Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów (stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego) w roku szkolnym /..

Transkrypt

1 Janów Podlaski, dnia.. Imię i nazwisko wnioskodawcy (adres) tel... Wójt Gminy Janów Podlaski Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów (stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego) w roku szkolnym /.. I. dla ucznia/wychowanka Imię i nazwisko ucznia:..pesel... Imię i nazwisko ojca: Imię i nazwisko matki: Adres zamieszkania: Szkoła Adres Klasa...

2 II. Skład rodziny i dochody Rodzina w rozumieniu art.6 pkt 14 ustawy z dnia r o pomocy społecznej (Dz.U z 2009r Nr 175, poz.1362 z późn. zm) oznacza osoby spokrewnione lub nie spokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. * za dochód rodziny w oparciu o art.8 ust.3 ustawy o pomocy społecznej, o której mowa wyżej uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszoną o: miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Lp. 1. Imię i nazwisko PESEL Miejsce pracy- nauki Dochód netto* Łączny dochód netto rodziny wynosi. Dochód na osobę w rodzinie wynosi

3 III. Informacje uzasadniające przyznanie pomocy materialnej: Wniosek o przyznanie pomocy motywuję trudną sytuacją materialną, wynikającą z niskich dochodów na osobę w rodzinie. Ponadto w rodzinie występuje (właściwe podkreślić) a) bezrobocie, b) niepełnosprawność, c) ciężka lub długotrwała choroba, d) wielodzietność, e) brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, f) alkoholizm, g) narkomania, h) rodzina niepełna, i) zdarzenie losowe (jakie?).. IV. Pożądana forma udzielenia pomocy: 1) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą; 2) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników; 3) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania. / podkreślić właściwą formę/ V. Informacja o innych otrzymywanych przez ucznia w roku szkolnym./. stypendiach o charakterze socjalnym ( jeżeli uczeń otrzymuje takie stypendium ze środków publicznych należy wskazać rodzaj stypendium, przez kogo i w jakiej wysokości jest wypłacane; jeżeli nie proszę wpisać nie dotyczy )......

4 VI. Oświadczenie: 1) Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i jestem świadoma(y) odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu karnego (Dz.U.Nr 88,poz.553 z późn.zm.) w związku z zeznaniem nieprawdy lub zatajeniem prawdy. 2) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celach wynikających z przyznawania pomocy materialnej dla uczniów. 3) Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania organu przyznającego stypendium, o zmianie sytuacji materialnej mojej rodziny oraz ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego... Miejscowość, data... czytelny podpis wnioskodawcy Do wniosku należy dołączyć: 1.zaświadczenia lub oświadczenia dotyczące wszystkich pełnoletnich osób w rodzinie o wysokości osiąganych dochodów 2. zaświadczenie lub oświadczenie o powierzchni gospodarstwa rolnego ha przeliczeniowych, 3. oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych pomocy społecznej. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

5 Pouczenie 1. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego składa się do 15 września danego roku szkolnego. 2. Wnioskodawcą może być rodzic/ opiekun, pełnoletnie dziecko, dyrektor szkoły, 3. W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów przekłada się oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej. 4. Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, może otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych nie przekracza dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art.6 ust.2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych osiemnastokrotności o której mowa w art.6 ust.2 pkt 2 ustawy z dnia 23 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. 5. Stypendium szkolne nie może być niższe miesięcznie niż 80% kwoty, o której mowa w art.6 ust.2 pkt 2 ustawy z dnia 23 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U z 2006 r. Nr 139,poz.992 z późn. zm) i nie może przekraczać miesięcznie 200% kwoty, o której mowa w art.6 ust.2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. 6. Stypendium szkolne jest przyznawane na okres nie krótszy niż miesiąc i nie dłuższy niż 10 miesięcy w danym roku szkolnym. 7. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, o której mowa w art.8 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U z 2009 r. Nr 175, poz.1362 z późn. zm.) 8. Miesięczna wysokość dochodu rodziny jest ustalana na zasadach określonych w art.8 ust.3-13 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, z tym że do dochodu nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, zasiłku celowego, pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznanej na podstawie przepisów o systemie oświaty, wartości świadczenia w naturze. 9. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: 1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym złożonym za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby; 2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby. 10. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust.5 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. 11. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informację o wysokości: 1) przychodu,

6 2) kosztów uzyskania przychodu, 3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania, 4) dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza, w przypadkach o których mowa w ust.6, 5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenie społeczne, 6) należnego podatku 7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związane z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. 12. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacania składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. 13. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207 zł. 14. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz innych źródeł sumuje się. 15. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: 1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej, 2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. 16. W przypadku uzyskania jednorazowego dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód. 17. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej. 18. Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę do przyznania stypendium szkolnego. 19. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 20. Świadczenie nienależnie pobrane to świadczenie uzyskane na podstawie przedstawionych nieprawdziwych informacji lub nie poinformowanie o zmianie w sytuacji materialnej. data podpis wnioskodawcy Adnotacje urzędowe: (wypełnia pracownik weryfikujący wniosek)

7 Wniosek zakwalifikowano do przyznania stypendium w kwocie. na okres.. Wniosek rozpatrzono odmownie ( podać przyczynę).. data podpis pracownika