W N I O S E K. o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym. miejscowość:..., kod:.- ulica:... numer domu:.. numer lokalu:

Transkrypt

1 Numer sprawy: NCB/5/2018 Numer wniosku o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym: nadaje Zamawiający Do Skarb Państwa Minister Obrony Narodowej reprezentowany przez: Bogusława WIJATYKA Dyrektora ZAKŁADU INWESTYCJI ORGANIZACJI TRAKTATU PÓŁNOCNOATLANTYCKIEGO ul. Nowowiejska 28A, Warszawa W N I O S E K o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym na Weryfikację dokumentacji przedprojektowej, projektowej, sprawowanie kompleksowego nadzoru inwestorskiego nad robotami budowlanymi oraz opracowanie rozliczenia rzeczowofinansowego w ramach zadań: Budowa i modernizacja składów MPS i Modernizacja składu paliw w kompleksie nr 6009 w Mirosławcu Dane Wykonawcy 1 : Nazwa Wykonawcy:... Adres: miejscowość:...., kod:.- ulica: numer domu:.. numer lokalu: telefon: (..). fax: (..) Osoba(y) do kontaktów ze strony Wykonawcy:... telefon:..., 1 Tę część Wniosku dostosować do formy Wykonawcy (samodzielne lub wspólne ubieganie się o udzielenie zamówienia) Strona 1 z 10

2 1. Informacja w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów: Oświadczam, że w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:.. w następującym zakresie: 2. Integralną częścią wniosku są niżej wymienione załączniki zawierające wymagane ogłoszeniem dokumenty oraz oświadczenia: ZAŁĄCZNIKI: Aktualne na dzień składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu oświadczenie Wykonawcy w zakresie spełniania warunków udziału w postępowaniu określonych w art. 22 ust. 1b ustawy i kryteriów selekcji oraz braku podstaw do wykluczenia z postępowania na podstawie art. 131 e ust. 1 i art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 4, 8 ustawy Pzp (wzór druku nr 1) Kopie odpowiednich Świadectw Bezpieczeństwa Przemysłowego Dokumenty potwierdzające akredytację systemów teleinformatycznych kopia Informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 13, 14 ustawy Pzp - wystawiona nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia Odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp Zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia lub inny dokument potwierdzający, że Wykonawca zawarł porozumienie z właściwym organem podatkowym w sprawie spłat tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami, w szczególności uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu w celu potwierdzenia braku podstaw wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 8 ustawy Zaświadczenie właściwej terenowej jednostki Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego albo inny dokument potwierdzający, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia lub inny dokument potwierdzający, że wykonawca zawarł porozumienie z właściwym organem w sprawie spłat tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami, w szczególności uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji Strona 2 z 10

3 właściwego organu w celu potwierdzenia braku podstaw wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 8 ustawy Wykaz osób, skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia, niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresem wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami (wzór druku nr 2) Wykaz usług wykonanych w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, daty wykonania i podmiotów na rzecz których usługi zostały wykonane oraz dowody, określające czy usługi zostały wykonane należycie. (wzór druku nr 3) Załączników: na str. miejscowość, data Podpisy i pieczęcie Wykonawcy (osób uprawnionych) Strona 3 z 10

4 WZÓR 1 Załącznik Nr.. do Wniosku Nazwa Wykonawcy: OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany, mając na uwadze treść art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz z późn. zm.), zwanej dalej ustawą oświadczam, że: 1. spełniam warunki udziału w postępowaniu, określone przez Zamawiającego w Ogłoszeniu o zamówieniu dotyczące: posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; posiadania zdolności technicznych lub zawodowych; 2. spełniam kryteria selekcji określone przez Zamawiającego w Ogłoszeniu o zamówieniu; 3. nie podlegam wykluczeniu, na podstawie art. 131e ust. 1 oraz art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 4, 8 ustawy. miejscowość, data Podpisy i pieczęcie Wykonawcy (osób uprawnionych) Strona 4 z 10

5 WZÓR 2 Załącznik Nr.. do Wniosku WYKAZ OSÓB CZEŚĆ A skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego Lp. Imię i nazwisko Sprawowana funkcja Posiadane uprawnienia zawodowe lub kwalifikacje (rodzaj uprawnień, specjalność) 2 Doświadczenie, kwalifikacje zawodowe potwierdzające spełnienie wymagań Podstawa dysponowania osobami 3 1. Inspektor nadzoru w specjalności konstrukcyjno budowlanej pełniący zarazem funkcję koordynatora inspektorów nadzoru pkt 2 lit. a Ogłoszenia o zamówieniu, polegające na: 2. Inspektor nadzoru w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych pkt 2 lit. b Ogłoszenia o zamówieniu, polegające na: 3. Inspektor nadzoru w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych w tym doświadczenie wskazane w Sekcji III.2.3. ust.1 pkt 2 lit.. c Ogłoszenia o zamówieniu, polegające na: 2 Uzupełnić jeżeli dotyczy 3 Należy podać, czy dana osoba jest zatrudniona na podstawie stosunku pracy czy stosunku cywilnoprawnego (umowa zlecenie, umowa o dzieło) albo czy przedłożone zostało pisemne innego podmiotu / innych podmiotów do udostępnienia osoby zdolnej/ osób zdolnych do wykonania zamówienia. W przypadku przedstawienia wykazu osób, którymi będzie dysponował Wykonawca do oferty winno być załączone innych podmiotów do udostępnienia osób zdolnych do wykonania zamówienia. str. 5/ 10

6 4. Inspektor nadzoru w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń telekomunikacyjnych pkt 2 lit. d Ogłoszenia o zamówieniu, polegające na: 5. Inspektor nadzoru w specjalności inżynieryjnej drogowej pkt 2 lit. e Ogłoszenia o zamówieniu, polegające na: 6. Inspektor nadzoru w specjalności inżynieryjnej kolejowej pkt 2 lit. f Ogłoszenia o zamówieniu, polegające na: 7. Osoba posiadająca specjalistyczną wiedzę i doświadczenie do pełnienia funkcji wspierającej w zakresie branży technologicznej, instalacji i urządzeń paliwowych pkt 2 lit. g Ogłoszenia o zamówieniu, polegające na: 8 Osoba do pełnienia funkcji specjalisty do nadzoru nad rekultywacją gruntu skażonego substancjami ropopochodnymi i monitoringiem środowiska wodno-gruntowego str. 6/ 10

7 9. Osoba do pełnienia funkcji specjalisty ds. rozliczeń finansowych Ja, niżej podpisany, oświadczam, że osoby, które będą uczestniczyć w realizacji zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień. miejscowość, data Podpisy i pieczęcie Wykonawcy (osób uprawnionych) str. 7/ 10

8 Lp. Imię i nazwisko zajmowane stanowisko Organ wydający WYKAZ OSÓB CZĘŚĆ B Poświadczenie bezpieczeństwa/ upoważnienie Numer Klauzula tajności Data ważności Numer zaświadczenia o odbyciu szkolenia Numer zaświadczenia o odbyciu szkolenia z ochrony informacji niejawnych NATO n I. Inspektorzy nadzoru, specjaliści n II. Kluczowy personel Wykonawcy 4 miejscowość, data Podpisy i pieczęcie Wykonawcy (osób uprawnionych) Przez personel kluczowy Zamawiający rozumie personel kierowniczy tj. prezes, dyrektor, właściciel itp. oraz wszystkie osoby, które będą odpowiedzialne za realizację umowy (za wyjątkiem inspektorów nadzoru/specjalistów wskazanych w części I przedmiotowej tabeli) str. 8/ 10

9 WZÓR 3 Załącznik Nr.. do Wniosku Nazwa Wykonawcy: WYKAZ WYKONANYCH USŁUG A) w celu wykazania spełnienia opisanego przez Zamawiającego warunku udziału w postępowaniu dotyczącego kwalifikacji technicznych i zawodowych Lp. Przedmiot zamówienia Wartość wykonanych usług w PLN brutto Okres realizacji (od - do) (dzień, miesiąc, rok) Nazwa podmiotu na rzecz, którego usługi zostały wykonane 1. B) w celu ustalenia listy rankingowej Wykonawców: Lp. Przedmiot zamówienia Wartość wykonanych usług w PLN brutto Okres realizacji (od - do) (dzień, miesiąc, rok) Nazwa podmiotu na rzecz, którego usługi zostały wykonane miejscowość, data Podpisy i pieczęcie Wykonawcy (osób uprawnionych) str. 9/ 10

10 UWAGI 1. Warunek: Wykonawca zdolny do należytego wykonania udzielanego zamówienia, to taki który wykaże się wiedzą i doświadczeniem, w wykonaniu w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wykonał, co najmniej 1 zamówienie (usługę) polegającą na sprawowaniu nadzoru inwestorskiego, o wartości robót nadzorowanych co najmniej ,00 zł brutto, wraz z załączeniem dokumentów potwierdzających, że usługa została wykonana należycie. Zamawiający uzna usługę za wykonaną należycie wówczas, jeżeli Wykonawca załączy do wniosku dokumenty potwierdzające jej należyte wykonanie. 2. Po dokonaniu oceny spełnienia Warunku udziału w postępowaniu określonego w części A) Wykazu, Zamawiający przystąpi do tworzenia listy rankingowej uwzględniając doświadczenie wykazane w części B) Wykazu. Zamawiający będzie przyznawał punkty za każdą należycie wykonaną usługę nadzoru spełniającą warunek, o którym mowa w ust. 1 (ponad minimum wykazane w części A) Wykazu Wykonanych Usług, w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy, to w tym okresie, w następujący sposób: 1 punkt za wykonanie 2 usług; 2 punkty za wykonanie 3 usług; 3 punkty za wykonanie 4 usług; 4 punkty za wykonanie 5 usług i więcej. Ocenie podlegać będą tylko te usługi, dla których Wykonawca załączył dowody, o których mowa w Sekcji III.2.3) ust. 2 Ogłoszenia, potwierdzające, że zostały one wykonane należycie. W przypadku uzyskania przez dwóch lub więcej Wykonawców takiej samej ilości punktów, Zamawiający dla przeprowadzenia oceny, uwzględni dodatkowo zsumowaną wartość wskazanych usług i przyzna wyższą pozycje w rankingu Wykonawcy, który wykazał się zrealizowaniem usług o wyższej wartości. W przypadku gdy żaden z Wykonawców nie wykaże doświadczenia w części B) Wykazu, do ustalenia listy rankingowej decydująca będzie wartość usługi wykazanej w części A) Wykazu. Zamawiający przyzna wyższą pozycję w rankingu Wykonawcy, który wykazał się zrealizowaniem usługi o wyższej wartości. Zamawiający nie dopuszcza możliwości korzystania z potencjału podmiotów trzecich na zasadach określonych w art. 22a ustawy Pzp w celu wykazania spełniania kryteriów selekcji. str. 10/ 10