Zęby dwoiste w uzębieniu mlecznym postacie, objawy, postępowanie

Czas. Stomatol., 2006, LIX, 10, 740-746 2006 Polish Dental Association http://www.czas.stomat.net Zęby dwoiste w uzębieniu mlecznym postacie, objawy, postępowanie Double teeth in primary dentition forms, symptoms, management Małgorzata Zadurska, Barbara Siemińska-Piekarczyk, Agnieszka Pogorzelska-Młynarczyk, Barbara Pietrzak-Bilińska, Piotr Chądzyński Z Zakładu Ortodoncji IS AM w Warszawie p. o. Kierownika: dr n. med. B. Siemińska-Piekarczyk Streszczenie Wprowadzenie: zęby dwoiste należą do grupy wrodzonych nieprawidłowości zębowych dotyczących budowy zębów. Częstość występowania tej wady w uzębieniu mlecznym wynosi od 0,15% do 5%. Cel pracy: przedstawienie postaci zębów dwoistych, współistniejących zaburzeń zgryzowo-zębowych i metod postępowania u pacjentów leczonych w Zakładzie Ortodoncji AM w Warszawie. Materiał i metody: obserwacje dotyczą 15 dzieci z 17 dwoistymi zębami mlecznymi. Zebrano wywiad, przeprowadzono badanie kliniczne, radiologiczne oraz dokonano analizy modeli diagnostycznych. Wyniki: stwierdzono, że zęby dwoiste częściej występowały u chłopców, najczęściej obserwowano połączenie siekacza przyśrodkowego z bocznym. Dwoistości zębów mlecznych towarzyszyły zaburzenia liczby ich odpowiedników w uzębieniu stałym (hipodoncja, hiperdoncja). W bruzdach łączących korony zębów dwoistych obserwowano rozwój próchnicy. Wybór metody i czasu leczenia zależał od postaci wady zgryzu i nieprawidłowości zębowych związanych z obecnością zęba dwoistego. Podsumowanie: u pacjentów z zębami dwoistymi w uzębieniu mlecznym wskazana jest obserwacja kliniczna i radiologiczna w kierunku asymetrycznej resorpcji korzeni oraz profilaktyka próchnicy w okolicy bruzdy w koronie zęba. Summary Introduction: Double teeth belong to the group of congenital dental anomalies with 0.15% - 5% prevalence in the primary dentition. Aim of the study: To describe forms of double teeth, concomitant malocclusions and treatment of patients from the Department of Orthodontics, Warsaw Medical University. Material and methods: The sample consisted of 15 children with 17 primary double teeth. All the patients were interviewed, examined clinically and radiologically, and study models were analysed. Results: It was found that double teeth occurred more frequently in males. The most prevalent form was fusion between the central and lateral incisor. Double milk teeth were accompanied by quantitative anomalies of their counterparts in the permanent dentition (hypodontia, hyperdontia). Caries was frequently observed in the fissures connecting double teeth. The method and timing of orthodontic treatment depended on the type of malocclusion and on other irregularities associated with double teeth. Conclusion: Clinical and radiological observation is indicated to evaluate asymmetric root resorption of double teeth. Caries prophylaxis is advocated in coronal fissures. HASŁA INDEKSOWE: zęby dwoiste mleczne, wady zgryzu, leczenie KEYWORDS: primary double teeth, malocclusion, treatment 740

2006, LIX, 10 Zęby dwoiste Zęby dwoiste należą do wrodzonych nieprawidłowości związanych z zaburzoną budową zębów. W piśmiennictwie wyróżnia się trzy postacie tej wady: zęby zrośnięte, zęby zlane, czyli zespolone oraz zęby bliźniacze (2, 8, 10, 14, 15, 17, 19, 22). Przyczyną powstania zębów dwoistych są zaburzenia procesu odontogenezy w obrębie pierwotnej listewki zębowej. Do czynników etiologicznych miejscowych zalicza się stłoczenie sąsiadujących zawiązków zębowych i urazy (13, 17, 28). Wśród czynników ogólnych wymieniane są: awitaminozy, hiperwitaminoza A, choroby układowe i zakaźne, niezgodność czynnika Rh rodziców, zaburzenia endokrynologiczne oraz zespoły chorobowe (2, 5, 6, 12, 14, 16, 19, 22, 23, 30). Rodzinne występowanie zębów dwoistych wskazuje na dziedziczny charakter zaburzenia (24, 26). Przyjmuje się, że dziedziczenie uwarunkowane jest autosomalnym genem recesywnym lub dominującym o bardzo małej penetracji (2, 5, 12, 13, 19, 30). Nieprawidłowość ta może dotyczyć uzębienia mlecznego lub stałego, może również ujawnić się u tego samego pacjenta w obu rodzajach uzębienia. Występuje częściej w uzębieniu mlecznym, od 0,15% do 1,6%, niż w stałym, około 0,1% (2, 4, 7, 12, 13, 17, 22). Podawane jest częstsze występowanie dwoistości zębów mlecznych w Azji niż w u odmiany białej (12, 27, 25). Tasa (27) zaobserwował zęby dwoiste mleczne u 1,5% dzieci w zachodnich Indiach, Favalli (12) u 5% dzieci mongolskich, Schuurs (25) u 2,5% 2,8% dzieci japońskich. Zaburzenie może wystąpić w każdym odcinku łuków z uzębieniem mlecznym, ale częściej dotyczy zębów przednich, zwłaszcza w żuchwie (1, 4, 12, 21). Obustronne pojawienie się zębów dwoistych jest obserwowane u 0,02% populacji (18). Znacznie rzadziej niż podwojenie struktur zęba występuje ich potrojenie u mniej niż 0,02% dzieci (5, 11, 20, 24). Aguilo, Brook i Tasa (1, 5, 27) podają taką samą częstość występowania zębów dwoistych u obu płci. Brook i Milano (5, 18) opisali symetryczne występowanie zębów dwoistych, to znaczy dotyczące tych samych zębów po obu stronach łuków zębowych. U około połowy pacjentów z zębami mlecznymi dwoistymi obserwuje się również zaburzenia rozwojowe zębów stałych: hipodoncję, hiperdoncję, zęby olbrzymie i stożkowate oraz wgłobienie (1, 5, 9, 12). Bedi, Brook, Peretz (4, 5, 21) stwierdzili utrudnione wyrzynanie stałych następców zębów dwoistych z powodu asymetrycznej resorpcji ich korzeni. Oprócz obserwacji i ekstrakcji zębów dwoistych podejmowano próby ich rozdzielenia i leczenia metodą amputacji formokrezolowej (21). Cel pracy Celem pracy jest przedstawienie postaci dwoistych zębów mlecznych i współistniejących zaburzeń zębowo-zgryzowych oraz metod ich leczenia stosowanych w Zakładzie Ortodoncji IS AM w Warszawie. Materiał i metody W latach 1996-2005 leczono 15 dzieci z zębami dwoistymi w uzębieniu mlecznym, w wieku od 1 roku do 9 lat, w tym 4 dziewczynki i 11 chłopców. U wszystkich pacjentów zebrano wywiad oraz wykonano badanie przedmiotowe: zewnątrzustne, wewnątrzustne i czynnościowe. Z badań dodatkowych wykonywano zdjęcia rentgenowskie (pantomogramy, zdjęcia i zębowe) oraz analizę modeli diagnostycznych i na tej podstawie rozpoznawano wady zgryzu i nieprawidłowości zębowe. U trzech pacjentów poniżej 3 roku życia nie wykonano badań rentgenowskich. W tabeli I zawarto 741

M. Zadurska i in. Czas. Stomatol., T a b e l a I. Dwoiste zęby mleczne w badanym materiale (u trzech pacjentów poniżej 3 roku życia nie wykonano badań rentgenowskich) Lp. Płeć Zęby dwoiste Występowanie rodzinne Hipodoncja w uzębieniu stałym Hiperdoncja w uzębieniu stałym Zęby dwoiste w uzębieniu stałym 1. k 61+62 + 22 - - 2. m 72+73-32 - - 3. m 51+52 + - 12-4. k 82+83 + 42 - - 5. m 81+82-41 - - 6. m 72, 82 - - - 42 7. k 81+82 + - - - 8. m 81+82 + - - - 9. m 82+83 - - - - 10. m 71+72 -??? 11 m 51+dodatkowy - - - - 12. m 51+52 - - - - 13. k 51+dodatkowy, - - - - 61+dodatkowy 14. m 52+dodatkowy -??? 15. m 51+dodatkowy -??? dane dotyczące płci pacjentów, postaci zębów dwoistych, rodzinnego występowania nieprawidłowości oraz hipodoncji, hiperdoncji oraz dwoistości zębów w uzębieniu stałym. Wyniki U 15 dzieci stwierdzono 17 zębów dwoistych, w tym 8 w szczęce i 9 w żuchwie. Nieprawidłowość występowała częściej u chłopców. Mnogie występowanie zębów dotyczyło dwóch pacjentów, u których występowały po dwa zęby dwoiste, u jednego w górnym, zaś u drugiego w dolnym łuku zębowym. Zaobserwowano 7 zębów siecznych przyśrodkowych połączonych z bocznymi (ryc. 1), 2 bliźniacze zęby sieczne boczne u jednego pacjenta, 4 połączone sieczne zęby przyśrodkowe z zębami dodatkowymi, jeden boczny ząb sieczny połączony z dodatkowym i 3 boczne zęby sieczne połączone z kłami. Rodzinne występowanie wady stwierdzono w pięciu przypadkach. W czterech przypadkach było to rodzeństwo (brat i młodsza siostra oraz bliźnięta brat i siostra), w piątym przypadku zęby dwoiste występowały u córki i matki (u matki dane uzyskane z wywiadu). Hipodoncję w uzębieniu stałym następ- 742

2006, LIX, 10 Zęby dwoiste Ryc. 1. Ząb dwoisty mleczny w górnym łuku zębowym po stronie lewej, powstały z połączenia zęba siecznego przyśrodkowego z bocznym. Widoczna próchnica w bruździe. Ryc. 2. Zdjęcie zębowe: ząb dwoisty mleczny w dolnym łuku zębowym po stronie prawej, powstały z połączenia zęba siecznego bocznego kłem. Brak zawiązka zęba 42. ców zębów dwoistych w uzębieniu mlecznym stwierdzono u czterech (ryc. 2), a nadliczbowość u jednego pacjenta (ryc. 3). U jednego dziecka zjawisko podwojenia struktur dotyczyło tego samego zęba w uzębieniu mlecznym i stałym. U ośmiu pacjentów z zębami dwoistymi stwierdzono występowanie jedynie nieprawidłowości zębowych związanych z obecnością zębów dwoistych (stłoczenia zębów, zwiększenie długości lub / i przemieszczenie linii pośrodkowej łuku zębowego). U czterech pacjentów wady z grupy tyłozgryzów, u dwóch z grupy przodozgryzów i u jednego zgryz krzyżowy (tab. II). Mleczne zęby dwoiste pozostawiano w obserwacji klinicznej i radiologicznej do czasu ich fizjologicznej resorpcji. U pięciu pacjentów bruzdy w koronie zębów dwoistych były zabezpieczane preparatami z fluorem, zaś u dziesięciu, ze stwierdzoną próchnicą, impregnowane. W kilku przypadkach usuwano je w okresie wymiany uzębienia. Miało to na celu zapobieganie zatrzymaniu lub ektopowemu wyrznięciu zęba stałego przy asymetrycznej Ryc. 3. Zdjęcie zębowe: Ząb dwoisty mleczny w górnym łuku zębowym po stronie prawej powstały z połączenia zęba przyśrodkowego siecznego z zębem nadliczbowym. Zatrzymany ząb 11, nadliczbowy ząb sieczny stały. resorpcji korzenia dwoistego zęba mlecznego oraz pozwalało także uniknąć przesunięcia linii pośrodkowej łuku zębowego podczas wyrzynania stałych siekaczy. U jednego dziecka ząb dwoisty został usunięty z powodu powikłań próchnicy. 743

M. Zadurska i in. Czas. Stomatol., T a b e l a I I. Wady zgryzu u pacjentów z mlecznymi zębami dwoistymi Wada zgryzu Liczba pacjentów z grupy tyłozgryzów 4 z grupy przodozgryzów 2 z grupy zgryzów krzyżowych 1 nieprawidłowości zębowe 8 razem 15 Leczenie ortodontyczne wad zgryzu i nieprawidłowości zębowych towarzyszących zębom dwoistym u ośmiu pacjentów wykonano za pomocą aparatów zdejmowanych, w okresie uzębienia mieszanego. U jednego, z następową hipodoncją, w drugim etapie leczenia w pełnym uzębieniu stałym zastosowano stały aparat ortodontyczny cienkołukowy. Pacjenta z następową hiperdoncją, po usunięciu stałego zęba nadliczbowego, wyleczono fragmentarycznym aparatem stałym w okresie uzębienia mieszanego. U dwóch pacjentów podjęto leczenie aparatami stałymi po okresie wymiany zębów mlecznych na stałe. Jedna pacjentka kontynuuje leczenie wady zgryzu za pomocą zdejmowanego aparatu czynnościowego. Trzech pacjentów z pełnym uzębieniem mlecznym pozostaje w obserwacji. U wszystkich czterech pacjentów, u których dwoistości zębów mlecznych towarzyszyła hipodoncja pojedynczych zębów w uzębieniu stałym, zrezygnowano z utrzymania bądź odtwarzania miejsca dla późniejszego leczenia implantologiczno protetycznego. Decyzja rodziców o wyborze takiej metody leczenia podyktowana była względami finansowymi. Omówienie wyników i dyskusja Ocena postaci zęba dwoistego (rozróżnienie, czy mamy do czynienia z zębem zlanym, zrośniętym czy bliźniaczym) na podstawie badania klinicznego i radiologicznego jest trudna. Dotyczy to zwłaszcza starszych dzieci, z zaawansowaną resorpcją korzeni zębów dwoistych oraz małych, poniżej 3 roku życia, u których nie dysponujemy dokumentacją radiologiczną. Nie znając mechanizmu i czasu zaburzenia procesu odontogenezy trudno jest odróżnić ząb częściowo zlany od zrośniętego. O trudnościach w identyfikacji zębów dwoistych piszą także Brook, Chaudhry, Favalli, Killian i Riesenberger (5, 6, 12, 15, 24). Zęby dwoiste w naszym materiale występowały częściej u chłopców, co jest zgodne z badaniami Czarneckiej i Proca (7, 22). Według Aguilo (1), Brook (5) i Tasa (27) wada występuje z jednakową częstością u obu płci. Aguilo (1) i Peretz (21) podają większą częstość występowania zębów dwoistych w żuchwie niż w szczęce, podczas gdy u naszych pacjentów była ona zbliżona. Wszystkie zęby dwoiste obserwowano w przednim obszarze łuków zębowych. Jedynie Bedi (4) i Topper (28) opisali zęby dwoiste mleczne trzonowe. Najczęstszą postacią zaburzenia było złączenie zęba siecznego przyśrodkowego z bocznym (u siedmiu pacjentów). Nie stwierdzono przypadków potrojenia struktur zębów mlecznych, opisywanych przez innych autorów (5, 11, 20, 24). Z zaburzeń rozwojowych dotyczących stałych następców zębów dwoistych mlecznych ob- 744

2006, LIX, 10 Zęby dwoiste serwowano tylko niedoliczbowość i nadliczbowość (1, 5, 9, 12). Rodzinne występowanie wady u pięciu pacjentów sugeruje genetyczny charakter nieprawidłowości (24). Na piętnastu pacjentów, aż u dziesięciorga dzieci stwierdzono obecność próchnicy w bruzdach zębów dwoistych. Wskazuje to na konieczność stosowania odpowiedniej profilaktyki; dokładnego oczyszczania zębów podczas zabiegów higienicznych, stosowania fluoryzacji egzogennej (żelów, lakierów) oraz uszczelniaczy bruzd i szczelin. Konieczność 0profilaktycznego zabezpieczania przed próchnicą bruzd zębów dwoistych podkreśla Reisenberger (24). Badania mikroskopowe obszaru połączenia szkliwa i zębiny wykazały ich nieregularną budowę oraz występowanie mikrobruzd i pęknięć (11). Postaci i częstość wad zgryzu w naszym materiale nie odbiegały od obserwowanych u dzieci warszawskich z uzębieniem mlecznym i wczesnym mieszanym najczęstsze były wady z grupy tyłozgryzów (29). Obecność zębów dwoistych była natomiast przyczyną asymetrii w przednich odcinkach łuków zębowych (przemieszczenia linii środkowej) oraz utrudnionego wyrzynania ich stałych następców, co jest zgodne z danymi z piśmiennictwa (4, 5, 21). Badanie radiologiczne pozwalało na ocenę; stopnia zaawansowania i symetrii resorpcji korzeni zębów mlecznych dwoistych, uformowania, położenia i kierunku wyrzynania stałego następcy, obecności zębów nadliczbowych lub braku zawiązków zębów stałych. Wybór metody i czasu rozpoczęcia leczenia ortodontycznego zależał od towarzyszącej wady zgryzu i rodzaju nieprawidłowości zębowych związanych z obecnością zęba dwoistego. Ze względu na wiek pacjentów i postaci wad zgryzu najczęściej stosowano aparaty zdejmowane. U pacjentów z bardziej nasilonymi nieprawidłowościami (np. spowodowanymi brakami zawiązków lub obecnością zęba nadliczbowego w miejscu dwoistych zębów mlecznych) oraz koniecznością przesunięć osiowych zębów stosowano aparaty stałe cienkołukowe, w uzębieniu mieszanym fragmentaryczne. Podsumowanie Leczenie ortodontyczne pacjentów z zębami dwoistymi w uzębieniu mlecznym jest mniej skomplikowane niż w uzębieniu stałym. Każdy pacjent powinien jednak pozostawać w obserwacji klinicznej i radiologicznej. Badanie radiologiczne pozwala na wykrycie ewentualnej hipodoncji lub hiperdoncji w uzębieniu stałym oraz asymetrycznej resorpcji korzeni mlecznych zębów dwoistych, która może być przyczyną zaburzeń czasu i miejsca wyrzynania ich stałych odpowiedników. Wskazana jest profilaktyka próchnicy w okolicy połączenia koron zębów dwoistych. Piśmiennictwo 1. Aguilo L., Gandia J., Cibrian., Catala M.: Primary double teeth. A retrospective clinical study of their morphological characteristics and associated anomalies. Inter. J. Ped. Dent., 1999, 9, 175-183. 2. Badełek-Mirek B.: Możliwości postępowania w przypadku zębów zrośniętych. Mag. Stomatol., 1998, 5, 39-42. 3. Badurowa A., Mironowicz-Szydłowska I.: Operacyjne rozdzielenie zęba olbrzymiego zroślaka ze wskazań ortodontycznych. Wrocł. Stomat., 1971, 1, 127-131. 4. Bedi R., Moody G.: A primary double molar tooth in a child with Russell-Silver syndrome. Br. Dent. J., 1991, 171, 284-286. 5. Brook A. H., Winter G.: Double teeth. Brit. Dent. J., 1970, 129, 123-130. 6. Chaudhry S., Sprawson N., Howe L., Nairn R.: Dental twinning. Brit. Dent. J., 1997, 182, 185-188. 7. Czarnecka B., Cieślak J., Koźlik D., Piekarczyk B.: Postępowanie ortodontyczne w przypadkach zębów zrośniętych w 745

M. Zadurska i in. Czas. Stomatol., szczęce. Czas. Stomatol., 1990, XLIII, 11-12, 697-701. 8. David H., Krakowiak P., Pirani A.: Nonendodontic coronal resection of fused and geminated vital teeth. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 1997, 83, 501-505. 9. Duncan K., Crawford P.: Transposition and fusion in the primary dentition: Report of case. J. Dent. Child., 1996, 9-10, 365-367. 10. Ellisdon P., Marshall K.: Connation of maxillary incisors. Brit. Dent. J., 1970, 129, 16-21. 11. Erdem G., Uzami M., Olmez S., Sargon M.: Primary incisor triplication defect. J. Dent. Child., 2001, 301, 9-10, 322-325. 12. Favalli O., Webb M., Culp J.: Bilateral twinning report of case. J. Dent. Child., 1998, 7-8, 268-271. 13. Hattab F., Hazza a A.: An unusual case of talon cusp on geminated tooth. J. Can. Dent. Assoc., 2001, 67, 5, 263-266. 14. Kamińska K., Wysokińska- Miszczuk J.: Ząb bliźniaczy. Czas. Stomatol., 1984, XXXVII, 8, 569-573. 15. Killian C., Croll T.: Dental twinning anomalies: the nomenclature enigma. Quintessence Int., 1990, 21, 7, 571-576. 16. King N., Sanares A.: Oral-facial-digital syndrom, type I: a case report. J. Clin. Pediatr. Dent., 2002, 26, 211-215. 17. Łangowska-Adamczyk H., Orzechowska-Wylęgała B., Karmańska B:. Zęby zrośnięte. Opis dwóch przypadków. Czas. Stomatol., 1999, LII, 11, 756-759. 18. Milano M., Seybold S., McCandless G., Cammarata R.: Bilateral fusion of the mandibular primary incisors: report of case. J. Dent. Child., 1999, 66, 7-8, 280-282. 19. Mitręga J., Krzycka B.: Zęby dwoiste-zrośnięte, zlane i bliźniacze. Czas. Stomatol., 1971, XXIV, 10, 1121-1125. 20. Mochizuki K., Yonezu T., Yakushiji M., Machida Y.: The fusion of three primary incisors: report of case. J. Dent. Child., 1999, 11-12, 66, 421-425. 21. Peretz B., Brezniak N.: Fusion of primary mandibular teeth: Report of case. J. Dent. Child., 1992, 9-10, 366-368. 22. Proc P., Filipińska- Skąpska R.: Zaburzenia rozwojowe uzębienia mlecznego u dzieci łódzkich do lat pięciu. Czas. Stomatol., 2003, LVI, 3, 169-173. 23. Ratajek- Gruda M., Grzesiak-Janas G., Białkowska- Głowacka J.: Zęby zrośnięte w bocznym odcinku szczęki. Mag. Stomatol., 2001, 2, 42-43. 24. Riesenberger R., Killian C.: Triplication and twinning in one dental arch: report of a case. Quintessence Int., 1990, 21, 8, 621-623. 25. Schuurs A., Loveren C.: Double teeth: Review of the literature. J. Dent. Child., 2000, 9-10, 313-325. 26. Sperber G., Machin G., Bamforth F.: Mirror image dental fusion and discordance in monozygotic twins. Am. J. Med. Genetics., 1994, 51, 5, 41-45. 27. Tasa G., Lukacs J.: The prevalence and expression of primary double teeth in western India. J. Dent. Child., 2001, 68, 3,196-200. 28. Topper D., Zallen R., Kluender R.: A dental and facial anomaly not previously reported with VACTERL association: report of case. J. Dent. Child., 1990, 5-6, 216-219. 29. Zadurska M., Piekarczyk B., Kochanek A., Marczyńska M., Maszewska M., Rasała A., Zakrzewska M.: Badania epidemiologiczne wad zgryzu i zaburzeń funkcji układu mięśniowo-stawowego u dzieci w wieku przedszkolnym. Przeg. Stomatol. Wieku Rozw., 2001, 2, 34-38. 30. Zappa J., Hawro E.: Czwarty ząb trzonowy, ząb podwójny i zęby dodatkowe w jednym łuku zębowym opis przypadku. Mag. Stomatol., 2003, 9, 67-68. Otrzymano: dnia 23.I.2006 r. Adres autorów: 02-005 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. 746