WNIOSKODAWCA: Nr wniosku... /imię i nazwisko/. /adres /. /numery telefonów / / Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA ZAŁOśENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ w roku 2010 Wnioskuje o przyznanie jednorazowych środków na załoŝenie spółdzielni socjalnej: / nazwa spółdzielni socjalnej, rodzaj zamierzonej działalności /. / nazwa rodzaju działalności gospodarczej bezwzględnie z numerem PKD 2007 informacje www.stat.gov.pl, podać dokładny nr PKD pod jakim będzie prowadzona główna działalność/ Łączna kwota wnioskowanych środków zł, słownie:... I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCÓW Nazwiska i imiona osób bezrobotnych zakładających spółdzielnię socjalną : 1... 2... 3... 1
4.... 5... II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA. 1. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej wraz z numerem PKD prowadzonej przez Spółdzielnię -Produkcyjna. / wpisać jaka / - Handlowa... / wpisać jaka / - Usługowa... / wpisać jaka / 2. Szczegółowy opis planowanej działalności.. 3. Działania podjęte na rzecz rozpoczęcia działalności gospodarczej: - uzyskanie niezbędnych pozwoleń......... - inne... 2
W załączeniu przedkładamy : - kserokopię aktu własności nieruchomości, - wstępną umowę dzierŝawy, najmu, uŝyczenia, - zgodę na prowadzenie działalności przez spółdzielnie socjalną w danym miejscu, - inne..... III. KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ORAZ śródła ICH FINANSOWANIA KWOTA W tym: wydatków w ramach w ramach środków w ramach innych ogółem wnioskowanej kwoty własnych źródeł Środki na podjęcie działalności gospodarczej Darowizna Kredyt PoŜyczka Inne / proszę wymienić /: Koszty całkowite ( w PLN) 3
Dodatkowe wyjaśnienia :..... III. WYDATKOWANIE ŚRODKÓW 1.szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów ramach wnioskowanych środków, przeznaczonych w szczególności na: zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu lub wkład do spółdzielni socjalnej. Lp. Rodzaj zakupu Termin zakupu ( do 30 dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej ) Kwota Razem : 4
2.wpłaty przez bezrobotnego środków otrzymanych z Powiatowego Urzędu Pracy na konto spółdzielni socjalnej oraz wydatkowania ich przez spółdzielnię socjalną. / nazwa, kwota, termin realizacji / a). b). c). d). e). 3.zakupy dokonane przez bezrobotnego na własny rachunek i wniesienie tego wkładu do spółdzielni jako środki trwałe / Imię i nazwisko, nazwa, kwota, termin realizacji / a). b). c). d). e) Środki na podjęcie działalności gospodarczej nie mogą być przeznaczone na: - opłaty eksploatacyjne ( prąd, woda, czynsz dzierŝawa), - towar handlowy kwocie przewyŝszającej 20%wartości dotacji, - zakup środków od współmałŝonka, krewnych w linii prostej, rodzeństwa ani powinowatych w linii prostej. 5
V. JAKO ZABEZPIECZENIE ZWROTU ŚRODKÓW PROPONUJEMY : - poręczenie, - weksel z poręczeniem wekslowym (aval) - gwarancja bankowa, - zastaw na prawach i rzeczach, - blokada rachunku bankowego, - akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłuŝnika. / podkreślić wybraną formę zabezpieczenia/ VI. PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PRZEDSIEWZIĘWZIĘCIA. PLANOWANEGO Rok 2010 2011 Przychody w PLN Koszty ogółem w PLN Dochód brutto w PLN VII. DANE DOTYCZĄCE LOKALIZACJI PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ. 1. Adres ( siedziba ) planowanej działalności gospodarczej 2. Forma własności lokalu: a) lokal własny : - liczba pomieszczeń - powierzchnia w m 2 b) lokal wynajęty: - liczba pomieszczeń. - powierzchnia w m 2 6
3. Stan techniczny pomieszczeń / planowane remonty koszty i terminy / VIII. PODSTAWOWE DANE O DZIAŁALNOŚCI SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ 1. Rodzaj działalności......... 2. Atuty działalności........ 3. W jaki sposób działalność spółdzielni socjalnej będzie konkurencyjna w stosunku do juŝ istniejących o podobnym profilu działalności gospodarczych.. 4. Oferowane produkty i usługi.. 7
IX. 1. Rachunek bankowy wnioskodawcy : INFORMACJE DODATKOWE - Nazwa Banku.. - Oddział... - Numer rachunku. Do wniosku naleŝy dołączyć : 1. Dokumenty wskazane w II pkt3. 2. Oświadczenie wnioskodawcy załączniki nr1; 3. Przyrzeczenie koncesji (dotyczy działalności gospodarczej wymagającej koncesji); 4. Zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis, w tym równieŝ o pomocy de minimis w rolnictwie i rybołówstwie, jakie otrzymał w ciągu 3 ostatnich lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy załącznik nr 2 - Wnioski bez załączników nie będą rozpatrywane, - Kserokopie przedłoŝonych dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem. Pouczenie! W celu właściwego wypełnienia poniŝszego wniosku, uprasza się o staranne jego przeczytanie i zapoznanie się z informacją dotyczącą przyznawania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej /www.pup.olkusz.info.pl / Wniosek obejmuje zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia, podjęcia przez Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu właściwej decyzji. Sam fakt złoŝenia wniosku i pozytywne jego zaopiniowanie przez komisję nie gwarantuje otrzymania pomocy ze środków Funduszu Pracy - ostateczna decyzja naleŝy do Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Olkuszu. Wszelkie błędy i braki we wniosku spowoduje jego odrzucenie. Modyfikowanie i usuwanie elementów wniosku jest niedopuszczalne. ZłoŜenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na obowiązkowe wizyty w Urzędzie w wyznaczonych terminach. 8
Podstawa prawna : 1) art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy; 2) rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 lutego 2010 r. w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych; 3) rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z 28.12.2006). Wiarygodność powyŝszych danych potwierdzamy własnoręcznym podpisem: a)... imię i nazwisko data i podpis wnioskodawcy b)... imię i nazwisko data i podpis wnioskodawcy c)... imię i nazwisko data i podpis wnioskodawcy d)... imię i nazwisko data i podpis wnioskodawcy e)... imię i nazwisko data i podpis wnioskodawcy 9
DANE BEZROBOTNYCH ZAKŁADAJACYCH SPÓŁDZIELNIĘ SOCJALNĄ (DOTYCZY WNIOSKU O PRZYZNANIE BEZROBOTNYM JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW ZAŁOśENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ) 1. Nazwisko i imię... 2. Data i miejsce urodzenia... 3. Miejsce zamieszkania, telefon........... 4. Wykształcenie, zawód... 5.Numer i seria dowodu osobistego oraz przez kogo został wydany 6. PESEL... 7. Stan cywilny... 8. Data zarejestrowania i numer karty bezrobotnego... 9. Ostatnie miejsce pracy, data, tryb i przyczyna rozwiązania stosunku pracy.......... 10. Kwota wnioskowanych środków... 11. Rachunek bankowy wnioskodawcy (nazwa banku, oddział, numer konta)...... 12. Proponowane prawne zabezpieczenie* : a) weksel z poręczeniem d) gwarancja bankowa b) poręczenie e) blokada rachunku bankowego c) zastaw na prawach lub rzeczach f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłuŝnika * zakreślić właściwe 13. Czy prowadził Pan/i działalność gospodarczą? TAK niepotrzebne skreślić NIE w okresie od...do... w okresie od...do... rodzaj prowadzonej działalności...... 10
Lp. 14. Czy był Pan/i członkiem spółdzielni socjalnej? TAK niepotrzebne skreślić NIE w okresie od...do... w okresie od...do... rodzaj prowadzonej działalności (opis podać adekwatnie do pkt 4 wniosku)...... 5. Odbyte kursy i szkolenia w kierunku działalności spółdzielni socjalnej......... 16. Informacja o zobowiązaniach finansowych wnioskodawcy a) zaciągnięte kredyty, poŝyczki oraz zobowiązania z wykupu wierzytelności Rodzaj zobowiązania, wobec jakiego podmiotu ZadłuŜenie na dzień... Sposób spłaty zobowiązania Zabezpieczenia b) poręczenia udzielone przez wnioskodawcę Lp. Z jakiego tytułu Kwota Na rzecz Obowiązuje do c) inne zobowiązania (np. weksle... proszę wymienić)............ (podpis osoby bezrobotnej) 11
Załącznik nr1 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń wynikającej z art. 233 1i 6 kodeksu karnego oświadczam, Ŝe: 1.W okresie 12 miesięcy przed dniem złoŝenia wniosku nie prowadziłem/am działalności Gospodarczej; 2.W okresie 5 lat poprzedzających dzień złoŝenia wniosku korzystałem / nie korzystałem * ze środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podstawie działalności gospodarczej lub rolniczej, załoŝenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 3. Nie posiadam wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego jako załoŝyciela innej spółdzielni w okresie 6 miesięcy przed dniem złoŝenia wniosku; 4. Przyznane środki wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem; 5. Nie byłem/am karany w okresie 2 lat przed dniem złoŝenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6.06.1997r. Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88,poz.553, z późniejszymi zmianami); 6. Nie posiadam w dniu złoŝenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 7. Nie złoŝyłem/am wniosku do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub środków na załoŝenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 8. W okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień złoŝenia wniosku nie odmówiłem /am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, przygotowania zawodowego dorosłych, wykonywania prac interwencyjnych lub robót publicznych; 9. Podlegałem / nie podlegałem * karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności. 10. Zobowiązuję się do złoŝenia w dn. podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeŝeli w okresie od złoŝenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymałem pomoc publiczną. 11. Zapoznałem/am się i spełniam warunki dotyczące przyznawania i wydatkowania ewentualnie otrzymanych środków, określone w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) oraz zawarte w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 lutego 2010 r. w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz.U. Nr 30, poz. 115) * niepotrzebne skreślić Prawdziwość powyŝszych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem :...... / miejscowość i data / / podpis bezrobotnego / WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 Nr 101 poz. 926 r. z późniejszymi zmianami )... / data i podpis / 12
Załącznik nr2 (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (DOTYCZY WNIOSKU O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA ZAŁOśENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ) Świadomy, iŝ zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 1 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako Wnioskodawca oświadczam Ŝe: w ciągu bieŝącego roku oraz 2 poprzedzających go lat poprzedzających złoŝenie wniosku w sprawie przyznania bezrobotnemu jednorazowych środków na załoŝenie spółdzielni socjalnej - otrzymałem / nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis. W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis naleŝy wypełnić poniŝsze zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna 1. Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy 2. 3. 4. 5. 6. 7. Łącznie - otrzymałem/ nie otrzymałem* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis W przypadku otrzymania innej pomocy publicznej naleŝy wypełnić formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niŝ pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie dostępny w tut. Urzędzie. * niepotrzebne skreślić (data i podpis Wnioskodawcy) 13