FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU Tytuł projektu Fundament Sukcesu Województwo Zachodniopomorskie Nr projektu POKL.08.01.01-32-071/12 Okres realizacji projektu 01.09.2012 31.08.2013 r. Data rozpoczęcia udziału w projekcie 1 / / r. Program Operacyjny Kapitał Ludzki Priorytet VIII. Regionalne kadry gospodarki Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Poddziałanie 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Imię (imiona) Nazwisko I. DANE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU Płeć (proszę zaznaczyć właściwe) Wiek w chwili przystąpienia do projektu Kobieta Mężczyzna Numer PESEL II. DANE KONTAKTOWE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU Ulica Nr domu Nr lokalu Nazwa miejscowości Kod pocztowy Obszar (proszę zaznaczyć właściwe) Gmina Obszar wiejski Obszar miejski Powiat Województwo 1 Wypełnia pracownik American Systems Sp. z o.o. 1
Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres poczty e-mail III. INFORMACJE DODATKOWE O UCZESTNIKU/UCZESTNICZCE PROJEKTU brak podstawowe Wykształcenie (proszę zaznaczyć właściwe) gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe na terenie województwa zachodniopomorskiego w branży budowlano-montażowej Oświadczam, iż jestem zatrudniona/y (proszę zaznaczyć właściwe) na podstawie umowy o pracę jestem właścicielem przedsiębiorstwa jestem wspólnikiem, prowadzę regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpię z niego korzyści finansowe Wykonywane stanowisko pracy Doświadczenie zawodowe lat należę do mniejszości narodowej lub etnicznej Oświadczam, że (proszę zaznaczyć właściwe, jeśli dotyczy) jestem osobą niepełnosprawną jestem migrantem IV. DANE DOTYCZĄCE SZKOLENIA 2
Kosztorysowanie z użyciem programów komputerowych Rodzaj szkolenia (proszę zaznaczyć właściwe) Warunki kontraktowe FIDIC dla początkujących Warunki kontraktowe FIDIC dla zaawansowanych Deklaracja zapoznania się z regulaminem: Zarządzanie budową według FIDIC V. OŚWIADCZENIA Ja, niżej podpisana/y oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem projektu oraz że zobowiązuje się do respektowania zawartych w nim postanowień. Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych: Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.). Dane te wprowadzane są do systemu PEFS, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. W związku z powyższym mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do swoich danych oraz możliwości ich poprawiania. Wyrażenie zgody na udział w badaniu ewaluacyjnym: Wyrażam zgodę na udział w badaniu ewaluacyjnym, które odbędzie się do 6 m-cy po zakończeniu udziału w projekcie. Oświadczenie o zgodności ww. danych z prawdą: Oświadczam, że pouczono mnie o odpowiedzialności, o której mowa w pkt. 3.6 Wytycznych w zakresie kwalifikowania wydatków w Programie Operacyjnym Kapitał Ludzki, tj. o obowiązku złożenia zgodnych z prawdą oświadczeń pod rygorem zwrotu pełnych kosztów szkolenia. 3
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu Fundament Sukcesu realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Fundament Sukcesu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (PO KL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Wojewódzkiemu Urzędowi Prac w Szczecinie, ul. A. Mickiewicza 41, 70-383 Szczecin, Beneficjentowi realizującemu projekt - American Systems Sp. z o.o. oraz podmiotowi, który na zlecenie beneficjenta uczestniczy w realizacji projektu ASM Centrum Badań i Analiz Sp. z o.o., ul. Grunwaldzka 5, 99-301 Kutno. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach PO KL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania..... MIEJSCOWOŚĆ I DATA.. CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 4
Załącznik nr 1 do Formularza zgłoszeniowego Uczestnika/czki projektu Zaświadczenie o zatrudnieniu Pieczęć zakładu pracy miejscowość, data Niniejszym zaświadcza się, że Pan/Pani zamieszkały/a PESEL jest zatrudniony/a w naszym zakładzie pracy na stanowisku od dnia na podstawie umowy o pracę. Praca wykonywana jest w. 2 Jednocześnie zaświadcza się, że zakład pracy działa w branży budowlano-montażowej. Zaświadczenie wydaje się na prośbę pracownika. Pieczęć i podpis 2 Proszę o podanie miejsca wykonywania pracy. 5