Odległe wyniki leczenia całkowitego zwichnięcia stałego górnego zęba siecznego opis przypadku

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2008, 61, 12, Polish Dental Society Odległe wyniki leczenia całkowitego zwichnięcia stałego górnego zęba siecznego opis przypadku Long-term treatment results of an avulsed permanent upper incisior case report Małgorzata Broniarek, Joanna Kunert Z Zakładu Stomatologii Zachowawczej Katedry Stomatologii Zachowawczej, Endodoncji i Periodontologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik Zakładu i Katedry: prof. dr hab. n. med. D. Piątowska Summary Introduction: In clinical practice traumatic dental injuries, particularly to the incisal region, are frequent occurrences, and their number is increasing. Replantation is the accepted treatment of choice in cases of avulsion. Aim of the study: To report on the clinical management of a case of avulsion of a permanent upper central incisor including local complications which occurred postoperatively. Material and methods: An 11-year-old boy had his upper left central incisor replanted following dental trauma. On the basis of clinical and radiographic examinations long-term follow-up results of the procedure were assessed. Conclusion: The assessment confirmed the validity of tooth replantation after avulsion. The importance of cooperation between the patients, their carers and physicians was also stressed. Streszczenie Wprowadzenie: w praktyce klinicznej urazy zębów, a szczególnie górnych zębów siecznych występują dość często, a ich liczba zwiększa się rokrocznie. W przypadku całkowitego zwichnięcia zęba, powszechnie akceptowaną metodą leczenia jest replantacja. Cel pracy: opisano sposób postępowania klinicznego w przypadku całkowitego zwichnięcia górnego zęba siecznego oraz powikłania miejscowe, które wystąpiły po wykonanym zabiegu. Materiał i metody: u 11-letniego chłopca replantowano po urazie całkowicie zwichnięty ząb 21. Na podstawie badania klinicznego i radiologicznego oceniono odległe wyniki replantacji. Podsumowanie: podkreślono zasadność wykonania replantacji zęba po jego całkowitym zwichnięciu. Zwrócono także uwagę na konieczność współpracy pacjenta, jego opiekunów i lekarza. KEYWORDS: dental injuries, avulsion, replantation HASŁA INDEKSOWE: urazy zębów, zwichnięcie całkowite, replantacja Wprowadzenie W praktyce klinicznej urazy zębów, a szczególnie zębów siecznych występują coraz częściej i dotyczą osób w każdym wieku. Spowodowane jest to rozwojem motoryzacji i wzrostem w ostatnich latach liczby wypadków komunikacyjnych. U dzieci i młodzieży nie bez znaczenia są także przypadki uszkodzeń zębów podczas uprawiania sportów [1]. Większość urazów zębów stałych dotyczy dzieci do 14 roku życia i jest związana z płcią. Chłopcy z powodu większej aktywności fizycznej ulegają wypadkom dwa razy częściej 858

2 2008, 61, 12 Całkowite zwichnięcie zęba niż dziewczynki [12, 18]. Urazom najczęściej ulegają górne przyśrodkowe zęby sieczne [1, 8, 14]. Leczeniem z wyboru w przypadkach całkowitego zwichnięcia zęba jest replantacja połączona z unieruchomieniem [2, 4, 11, 16, 19]. Postępowanie kliniczne po urazie jest często uzależnione od wielu czynników. Replantacja całkowicie wybitych zębów pomimo prawidłowego postępowania może prowadzić do wielu powikłań. Do nich należą: ankyloza lub resorpcja korzenia [7, 9, 18]. Do sukcesu leczenia przyczynia się nie tylko prawidłowo udzielona bezpośrednio po urazie pomoc lekarska, lecz również współpraca pacjenta. Obserwacja Chłopiec lat 11 zgłosił się 28 lutego 2006 roku, 20 minut po urazie, do skierniewickiej filii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 6 w Łodzi. Uraz nastąpił w wyniku upadku na szkolnym korytarzu. W chwili przyjęcia stwierdzono brak zęba 21, niewielką ranę wargi górnej po stronie prawej, otarcie skóry twarzy w okolicy podnosowej. Chłopiec nie stracił przytomności, skarżył się jedynie na lekki ból w okolicy podnosowej. Badaniem klinicznym stwierdzono ranę wargi górnej oraz krwawienie z przedsionka jamy ustnej. Ojciec chłopca przyniósł ząb w chusteczce higienicznej. Nie stwierdzono utraty twardych tkanek zęba w obrębie korony i korzenia. Wierzchołek korzenia zęba 21 był całkowicie ukształtowany. Poszkodowanego i opiekuna dziecka poinformowano, że ze względu na sposób przechowywania zęba, próba replantacji może zakończyć się niepowodzeniem pomimo tak szybkiej interwencji. Rodzice poinformowani o możliwych powikłaniach wyrazili zgodę na zabieg replantacji. W gabinecie stomatologicznym ząb został przemyty 0,9% roztworem soli fizjologicznej i wprowadzony do zębodołu po uprzednim wypłukaniu skrzepu. Następnie ząb unieruchomiono szyną z włókna szklanego, którą przytwierdzono do wargowych powierzchni obu zębów siecznych przyśrodkowych i bocznych oraz lewego kła za pomocą materiału złożonego typu flow. Ząb wyłączono ze zgryzu, aby wyeliminować ewentualne wyważanie podczas ruchów żuchwy. Ranę wargi przemyto fizjologicznym roztworem soli oraz 0,02% chlorheksydyną. Chłopiec otrzymał w szkole surowicę przeciwtężcową Zalecono pacjentowi następujące postępowanie: papkowatą dietę, zimne okłady w razie bólu lub obrzęku, Dalacin C 150 mg, 1 tabl. co 6 h, witaminy Vibovit Junior oraz cotygodniowe kontrole w gabinecie stomatologicznym w ciągu miesiąca po urazie. Rana wargi górnej goiła się bez powikłań. Po 5 tygodniach chłopiec zastąpił papkowatą dietę normalnym pożywieniem. Odstąpiono od leczenia endodontycznego, ponieważ ząb wykazywał prawidłową reakcję na bodźce termiczne i badanie Diagnodentem. Szynę zdjęto po 3 tygodniach. Po usunięciu unieruchomienia nie stwierdzono patologicznej ruchomości zęba. Wykonano cztery badania rentgenowskie: po zabiegu replantacji (ryc.1a), po 3 tygodniach (ryc. 1b), po 4 miesiącach (ryc. 1c) oraz 2 lata od urazu (ryc. 1d). Na kolejnych zdjęciach wyraźnie widoczna jest postępująca resorpcja korzenia zęba. Po dwóch latach od urazu wykonano fotografię uzębienia chłopca (ryc. 2). Replantowany ząb 21 nieznacznie zmienił zabarwienie i wykazywał niewielką ekstruzję. Ocena przyzębia z użyciem sondy periodontologicznej nie wykazała obecności kieszonki przyzębnej, zaś przyczep nabłonkowy wokół replantowanego zęba siecznego był w granicach normy (ryc. 3). 859

3 M. Broniarek, J. Kunert Czas. Stomatol., Ryc. 1. Ząb 21; a po zabiegu replantacji prawidłowo umieszczony w zębodole, widoczne poszerzenie szpary ozębnowej, b po 3 tygodniach od zabiegu replantacji prawidłowo umieszczony w zębodole, utrzymuje się poszerzenie szpary ozębnowej, c po 4 miesiącach od zabiegu replantacji. Widoczne wyraźne cechy resorpcji zewnętrznej obejmującej wierzchołkową część korzenia oraz okolicę przyszyjkową, d po 2 latach od zabiegu replantacji. Widoczny proces resorpcji obejmujący 2/3 korzenia zęba. Ryc. 2. Replantowany ząb 21 po 2 latach od urazu. Widoczna nieznaczna zmiana barwy replantowanego zęba i minimalna ekstruzja. Ryc. 3. Ząb 21 po 2 latach od urazu. Badanie sondą periodontologiczną wykazało prawidłowy przyczep nabłonkowy wokół replantowanego siekacza. Omówienie wyników i dyskusja Zabiegi replantacji znano i wykonywano już w XVII wieku [7, 17]. Z czasem coraz lepiej poznawano mechanizmy patofizjologiczne biorące udział w procesie gojenia się tkanek zęba po zabiegu, co pozwalało osiągać coraz wyższy odsetek pozytywnych wyników leczenia [7]. Obecnie wiadomo, że o powodzeniu zabiegu decyduje wiele czynników: krótki czas przebywania zęba poza zębodołem, co wiąże się z zachowaniem w dobrym stanie włókien ozębnej, umiejętności i doświadczenie lekarza, późniejsza współpraca pacjenta ze stomatologiem, a także wizyty kontrolne. Współistnienie wymienionych czynników może w znacznym stopniu ograniczyć występowanie powikłań. W celu ujednolicenia postępowania po urazach, zespoły specjalistów na podstawie wielu badań klinicznych i laboratoryjnych określiły zasady udzielania pierwszej pomocy. W przypadku replantacji najkorzystniej jest, kiedy ząb po całkowitym zwichnięciu przebywa poza jamą ustną tylko minut. W przypadku, gdy ząb przebywa poza jamą ustną, w suchym środowisku, więcej niż 30 minut szanse powodzenia zabiegu znacznie się zmniejszają. Istnieje wówczas duże prawdopodobieństwo resorpcji zewnętrznej [7]. W takich przypad- 860

4 2008, 61, 12 Całkowite zwichnięcie zęba kach zaleca się moczenie zęba przez 5 minut kolejno w roztworach: kwasu cytrynowego, fluorków oraz doksycykliny [11]. Inni autorzy [6] zalecają natomiast zanurzenie zęba, przed replantacją, w roztworze fluorków przez 20 minut. W opisanym przypadku ząb był przechowywany 20 minut w suchym środowisku. Ze względu na czas i formę transportu zęba szanse rewaskularyzacji zmniejszyły się, a ryzyko wystąpienia resorpcji zewnętrznej korzenia wzrosło. Majorana i wsp. [10] badając odległe następstwa urazów zębów stwierdzili, że najbardziej krytycznym czynnikiem związanym z powstawaniem poreplantacyjnej resorpcji korzenia zęba jest wysuszenie włókien ozębnej trwające ponad 15 minut. W wielu przypadkach pomimo wszelkiej staranności i przestrzegania zasad postępowania z zębami po urazie, zabieg kończy się powikłaniami, z których najczęściej występuje resorpcja korzenia zęba: zapalna, zamienna lub ankyloza [12, 18]. Zgodnie z wytycznymi z 2007 roku [6] zęby z ukształtowanym wierzchołkiem, które przebywały poza jamą ustną powyżej 60 minut powinny być leczone endodontycznie dopiero po 7-10 dniach lub bezpośrednio przed replantacją. W przedstawionym w pracy przypadku, nie podjęto leczenia endodontycznego, ponieważ w obrazie rtg nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Ząb był wprowadzony do zębodołu już po 20 minutach i wykazywał prawidłową reakcję na bodźce termiczne. Po 4 miesiącach ząb nie reagował na bodźce termiczne. Na zdjęciu rentgenowskim (ryc. 1c) stwierdzono znacznego stopnia resorpcję korzenia w okolicy wierzchołkowej. Odstąpiono od leczenia endodontycznego ze względu na wątpliwe rokowanie. Po 2 latach od urazu wykonano kolejne zdjęcie kontrolne, na którym proces resorpcji obejmował już 2/3 korzenia zęba (ryc. 1d). Korona zmieniła swoje zabarwienie jedynie nieznacznie, a ząb nie wykazywał ruchomości zarówno fizjologicznej jak i patologicznej. Brak ruchomości jest prawdopodobnie związany z postępującą ankylozą i bardzo dobrą higieną jamy ustnej pacjenta. W celu oceny zmian zachodzących w tkankach zęba i przyzębia klinicyści zalecają, aby pacjenci po replantacji zgłaszali się na regularne wizyty przez pierwszy rok po zabiegu, po upływie 1, 3, 6, 12 miesięcy od urazu, a następnie raz w roku [6]. W naszym przypadku pacjent nie zgłaszał się na wizyty kontrolne, ponieważ po replantacji osiągnięto zadowalający pacjenta i rodziców efekt estetyczny. Jesteśmy zdania, że należy leczyć endodontycznie replantowane zęby z ukształtowanym wierzchołkiem korzenia pomimo ich reakcji na bodźce termiczne. Odstąpienie przez nas od leczenia spowodowało bowiem postępującą resorpcję korzenia i ankylozę. Podejmując dyskusję nad zagadnieniem replantacji należy także zwrócić uwagę na świadomość i wiedzę nauczycieli oraz rodziców, dotyczącą zasad postępowania po urazach zębów, a szczególnie po całkowitym ich zwichnięciu. Niejednokrotnie brak personelu medycznego w szkołach w dużym stopniu determinuje występowanie powikłań [15]. Niedobór środków finansowych, brak szkoleń dla nauczycieli w zakresie udzielania pierwszej pomocy w przypadku urazów zębów powodują ograniczenie szans prawidłowego powrotu dzieci do zdrowia w pełnym tego słowa znaczeniu. Trudno uznać, że w opisywanym przypadku osiągnięto sukces leczniczy, jednak jak podkreślają klinicyści [18], nawet krótki czas utrzymania zęba w jamie ustnej dziecka ma ogromne znaczenie w aspekcie fizjologicznym i psychologicznym. 861

5 M. Broniarek, J. Kunert Czas. Stomatol., Podsumowanie Replantacja zębów u dzieci i młodzieży powinna być wykonana zawsze. Pozwoli to bowiem zachować odpowiednią przestrzeń dla ewentualnego leczenia protetycznego, a także pomoże utrzymać wysokość wyrostka zębodołowego [5, 20]. Piśmiennictwo 1 Andreasen J O: Replantation of 400 avulsed permanent incisors. Factors related to periodontal ligament healing. Endod Dent Traumatol 1995,11: Alid N F, Achmed S S, Jndal M K, Arshad S H: Deleyed replantation of avulsed teeth. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2007, 25: Ciesielski P, Bańkowski K, Piątowska D, Prociów A: Złamania poziome korzeni zębów stałych opis dwóch przypadków. Czas Stomatol 2006, 3: Dewhurst S N, et al.: Emergency treatment of orodental injuries: a review. Br J Oral Maxillofac Surg 1998, 36: Gregg T A, Boyd D H: Treatment of avulsed permanent teeth in children. Int J Pediatric Dent 1988,1: Flores M T, Andersson L, Andreasen J O, Bakland L K, Malmgren B, Barnett F, Bourguignon C, DiAngelis A, Hicks L, Sigurdsson A, Trope M, Tsukiboshi M, von Arx T: Guideliens for the management of traumatic dental injuries. II Avulsion of permanent teeth. Dental Traumatol 2007, 23: Janda-Wasiluk L, Trykowski J: Obecne poglądy na temat replantacji zębów. Stomatol Współcz 1997,1: Krukowska J, Sroka-Nowak A: Zwichnięcie całkowite zębów - opis przypadku. Twój Przegl Stomatol 2007, 9: Ledzion S, Markowski R: Replantacja zęba zatrzymanego opis przypadku. Czas Stomatol 2006, 8: Majorana A, Bardellini E, Conti G, Pasini S: Root resorption and dental trauma: 45 cases followed for 5 years. Dent Traummatol 2003,19: Marczuk-Kolada L, Łuczaj-Cepowicz E, Sołtysiuk I, Kużmiuk A, Hubert E, Szarmach J: Leczenie wybitych siekaczy górnych stałych-opis dwóch przypadków. Nowa Stomatol 2005, 2: Moffat M, Smart C M, Fung D E, Welbury R R: Intentional surgical repositioning of an ankylosed permanent maxillary incisor. Dent Traumatol 2002,18: Pawłowska E, Szczepańska J: Złamania korzeni zębów stałych w wieku rozwojowym procesy gojenia, powikłania opis przypadków. Czas Stomatol 2005, 2: Piątowska D, Ciesielski P: Odległe wyniki leczenia wybitego kła i poprzecznego złamania korzenia siekacza bocznego - opis przypadku. Dent Med Probl 2005, 3: Prociów A, Wójcicka-Rubin A, Żęcin A: Urazy zębów u dzieci stan świadomości nauczycieli szkół podstawowych w Łodzi. Czas Stomatol 2006, 4: Ram D, Cohena N: Therapeutic protocols for avulsed permanent teeth: review and clinical update. Pediatr Dent 2004, 26, 3: Robertson A, Noren J G: Knowledge based system for structured examination, diagnosis and therapy in treatment of traumatised teeth. Dent Traumatol 2001, 17: Sołkiewicz E, Sokalski J, Kukuła J, Kuras M: Resorpcja zębów po zabiegu replantacji. Dent Forum 2004, 2: Springer-Nodzak M: Urazy zębów u dzieci. Wydawnictwo Czelej, Lublin 1999, str Szczepańska J, Pawłowska E: Pierwsza pomoc w urazowych uszkodzeniach zębów stałych. Twój Przegl Stomatol 2006, 9: Otrzymano: dnia 25.VIII.2008 r. Adres autorek: Łódź; ul. Pomorska 251 Tel./Fax: malgoska01@wp.pl 862