Załącznik nr 5 do SIWZ pieczęć Wykonawcy/ -ów WYKAZ OSÓB które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia pn.: Usługa kompleksowego wielobranżowego Nadzoru Inwestorskiego nad realizacją zadania inwestycyjnego pn.: Systemowa modernizacja obiektów gminnych przy wykorzystaniu odnawialnych źródeł energii w formule partnerstwa publiczno- prywatnego w Gminie Wiązowna nr ref. WI.271.7.2017.JS. Oświadczam, że podmiot który reprezentuję dysponuje przez cały okres świadczenia usługi kompleksowego wielobranżowego nadzoru inwestorskiego osobami posiadającymi odpowiednie kwalifikacje zawodowe, doświadczenie oraz wykształcenie w tym: Lp. Imię i nazwisko wyznaczonej osoby Zakres wykonywanych czynności 1 Inspektor nadzoru inwestorskiego w branży budowlanej- Koordynator Nadzoru Kwalifikacje i doświadczenie zawodowe w sprawowaniu nadzoru specjalizacja):... Doświadczenia (wskazać doświadczenie wymagane zapisami SIWZ) pełnieniu funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego w branży budowlanej: 2. Doświadczenie w okresie ostatnich 5 lat w pełnieniu funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego w branży budowlanej (wskazać ilość świadczonych usług, rodzaj nadzorowanych robót, wartość Podstawa dysponowania (potencjał własny/ podmiotu trzeciego)
nadzorowanych robót):. Osoba posiadająca uprawnienia do projektowania bez ograniczeń w branży budowlanej... projektowaniu w branży budowlanej (min. 5 lat):
Aktualne ubezpieczenie od 2 Inspektor nadzoru inwestorskiego w branży sanitarnej pełnieniu funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego w branży sanitarnej: 2. Doświadczenie w okresie ostatnich 5 lat w pełnieniu funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego w branży sanitarnej (wskazać ilość świadczonych usług, rodzaj nadzorowanych robót, wartość nadzorowanych robót):.
Osoba posiadająca uprawnienia do projektowania bez ograniczeń w branży sanitarnej 3 Inspektor nadzoru inwestorskiego w branży elektrycznej specjalizacja):... Doświadczenie zawodowe w projektowaniu w branży sanitarnej (min. 5 lat): pełnieniu funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego w branży elektrycznej: 2. Doświadczenie w okresie
Osoba posiadająca uprawnienia do projektowania bez ograniczeń w branży elektrycznej ostatnich 5 lat w pełnieniu funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego w branży elektrycznej (wskazać ilość świadczonych usług, rodzaj nadzorowanych robót, wartość nadzorowanych robót):. Doświadczenie zawodowe w projektowaniu w branży elektrycznej (min. 5 lat):
4 Inspektor nadzoru inwestorskiego w branży teletechnicznej Aktualne ubezpieczenie od pełnieniu funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego w branży teletechnicznej:
Osoba posiadająca uprawnienia do projektowania bez ograniczeń w branży teletechnicznej specjalizacja)...... Doświadczenie zawodowe w projektowaniu w branży teletechnicznej (min. 5 lat):
5 Inspektor nadzoru inwestorskiego w branży drogowej Aktualne ubezpieczenie od pełnieniu funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego w branży drogowej:
Osoba posiadająca uprawnienia do projektowania bez ograniczeń w branży drogowej 9. Wykształcenie (kierunek/ 10. Uprawnienia budowlane w 11. Data nadania uprawnień (d/m/r): 12. Numer uprawnień:. 13. Przynależność do właściwej Izby 14. Numer ewidencyjny członka Izby: 15. Termin ważności członkostwa w Izbie: Aktualne ubezpieczenie od Doświadczenie zawodowe w projektowaniu w branży drogowej (min. 5 lat):
*Dotyczy wykonawcy, który dysponuje lub będzie dysponować osobami posiadającymi uprawnienia odrębnie do kierowania robotami bez ograniczeń i odrębnie osobami posiadającymi uprawnienia do projektowania bez ograniczeń. Uwaga: W przypadku gdy Wykonawca będzie polegać na zdolnościach technicznych lub zawodowych innych podmiotów- Wykonawca musi udowodnić Zamawiającemu, że realizując zamówienie, będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów, w szczególności przedstawiając zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia., 2017 r. (miejscowość) (data). (podpis i pieczęć Wykonawcy)