WNIOSEK O PŁATNOŚĆ OKRESOWĄ

LP Nazwa działania [2.1] Grupa kosztów [2.2] Numer dokumentu [2.3] Data wystawienia dokumentu [2.4] Data zapłaty [2.5] Numer dokumentu w ewidencji księgowej [2.6] Kwota dokumentu brutto [2.7] Kwota dokumentu netto [2.8] Kwota kosztów kwalifikowalnych przedstawionych do refundacji [2.9] CZĘŚĆ I - INFORMACJE WSTĘPNE WNIOSEK O PŁATNOŚĆ OKRESOWĄ Numer Umowy o dofinansowanie [1.1] 56/D/3/12 Numer Wniosku o płatność [1.2] 5 Data początkowa okresu sprawozdawczego [1.3] dzień miesiąc 1 kwiecień rok dzień miesiąc Data końcowa okresu sprawozdawczego [1.4] 3 czerwiec rok Procent dofinansowania [1.5] 9,% Przyznana kwota dofinansowania [1.6] 653724 CZĘŚĆ II - ZESTAWIENIE WYDATKÓW PONIESIONYCH W OKRESIE SPRAWOZDAWCZYM Zestawienie faktur lub innych dowodów księgowych o równoważnej wartości dowodowej potwierdzających poniesione koszty (w tym wartości wkładu rzeczowego, kosztów personelu zarządzającego projektem oraz kosztów biurowych) Dzień Miesiąc Rok Dzień Miesiąc Rok 1 2 Działanie 3: Przygotowanie materiałów do nowego kursu (dzieło) zorganizowanie rekrutacji; wynagrodzenie opiekuna za kwiecień r. - K. Łoś Działanie 3: Przygotowanie materiałów do nowego kursu (dzieło) zorganizowanie rekrutacji; wynagrodzenie opiekuna za maj r. - K. Łoś Rachunek 2/UZ5/ 28 kwiecień 6 maj UZ 5/5 18, 18, 18, Rachunek 3/UZ5/ 29 maj 3 maj UZ 5/15 18, 18, 18, 3 Działanie 3: Przygotowanie materiałów do nowego kursu (dzieło) zorganizowanie rekrutacji; wynagrodzenie opiekuna za czerwiec r. - K. Łoś Rachunek 4/UZ5/ 26 czerwiec 27 czerwiec UZ 6/11 18, 18, 18, 4 Działanie 3: Przygotowanie platformy internetowej i opieka techniczna w trakcie kwiecień r. - K. Łoś Rachunek 5/UZ13/213 28 kwiecień 6 maj UZ 5/1 295,48 295,48 295,48 5 Działanie 3: Przygotowanie platformy internetowej i opieka techniczna w trakcie maj r. - K. Łoś Rachunek 6/UZ13/213 29 maj 3 maj UZ 5/14 295,48 295,48 295,48 6 7 8 Działanie 3: Przygotowanie platformy internetowej i opieka techniczna w trakcie czerwiec r. - K. Łoś Działanie 3: wynagrodzenia opiekunów grup monitorujących - B. Pilitowski - opieka nad grupą postępowania sądowe Działanie 3: wynagrodzenia opiekunów grup monitorujących - B. Skórzewski - opieka nad grupą infrastruktura Rachunek 7/UZ13/213 26 czerwiec 27 czerwiec UZ 6/12 295,48 295,48 295,48 Rachunek 2/UZ11/213 29 czerwiec 3 czerwiec UZ 6/16 1, 1, 1, Rachunek 2/UZ1/213 3 czerwiec 3 czerwiec UZ 6/15 1, 1, 1, 9 Działanie 3: wynagrodzenie prawnika w kwietniu r. K. Izdebski Rachunek 5/UZ12/213 24 kwiecień 25 kwiecień UZ 4/19 9, 9, 9, 1 11 12 Działanie 3: wynagrodzenie prawnika w maju r. K. Izdebski Działanie 3: wynagrodzenie prawnika w czerwcu r. K. Izdebski Działanie 3: wynagrodzenia trenerów/zaproszonych ekspertów - K. Batko- Tołuć Rachunek 6/UZ12/213 27 maj 27 maj UZ 5/12 9, 9, 9, Rachunek 7/UZ12/213 26 czerwiec 26 czerwiec UZ 6/9 9, 9, 9, Rachunek 1/UZ2/ 29 czerwiec 3 czerwiec UZ 6/18 192, 192, 192, 13 Działanie 3: wynagrodzenia trenerów/zaproszonych ekspertów - K. Łoś Rachunek 1/UZ21/ 29 czerwiec 3 czerwiec UZ 6/19 192, 192, 192, 14 Działanie 3: Zakwaterowanie i wyżywienie (spotkania stacjonarne i spotkanie robocze grup w trakcie pracy nad zadaniem domowym) podczas kursu "Na Straży" - Uzdrowisko Konstancin Zdrój 445/ 3 czerwiec 9 lipiec FVZ 6/6 9614, 8698,5 8714, 15 16 Działanie 3: Sale szkoleniowe (spotkania stacjonarne i spotkania robocze grup) podczas kursu "Na Straży" - Uzdrowisko Konstancin Zdrój organizatorów (spotkania stacjonarne i w trakcie) - T. Bużałek 445/ 3 czerwiec 9 lipiec FVZ 6/6 9614, 8698,5 9, RKP 82/ 26 maj 3 czerwiec DP 6/3 236,36 236,36 236,36 17 organizatorów (spotkania stacjonarne i w trakcie) - K. Marchewka RKP 8/ 28 czerwiec 3 czerwiec DP 6/28 45,52 45,52 45,52 18 organizatorów (spotkania stacjonarne i w trakcie) - B. Pilitowski RKP 81/ 29 czerwiec 3 czerwiec DP 6/29 319,44 319,44 319,44

19 Działanie 3: Materiały szkoleniowe, nagrody, dyplomy (zwrot poniesionych kosztów na konto K. Łoś w dn. 3.6.) FVL/2//12914 26 czerwiec 26 czerwiec FVZ 6/53 55,4 45,4 55,4 2 21 22 23 Działanie 4: Budowa narzędzia internetowego służącego do zbierania i analizy informacji - opieka nad narzędziem - A. Tyll lokalizacji w II kwartale r. (zapłacone zaliczką w dniu 19.3.) Działanie 4 : Partner 1 (Fundacja Inicjatyw Koszty przejazdów w II kwartale r. - Jelenia Góra i Warszawa (zapłacone zaliczką w dniu 19.3.) Działanie 4: Partner 2 (Mazurskie Centrum Wynagrodzenia osobowe w II kwartale r. (zapłacone zaliczką w dniu 19.3.) Rachunek 1/UZ18/ 24 czerwiec 8 lipiec UZ 7/6 886,43 886,43 886,43 Nota 1/6/ 3 czerwiec 19 marzec NOT 6/1 2929,6 2929,6 18, Nota 1/6/ 3 czerwiec 19 marzec NOT 6/1 2929,6 2929,6 279,6 Nota księgowa 2/MK 3 czerwiec 19 marzec NOT 6/2 3122, 3122, 18, 24 Koszty przejazdów w II kwartale r. (zapłacone zaliczką w dniu 19.3. r.) Nota księgowa 2/MK 3 czerwiec 19 marzec NOT 6/2 3122, 3122, 878,93 25 Więcej). Wynagrodzenie osobowe za wsparcie 1-ciu lokalizacji (zapłacone zaliczką z 6.3.) 5/6/ 3 czerwiec 6 marzec NOT 6/3 19, 19, 9, 26 Więcej). Koszty przejazdów (zapłacone zaliczka z 6.3.) 5/6/ 3 czerwiec 6 marzec NOT 6/3 19, 19, 9, 27 Działanie 4: Wynagrodzenia ekspertów zewnętrznych (PARPA) na spotkaniu dla partnerów lokalnych, w trakcie webinariów, na spotkaniach lokalnych, koszt dojazdu i zakwaterowania - wynagrodzenie za opracowanie odpowiedzi na pytania monitoringu - A. Czerkawska Rachunek 1/UD26a/ 6 czerwiec 3 czerwiec UZ 6/2 35, 35, 35, 28 Działanie 4: Wynagrodzenia ekspertów zewnętrznych (PARPA) na spotkaniu dla partnerów lokalnych, w trakcie webinariów, na spotkaniach lokalnych, koszt dojazdu i zakwaterowania - wynagrodzenie eksperta za wykład na spotkaniu korkowym - A. Czerkawska Rachunek nr 1/UZ19/ 28 czerwiec 3 czerwiec UZ 6/17 55, 55, 55, 29 Działanie 4: Wynagrodzenia ekspertów zewnętrznych (PARPA) na spotkaniu dla partnerów lokalnych, w trakcie webinariów, na spotkaniach lokalnych, koszt dojazdu i zakwaterowania - A. Podgórska spotkanie w Otwocku RKP 83/ 3 czerwiec 3 czerwiec DP 6/3 14, 14, 14, 3 Działanie 4: Sale szkoleniowe, zakwaterowanie, wyżywienie, przejazdy na spotkania stacjonarne oraz spotkanie robocze dla lokalnych partnerów, sale do webinariów - woda na spotkanie uczestników monitoringu funduszu korkowego w Warszawie czerwiec r. (zwrot poniesionych kosztów dla A. Podgórskiej w dniu 1.6.) Faktura SPR/FVAT/WY 231 6 czerwiec 6 czerwiec FVZ 6/33 4,56 32,98 4,56 31 Działanie 4: Sale szkoleniowe, zakwaterowanie, wyżywienie, przejazdy na spotkania stacjonarne oraz spotkanie robocze dla lokalnych partnerów, sale do webinariów - catering podczas spotkania uczestników monitoringu funduszu korkowego w Warszawie czerwiec r. (kwota 973, 49 zł stanowi wkład własny, płatność z innego konta) Faktura F- VAT/28/6/ 9 czerwiec 11 czerwiec FVZ 6/43 7163,47 5823,96 173,2 32 33 34 35 36 37 38 39 4 41 42 Działanie 4: Sale szkoleniowe, zakwaterowanie, wyżywienie, przejazdy na spotkania stacjonarne oraz spotkanie robocze dla lokalnych partnerów, sale do webinariów - nocleg dla uczestników monitoringu funduszu korkowego podczas spotkania w Warszawie czerwiec r. (pierwotnie płacone z innego konta, 27.6. r. refundacja z konta swiss) Działanie 4: Wynagrodzenie prawnika doradztwo w kwietniu K. Izdebski Działanie 4: Wynagrodzenie prawnika doradztwo w maju K. Izdebski Działanie 4: Wynagrodzenie prawnika doradztwo w czerwcu K. Izdebski Działanie 4: Wynagrodzenie ekspertki lokalnej konsultującej działania lokalne osób prowadzących monitoring - opracowanie uwag do przeczytanych raportów z lokalnych podsumowań monitoringu funduszu korkowego G. Rojek monitoring Z. Bąkowski monitoring P. Adruszkiewicz monitoring H. Więcek monitoring Marta Bytner monitoring J. Grzelka monitoring W. Falencikowski Faktura nr 3/9148/14 12 czerwiec 18 czerwiec FVZ 6/45 1271, 1119,67 291, Rachunek 9/UZ4/213 24 kwiecień 25 kwiecień UZ 4/18 6, 6, 6, Rachunek 1/UZ4/213 27 maj 27 maj UZ 5/11 6, 6, 6, Rachunek 11/UZ4/213 26 czerwiec 26 czerwiec UZ 6/8 6, 6, 6, Rachunek 1/UD28/ 25 czerwiec 25 czerwiec UZ 6/7 12, 12, 12, Rachunek 1/UD84/213 3 kwiecień 25 kwiecień UZ 4/2 8, 8, 8, Rachunek 1/UD11/213 3 kwiecień 14 kwiecień UZ 4/11 8, 8, 8, Rachunek 1/UD93/213 3 kwiecień 14 kwiecień UZ 4/1 8, 8, 8, Rachunek 1/UD15/213 7 kwiecień 14 kwiecień UZ 4/12 8, 8, 8, Rachunek 1/UD88/213 7 kwiecień 6 maj UZ 5/2 8, 8, 8, Rachunek 1/UD6a/ 8 kwiecień 25 kwiecień UZ 4/22 8, 8, 8, 43 monitoring E. Macak Rachunek 1/UD16/213 1 kwiecień 6 maj UZ 5/4 8, 8, 8, 44 45 monitoring H. Moszyńska monitoring G. Mazur Rachunek 1/UD91/ 1 kwiecień 6 maj UZ 5/3 8, 8, 8, Rachunek 1/UD96/ 14 kwiecień 17 kwiecień UZ 4/15 8, 8, 8,

46 monitoring BP-Innovative Research Faktura nr FA/14/4/29 29 kwiecień 18 maj FVZ 5/4 8, 8, 8, 47 48 49 5 51 52 53 54 55 56 57 monitoring K. Nankiewicz monitoring K. Górski monitoring M. Bienias monitoring - M. Hałat monitoring - E. Młodziejewska monitoring - J. Wszołek monitoring - M. Wilk Działanie 4: wynagrodzenie opiekunki monitoringu za kwiecień : 1/2 etatu A. Podgórska Działanie 4: wynagrodzenie opiekunki monitoringu za maj : 1/2 etatu A. Podgórska Działanie 4: wynagrodzenie opiekunki monitoringu za czerwiec : 1/2 etatu A. Podgórska czerwiec r. - E. Młodziejewska Rachunek 1/UD85/213 5 maj 12 maj UZ 5/6 8, 8, 8, Rachunek 1/UD92/213 5 maj 18 maj UZ 5/7 8, 8, 8, Rachunek 1/UD89/213 1 maj 19 maj UZ 5/8 8, 8, 8, Rachunek 1UD/94/213 2 czerwiec 17 czerwiec UZ 6/4 8, 8, 8, Rachunek 1/UD87/213 16 czerwiec 27 czerwiec UZ 6/13 8, 8, 8, Rachunek 1/UD18/213 18 czerwiec 3 czerwiec UZ 6/14 8, 8, 8, Rachunek 1/UD18d/213 3 czerwiec 7 lipiec UZ 7/1 8, 8, 8, Lpł 4/ 24 kwiecień 25 kwiecień LP 4 5694,21 5694,21 285, Lpł 5/ 27 maj 27 maj LP 5 5694,21 5694,21 285, Lpł 6/ 25 czerwiec 27 czerwiec LP 7 5694,21 5694,21 285, RKP 66/ 6 czerwiec 23 czerwiec DP 6/6 117,2 117,2 117,2 58 czerwiec - M. Bienias RKP 64/ 6 czerwiec 11 czerwiec DP 6/5 42,12 42,12 42,12 59 czerwiec - B. Kowalski RKP 86/ 7 czerwiec 2 lipiec DP 6/31 198,69 198,69 198,69 6 czerwiec - W. Falencikowski RKP 65/ 8 czerwiec 23 czerwiec DP 6/8 56,46 56,46 56,46 61 czerwiec - G. Mazur RKP 69/ 9 czerwiec 17 czerwiec DP 6/11 35,1 35,1 35,1 62 czerwiec - B. Siudak RKP 76/ 12 czerwiec 25 czerwiec DP 6/17 112,4 112,4 112,4 63 czerwiec - K. Nankiewicz RKP 77/ 12 czerwiec 25 czerwiec DP 6/18 112,4 112,4 112,4 64 czerwiec - K. Górski RKP 74/ 16 czerwiec 25 czerwiec DP 6/22 62,5 62,5 62,5 65 czerwiec - J. Grzelka RKP 75/ 23 czerwiec 25 czerwiec DP 6/27 152,12 152,12 152,12 66 czerwiec - K. Kowalik RKP 85/ 26 czerwiec 2 lipiec DP 6/37 71, 71, 71, 67 Działanie 5: Budowa narzędzia internetowego służącego do zbierania i analizy informacji - dpchmielewski - wprowadzenie zmian do narzedzia monitoringu sportu Faktura 3/5/ 3 maj 4 czerwiec FVZ 6/9 17,67 138,76 17,67 68 Działanie 5: Budowa narzędzia internetowego służącego do zbierania i analizy informacji - dpchmielewski - przygotowanie możliwości publikacji raportów w narzędziu OMS 3/6/ 3 czerwiec 16 lipiec FVZ 6/62 256,1 28,14 256,1 69 Działanie 5: Zakwaterowanie i wyżywienie w trakcie dwóch spotkań stacjonarnych - obiad na spotkaniu uczestników monitoringu sportu w Warszawie czerwiec r. (zwrot poniesionych kosztów dla A. Zdanowicz w dn. 1.6.) Faktura nr 37/F/14 6 czerwiec 6 czerwiec FVZ 6/32 54,8 5,74 54,8 7 Działanie 5: Zakwaterowanie i wyżywienie w trakcie dwóch spotkań stacjonarnych - nocleg uczestników spotkania monitoringu sportu w Warszawie czerwiec r. (pierwotnie płacone z innego konta, 27.6. r. refundacja z konta swiss) Faktura nr 3/9148/14 12 czerwiec 18 czerwiec FVZ 6/45 1271, 1119,67 63, 71 Działanie 5: Koszty podróży uczestników i realizatorów na szkolenie i spotkania szkoleniowe i spotkanie ewaluacyjne - spotkanie w Warszawie czerwiec r - B. Wilk RKP 62/ 9 czerwiec 11 czerwiec DP 6/1 62,23 62,23 62,23 72 Działanie 5: Koszty podróży uczestników i realizatorów na szkolenie i spotkania szkoleniowe i spotkanie ewaluacyjne - spotkanie w Warszawie czerwiec r - S. Osowski (płatność z innego konta, refundacja z konta swiss w dniu 11.6. r.) RKP 63/ 5 czerwiec 1 czerwiec DP 6/15 945,42 945,42 472,71 73 Działanie 5: Koszty podróży uczestników i realizatorów na szkolenie i spotkania szkoleniowe i spotkanie ewaluacyjne - spotkanie w Warszawie czerwiec r - E. Janicka RKP 7/ 9 czerwiec 17 czerwiec DP 6/12 182,54 182,54 182,54 74 75 Działanie 5: Koszty podróży uczestników i realizatorów na szkolenie i spotkania szkoleniowe i spotkanie ewaluacyjne - spotkanie w Warszawie czerwiec r - G.Wala Działanie 5: Wynagrodzenie prawnika za kwiecień r. -1 godzin miesięcznie - S. Osowski RKP 88/ 25 czerwiec 2 lipiec DP 6/34 19,4 19,4 19,4 7/ 25 kwiecień 25 kwiecień FVZ 4/28 6, 487,8 6,

76 Działanie 5: Wynagrodzenie prawnika za maj r. -1 godzin miesięcznie - S. Osowski 1/ 27 maj 27 maj FVZ 5/35 6, 487,8 6, 77 78 Działanie 5: Wynagrodzenie prawnika za czerwiec r. -1 godzin miesięcznie - S. Osowski Działanie 5: Wynagrodzenie eksperta za kwiecień r. - autora narzędzia, osoby konsultującej działania działania lokalne osób prowadzących monitoring 1/3 etatu K. Mojkowski 13/ 26 czerwiec 27 czerwiec FVZ 6/52 6, 487,8 6, Lpł 4/ 24 kwiecień 25 kwiecień LP 4 5187,52 5187,52 17, 79 Działanie 5: Wynagrodzenie eksperta za maj r. - autora narzędzia, osoby konsultującej działania działania lokalne osób prowadzących monitoring 1/3 etatu K. Mojkowski Lpł 5/ 27 maj 27 maj LP 5 5187,52 5187,52 17, 8 Działanie 5: Wynagrodzenie eksperta za czerwiec r. - autora narzędzia, osoby konsultującej działania działania lokalne osób prowadzących monitoring 1/3 etatu K. Mojkowski Lpł 6/ 25 czerwiec 27 czerwiec LP 7 5187,52 5187,52 17, 81 82 83 84 Działanie 5: wynagrodzenie opiekunki monitoringu za kwiecień r.: 1/2 etatu A. Zdanowicz Działanie 5: wynagrodzenie opiekunki monitoringu za maj r.: 1/2 etatu A. Zdanowicz Działanie 5: wynagrodzenie opiekunki monitoringu za czerwiec r.: 1/2 etatu A. Zdanowicz Działanie 6: wynagrodzenie osoby odpowiedzialnej za stronę internetową www.watchdog.org.pl, media społecznościowe, wysyłanie newsletterów i przygotowywanie materiałów prasowych (1/2 etatu) - J. Gucman wynagrodzenie za kwiecien (wkład własny płacone z innego konta) Lpł 4/ 24 kwiecień 25 kwiecień LP 4 4885,93 4885,93 245, Lpł 5/ 27 maj 27 maj LP 5 4885,93 4885,93 245, Lpł 6/ 25 czerwiec 27 czerwiec LP 7 4885,93 4885,93 245, G.2. Lpł 4/ 24 kwiecień 25 kwiecień LP 4 4885,93 4885,93 2422,4 85 Działanie 6: wynagrodzenie osoby odpowiedzialnej za stronę internetową www.watchdog.org.pl, media społecznościowe, wysyłanie newsletterów i przygotowywanie materiałów prasowych (1/2 etatu) - J. Gucman wynagrodzenie za maj (wkład własny płacone z innego konta) G.2. Lpł 5/ 27 maj 27 maj LP 5 4885,93 4885,93 2422,4 86 Działanie 6: wynagrodzenie osoby odpowiedzialnej za stronę internetową www.watchdog.org.pl, media społecznościowe, wysyłanie newsletterów i przygotowywanie materiałów prasowych (1/2 etatu) - J. Gucman wynagrodzenie za czerwiec (wkład własny płacone z innego konta) G.2. Lpł 6/ 25 czerwiec 27 czerwiec LP 7 4885,93 4885,93 2422,4 87 88 89 Dzałanie 6: Koszty spotkań prasowych (catering): 4 wydarzenia - śniadanie prasowe razem dla Jawności (płatność z innego konta, wkład własny) Koszty personelu - koordynatorka organizacyjna projektu K. Kołodziejczyk wynagrodzenie za kwiecień Koszty personelu - wprowadzenie koordynatorki organizacyjnej A. Zdanowicz za kwiecien G.2. F- VAT/28/6/ 9 czerwiec 11 czerwiec FVZ 6/43 7163,47 5823,96 3, G.6. Lpł 4/ 24 kwiecień 25 kwiecień LP 4 2326,63 2326,63 1163,31 G.6. Lpł 4/ 24 kwiecień 25 kwiecień LP 4 4885,93 4885,93 1235,93 9 Koszty personelu - księgowość w kwietniu r. G.6. 91 Koszty personelu - szkolenie bhp nowych pracowników - koordynatorki projektu 66/4/ 28 kwiecień 6 maj FVZ 4/3 27, 2195,12 575, Faktura VAT 17/ 14 maj 18 maj FVZ 5/19 295,2 24, 98,4 92 Koszty personelu - księgowość w maju G.6. Faktura VAT 85/5/ 27 maj 3 maj FVZ 5/36 27, 2195,12 575, 93 94 95 96 Koszty personelu - wprowadzenie koordynatorki organizacyjnej A. Zdanowicz maj Koszty personelu - koordynatorka organizacyjna projektu K. Kołodziejczyk wynagrodzenie za maj Koszty personelu - wprowadzenie koordynatorki organizacyjnej A. Zdanowicz Koszty personelu - koordynatorka organizacyjna projektu K. Kołodziejczyk wynagrodzenie za czerwiec r. G.6. Lpł 5/ 27 maj 27 maj LP 5 4885,93 4885,93 1235,93 G.6. Lpł 5/ 27 maj 27 maj LP 5 3257,28 3257,28 1628,64 G.6. Lpł 6/ 26 czerwiec 27 czerwiec LP 7 4885,93 4885,93 1235,93 G.6. Lpł 6/ 26 czerwiec 27 czerwiec LP 7 3257,28 3257,28 25, 97 Koszty personelu - księgowość w czerwcu G.6. Faktura 96/6/ 26 czerwiec 26 czerwiec FVZ 6/51 27 2195,12 195, 98 99 1 Koszty personelu - Księgowość partnera MCAL w II kwartale r. (zapłacone zaliczką w dniu 19.3.) Koszty personelu - księgowość partnera Grejpfruit w II kwartale r. (zapłacone zaliczką w dniu 19.3.) Koszty biurowe - Wynajem biura w kwietniu r. G.6. 2/MK 3 czerwiec 19 marzec NOT 6/2 3122, 3122, 3, G.6. 11 Koszty biurowe - ochrona biura w marcu 12 Koszty biurowe - internet mobilny w marcu r 13 14 Koszty biurowe - telefony komórkowe w marcu r. Koszty biurowe - telefon stacjonarny w marcu r. 1/6/ Rachunek z dn. 1.4. r. /4/7572/SP/2 14331123225 1433112699 FWA 178761/4/14 3 czerwiec 19 marzec NOT 6/1 2929,6 2929,6 75, 1 kwiecień 1 kwiecień DP 4/2 24, 24, 175, 1 kwiecień 1 kwiecień FVZ 4/5 64,14 52,15 44,89 3 kwiecień 14 kwiecień FVZ 4/6 39,9 32,44 19,95 3 kwiecień 14 kwiecień FVZ 4/7 336, 6 zł 273,66 12,4 4 kwiecień 1 kwiecień FVZ 4/9 24,93 166,61 143,45 15 Koszty biurowe - środki czystości do biura 3925 9 kwiecień 14 kwiecień FVZ 4/15 18,13 87,91 54,7 16 Koszty biurowe - ochrona biura w kwietniu r. 17 18 19 Koszty biurowe - telefon stacjonarny w kwietniu r. Koszty biurowe - internet mobilny w kwietniu Koszty biurowe - telefony komórkowe w kwietniu r. 11 Koszty biurowe - wynajem biura w maju 111 112 Koszty biurowe - wynajęcie sal Clockwork w maju Koszty biurowe - Poczta Polska zakup znaczków (zwrot kosztów poniesionych przez A. Zdanowicz w dniu 3.5.) Faktura nr /5/72867/SP/2 FWA 178761/5/14 Faktura VAT 144312233 Faktura VAT 1443124884 Rachunek z dnia 9.5. 2 maj 6 maj FVZ 5/8 64,14 52,15 32,7 4 maj 6 maj FVZ 5/9 199,47 162,17 66,49 5 maj 18 maj FVZ 5/11 39,9 32,44 19,95 5 maj 18 maj FVZ 5/1 451,72 451,72 225,86 9 maj 12 maj DP 5/9 24, 24, 12, Faktura VAT 194/ 14 maj 18 maj FVZ 5/18 418,2 34, 29,1 Faktura VAT 198/N151/1911/ G/5/14 23 maj 23 maj FVZ 5/31 39,1 39,8 154,55 113 Koszty biurowe - wydruki w maju Faktura VAT 139/14 3 maj 4 czerwiec FVZ 6/6 246, 2, 123, 114 Koszty biurowe - wynajęcie sal Clockwork w maju 115 Koszty biurowe - taksówki Faktura vat nr 27/ 31 maj 4 czerwiec FVZ 6/8 338,25 275, 169,12 Faktura VAT FA- /387 31 maj 1 czerwiec FVZ 6/1 162, 162, 28,

LP Nazwa działania [2.1] Grupa kosztów [2.2] Numer dokumentu [2.3] Data wystawienia dokumentu [2.4] Data zapłaty [2.5] Numer dokumentu w ewidencji księgowej [2.6] Kwota dokumentu brutto [2.7] Kwota dokumentu netto [2.8] Kwota kosztów kwalifikowalnych przedstawionych do refundacji [2.9] 116 Koszty biurowe - ochrona biura w maju Faktura /6/751/SP/2 2 czerwiec 11 czerwiec FVZ 6/11 64,14 52,15 32,7 117 Koszty biurowe - wynajem biura w czerwcu Rachunek z dn. 3.6. 3 czerwiec 4 czerwiec DP 6/4 24, 24, 12, 118 119 Koszty biurowe - telefony komórkowe w maju Koszty biurowe - telefon stacjonarny w czerwcu 12 Koszty biurowe - internet mobilny w maju Faktura VAT 1451123735 FWA178761/6/14 Faktura nr 1453112923 4 czerwiec 1 czerwiec FVZ 6/24 151,43 123,11 75,71 4 czerwiec 11 czerwiec FVZ 6/22 29,95 17,69 15,95 4 czerwiec 17 czerwiec FVZ 6/23 39,9 32,44 19,95 121 Koszty biurowe - materiały biurowe Faktura VAT F/3818/14 5 czerwiec 1 czerwiec FVZ 6/26 268,87 218,59 134,44 122 Koszty biurowe - doładowanie telefonu A. Podgórska koordynatorka monitoringu funduszu korkowego (zwrot kosztów poniesionych przez A. Podgórską w dn. 3.6.) Faktura SFV 61//GARIB 13 czerwiec 13 czerwiec FVZ 6/46 5, 4.65 5, 123 Koszty biurowe - listy mailingowe 2499/6/14 3 czerwiec 3 czerwiec FVZ 6/54 49,2 4 49,2 124 Koszty biurowe - środki czystościowe 39786 3 czerwiec 3 czerwiec FVZ 6/55 126,32 12,71 126,32 125 Koszty biurowe - wydruki w czerwcu 171/14 3 czerwiec 3 lipiec FVZ 6/61 287,8 233,4 1, 126 127 Koszty biurowe - koszty telefonów partnera MCAL (zapłacone w ramach zaliczki z 19.3. r.) Koszty biurowe - koszty telefonów partnera Fundacja Grejpfruit (zapłacone w ramach zaliczki z 19.3. r.) 2/MK 3 czerwiec 19 marzec NOT 6/2 3122, 3122, 143,7 1/6/ 3 czerwiec 19 marzec NOT 6/1 2929,6 2929,6 1, 128 Koszty biurowe - koszty telefonów partnera Fundacja Wiedzieć Więcej (zapłacone w ramach zaliczki z 6.3. r. ) 5/6/ 3 czerwiec 6 marzec NOT 6/3 19, 19, 1, 129 Koszty biurowe - opłaty za media w biurze w I półroczu r. Rachunek 1/ 3 czerwiec 16 lipiec DP 6/43 3598,36 3598,36 29, 13 Działanie 3: Zakwaterowanie i wyżywienie (spotkania stacjonarne i spotkanie robocze grup w trakcie pracy nad zadaniem domowym) - spotkanie grupy "transport" w Poznaniu (zwrot kosztów poniesionych przez B. Skórzewskiego w dniu 21.7.) ZW FAS/48/5/ 25 maj 21 lipiec FVZ 6/63 221, 198,42 221, 131 132 133 organizatorów (spotkania stacjonarne i w trakcie) - Joanna Bylińska przejazd na drugie spotkanie stacjonarne organizatorów (spotkania stacjonarne i w trakcie) - Bartosz Skórzewski przejazd na drugie spotkanie stacjonarne organizatorów (spotkania stacjonarne i w trakcie) RKP 12/ 3 czerwiec 21 lipiec DP 6/44 193,76 193,76 193,76 RKP 13/ 3 czerwiec 21 lipiec DP 6/45 29,76 29,76 29,76 RKP 14/ 3 czerwiec 21 lipiec DP 6/46 96,73 96,73 96,73 Razem 219 43 212 675 111 873, zł Zestawienie faktur lub innych dowodów księgowych o równoważnej wartości dowodowej potwierdzających poniesone przez Parntera projektu koszty (w tym kosztów personelu zarządzającego projektem oraz kosztów biurowych) Dzień Miesiąc Rok Dzień Miesiąc Rok 1 2 lokalizacji w kwietniu r. lokalizacji w maju r. Rachunek SOWP/4/ 3 maj 2 czerwiec SOWP/27 6, 6, 6, Rachunek SOWP/5/ 3 maj 2 czerwiec SOWP/27 6, 6, 6, 3 lokalizacji w czerwcu r. Rachunek SOWP/6/ 3 czerwiec 3 czerwiec SOWP/36 6, 6, 6, 4 5 Działanie 4 : Partner 1 (Fundacja Inicjatyw Koszty przejazdów w II kwartale r. - Jelenia Góra Działanie 4 : Partner 1 (Fundacja Inicjatyw Koszty przejazdów w II kwartale r. - Warszawa RKP 1/5/ 29 maj 2 czerwiec SOWP/27 96,6 96,6 96,6 RKP 1/6/ 15 czerwiec 19 czerwiec SOWP/31 183, 183, 183, 6 7 8 9 1 11 12 13 lokalizacji w II kwartale r Koszty przejazdów w II kwartale r. - Warszawa Koszty przejazdów w II wartale r. - Otwock Więcej). Wynagrodzenie osobowe za wsparcie 1-ciu lokalizacji w kwietniu r. Więcej). Wynagrodzenie osobowe za wsparcie 1-ciu lokalizacji w maju r. Więcej). Wynagrodzenie osobowe za wsparcie 1-ciu lokalizacji w czerwcu r. Więcej). Koszty przejazdów w II kwartale r. - Cieszyn Więcej). Koszty przejazdów w II kwartale r. - Warszawa Rachunek z dn. 9.6. 9 czerwiec 1 czerwiec 37 1 8, 1 8, 1 8, RKP 3/ 6 czerwiec 16 czerwiec 43 371,1 371,1 371,1 RKP 4/ 29 czerwiec 3 czerwiec 59 57,83 57,83 57,83 Rachunek 4/fww/ 28 kwiecień 8 maj 7 3, 3, 3, Rachunek 5/fww/ 28 maj 22 maj 81 3, 3, 3, Rachunek 6/fww/ 27 czerwiec 29 czerwiec 11 3, 3, 3, RKP 1/5/ 8 maj 28 kwiecień 76 289,86 289,86 289,86 RKP 1/6/ 1 czerwiec 28 kwiecień 93 61,14 61,14 61,14

14 Księgowość. Księgowość w kwietniu r. 15 16 17 18 Koszty 19 Koszty 2 21 Więcej). Koszty telefonów partnera w kwietniu 22 Więcej). Koszty telefonów partnera w maju G.6. G.6. G.6. FS/3/4/ FS/5/5/ FS/4/6/ 29 kwiecień 22 maj SOWP/22 3, 243,9 25, 29 maj 4 czerwiec SOWP/28 3, 243,9 25, 27 czerwiec 29 czerwiec SOWP/33 3, 243,9 25, G.6. Rachunek z dn. 9.6. 9 czerwiec 1 czerwiec 38 3, 3, 3, 4/6/14/JN 17/6/14/JN F/19259/6/14 5 czerwiec 5 czerwiec SOWP/29 5, 4,65 5, 3 czerwiec 3 czerwiec SOWP/37 5, 4,65 5, 3 czerwiec 13 czerwiec 42 143,7 116,32 143,7 618/T/14 15 kwiecień 15 kwiecień 62 5, 4,65 5, 635/T/14 22 maj 22 maj 79 5, 4,65 5, Razem 8 12 7 869 7 951 [2.1] Oświadczenie o wartości i sposobie kalkulacji wkładu rzeczowego wniesionego w okresie sprawozdawczym nie dotyczy

Grupy kosztów [3.1] Koszty kwalifikowalne wg umowy o dofinansowanie [3.3] Koszty kwalifikowalne poniesione [3.4] Koszty kwalifikowlane dla danego okresu wg umowy o dofinansowanie [3.5] Koszty kwalifikowalne poniesione w okresie [3.6] Odchylenia % [3.7] Koszty kalifikowalne wg umowy o dofinansowanie [3.8] Koszty kwalifikowalne faktycznie poniesione [3.9] jest w tej chwili niemożliwa do dookreślenia, a faktyczny koszt pracy jest znacznie wyższy. Podana została inna stawka dzienna niż we wniosku, ze względu na fakt, że przy projekcie pracowało kilkoro księgowych (w tym księgowi partnerów) Podana została inna stawka dzienna niż we wniosku, ze względu na fakt, że przy projekcie pracowało kilkoro księgowych (w tym księgowi partnerów) Odchylenia % [3.1] [2.11] Opis kosztów personelu zarządzającego projektem poniesionych w okresie sprawozdawczym LP Stanowisko Liczba dni roboczych Stawka dzienna Forma zatrudnienia Suma (PLN) 1 Koordynatorki - Katarzyna Kołodzijczyk i Agnieszka 1 998,14 umowa o pracę 998,14 2 3 4 Księgowość - Biuro księgowe Taxus - Anna Pyrz - Rogozińska Księgowość partnera Fundacja Inicjatyw Społecznych i Kulturowych Grejpfrut Ksiegowość partnera Mazurskie Centrum Wspierania Aktywności Lokalnej w Orzyszu 1 31 umowa cywilnoprawna 31 Stawka 3 25 umowa cywilnoprawna 75 3 1 umowa cywilnoprawna 3 5 Komentarz Stawka jest w tej chwili niemożliwa do dookreślenia. RAZEM 13248,14 [2.12] Uzasadnienie zmian w pozostałych kosztach kwalifikowalnych poniesionych w okresie sprawozdawczym względem budżetu i harmonogramu finansowego projektu CZĘŚĆ III - POSTĘP W REALIZACJI FINANSOWEJ PROJEKTU narastajaco do początku okresu sprawozdawczego w okresie sprawozdzawczym narastająco do końca okresu sprawodzawczego Nazwa grup kosztów [3.2] G.1 G.2 Koszty usług przygotowawczych i doradczych 32 2 34 856 322 34856 8% Koszty informacji i promocji 56 3 54 314 9 3 7 567-19% 656 61881,2-6% G.3 Koszty opłat finansowych G.4 Koszty wynikające ze specyfiki realizowanego projektu 316 35 31 484 74 6 81 579 1% 3941 38363,3-2% G.5 Koszty inwestycyjne i nieinwestycyjne dotyczące wsparcia instytucjonalnego G.6 Koszty personelu zarządzającego projektem 44 25 44 25 13 275 13 151-1% 57525 574,6 % G.7 Koszty biurowe WR Wkład własny rzeczowy 35 3 649 1 5 9 578-9% 455 4226,65-12% RAZEM 484 1 465 553 17 135 111 874 4% 591235 577427,75-2% Kwota kosztów poniesionych w okresie sprawozdawczym do przeniesienia na następny okres sprawozdawczy [3.11] 4 74 Kwota niewykorzystanych środków w okresie sprawozdawczym [3.12] Kwota kosztów kwalifikowalnych z poprzednich okresów sprawozdawczych [3.13] Koszty wzmocnienia zdolności instytucjonalnych z poprzednich okresów sprawozdawczych [3.14] 74 889 Koszty wzmocnienia zdolności instytucjonalnych w okresie sprawozdawczym (G5+G6+G7) [3.15] Koszty wzmocnienia zdolności instytucjonalnych narastająco do końca okresu sprawozdawczego [3.16] 22 728,3 97 617 Limit dla okresu sprawozdawczego 23 775 CZĘŚĆ IV - PODSUMOWANIE narastajaco do początku okresu sprawozdawczego w okresie sprawozdzawczym narastająco do końca okresu sprawodzawczego Wydatki kwalifikowalne Koszty kwalifikowalne przeniesione z poprzednich okresów sprawozdawczych[4.1] Całkowite koszty kwalifikowalne [4.2] 465 552 17 135 572 687 Wkład rzeczowy [4.3] Koszty kwalifikowalne poniesione przez Partnera [4.4] 52 113 7 951 6 64 Pieniężne wydatki kwalifikowalne 465 552 17 135 572 687 Kwota dofinansowania [4.6] 418 997 96 422 515 418 Udział własny [4.7] 46 555 1 714 57 269 Udział własny finansowy [4.8] 46 555 1 714 57 269 Podsumowanie kwoty do wypłaty Wypłacone środki [4.9] Wnioskowana kwota transzy [4.1] 375 989 126 163

CZĘŚĆ V - DANE BAKOWE Nazwa posiadacza rachunku [5.1] Sieć obywatelska - Watchdog Polska Nazwa banku posiadacza rachunku [5.2] Bank Gospodarki Żywnościowej SA Numer rachunku bankowego [5.3] 54 23 45 111 269 486 Stan środków na rachunku na koniec okresu sprawozdawczego [5.4] CZĘŚĆ VI - Załączniki LP 1 Nazwa załącznika Wyciąg z rachunku bankowego potwierdzający dokonanie płatności oraz kopie innych dokumentów księgowych stanowiących dowód poniesionych kosztów, zawierające datę i poświadczone za zgodność z oryginałem przez osobę uprawnioną do reprezentowania Beneficjenta (obowiązkowe) 2 3 4 5 Kserokopie 3 faktur bądź innych dowodów o równoważnej wartości dowodowej o najwyższej wartości poświadczone za zgodność z oryginałem przez osobę uprawnioną do reprezentowania Beneficjenta (obowiązkowe) Podpisane przez osobę uprawnioną do reprezentowania Beneficjenta oświadczenie o kwalifikowalności podatku od towarów i usług (nieobowiązkowe) Podpisany przez osobę uprawnioną do reprezentowania Beneficjenta wydruk z ewidencji księgowej prowadzonej na potrzeby projektu (obowiązkowe) Lista przeprowadzonych postępowań o udzielenie zamówienia przez Beneficjenta (obowiązkowe) CZĘŚĆ VII - OŚWIADCZENIE I PODPIS Zaświadczam, że jestem w pełni upoważniony do podpisywania danego Wniosku o płatność, a także, że starannie przeanalizowałem Wniosek o płatność, koszty i postęp w realizacji projektu, oraz że podane informacje i Wniosek o płatność są poprawne i rzetelne. Potwierdzam, że projekt ten jest realizowany zgodnie z Wnioskiem o dofinansowanie i Umową o dofinansowanie oraz, że Wniosek o płatność poprawnie odzwierciedla poniesione wydatki, wszystkie dane finansowe odzwierciedlają wydatki poniesione wyłącznie w celu realizacji projektu oraz są ujęte w ewidencji księgowej naszej instytucji. Imię i nazwisko Katarzyna Batko-Tołuć Podpis Stanowisko służbowe Wiceprezeska i Dyrektorka Programowa dzień miesiąc rok Data 15 grudzień opcjonalnie drugi podpis Imię i nazwisko Podpis Stanowisko służbowe dzień miesiąc rok Data