Resorpcja korzenia to choroba dotycząca

Transkrypt

1 e n d o d o n c j a W PRAKTYCE Leczenie zachowawcze resorpcji zewnętrznej wierzchołka korzenia u pacjenta z grupy podwyższonego ryzyka Conservative treatment of apical external resorption in a high-risk patient Przypadek kliniczny 70-letni mężczyzna zgłosił się do gabinetu na ogólny przegląd stomatologiczny oraz w celu wykonania wypełnienia w trzecim kwadrancie. Był to pacjent z grupy wysodr Sebastiana Arroyo Boté 1, dr Javier Martínez Osorio 1, 2 Słowa kluczowe: resorpcja korzenia, rewizja leczenia endodontycznego, odbudowa Keywords: root resorption, repeat endodontic intervention, reconstructio Resorpcja korzenia to choroba dotycząca miazgi i tkanek okołowierzchołkowych. Może ona mieć różne przyczyny, może wynikać z aktywności komórkowej w obrębie różnych tkanek, na przykład z wnętrza miazgi (resorpcja wewnętrzna [1]), albo z zewnętrznych okolic korzenia (resorpcja zewnętrzna) na skutek aktywności bytujących tam osteoklastów. Resorpcja może mieć charakter okresowy, stanowi wtedy proces samoograniczający się, ledwie wykrywalny na zdjęciach radiologicznych [2]. Może też mieć charakter postępujący, co często kończy się utratą zęba [3]. Resorpcja zewnętrzna może wynikać z różnorodnych problemów klinicznych [4-7]: nowotworów i torbieli kości, niedostatecznej kontroli sił podczas leczenia ortodontycznego, urazów zębów [8], chorób przyzębia, chorób miazgi, pęknięć zębów, chorób ogólnoustrojowych [9], a czasem także chorób o charakterze idiopatycznym [10]. Ma to w większości przypadków związek z odkładaniem tkanki kostnej, która zastępuje zresorbowany korzeń [11]. W innych przypadkach może dojść do rozwoju resorpcji zewnętrznej na poziomie szyjki [12]. W pierwszym przypadku zwykle pacjent nie odczuwa żadnych dolegliwości. Rozpoznanie ustalane jest na bardzo różnych etapach destrukcji tkanek [13,14]. Czasami nie ma możliwości uratowania zęba, jednak w części przypadków możliwe jest powstrzymanie procesu resorpcji i odbudowa zęba. W przedstawianym przypadku wykazano indywidualną skłonność biologiczną do resorpcji korzeni [15], prawdopodobnie wynikającą z predyspozycji genetycznych. Na podstawie badań z udziałem bliźniąt Harris i wsp. [16] stwierdzili, że udział czynników genetycznych wynosi około 70%. Nie stwierdzili różnic w zależności od płci ani od wieku. Ponadto wrażliwym pacjentom podawano w trakcie leczenia ortodontycznego profilaktycznie hormony, antybiotyki i leki przeciwzapalne [17, 18]. Uzyskano w ten sposób bardzo obiecujące efekty w zakresie zapobiegania tym patologicznym zmianom. Streszczenie: W niniejszej pracy opisano szczegółowo przypadek mężczyzny, u którego na podstawie badania radiologicznego rozpoznano resorpcję korzenia dystalnego zęba 36. Ząb ten był leczony endodontycznie 20 lat wcześniej. Od tego czasu pacjent nie odczuwał żadnych dolegliwości. Po określeniu rodzaju resorpcji, aktywności tego procesu oraz możliwości rewizji leczenia endodontycznego i późniejszej odbudowy zdecydowano się na podejście zachowawcze. Summary: This report details the case of a male patient who was diagnosed with resorption of the distal root on tooth 36 by means of an x-ray examination. Root treatment was carried out on this tooth 20 years ago and, since then, the patient has not suffered any symptoms. Following assessment of this resorption type, the activity of the process and the options available for a repeat endodontic intervention and reconstruction, a conservative treatment approach was opted for. 52

2 2/ Ryc. 1. Zdjęcie pantomograficzne, wykonane w celach diagnostycznych Ryc. 2. Diagnostyczne zdjęcie radiologiczne Ryc. 3. Ząb 36 widok od strony powierzchni zwarciowej Ryc. 4. Ząb 36 widok od strony powierzchni przedsionkowej

3 e n d o d o n c j a W P R A K T Y CE Ryc. 5. Bezpośrednia kontrola radiologiczna Ryc. 6. Tymczasowe wypełnienie zęba 36 Ryc. 7. Rebilda Post System (system do odbudowy zrębu zęba)

4 2/ Ryc. 8. Wiertła stosowane podczas osadzania wkładu z włókien szklanych Ryc. 9. Oczyszczanie ubytku i izolacja zęba 36 Ryc. 10. Opracowywanie kanału mezjalnego językowego Ryc. 11. Kontrola przylegania wkładu z włókien szklanych 11 55

5 e n d o d o n c j a W PRAKTYCE Ryc. 12. Skrócenie i cementowanie wkładu z włókien szklanych Ryc. 13. Wypełnianie ubytku 56

6 2/ Ryc. 14. Usunięcie izolacji. Ryc. 15. Kontrola radiologiczna osadzenia wkładu i szczelności brzeżnej 15 kiego ryzyka, w trakcie terapii z powodu gruczolakoraka odbytnicy. Podczas wizyty stomatologicznej stwierdzono obecność różnych wcześniejszych wypełnień, koron całkowitych w kwadrancie pierwszym, drugim i czwartym oraz znacznie zniszczenie zęba 36. Nie stwierdzono aktywnych ognisk próchnicy, rozchwiania zębów ani uszkodzeń błony śluzowej. W celu uzyskania pełniejszego obrazu tego przypadku wykonano zdjęcie pantomograficzne (ryc. 1, s. 53). Na zdjęciu stwierdzono obecność wcześniejszych uzupełnień protetycz- nych bez aktualnych oznak choroby, zęby 13 i 16 leczone kanałowo bez zwiększonej przezierności w obrębie korzeni lub wierzchołków, a także leczenie kanałowe zęba 36 z nieznacznymi zmianami w obrazie radiologicznym na powierzchni korzenia mezjalnego oraz z resorpcją wierzchołka korzenia dystalnego z odkładaniem się w tym miejscu tkanki kostnej. W oparciu o obraz radiologiczny resorpcji korzenia zęba 36 przeprowadzono wywiad kliniczny. Pacjent podał, że leczenie endodontyczne i odbudowa tego zęba zo- 57

7 e n d o d o n c j a W PRAKTYCE Ryc. 16. Widok opracowanego słupka od strony przedsionkowej Ryc. 17. Widoczne przyleganie korony protetycznej stały przeprowadzone ponad 20 lat wcześniej. Ząb stopniowo uległ bardzo znacznemu spękaniu, co jednak nie spowodowało bólu ani stanu zapalnego. Wobec sytuacji klinicznej pacjenta (ze względu na chorobę podstawową nie była zalecana odbudowa z użyciem implantów stomatologicznych) i znaczenia tego zęba (był to przecież ostatni trzonowiec w trzecim kwadrancie) postanowiliśmy podjąć się rewizji leczenia endodontycznego, a następnie przeprowadzić odbudowę z użyciem wkładu z włókien i uzupełnienia protetycznego. Punktowe zdjęcie radiologiczne (ryc. 2, s. 53) wykazało przepełnienie kanałów mezjalnych i znaczne zniszczenie korzenia dystalnego. Nie stwierdzono obecności cementu ani pozostałości gutaperki poza kanałami. Badanie kliniczne (ryc. 3 i 4, s. 53) wykazało zniszczoną koronę i obnażenie kanałów w taki sposób, że komunikowały się one z jamą ustną. Rewizję leczenia endodontycznego przeprowadzono podczas jednej wizyty, łącząc technikę ręczną i pracę narzędziami maszynowymi z użyciem pilników K3 (SybronEndo). Zastosowano mikrosilnik TCM Endo III (Nouvag AG) z prędkością obrotową 300 rpm i momentem obrotowym 30 Nmm. Zabieg rozpoczęto od usunięcia z kanałów materiału wypełniającego za pomocą wierteł Gatesa-Gliddena oraz określenia długości roboczej za pomocą pilników K (nr 20). Do płukania stosowano 2,5-proc. roztwór NaOCl. Opracowanie mechaniczne prowadzono od korony w kierunku wierzchołków, 58

8 2/ Ryc. 18. Kontrola radiologiczna po trzech miesiącach Ryc. 19. Kontrola radiologiczna po roku. 19 stosując pilniki o stożkowatości 06 i 04 w rozmiarach ISO 40, 35, 30 i 25. Sekwencję tę powtarzano do czasu uzyskania prawidłowej długości roboczej. W kanałach mezjalnych głównym stosowanym pilnikiem był pilnik w rozmiarze ISO 30, natomiast w kanałach dystalnych ISO 40. Kanały płukano w sposób ciągły 2,5-proc. podchlorynem sodu. Po ostatecznym przepłukaniu osuszono kanały i wypełniono je z użyciem uszczelniacza AH plus (Dentsply DeTrey), ćwieków gutaperkowych i techniki kondensacji bocznej (ryc. 5, s. 54). Część koronową zęba uzupełniono do czasu ostatecznej odbudowy tymczasowym cementem (ryc. 6, s. 54). Podczas kolejnej wizyty ze względu na brak dolegliwości klinicznych dokończono odbudowę korony. Do odbudowy zrębu zęba wybrano system Rebilda Post System (VOCO) (ryc. 7, s. 54). W korzeniu mezjalnym umieszczono wkład z włókien szklanych o średnicy w części koronowej równej 1,2 mm (ryc. 8, s. 55). Po oczyszczeniu i odizolowaniu ubytku (ryc. 9, s. 55) usunięto materiał odtwórczy z kanału mezjalnego językowego w celu 59

9 e n d o d o n c j a W PRAKTYCE wprowadzenia wkładu korzeniowego (ryc. 10, s. 55). Sprawdzono przyleganie wkładu do opracowanego wnętrza korzenia (ryc. 11, s. 55), założono okrężną formówkę AutoMatrix (Dentsply DeTrey), po czym skrócono wkład do uzyskania pożądanej wysokości i go zacementowano (ryc. 12, s. 56). Przed zacementowaniem wkładu zwilżono go preparatem Ceramic Bond (VOCO) w celu zapewnienia lepszej adhezji. Do osadzenia wkładu i odbudowy zrębu zastosowano materiał Rebilda DC w kolorze zębinowym (VOCO) w połączeniu z podwójnie wiążącym, samotrawiącym systemem łączącym Futurabond DC Single Dose (VOCO). W celu odbudowy zrębu nanoszono warstwa po warstwie materiał Rebilda DC w kolorze zębinowym. Każdą warstwę polimeryzowano światłem. W trudno dostępnych okolicach polimeryzację zapewniał mechanizm wiązania chemicznego materiału Rebilda DC. Zdjęto formówkę (ryc. 13, s. 56) i ponownie naświetlono odbudowę lampą polimeryzacyjną. Następnie zdjęto izolację, po czym skrócono i wypolerowano odbudowę zrębu (ryc. 14, s. 57). Prawidłowe przyleganie wkładu i jakość pobrzeża odbudowy można sprawdzić na punktowym zdjęciu rentgenowskim (ryc. 15, s. 57). Podczas kolejnej wizyty opracowano odbudowany zrąb (ryc. 16, s. 58) i pobrano wycisk za pomocą masy silikonowej Fit Test C & B (VOCO) w celu wykonania korony całkowitej, która została następnie osadzona i zacementowana przy pomocy systemu Bifix SE (VOCO) samoadhezyjnego cementu lutującego na bazie kompozytu o podwójnym mechanizmie wiązania. W ten sposób całkowicie odtworzono funkcje zęba 36 (ryc. 17, s. 58). Po zakończeniu leczenia pacjent nie miał żadnych dolegliwości. Po trzech miesiącach (ryc. 18, s. 59) oraz po roku (ryc. 19, s. 59) od zakończenia leczenia wykonano kontrolne zdjęcia radiologiczne, na których nie stwierdzono oznak zapalenia tkanek wokół korzeni zęba. Dyskusja Wczesna diagnostyka to najlepsza metoda leczenia [19]. Do tej diagnostyki można wykorzystać zarówno wewnątrzustne zdjęcia 1 Wydział Stomatologii, Uniwersytet Barceloński, Hiszpania 2 Praktyka prywatna w Barcelonie rentgenowskie w różnych projekcjach, jak i inne badania obrazowe. Badania te pozwalają na bardziej precyzyjną diagnostykę [20, 21, 22], szczególnie na wczesnym etapie. W celu uniknięcia resorpcji wierzchołka korzenia na skutek leczenia ortodontycznego niektórzy autorzy sugerują przeprowadzanie badania radiologicznego co trzy do sześciu miesięcy w trakcie tego leczenia. Resorpcję można także ograniczyć, stosując leki przeciwzapalne [23]. W przedstawianym przypadku klinicznym resorpcja była bardzo zaawansowana. Rozpoznanie postawiono na podstawie zdjęcia rentgenowskiego. W przypadkach, w których możliwe jest zatrzymanie procesu resorpcji i usunięcie martwiczych tkanek, dostępny jest cały szereg materiałów i technik terapeutycznych [24]. Czasami konieczne jest leczenie endodontyczne [25]. Pozwala to w znacznej liczbie przypadków osiągnąć sukces kliniczny. W przypadku wyboru zachowawczej metody leczenia ważna jest ocena stanu przyzębia oraz możliwości odbudowy zęba [26]. W prezentowanym przypadku, biorąc pod uwagę całościowy stan pacjenta, podjęliśmy decyzję o leczeniu zachowawczym. Decyzję o takim postępowaniu podjęto w szczególności z tego względu, że u pacjenta dochodziło do zewnętrznej resorpcji wierzchołka korzenia z odkładaniem tkanki kostnej, dzięki czemu nie obserwowano zwiększonego rozchwiania zęba. Ponadto zachowana była dostateczna ilość tkanek twardych zęba powyżej brzegu dziąsłowego. Gwarantowało to odpowiednie podparcie dla uzupełnienia protetycznego. Podsumowanie Resorpcja korzenia w wielu przypadkach jest rozpoznawana na podstawie zdjęcia radiologicznego albo na podstawie objawów w stadium bardzo zaawansowanym, co prowadzi do utraty zęba. W przypadku rozpoznania tego stanu, który może być wywołany bardzo zróżnicowanymi przyczynami, korzystne jest rozważenie najpierw dostępnych możliwości powstrzymania tego procesu i odbudowy zęba. Piśmiennictwo na s. xx 60