Formularz wniosku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym składany przez rodziców lub pełnoletniego ucznia lub słuchacza kolegium Do Dyrektora Miejsko Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej ul. Targowa 1 63-300 Pleszew... (imię i nazwisko opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia lub słuchacza składajacego wniosek)... (adres zamieszkania składajacego wniosek) Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym. stypendium szkolnego dla ucznia (słuchacza): 1. Dane osobowe ucznia ubiegającego się o stypendium (zasiłek) szkolny: Nazwisko Imię Imię ojca i matki PESEL (ucznia) NIP (ucznia) Data i miejsce urodzenia (ucznia) Numer telefonu 2. Adres stałego zameldowania 3. Adres stałego zamieszkania uczącego się w: 4.Informacje o szkole/kolegium Nazwa Klasa/rok Potwierdzenie (pieczęć i podpis) 5. Dane uzasadniające przyznanie pomocy materialnej W rodzinie występuje: bezrobocie niepełnosprawność ciężka choroba długotrwała choroba wielodzietność brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo -wychowawczych alkoholizm narkomania niskie dochody rodzina niepełna wystąpiło zdarzenie losowe (w przypadku ubiegania się o zasiłek szkolny)
6. Forma przekazania świadczenia pomocy materialnej. (świadczenie może być udzielone w jednej lub kilku formach należy wybrać formę zaznaczając ją znakiem X, a w pozostałych rubrykach omijając) Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym Wpisać rodzaj pomocy Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania. Świadczenie pieniężne Uzasadnienie: Podać powód dla którego ma zostać przyznane stypendium w formie świadczenia pieniężnego 7.1 Informacje o członkach rodziny pozostąjacych we wspólnym gospodarstwie domowym Świadomy(a) odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że: rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Miejsce pracy-nauki 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu miesięcznego w zł (netto) 7.2 Łączny dochód netto rodziny Miesięczna wysokość dochodu netto 7.3 na osobę w gospodarstwie domowym 7.4 7.5 7.6 Pobieram w wysokosci Członkowie mojej rodziny posiadają Członkowie mojej rodziny prowadzą Nie pobieram Nie posiadają Nie prowadzą stypendium przyznane przez gospodarstwo rolne o powierzchni ha pozarolniczą dzialalność gospodarczą 8. W przypadku przyznania całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów z tytułu pomocy materialnej o charakterze socjalnym, wyrażam zgodę na:wypłatę świadczenia jednej z poniższych form (zaznaczyć ją znakiem X). Pełna nazwa banku Numer rachunku odbiorcy (poniżej) - - - - - - Wypłata świadczenia w kasie Banku Spółdzielczego w Pleszewie, ul. Kraszewskiego 11
Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia Oświadczam, że: Ja niżej podpisany(a) 1. Dane osobowe osoby składającej oświadczenie Nazwisko Imię Seria dowodu osobistego Numer dowodu Numer PESEL NIP 2. Adres stałego zameldowania Oświadczam, że jestem świadomy(a) obowiązków wynikających z art. 90o* Ustawy o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych oraz odpowiedzialności karnej przewidzianej w art.233 par. 1 i 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88 z 1997, poz. 553) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oraz że niezwłocznie powiadomię organ, który przyznał stypendium o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. Pleszew, dnia Podpis osoby składającej oświadczenie Podpis osoby przyjmującej oświadczenie *art. 90 o ust 1 Rodzice ucznia otrzymującego stypendium szkolne są obowiązani niezwłocznie powiadomić organ, który przyznał stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium socjalnego. Art. 233 K.K. par. 1 Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Art. 233 K.K. par. 2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego poręczenie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy społecznej zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U z 12002 r. Nr 101, poz.926 ze zm.). Pleszew, dnia...... (podpis osoby składającej wniosek) Adnotacje przyjmującego....... Podpis przyjmującego
Pouczenie 1. Za dochód uważa się sumę miesięczną przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszona o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 2. Do dochodu ustalonego w myśl ust. 3 nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze. Objaśnienie Do wniosku należy dołączyć: 1. W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów składa się zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (art. 90n ust. 5 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty Dz. U. z 2004r. Nr 256. poz. 2572 ze zm.) oraz świadczeń rodzinnych. 2. W przypadku ubiegania sie o stypendium szkolne dla pozostałych osób, dokumentami niezbędnymi do ustalenia sytuacji dochodowej osoby lub rodziny są: Aktualna decyzja organu rentowego przyznającego rentę lub emeryturę bądź odcinek od renty lub emeytury z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku Zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia zawierajace informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, na ubezpieczenie emerytalne i rentowe wg wzoru. Zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierające informacje o potrąconej zaliczce na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składek na ubezpieczenie chorobowe. Zaświadczenia urzędu gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowych. Decyzja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o przyznaniu świadczenia przedemerytalnego lub zasiłku przedemerytalnego. Oświadczenia o wysokości dochodu osiąganego z prowadzonej działalności gospodarczej, o której mowa w art. 8 ust. 11 i 12 ustawy o pomocy społecznej. Inne dokumenty niezbędne do ustalenia sytuacji dochodowej osoby lub rodziny. Faktury imienne na wnioskodawcę pokrywające koszty w tym w szczególności: - zakupu przyborów i pomocy szkolnych, tornistrów, stroju na zajęcia wychowania fizycznego oraz innego wyposażenia wymaganego przez szkołę, - zakupu podręczników, lektur szkolnych, encyklopedii, słowników, programów komputerowych, - opłat za udział w wycieczkach szkolnych, wyjściach (wyjazdach) do kin teatrów lub innych imprezach organizowanych przez szkołę, - opłat za udział w zajęciach nauki języków obcych lub innych zajęciach edukacyjnych. Do stypendium przyznanego na okres wrzesień- grudzień należy przedłożyć faktury z poniesionych wydatków za okres od 1 lipca do 30 listopada Do stypendium przyznanego na okres styczeń-czerwiec należy przedłożyć faktury z poniesionych wydatków za okres od 1 stycznia do 31 maja.
Faktury, bądź rachunki uproszczone muszą być wystawione imiennie na wnioskodawcę (osobę, na którą wystawiona jest decyzja). W przypadku, kiedy wartość faktury/ rachunku przewyższy kwotę przyznanego stypendium, nastąpi zwrot poniesionych kosztów do wysokości świadczenia. W sytuacji, kiedy wartość faktury będzie niższa niż wysokość świadczenia, zwrot nastąpi do wysokości wartości faktury/rachunku.