Leonard Hempel Jerzy Krefft Akademia Morska w Gdyni METODYKA ZBIERANIA DANYCH DO OCENY BEZPIECZEŃSTWA NA STATKACH MORSKICH W przedsiębiorstwach żeglugowych istnieją systemy zarządzania bezpieczeństwem, które mają na celu zwiększenie bezpieczeństwa ludzi, statku i przewożonego ładunku. Obecnie, pomimo ich obligatoryjnego wprowadzenia, systemy te nie skutkują znacznym wzrostem poziomu bezpieczeństwa. Tylko systemowa analiza tych zdarzeń pozwoli na identyfikację stanu bezpieczeństwa, wykrywanie błędów w systemie oraz podjęcie działań zmniejszających zagrożenia w systemie pracy. W wielu istniejących systemach zarządzania bezpieczeństwem gromadzi się dane o zdarzeniach wypadkowych i niebezpiecznych, ale ich niesystemowy sposób przedstawiania nie pozwala na podjęcie skutecznych kroków zmierzających do poprawy. Celem pracy jest określenie metodyki analizy danych do oceny bezpieczeństwa na statkach morskich. Metodyka została opracowana na podstawie analizy komunikatów dostarczanych przez służby zarządzania bezpieczeństwem załogom statków przedsiębiorstwa żeglugowego British Petroleum Shipping. 1. ZARZĄDZANIE BEZPIECZEŃSTWEM W związku z wprowadzaniem na coraz większą skalę koncepcji systemowego zarządzania jakością TQM według norm ISO serii 9000, sfery bezpieczeństwa pracy podporządkowano zasadom systemowego zarządzania. System bezpieczeństwa jest to część ogólnego systemu zarządzania, która obejmuje strukturę organizacyjną, planowanie, odpowiedzialność, zasady postępowania, procedury, procesy i zasoby potrzebne do opracowania, wdrażania, realizowania, przeglądu i utrzymania polityki bezpieczeństwa i higieny pracy [8]. Tak definiowany system znajduje się na IV najwyższym poziomie zarządzania bezpieczeństwem i jest zgodny z wytycznymi Międzynarodowej Organizacji Pracy ILO, w szczególności Konwencji 155 i 161. Podstawy systemu zarządzania bezpieczeństwem tworzą (według [8]): zaangażowanie kierownictwa posiadającego określoną politykę bhp, planowanie określające dla wszystkich poziomów cele ogólne i szczegółowe, procedury identyfikacji zagrożeń oraz oceny związanego z nimi ryzyka zawodowego, odpowiednia struktura odpowiedzialności i uprawnień, działania korygujące i zapobiegawcze, monitorowanie i kontrola, świadomość i szkolenie personelu, reagowanie na wypadki,
44 ZESZYTY NAUKOWE AKADEMII MORSKIEJ W GDYNI, nr 60, październik 2009 sterowanie pracami niebezpiecznymi (związanymi ze znacznym zagrożeniem), dokumentacja systemu. Bezpieczeństwo żeglugi, niezależnie od wielkości i przeznaczenia statku, opiera się na trzech podstawowych filarach są to: stan techniczny statku, właściwe wyposażenie statku w środki i urządzenia nawigacyjne, sygnalizacyjne, ratunkowe i obrony przeciwpożarowej, obsada statku właściwą załogą, tzn. odpowiednią liczbą osób o wymaganych przepisami kwalifikacjach. Załoga statku, w odróżnieniu od pracowników zatrudnionych w obiekcie lądowym, stanowi odrębny wydzielony zespół, którego dobór pod względem kwalifikacji zawodowych, zdyscyplinowania i umiejętności współżycia musi spełniać wymogi gwarantujące bezpieczeństwo żeglugi. Statek nie może być eksploatowany w żegludze morskiej, jeśli nie odpowiada wymaganiom w zakresie stanu jego bezpieczeństwa. Oznacza to, że aby spełnić te wymagania statek, powinien sprostać przepisom technicznym dotyczącym kadłuba, urządzeń sterowych, kotwicznych i holowniczo-cumowniczych oraz silników napędu głównego statku, mechanizmów pomocniczych, kotłów parowych wraz z ich wyposażeniem, zbiorników ciśnieniowych wraz z osprzętem, wałów śrubowych ze śrubami i innych pędników, urządzeń elektrycznych oraz ich instalacji i urządzeń pożarowych, jak również innym przepisom technicznym niezwiązanym z okrętowym działem maszynowo-elektrycznym. Przepisy techniczne, o których jest mowa, stanowią zbiór wymagań instytucji klasyfikacyjnych reprezentowanych między innymi przez Polski Rejestr Statków i są zawarte w obszernych publikacjach. Kształtowanie świadomego działania człowieka w procesie pracy, a w szczególności w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy, ma zasadniczy wpływ na warunki pracy, ograniczenia zagrożeń i liczby wypadków. Jednym z jego elementów jest stosowanie odpowiednich sformalizowanych procedur pozwalających zminimalizować ryzyko oraz wspomagających podejmowanie decyzji. W żegludze morskiej w obawie przed niewłaściwymi standardami zarządzania oraz błędami ludzkimi, wynikającymi ze złego kierownictwa, wprowadzono Międzynarodowy Kodeks Zarządzania Bezpieczną Eksploatacją Statków ISM (International Safety Management Code) [7]. Ten zbiór przepisów w ramach ISM kierowany jest do załogi, osób obsługujących statek niebędących bezpośrednio na nim zatrudnionych. Dotyczy również efektywnego zarządzania w sytuacjach kryzysowych. Obecnie każdy armator zbiornikowców ma określony system ISM. Wielu z nich w ramach tego systemu prowadzi akcję informacyjno-szkoleniową dotyczącą zaistniałych wypadków i nieszczęśliwych zdarzeń na eksploatowanych statkach. Na przykład British Petroleum Shipping wśród załóg swoich zbiornikowców rozpowszechnia biuletyn informujący o wypadkach na statkach. Biuletyny tego przedsiębiorstwa [5] zostały potraktowane przez autorów jako źródło wiedzy o nieszczęśliwych zdarzeniach i wypadkach na zbiornikowcach.
L. Hempel, J. Krefft: Metodyka zbierania danych do oceny bezpieczeństwa na statkach morskich 45 2. WYBRANE PROBLEMY BADAWCZE SYSTEMÓW BEZPIECZEŃSTWA Badanie systemów bezpieczeństwa wymaga zachowania odpowiedniej procedury postępowania. Pierwszym krokiem takiej procedury powinno być określenie celu badania. Może to być jeden ściśle przyjęty cel lub system celowy, którego identyfikacja jest niezbędna w przypadku badania lub projektowania systemów złożonych i wielkich [3]. Przykładem mogą być systemy antropotechniczne, to znaczy zawierające w swojej strukturze człowieka. Szczególnym przypadkiem systemów antropotechnicznych są systemy zarządzania bezpieczeństwem. Drugim krokiem jest identyfikacja przedmiotu badania. Obecnie zagadnienia bezpieczeństwa wymagają podejścia antropocentrycznego, to znaczy takiego, które gwarantuje centralną rolę człowieka jako podmiotu działania. Bezpieczeństwo człowieka staje się celem nadrzędnym. Innym aspektem takiego podejścia jest to, że na pierwszy plan wysuwa się działanie człowieka jako podstawowego układu procesu sterowania. Człowiek stanowi szczególny element systemu odpowiedzialny za jego organizację i osiągnięcie zaprogramowanego celu. Badania wykazały, że w przypadku podejścia antropocentrycznego efektywność i niezawodność systemu jest dużo większa niż przy podejściu technocentrycznym [6]. System antropotechniczny składa się z podsystemu celowego, podsystemu człowiek, podsystemu obiekt techniczny, podsystemu otoczenie bliskie lub środowisko pracy oraz podsystemu wzajemnych relacji pomiędzy wymienionymi składnikami i otoczeniem dalszym. Trzeci krok dotyczy różnych aspektów bezpieczeństwa. Elementy systemów antropotechnicznych są bardzo silnie ze sobą powiązane w aspekcie bezpieczeństwa. Według J. Jaźwińskiego i K. Ważyńskiej-Fiok [6]...człowiek jest jakby zanurzony w bezpieczeństwie, to znaczy zależny od czasoprzestrzeni. Głównym celem prac nad bezpieczeństwem jest podwyższanie bezpieczeństwa systemów, w których działa człowiek. Poprawę stanu bezpieczeństwa można osiągnąć działając jednocześnie środkami technicznymi i organizacyjno-prawnymi [1]. Aby to zrealizować, należy rozwiązać następujące podstawowe problemy [6]: 1) propagowanie wśród projektantów i konstruktorów idei budowania systemów bezpiecznych (stosowanie określonej filozofii bezpieczeństwa); 2) uczenie projektantów i konstruktorów zasad budowania systemów bezpiecznych; 3) propagowanie zasad sterowania bezpieczeństwem systemów w procesie eksploatacji; 4) sterowanie eksploatacją według kryterium bezpieczeństwa.
46 ZESZYTY NAUKOWE AKADEMII MORSKIEJ W GDYNI, nr 60, październik 2009 3. IDENTYFIKACJA OBIEKTU BADANIA Identyfikacja jest to ustalenie tożsamości badanego obiektu lub zjawiska na podstawie jego najbardziej charakterystycznych cech. Identyfikacja to również określenie sposobów ustalania modeli matematycznych na podstawie badań eksperymentalnych [2]. W badaniach systemowych stosuje się często trzypoziomową identyfikację: opis morfologiczny określa liczbę i rodzaj obiektów badanego systemu oraz więzi pomiędzy tymi obiektami; opis funkcjonalny daje obraz działania systemu, określa relacje i charakterystyki jakościowe procesów; opis parametryczny podaje parametry systemu i jego możliwości działania. Ogólny opis morfologiczny omawianych systemów można przedstawić następująco: S =< S, R Q >, (1) C OT, przy czym: S = < C, OT, OB > zbiór podsystemów, wyjaśniony w punkcie 5, C człowiek, OT obiekt techniczny, OB otoczenie bliskie, R zbiór relacji pomiędzy elementami systemu, w tym relacje podporządkowania i sterowania, Q relacja systemotwórcza, określa cel istnienia systemu. Wydzielenie otoczenia bliskiego (OB) z otoczenia (dalszego) zostało podyktowane: potrzebą uwzględnienia wpływu otoczenia na jakość systemu, możliwością uporządkowania problemów badania lub projektowania, naturalnym podziałem badanego systemu na człowieka i obiekt techniczny. Otoczenie bliskie, często określane w literaturze jako środowisko pracy, stanowią: warunki materialne (fizyczne, chemiczne, biologiczne), cechy przestrzenne stanowiska roboczego, organizacja stanowiska, struktura organizacyjna zespołu i jego zarządzanie, stosunki międzyosobnicze w zespole (grupie). Otoczeniem dalszym jest to wszystko, co ma związek z badanym systemem lub jego podsystemami składowymi. W zależności od rodzaju opisu mogą to być: przemysłowy proces realizacji potrzeb (cykl życia obiektu), przepisy prawa, konwencje międzynarodowe, metody zarządzania, organizacja pracy, więzi rodzinne i społeczne, polityka finansowa państwa, inne systemy przemysłowe, sąsiednie systemy antropotechniczne i socjotechniczne itp.
L. Hempel, J. Krefft: Metodyka zbierania danych do oceny bezpieczeństwa na statkach morskich 47 4. SYSTEM BEZPIECZEŃSTWA Bezpieczeństwo działania (BD) jest systemem. Elementami takiego systemu są: ludzie (stan zdrowia, cechy osobowości, tolerancja stresu, wiedza, trening itp.), obiekty techniczne, środowisko pracy, zarządzanie oraz filozofia systemu (filozofia bezpieczeństwa, strategie eksploatacji, nakłady, zyski itp.). Analiza przebiegu wypadków w czasie wykazała, że o skutkach zdarzenia wypadkowego decyduje również struktura bezpieczeństwa. Przed wypadkiem i w jego fazie początkowej decyduje bezpieczeństwo czynne, które charakteryzuje zdolność do zapobiegania wypadkom. W trakcie wypadku decydującą rolę odgrywają składniki tworzące bezpieczeństwo bierne określane jako właściwość zmniejszania stopnia (skali) wypadku. Ostatni element omawianej struktury to bezpieczeństwo powypadkowe charakteryzuje ono zdolność do: zmniejszania stopnia ciężkości wypadku, możliwie szybkiej likwidacji następstw i zapobiegania powstawaniu nowych wypadków. 4.1. Naruszanie bezpieczeństwa Naruszenie bezpieczeństwa występuje z chwilą pojawienia się w systemie błędów działania systemu lub któregoś z jego podsystemów. Istotną przyczyną obniżania poziomu bezpieczeństwa jest czynnik ludzki, czyli błędy człowieka. Wynikają one z: braku poczucia subiektywnego ryzyka, norm i wartości uznawanych przez społeczeństwo, braku odpowiedzialności, braku umiejętności przewidywania, cech psychofizycznych operatora, stopnia zmęczenia, braku fachowości, przeceniania własnych umiejętności, ubocznych motywów. Błędy obiektu technicznego, potocznie zwane przyczynami technicznymi, wynikają z: niedociągnięć konstrukcyjnych (błędy projektowania), niedociągnięć technologicznych (błędy wykonania), niedociągnięć eksploatacyjnych (błędy użytkowania, serwisowania i zasilania). Błędy otoczenia można podzielić na błędy otoczenia bliskiego, wynikające na przykład z: systemu eksploatacji, systemu kształcenia, systemu kontroli, przykładów i wzorców zachowań, organizacji pracy, biernego bezpieczeństwa, systemu pomocy medycznej i technicznej, jakości badań nad bezpieczeństwem procesu eksploatacji, oraz na błędy otoczenia dalszego na przykład: wadliwe przepisy prawne lub ich brak. 5. BAZA DANYCH Dostarczane załogom statków komunikaty o zdarzeniach niebezpiecznych przeniesiono do odpowiednio przygotowanego arkusza ocenowego. Arkusz ten posłużył do wielokryterialnej oceny treści komunikatów i był podstawą analizy różnych aspektów bezpieczeństwa na badanych statkach.
48 ZESZYTY NAUKOWE AKADEMII MORSKIEJ W GDYNI, nr 60, październik 2009 5.1. Metodyka Dla określenia metodyki oceny analizowanych danych o zdarzeniach niebezpiecznych stworzono arkusz składający się z kilku kart. W wierszach wpisywano poszczególne zdarzenia eksploatacyjne. Kolumny były uporządkowane odpowiednio do systemu eksploatacji i jego bezpieczeństwa. Karta nr 1. System C-OT-OB Karta ta zawiera dane dotyczące badanego systemu jako całości. Są to: cel badania, rodzaj i nazwa statku, wiek statku, rok budowy, armator, stan eksploatacyjny, podczas którego wystąpiło zdarzenie wypadkowe. Karta nr 2. Podsystem C Karta ta służy do zapisu danych o ludziach biorących bezpośredni udział w zdarzeniu wypadkowym. Są to następujące dane: wiek, doświadczenie zawodowe, wykształcenie, stanowisko, posiadane uprawnienia, wykonywana procedura eksploatacyjna, rodzaj popełnionego błędu. Karta nr 3. Podsystem OT Karta zawiera dane o obiekcie technicznym, który pośrednio lub bezpośrednio znajdował się w miejscu zdarzenia wypadkowego. Dane te dotyczą: rodzaju obiektu, podstawowych parametrów obiektu, rodzaju instalacji, w której znajduje się obiekt, miejsca na statku, rodzaju błędu będącego przyczyną wypadku, rodzaju nadmiaru bezpieczeństwa. Karta nr 4. Podsystem OB (Środowisko pracy) Karta zawiera najistotniejsze dane o bliskim sąsiedztwie zdarzenia wypadkowego, czyli określa: warunki materialne (fizyczne, chemiczne, biologiczne), cechy przestrzenne stanowiska roboczego, organizację stanowiska, strukturę organizacyjną zespołu i jego zarządzanie, stosunki międzyosobnicze w zespole (grupie), system pracy.
L. Hempel, J. Krefft: Metodyka zbierania danych do oceny bezpieczeństwa na statkach morskich 49 Karta nr 5. Przebieg zdarzenia wypadkowego Karta służy do schematycznego odtworzenia przebiegu w czasie zdarzenia wypadkowego, ze szczególnym podkreśleniem łańcucha przyczynowo-skutkowego. Zawiera dane dotyczące: modelu zdarzenia, czynników niebezpiecznych, rodzajów zagrożeń, bezpośrednich przyczyn zdarzeń, skutków zdarzeń, udziału człowieka jako uczestnika wypadku, rodzaju urazu człowieka, udziału człowieka jako elementu bezpieczeństwa czynnego (zapobiega), udziału człowieka jako elementu bezpieczeństwa biernego (chroni), udziału człowieka jako elementu bezpieczeństwa powypadkowego (ratuje). 6. PODSUMOWANIE Omówiony arkusz posłużył do wielokryterialnej oceny stanu bezpieczeństwa na statkach typu zbiornikowce eksploatowanych w przedsiębiorstwie żeglugowym BP Shipping. Uzyskane wyniki badań zostały opublikowane w pracy [4]. Analiza wykonana z użyciem kart potwierdziła przydatność metodologii dotyczącej oceny bezpieczeństwa na podstawie raportów i komunikatów o zaistniałych wypadkach. Dalsze prace będą dotyczyć możliwości zastosowania proponowanej metodologii do oceny zdarzeń niebezpiecznych dla innych niż zbiornikowce statków morskich w celu doskonalenia metodyki i wyników w statystycznej formie. LITERATURA 1. Bezpieczeństwo pracy i ergonomia, praca zbiorowa pod red. D. Koradeckiej, CIOP, Warszawa 1997. 2. Bubnicki Z., Identyfikacja systemów sterowania, PWN, Warszawa 1974. 3. Hempel L., Człowiek i Maszyna. Techniczny model współdziałania, WKiŁ, Warszawa 1984. 4. Hempel L., Krefft J., The analysis of hazardous events during tankers operations, Zagadnienia Eksploatacji Maszyn, 2008, 3(155), vol. 43. 5. Incident book, BP Shipping, June 2002. 6. Jaźwiński J., Ważyńska-Fiok K., Bezpieczeństwo systemów, PWN, Warszawa 1993. 7. Międzynarodowy kodeks zarządzania bezpieczeństwem (kodeks ISM) z poprawkami oraz znowelizowane wytyczne do wdrażania, Międzynarodowa Organizacja Morska IMO, Polski Rejestr Statków S.A. (International Safety Management code (ISM code) with the amendments and new guidelines for implementation, IMO, Polish Register of Ships), Gdańsk 2001. 8. Podgórski D., Współczesne koncepcje zarządzania bezpieczeństwem, Nauka o pracy bezpieczeństwo, higiena, ergonomia, praca zbiorowa pod red. D. Koradeckiej, CIOP, Warszawa 2000.
50 ZESZYTY NAUKOWE AKADEMII MORSKIEJ W GDYNI, nr 60, październik 2009 DATA COLLECTION METHODOLOGY FOR SAFETY ASSESSMENT OF SEAGOING VESSELS (Summary) Shipping companies make use of safety management systems that result in safety of workers, vessels and cargo. At present, in spite of the mandatory use, these systems do not result in the considerable increase of safety level. Only a systemic analysis of these events enables identification of a safety on board, detection of system faults and taking steps to minimize the risk level in the work system. The data concerning hazardous events are kept in many existing safety management systems but no systemic way of presenting the hazardous events does not allow to take considerable steps to improve safety. The aim of the paper is to establish a methodology of data collected in the data base to assess the safety on seagoing vessels. The methodology has been made by research way to analyze the hazardous events collected in the bulletins. These bulletins contain descriptions of the accidents taking place on board of the BP Shipping s vessels.