Nr sprawy RZP-II-WI/18/DZP-1/2015 Załącznik Nr 4 do SIWZ

Transkrypt

1 (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy[-ów]) WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA. My niżej podpisani działając w imieniu i na rzecz: (pełna nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy (siedziba albo miejsce zamieszkania). W przypadku składania oferty przez Wykonawców występujących wspólnie podać pełne nazwy (firmy) i dokładne adresy (siedziby albo miejsca zamieszkania) wszystkich Wykonawców występujących wspólnie z zaznaczeniem lidera) składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: Opracowanie dokumentacji projektowej i przetargowej wraz z pełnieniem nadzoru autorskiego w zakresie budowy kanału zbiorczego celem prowadzenia przewodów rozdzielczych infrastruktury technicznej oraz budowy placu miejskiego przed PKiN wraz z parkingiem podziemnym, w ramach zadania inwestycyjnego pn. Zagospodarowanie Nowego Centrum Warszawy, w tym: dostosowanie infrastruktury technicznej do programu zabudowy terenu wokół PKiN, budowa placu centralnego przed PKiN z parkingiem podziemnym i inne zadania. Oświadczamy, że dysponujemy osobami zdolnymi do wykonania zamówienia tj.: podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy/podmiotu* na podstawie odpisu z właściwego rejestru lub ewidencji albo pełnomocnictwa) 1/8

2 a) Oświadczamy, że dysponujemy co najmniej jedną osobą, wyznaczoną do sprawowania funkcji projektanta, posiadającą uprawnienia do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w zakresie projektowania - bez ograniczeń - w specjalności architektonicznej - zgodnie z poniższym wykazem: samodzielnych funkcji kraju pochodzenia 2/8

3 b) Oświadczamy, że dysponujemy co najmniej jedną osobą wyznaczoną do sprawowania funkcji projektanta, posiadającą uprawnienia do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w zakresie projektowania bez ograniczeń w specjalności konstrukcyjno-budowlanej - zgodnie z poniższym wykazem: samodzielnych funkcji kraju pochodzenia 3/8

4 c) Oświadczamy, że dysponujemy co najmniej jedną osobą wyznaczoną do sprawowania funkcji projektanta, posiadającą uprawnienia do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w zakresie projektowania bez ograniczeń - w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych - zgodnie z poniższym wykazem: samodzielnych funkcji kraju pochodzenia 4/8

5 d) Oświadczamy, że dysponujemy co najmniej jedną osobą wyznaczoną do sprawowania funkcji projektanta, posiadającą uprawnienia do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w zakresie projektowania bez ograniczeń - w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych - zgodnie z poniższym wykazem: samodzielnych funkcji kraju pochodzenia 5/8

6 e) Oświadczamy, że dysponujemy co najmniej jedną osobą, wyznaczoną do sprawowania funkcji projektanta, posiadającą uprawnienia do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w zakresie projektowania w specjalności drogowej - zgodnie z poniższym wykazem: samodzielnych funkcji kraju pochodzenia 6/8

7 f) Oświadczamy, że dysponujemy co najmniej jedną osobą, wyznaczoną do sprawowania funkcji projektanta, posiadającą uprawnienia do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w zakresie projektowania w specjalności telekomunikacji przewodowej wraz z infrastrukturą towarzyszącą zgodnie z poniższym wykazem: samodzielnych funkcji kraju pochodzenia 7/8

8 g) Oświadczamy, że dysponujemy co najmniej jedną osobą, wyznaczoną do sprawowania funkcji projektanta zieleni oraz sporządzenia inwentaryzacji zieleni i gospodarki drzewostanem, posiadającą wykształcenie w zakresie Architektury Krajobrazu zgodnie z poniższym wykazem: Posiadane wykształcenie Nazwa szkoły/uczelni oraz Nr świadectwa/ dyplomu oraz ukończony kierunek Zakres czynności do dysponowania osobami wskazanymi 8/8