%). W zębach siecznych korona dotknięta tą patologią ma kształt łopaty lub stożka, a w bardziej zaawansowanych postaciach korzeń ma kształt baryłkowaty i zniekształcony [3, 5, 7, 9, 10]. Najbardziej znaną klasyfikacją tych zaburzeń rozwojowych jest podział według Oehlersa [7]: typ I wgłobienie nieprzekraczające połączenia szkliwno-cementowego (pozostaje w obszarze korony); II wgłobienie wyłożone szkliwem rozciąga się do wnętrza korzenia zęba, ale pozostaje ograniczone jako ślepa torebka, może występować połączenie z miazgą oraz powodować zniekształcenie zęba; III wgłobienie penetruje korzeń i tworzy drugi otwór wierzchołkowy, który jest poszerzony. Jama wgłobienia nie ma połączenia z miazgą, która znajduje się pomiędzy ścianami wokół wgłobienia, zaś korzeń jest rozdęty [7-9, 11]. Budowa histologiczna I i II typu wgłobienia wg Oehlersa wskazuje, że wewnętrzna struktura jest wysłana szkliwem, z zębiną położoną obwodowo, zatem nie jest to ząb w zębie, ale wgłobienie. Wpuklenie może przyjmować postać niewielkiego dołka w okolicy cingulum dentis lub na szczycie guzka lub rozległego wgłobienia, które powoduje zniekształcenie korony, korzenia zęba z poszerzeniem otworu wierzchołkowego [3, 8-11, 13-16]. Wybór metody leczenia zębów dotkniętych tego rodzaju patologią zależy od typu wgłobienia, zakresu połączenia jamy wgłobienia z jamą właściwą zęba, stopnia rozwoju korzenia, objawów klinicznych i rozległości zmian okołokorzeniowych. Złożona morfologia zęba wgłobionego oraz nieprawidłowa budowa histologiczna tkanek wyścielających wgłobienie lub zwiększona liczba kanałów, z trudnym do zdiagnozowania ich przebiegiem, może być przyczyną wielu powikłań lub też od razu kwalifikować ząb do usunięcia bez podjęcia leczenia zachowawczego. Cel pracy Celem niniejszej pracy było opisanie własnego postępowania endodontycznego w zębach z II i III typem wgłobienia powikłanego zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych. Obserwacje Obserwacja 1 U 10-letniego chłopca 2 miesiące przed zgłoszeniem się do Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego UM w Łodzi pojawił się ostry ból w przednim odcinku szczęki po stronie lewej. W miejscu zamieszkania lekarz stomatolog skierował pacjenta na zdjęcie pantomograficzne, a następnie wykonano badanie za pomocą systemu radiografii cyfrowej. W związku z trudnościami diagnostycznymi nie podjęto wówczas leczenia. Po kilku dniach objawy bólowe ustąpiły samoistnie, lecz po upływie półtora miesiąca na dziąśle pojawiło się wy- 341

3 E. Pawłowska, J. Szczepańska Czas. Stomatol., górowanie. W tym momencie dziecko zostało skierowane do naszego zakładu. Chłopiec nie podawał żadnych dolegliwości. Badaniem klinicznym stwierdzono anomalię dotyczącą kształtu zęba siecznego bocznego szczęki po stronie lewej (22), bez objawów próchnicy. Ząb przypominał kształtem wąski ząb przedtrzonowy, którego guzki były skierowane w stronę zęba siecznego przyśrodkowego. Na wyrostku zębodołowym pomiędzy zębem siecznym przyśrodkowym a bocznym stwierdzono przetokę i wysięk ropny (ryc. 1). Ząb 22 był wrażliwy na opukiwanie, nie wykazywał patologicznej ruchomości, miazga nie reagowała na bodźce termiczne. Na zdjęciu rentgenowskim widoczne było rozdęte, gruszkowate wgłobienie, zwrócone szerszą częścią w stronę korzenia, z przewężeniem w 1/3 dokoronowej. Od tego miejsca patologicznie poszerzony krótki korzeń zwężał się do wierzchołka, który jednak pozostawał otwarty na szerokość około 3,5 mm. Dookoła 1/3 dowierzchołkowej części korzenia było obecne rozlane przejaśnienie (ryc. 2). Postawiono rozpoznanie II typ zęba wgłobionego z periodontitis chronica. Zdjęcia transsektoralne w projekcji ortoradialnej wykonane jako dalsza część diagnostyki potwierdziły odrębność części wgłobionej (brak wyraźnych połączeń ze ścianami zęba zewnętrznego ). Dostęp do jamy wgłobienia (pseudokanału) uzyskano poszerzaczem nr 10 w bruździe międzyguzkowej. W wyniku sondowania dna oraz ścian bocznych wgłobienia poszerzaczem nr 10 nie stwierdzono połączenia z dalszą częścią zęba. Głębokość wgłobienia wynosiła około 12 mm. Zdecydowano się na trepanację przez barierę zmineralizowanej tkanki w kierunku wierzchołka korzenia. Następnie wykonano diagnostyczne zdjęcie radiologiczne z ćwiekiem gutaperkowym na głębokość 15 mm. Ryc. 1. Obserwacja 1. Pacjent lat 10 przetoka na wyrostku zębodołowym. Ryc. 2. Obserwacja 1. Zdjęcie rentgenowskie II typ wgłobienia wg Oehlersa w zębie siecznym bocznym z objawami przewlekłego zapalenia tkanek okołowierzchołkowych. Ryc. 3. Obserwacja 1. Zdjęcie kontrolne rok po leczeniu endodontycznym. 342

4 2008, 61, 5 Leczenie zębów wgłobionych Przeliczenie wartości z równania proporcji sugerowało całkowitą długość kanału zęba 18 mm. Płucząc często wodą utlenioną starano się znieść ściany wgłobienia, aby dotrzeć do martwiczych mas właściwej jamy zęba. Konieczność prawidłowego opracowania pseudo i głównego kanału spowodowała znaczne usunięcie tkanek korony zęba. Co 3 tygodnie jamę zęba 22 wypełniano Biopulpem z Dexadentem lub Metronidazolem. Po 4 miesiącach stwierdzono opór dla ćwieka gutaperkowego na głębokości 18 mm. Uszczelniono zdiagnozowaną barierę na podanej długości materiałem MTA, a resztę kanału pastą AH+ i ćwiekami gutaperkowym. Po dwóch tygodniach zacementowano wkład typu Radix-Anker standard (DentSply Maillefeler) i odtworzono kształt korony zęba materiałem złożonym na wzór prawego bocznego zęba siecznego. Kontrolne zębowe zdjęcie radiologiczne wykonane po roku uwidoczniło wygojenie się zmian zapalnych (ryc. 3). Obserwacja 2 Powodem zgłoszenia się 12 letniej dziewczynki był ból przy dotyku i nagryzaniu górnego prawego kła. Dolegliwości bólowe występowały także w przeszłości, ale były mniej nasilone. Korona kliniczna zęba przypominała budową ząb przedtrzonowy (ryc. 4). Kieł po lewej stronie miał wyraźnie zaznaczony guzek podniebienny. Dodatkowo zaobserwowano zagłębianie się drugich zębów trzonowych mlecznych i opóźnione wyrzynanie drugich zębów przedtrzonowych po stronie lewej oraz drugiego zęba przedtrzonowego w żuchwie po stronie prawej. Klinicznie ząb 13 był bez próchnicy, o prawidłowej barwie, nie występowały także zmiany patologiczne na błonie śluzowej. Ząb silnie reagował na dotyk, zaś reakcja na chlorek etylu była trudna do ustalenia ze względu na nadreaktywność pacjentki. Ryc. 4. Obserwacja 2. Pacjentka lat 12. Nieprawidłowa budowa kła ząb dwuguzkowy. Ryc. 5. Obserwacja 2. Zdjęcie rentgenowskie III typ wgłobienia wg Oehlersa w kle z objawami przewlekłego zapalenia tkanek okołowierzchołkowych. Ryc. 6. Obserwacja 2. Zdjęcie kontrolne po 3 latach po leczeniu endodontycznym. 343

5 E. Pawłowska, J. Szczepańska Czas. Stomatol., Wykonane rentgenowskie zdjęcie zębowe (ryc. 5) uwidocznio wyścielone szkliwem wgłobienie sięgające połowy długości korzenia, z tendencją do dalszego podziału w kierunku wierzchołka na centralnie położony pseudokanał i obwodowo zlokalizowaną jamę miazgi zęba. Owalne przejaśnienie od strony zęba siecznego wskazywało na istnienie drugiego wierzchołka korzenia. Wokół właściwego wierzchołka zęba 13 nie obserwowano zmian w strukturze kostnej. Jama wgłobienia była wyścielona do połowy długości korzenia warstwą dobrze zmineralizowanej tkanki (ślepa torebka). Przedłużenie wpuklenia w znacznie zwężonej formie w kierunku wierzchołkowym, o innym stopniu wysycenia w obrazie radiologicznym, wskazywało na odmienną budowę tej części. Postawiono rozpoznanie ząb wgłobiony III typu periodontitis chronica exacerbata. Po wykonaniu znieczulenia nasiękowego, ząb 13 strepanowano w bruździe pomiędzy guzkami i opracowano jamę wgłobienia. Po połączeniu jamy wgłobienia z właściwym kanałem zęba wykonano zdjęcie diagnostyczne z ćwiekiem gutaperkowym. Po przeliczeniu długości opracowano pseudokanał do otworu wierzchołkowego znajdującego się po stronie zęba siecznego, obok właściwego, głównego wierzchołka. Po upływie doby ostre dolegliwości bólowe nie ustąpiły, a pacjentka zgłosiła, że występuje także silna reakcja na bodźce termiczne. Biorąc pod uwagę obecność patologicznych objawów klinicznych i radiologicznych wykonano leczenie endodontyczne obejmujące wgłobienie i jamę miazgi. W tym celu niezbędna okazała się modyfikacja polegająca na zniesieniu ścian dzielących jamę wgłobienia od miazgi zęba. Procedurę tą wykonano w znieczuleniu miejscowym. Po serii opatrunków na bazie Dexadentu i wodorotlenku wapnia, kanał zęba wypełniono ostatecznie z zastosowaniem pasty AH+ i ćwieków gutaperkowych. Rentgenowskie zdjęcie kontrolne wykonane po 3 latach wykazało cofnięcie się zmian okołowierzchołkowych (ryc. 6). Omówienie i dyskusja Retrospektywne badania pacjentów z Dental Institute w Sztokholmie wykazały, że przez 28 lat zanotowano występowanie wgłobienia w 95 zębach u 66 pacjentów. W 80% był to II typ wgłobienia [7]. Oprócz najczęściej przytaczanej w piśmiennictwie klasyfikacji wgłobień Oehlersa, należy zwrócić uwagę na podział wgłobień wywodzących się z korony z nabłonka narządu szkliwotwórczego lub korzenia z pochewki Hertwiga (ang. radicular). W II typie wgłobienia w obrazie rtg gęstość tkanki wyścielającej wgłobienie jest podobna do szkliwa. Jednakże badania histologiczne ujawniły, że właściwe szkliwo i zębina pozostają niezmienione, zaś w szkliwie wyścielającym wgłobienie występują defekty budowy, co sprzyja komunikacji miazgi wgłobienia ze środowiskiem jamy ustnej i umożliwia penetrację drobnoustrojów powodujących powikłania zapalne [7, 9, 12]. Ocena morfologiczna zęba wgłobionego dokonana przez Pawlickiego i wsp. [6] wykazała, że szkliwo wgłobienia ma wyraźnie zaznaczone przestrzenie międzypryzmatyczne i odmiennie ułożone niż w zębach prawidłowych kryształy hydroksyapatytów w pryzmatach oraz posiada kanały wnikające do komory. Także zębina ma budowę znacznie odbiegającą od prawidłowej struktury. W przebiegu leczenia endodontycznego zęba wgłobionego najczęściej okolica otworu wierzchołkowego jest zaopatrywana preparatem MTA lub pastą na bazie naturalnych żywic z wodorotlenkiem wapnia, aby stymu- 344

6 2008, 61, 5 Leczenie zębów wgłobionych lować proces apeksyfikacji. Uważa się, że MTA wpływa korzystnie poprzez regenerację tkanek przyzębia związaną z cementogenezą. Środkowa cześć kanału uszczelniana jest zwykle cementem tlenkowo-cynkowo-eugenolowym lub pastami zawierającymi żywice syntetyczne i gutaperką. W celu wzmocnienia zbyt cienkich ścian korzenia proponowane jest wypełnienie górnej części kanału materialem złożonym, cementem szkło-jonomerowym lub amalgamatem [2, 4, 7-11, 13]. W niniejszej pracy zostały przedstawione dwa przypadki zębów wgłobionych typu II i III wg Oehlersa, bez klinicznych oznak próchnicy. W pierwszym, u chłopca w zębie bocznym siecznym występował II typ wgłobienia, zaś w okolicy nieukształtowanego wierzchołka korzenia widoczne były objawy zapalenia. Podjęcie leczenia wiązało się z indukcją apeksyfikacji. Szczególnie duże zmiany kostne pochodzenia zębowego po długotrwałym stosowaniu preparatów na bazie wodorotlenku wapnia wymagały zaopatrzenia tworzącej się bariery zamykającej korzeń preparatem MTA. W III typie wgłobienia (obserwacja 2), możliwe jest zastosowanie leczenia endodontycznego uwzględniającego tylko pseudokanał z zachowaniem żywej miazgi w systemie kanałowym. Procedura taka jest możliwa w wyniku morfologicznej szczelnej odrębności przestrzeni pseudokanału i miazgi właściwej, gdyż każde z nich posiada własny otwór wierzchołkowy, ale tylko w przypadku braku wstecznego zakażenia. Wówczas, gdy stan zapalny obejmie miazgę zęba, niezbędne jest całkowite usunięcie tkanek zmineralizowanych, które oddzielają właściwą jamę zęba od wgłobienia i stworzenie jednego centralnego kanału. Takie postępowanie umożliwia ekstyrpację całej zainfekowanej miazgi i dezynfekcję rozległego systemu korzeniowego z wypełnieniem jamy zęba bez pozostawienia pustych zachyłków. Negatywną stroną postępowania mającego na celu łączenie kanału głównego i dodatkowych, oprócz dłuższego i skomplikowanego opracowania jest możliwość złamania cienkich ścian korzenia [2, 3]. Przypadek drugi okazał się trudny diagnostycznie. Wydawało się, że wgłobienie o kształcie ślepej torebki, sięgające połowy długości korzenia, jest szczelnie wyścielone szkliwem, sugerując II stopień wg Oehlersa. Jednak delikatne badanie dna tego tworu ujawniło wejście do dalszej części wgłobienia pseudokanału (po wnikliwej analizie widoczne na zdjęciu radiologicznym). Zdaniem Chena i wsp. [1] oraz Schwartza i wsp. [9], w III typie wgłobienia należy pomimo stwierdzenia zmian w okolicy apikalnej badać żywotność miazgi i rozważać leczenie przyżyciowe. Stąd na pierwszej wizycie podjęto próbę leczenia obejmującą tylko pseudokanał, choć pacjentka zgłaszała ból przy nagryzaniu oraz bodźce termiczne. Decyzja ograniczonego postępowania była również spowodowana szczególnie niespokojnym i nadreaktywnym zachowaniem pacjentki. Po dobie ból nie ustąpił i ustalono, że reakcja na bodźce termiczne była podwyższona, sugerując istnienie stanu zapalnego miazgi prawdopodobnie spowodowane zakażeniem wstecznym. Wstępne założenie dotyczące braku wstecznego zakażenia okazało się błędne i zostało zweryfikowane, zaś leczenie rozszerzone o kanały zawierające miazgę właściwą w stanie zapalnym. Konieczne okazało się zniesienie ścian dzielących pseudokanał i system kanałowy zawierający miazgę zęba z użyciem przedłużonych wierteł diamentowych oraz końcówki ultradźwiękowej. Morfologia korzeni i ich kanałów w zębie wgłobionym mają znaczący wpływ na wynik leczenia endodontycznego. Ocena konfiguracji i kształtu kanałów wymagają starannej interpretacji zdjęć rentgenowskich. 345

7 E. Pawłowska, J. Szczepańska Czas. Stomatol., Radiologiczne zdjęcie zębowe nie daje jednak możliwości przestrzennej oceny zęba wgłobionego. Skomplikowana budowa zębów wgłobionych powoduje nieraz duże trudności w całkowitym usunięciu chorej miazgi i dokładnym wypełnieniu systemu kanałowego. Brak oznak procesu gojenia tkanek przyzębia i niewytwarzanie się mineralnej bariery w okolicy wierzchołka mogą być wskazaniem, nawet w zębach z nieukształtowanym otworem wierzchołkowym przy II i III typie wgłobienia, do leczenia zachowawczo chirurgicznego z wypełnieniem wstecznym jamy wgłobienia lub zastosowania zamierzonej replantacji [2, 10, 11, 13]. W obydwu opisanych przypadkach pomimo początkowych dużych różnic morfologicznych pomiędzy zębami oraz przebiegu leczenia proces gojenia był podobny. Okolica wierzchołka korzenia zęba 13 u dziewczynki wykazywała zaawansowane ukształtowanie oraz klinicznie mniej zaburzoną budowę zęba od strony wargowej. Pacjentka zgłosiła się jednak zbyt późno, aby można było zastosować leczenie z pozostawieniem żywej miazgi. U chłopca stwierdzono natomiast znacznego stopnia deformację zęba 22, zahamowany rozwój korzenia i duże zmiany okołokorzeniowe. Ostatecznie po zastosowanym leczeniu w obydwu zębach doszło do cofnięcia się zmian zapalnych, a u chłopca dodatkowo do zwężenia otworu wierzchołkowego korzenia zęba 22. Podsumowanie Niekorzystna budowa i utrudnione leczenie endodontyczne zębów wgłobionych skłania do indywidualnego postępowania w każdym przypadku. Ważne jest wczesne rozpoznanie zębów wgłobionych oraz wdrożenie profilaktycznego postępowania. Piśmiennictwo 1. Chen Y H, Tseng C C, Harn W M: Dens invaginatus. Review of formation and morphology with 2 case reports. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998, 86, 3: Er K, Kustarcı A, Özan Ü, Tasdemir T: Nonsurgical endodontic treatment of dens invaginatus in a mandibular premolar with large periradicular lesion: A case report. J Endod 2007, 33, 3: Gupta R, Tewari S: Nonsurgical management of two unusual cases of dens in dente. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2005, 23, 4: Jung M: Endodontic treatment of dens invaginatus type III with three root canals and open apical foramen. Int Endod J 2004, 37, 3: Koparal E, Koca H, Sen B H: Dens invaginatus in a primary molar: report of case. J Dent Child 2002, 69, 1: Pawlicki R, Knychalska-Karwan Z, Ciepły J, Darczuk D, Kwapińska H: Morfologia i mikroanaliza zęba wgłobionego. Dent Med Probl 2004, 41, 3: Ridell K, Mejare I, Matsson E: Dens invaginatus: a retrospective study of prophylactic invagination treatment. Int J Paediatr Dent 2001, 11, 2: Rodekirchen H, Jung M, Ansari F: Dens invaginatus type II: case report with 2-year radiographic follow-up. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006,102, 4: Schwartz S A, Schindler W G: Management of a maxillary canine with dens invaginatus and a vital pulp. J Endod 1996, 22, 9: Silberman A, Cohenca N, Simon J H: Anatomical redesign for the treatment of dens invaginatus type III with open apexes. A literature review and case presentation. J Am Dent Assoc 2006, 137, 2:

8 2008, 61, 5 Leczenie zębów wgłobionych 11. Sübay R K, Kayatas M: Dens invaginatus in an immature maxillary lateral incisor: a case report of complex endodontic treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006, 102, 2: Suprabha B S: Premolarized double dens in dente in albinism a case report. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2005, 23, 3: Tarjan I, Rozsa N: Endodontic treatment of immature tooth with dens invaginatus: a case report. Int J Paediatr Dent 1999, 9, 1: Tsurumachi T, Hayashi M, Tekeichi O: Nonsurgical root canal treatment of dens invaginatus type 2 in a maxillary lateral incisor. Int Endod J 2002, 35, 1: Walvekar S, Behbehani J M: Three root canals and dens formation in a maxillary lateral incisor: a case report. J Endod 1997, 23, 3: Yeh S C, Lin Y T, Lu S Y: Dens invaginatus in the maxillary lateral incisor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999, 87, 5: Otrzymano: dnia 8.III.2008 r. Adres autorów: Łódź, ul. Pomorska 251 Tel.: elapaw1@plusnet.pl 347