FORMULARZ WYKAZU OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA

Transkrypt

1 FORMULARZ WYKAZU OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA Załącznik nr 6 Przedmiot zamówienia: oraz Projektowanie i budowa drogi dojazdowej do ZUOK (Kontrakt nr 1 i 2) Numer referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego : ZGOK/JRP/01/04/2012 I. ZAMAWIAJĄCY: Zakład Gospodarki Odpadami Komunalnymi Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością ul. Sprzętowa Olsztyn Polska II. WYKONAWCA: l.p. Nazwa(y) Adres(y) OŚWIADCZAM(Y), ŻE: Zamówienie niniejsze wykonywać będą w charakterze Personelu Wykonawcy następujące osoby: SPECJALISTA KLUCZOWY NR 1: - Przedstawiciel Wykonawcy (Kierownik Kontraktu) minimum 1 osoba wykształcenie ust. 2 pkt 1)) opis (potwierdzający spełnianie wymagań opisanych w ogłoszeniu o zamówieniu) Projekt współfinansowany ze środków Funduszu Spójności w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko: Kontrakt nr 1

2 SPECJALISTA KLUCZOWY NR 2: Główny Projektant/Kierownik Zespołu Projektowego minimum 1 osoba uprawnień ust. 2 pkt 2)) SPECJALISTA KLUCZOWY NR 3: - Technolog minimum 1 osoba ust. 2 pkt 3)) SPECJALISTA KLUCZOWY NR 4: Projektant w branży instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych i AKPiA - minimum 1 osoba uprawnień Projekt współfinansowany ze środków Funduszu Spójności w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko: Kontrakt nr 12

3 ust. 2 pkt 4)) SPECJALISTA KLUCZOWY NR 5: Projektant Robót drogowych - min. 1 osoba uprawnień ust. 2 pkt 5)) SPECJALISTA KLUCZOWY NR 6: Projektant robót instalacyjnych w branży sanitarnej minimum 1 osoba uprawnień ust. 2 pkt 6)) Projekt współfinansowany ze środków Funduszu Spójności w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko: Kontrakt nr 13

4 SPECJALISTA KLUCZOWY NR 7: - Kierownik Budowy minimum 1 osoba uprawnień ust. 2 pkt 7)) SPECJALISTA KLUCZOWY NR 8 Kierownik Robót w branży instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych i AKPiA - minimum 1 osoba uprawnień ust. 2 pkt 8)) Projekt współfinansowany ze środków Funduszu Spójności w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko: Kontrakt nr 14

5 SPECJALISTA KLUCZOWY NR 9 Kierownik Robót instalacyjnych minimum 1 osoba uprawnień ust. 2 pkt 9)) SPECJALISTA KLUCZOWY NR 10 Kierownik Robót drogowych - min. 1 osoba uprawnień ust. 2 pkt 10)) Projekt współfinansowany ze środków Funduszu Spójności w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko: Kontrakt nr 15

6 SPECJALISTA KLUCZOWY NR 10 Kierownik Robót telekomunikacyjnych - min. 1 osoba uprawnień ust. 2 pkt 11)) Zamawiający przy badaniu okresu doświadczenia Personelu Wykonawcy uwzględni nakładanie się/ powtarzanie okresów doświadczenia w taki sposób, aby ustalić faktyczny czas kalendarzowy zdobytego doświadczenia. PODPIS: l.p. Nazwa(y) Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszego wniosku w imieniu Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszego wniosku w imieniu Pieczęć(cie) Miejscowość i data Oświadczamy, że: 1. dysponujemy osobami wskazanymi w tabeli jako Specjalista: niniejszego wykazu osób, nie dysponujemy osobami wymienionymi w tabeli jako Specjalista: niniejszego wykazu osób, lecz polegając na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust 2b ustawy Pzp, będziemy dysponować tymi osobami, na dowód czego załączamy pisemne zobowiązanie, o którym mowa Sekcji III.2. 2) Informacje i formalności konieczne do dokonania oceny spełniania wymogów ust. 5, w Sekcji III.2. 2) Minimalny poziom ust. 3, w Sekcji III.2.3) Informacje i formalności konieczne do dokonania oceny spełniania wymogów ust. 6. w Sekcji III.2.3) Minimalny poziom ewentualnie wymaganych standardów ust. 3. Projekt współfinansowany ze środków Funduszu Spójności w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko: Kontrakt nr 16

7 PODPIS(Y): l.p. Nazwa(y) Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania wniosku w imieniu Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania wniosku w imieniu Pieczęć(cie) Miejscowość i data Projekt współfinansowany ze środków Funduszu Spójności w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko: Kontrakt nr 17