Ocena stanu odżywienia. Niedożywienie u dzieci Dr n. med. Piotr Dziechciarz Dr n. med. Andrea Horvath Klinika Pediatrii
Niedożywienie - smiertelność 30 milionów ionów zgonów / rok 1 / sekundę < 3000 w trakcie tego wykładu WHO Report 2002
Niedożywienie w chorobach przewlekłych choroby kardiologiczne 60% choroby neurologiczne 24% dzieci hospitalizowane Nowotwory 10-28% Dzieci hospitalizowane 7-24% choroby przewodu pokarmowego 15-30% Pawellek et al.clin Nutr. 2008
anoreksja 10% śmiertelność Niedożywienie w chorobach przewlekłych choroby kardiologiczne 60% choroby neurologiczne 24% Niemal każda przewlekła dzieci hospitalizowane choroba może prowadzić do Nowotwory 10-28% upośledzenia stanu Dzieci hospitalizowane odżywienia 7-24% choroby przewodu pokarmowego 15-30%
Błąd pomiaru Niemożliwe jest obiektywne zważenie i zmierzenie pacjenta Im mniejszy pacjent tym większe ryzyko błędu B całkowity całkowity = B biologiczny + B wobs + B mobs + B instrum To Err is Human instrum. Vegelin et al. Annals of Human Biology, 2003
Błąd biologiczny Standaryzacja Czynniki biologiczne na czczo rano stolec mikcja Vegelin et al. Annals of Human Biology, 2003
Błąd obserwatora Błąd wobs Błąd mobs
Błąd wobs Doświadczenie Znajomość techniki Niedbałość Błąd odczytu Zmęczenie Pośpiech Zdenerwowanie Vegelin et al. Annals of Human Biology, 2003
Błąd instrumentu Precyzja (waga) Budowa np. kaliperu Złe ustawienie stadiometr, waga Vegelin et al. Annals of Human Biology, 2003
Do zapamiętania Długośc ciała < 2 r.ż Długość ciała = wysokość + 0,7 cm ( 0,5 1,5 ) Im mniejszy pacjent tym większy błąd pomiaru Żródła błędów błąd biologiczny (rano vs wieczór) błąd wewnątrzobserwatora (mierzyć 3 razy) błąd międzyobserwatorami (wzrost: do 1 cm) błąd instrumentu
niedożywienie
Przyczyny endokrynologiczne
Do zapamiętania - wcześniejsze załamanie krzywej masy ciała niedożywienie - izolowany niedobór wzrostu celiakia choroba Crohna Walker s Pedatric Gastrointestinal Disease 2008, vol.1,319
Do zapamiętania Najczęstszą przyczyną biegunki przewlekającej się jest biegunka pędraków Zespół złego wchłaniania = przewlekła biegunka + upośledzenie stanu odżywienia Walker s Pedatric Gastrointestinal Disease 2008, vol.1,251
Spadek 2 kanały centylowe wiek 0-6 m. 6-12 m. 12-18 m. 18-24 m. % populacji 6% 12% 3% 2% Mei, Pediatrics, 2008
Normy standard Standard: jak dzieci powinny się rozwijać Normy populacyjne: jak dzieci się rozwijają http://www.who.int/childgrowth
Optymalne żywienie Standardy rozwojowe WHO (0-5 r.ż) Optymal malne środowisko domowe Optymalna opieka zdrowotna http://www.who.int/childgrowth
Standardy rozwojowe WHO - z-score, centyle (0-5 y) - przyjazne oprogramowanie - Standardy: masa ciała długość/wysokość ciała fałdy skórne ( podłopatkowy, triceps ) BMI szybkość wzrastania http://www.who.int/childgrowth/en/
Przyczyny niedożywienia - niedostateczna podaż - zaburzenia wchłaniania - zwiększone straty - zwiększone zapotrzebowanie
Konsekwencje niedożywienia aktywności i spostrzegawczości tempa przyrostu masy ciała tempa wzrastania szybkości gojenia się ran częstości zakażeń częstości powikłań pooperacyjnych czasu hospitalizacji
Konsekwencje niedożywienia masy mięśniowej osteopenia / osteoporoza czynności serca czynności płuc czynności nerek wchłaniania jelitowego metabolizmu leków
Wniosek: Ocena kliniczna niedożywienia dokonywana nawet przez doświadczonych lekarzy jest niemiarodajna
Ocena stanu odżywienia - definicja Interpretacja danych uzyskanych różnymi metodami indentyfikujące osoby: - z upośledzonym stanem odżywienia - ryzykiem wystąpienia tego stanu
Metody oceny s.o. 1. Dietetyczna 2. Kliniczna 3. Antropometryczna 4. Biochemiczna
Ocena kliniczna mało czuła niedobory ujawniają się przy głębokim / długotrwającym niedożywieniu mało specyficzna współistnienie różnych niedoborów
Metody oceny s.o. 1. Dietetyczna 2. Kliniczna 3. Antropometryczna 4. Biochemiczna
Masa ciała - m.c krótkotrwałe niedożywienie - istotny spadek o 2 kanały centylowe(>2 r.ż.) - obrzęki też ważą! (choroby nerek, choroby wątroby) - zawsze ocena długofalowa (siatki) - do oceny wskaźników stanu odżywienia: BMI masa/wzrostu - dostępne siatki centylowe polskie i WHO dla dzieci urodzonych przedwcześnie dla dzieci z chorobami genetycznymi dla dzieci z chorobami oun
BMI - siatki centylowe - dobry do otyłości, słaby do niedożywienia - wskaźnik Cole: BMI aktualne / BMI (50cc) < 90 % upośledzenie stanu odżywienia
Masa / wzrost - siatki centylowe - podobnie czuły jak BMI
Obwody są ważne! - w połowie długości ramienia - łatwe, szybkie - 2-10 r.ż. nie zmienia się Obwód ramienia - ocenia masę tłuszczową i mięśniową - koniecznie do 2 roku życia! Obwód głowy - pośredni parametr rozwoju oun
Obwód głowy Dystrofia symetryczna - obwód głowy < 3 cc - masa ciała < 3 cc - długość < 3 cc zwykle rozwijają się < 3cc Dystrofia asymetryczna - obwód głowy > 3 cc - masa ciała < 3 cc - długość > 3 cc zwykle rozwijają się > 3 cc
Fałdy skórne - większość tkanki tłuszczowej podskórnie - zakłada się że tkanka podskórna stanowi stały odsetek całkowitej masy tłuszczowej - różne miejsca pomiaru całkowita masa tłuszczowa:= podskórna + trzewna + mięśnie + szpik kostny
Fałdy skórne ciemna strona księżyca - w badaniach naukowych - w obrzękach nieprecyzyjna - u dzieci i otyłych trudno zmierzyć - u dzieci wzory nieprecyzyjne - różnice osobnicze w podatności tkanki podskórnej - skomplikowane wzory
Ocena składu ciała (badania naukowe) Absorpcjometria podwójnego promieniowania X (Dual Energy X-ray Absorptiometry - DEXA) ocena gęstości kości masy beztłuszczowej ciała masy tłuszczowej ciała ocena czuła, specyficzna, dość kosztowna Impedancja bioelektryczna (BIA) mięśnie dobrze przewodzą prąd, tłuszcz i kości słabo przewodzą. ocena poprzez estymacje oporu elektrycznego precyzja (?), tańsze niż DEXA
Niedożywienie - antropometria Brak jednego powszechnego wykładnika upośledzenia s.o. BMI < 3 cc (<-2 z-score, % 50cc) Masa/wysokości < 3 cc (<-2 z-score, % 50cc) MUAC < 3 cc (<-2 z-score) masa % 50 cc < 90% Który z nich ma lepszą wartość przepowiadającą chorobowość/śmiertelność?
Ocena antropometryczna upośledzenia stanu odżywienia podsumowanie - pomiary tanie, łatwe, szybkie, dostępne - precyzyjne (?) - wiele definicji upośledzenia stanu odżywienia - brak danych o wpływie na istotne klinicznie punkty końcowe (śmiertelność, długość hospitalizacji, konieczność stosowania leczenia żywieniowego, długofalowe konsekwencje)
Metody oceny s.o. 1. Dietetyczna 2. Kliniczna 3. Antropometryczna 4. Biochemiczna
Biochemiczna ocena - istotny wpływ choroby podstawowej - często kosztowne i trudne oznaczenia - analiza w surowicy nie zawsze przekłada się na prawdziwe zaopatrzenie ( Mg, K ) - często nie przekłada się na ogólny s.o. - włosy brak rzetelnych ocen - mocz czasami ( Ca, P)
Ocena biochemiczna składników żywieniowych we krwi poziomy składnika oddające zaopatrzenie witamina C- surowica, kwas foliowy w krwinkach czerwonych aktywność enzymu zależnego od składnika transketolaza tiamina fosfataza alkaliczna - vit D układ krzepnięcia dla vit K poziom nośnika składnika retinol-binding protein wit. A transferyna (żelazo) poziom zależny od składnika żywieniowego lipoproteiny
Ocena zaopatrzenia w białko białko T 1/2 wpływ chorób albuminy 20 dni choroby wątroby, posocznica, enteropatia prealbuminy 2-3 dni choroby wątroby, posocznica, nadczynność tarczycy białko wiążące retinol 12 h choroby wątroby, posocznica, choroby nerek transferyna 8 dni choroby wątroby, k.z.nerek, enteropatia