WNIOSEK O UEZPIECZENIE WSZYSTKICH RYZYK BUDOWY

Podobne dokumenty
WNIOSEK O UEZPIECZENIE WSZYSTKICH RYZYK MONTAŻU

1. Tytuł kontraktu (jeżeli projekt składa się z kilku odcinków, prosimy wymienić odcinki, które mają być ubezpieczone)

Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk budowy

Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk montażu

1. Tytuł kontraktu (jeżeli projekt składa się z kilku odcinków, prosimy wymienić odcinki, które mają być ubezpieczone)

WNIOSEK - KWESTIONARIUSZ UBEZPIECZENIA RYZYK

Wniosek - kwestionariusz Ubezpieczenie prac budowlano-monta owych

Wniosek o ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

WNIOSEK - KWESTIONARIUSZ UBEZPIECZENIA WSZYSTKICH RYZYK MONTAŻU

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk budowy

PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców)

Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku

FORMULARZ OFERTA. oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy obrotowej

O F E R TA OFERTA CENOWA DLA ZADANIA A

O F E R T A. Ubezpieczenie majątku i odpowiedzialności cywilnej Gminy Nidzica wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury.

Ubezpieczenie majątku oraz interesu majątkowego Zakładu Gospodarki Odpadami Sp. z o.o. w Jarocinie.

Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy jednostkowej

Wniosek kwestionariusz Ubezpieczenie ryzyk budowlanych

a) w ramach Zadania 1 ZAMÓWIENIA

TOM 2. Rozdział 6 WARUNKI UBEZPIECZENIOWE

WOJT GMINY SAWIN wo). lubelskie pow ch elmski

Wniosek o ubezpieczenie adunków w przewozie krajowym

Wniosek o ubezpieczenie sprzętu elektronicznego

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

O F E R T A C Z Ę Ś Ć I

UBEZPIECZENIE STATKU POWIETRZNEGO KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA

Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk montażu

Odpowiedzi na pytania. Dotyczy: postępowania przetargowego ZP-URB-3/2018 na UBEZPIECZENIE MIENIA i OC działalności URBIS Sp. o.o. w Gnieźnie.

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na ubezpieczenie mienia oraz odpowiedzialności cywilnej Państwowej Inspekcji Pracy.

Nr członkowski*: (nadany przez SALTUS TUW) *- jeśli firma nie posiada numeru członkowskiego należy wypełnić dodatkowo druk Deklaracja członkowska

SUPRA BROKERS. Strona 1 z 5 F178. Wrocław, r.

FORMULARZ OFERTY. 1. My, niżej podpisani,... Nazwa Wykonawcy. ... Dokładny adres Wykonawcy. Prowadzący działalność gospodarczą na podstawie:

WYJAŚNIENIA TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA. W odpowiedzi na zapytania dotyczące w/w przetargu nieograniczonego udzielamy wyjaśnień:

WYMAGANIA DOTYCZĄCE GWARANCJI UBEZPIECZENIOWEJ

Formularz cenowy oraz oświadczenie o przyjęciu/ nie przyjęciu Klauzul punktowanych - fakultatywnych

FORMULARZ OFERTOWY. Miasto Szczecinek Pl. Wolności Szczecinek. Załącznik D do SIWZ

II. ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej polisa nr OC-C na następujących warunkach:

ZADANIE D UBEZPIECZENIE RYZYK BUDOWLANYCH

ZAKRES UBEZPIECZENIA

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

Nie. Zapytanie 4. Prosimy o uzupełnienie przedstawionej szkodliwości o aktualnie założone rezerwy.

Załącznik do wniosku o udzielenie pożyczki dot. przedsiębiorców dotkniętych skutkami powodzi w 2012 r. ustawa z dnia 16 września 2011

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na Ubezpieczenie floty pojazdów Zakładu Gospodarki Odpadami Sp. z o.o. w Jarocinie.

ODPOWIEDZI NA PYTANIA DO SIWZ NR 115/2014/N/Środa Śląska

5) oferujemy wykonywanie usług będących przedmiotem zamówienia za cenę i warunki

ODPOWIEDZI NA PYTANIA DO SIWZ NR 222/2018/N/Zgierz

Wojewódzki Zarząd Dróg Zielona Góra al. Niepodległości 32

Zamawiający potwierdza że w kwestiach nie uregulowanych w SIWZ zastosowanie mają OWU Wykonawcy.

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

Odpowiedź: Zamawiający potwierdza, że w sprawach nieuregulowanych w SIWZ zastosowanie będą miały ogólne warunki ubezpieczeń wykonawcy.

ODPOWIEDZI NA PYTANIA / ZMIANY

Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz Oferty (Wzór) FORMULARZ OFERTY. Oznaczenie Wykonawcy* pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę

Nr członkowski*: (nadany przez SALTUS TUW) * jeśli firma nie posiada numeru członkowskiego należy wypełnić dodatkowo druk Deklaracja członkowska

Odpowiedź Zamawiający informuje, że w chwili obecnej nie planuje żadnych prac budowlanych wymagających pozwolenia na budowę.

FORMULARZ OFERTY NA PAKIET I (CZĘŚĆ NR 1)

ODPOWIEDZI NA PYTANIA / ZMIANY

Ankieta oceny ryzyka do zawarcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia OC projektanta, architekta, firm projektowych i architektonicznych

Załącznik nr 8 do siwz

Załącznik nr 11 - Warunki Ubezpieczenia

II. TRYB UDZIELENIA ZAMÓWIENIA

KOMPLEKSOWE UBEZPIECZENIE MIENIA I ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PRZEDSIĘBIORSTWA WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI SP. Z O.O. SIEDZIBĄ W SZCZECINKU

Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail

OFERTA FORMULARZ OGÓLNY

ODPOWIEDŹ NA ZAPYTANIE

OFERTA. Część I. jest z podatku VAT zgodnie. z art. 43 ust. 1 pkt 37 ustawy. z dnia 11 marca o podatku od towarów i usług

SUPRA BROKERS. Strona 1 z 8. Wrocław,

Ubezpieczenia gospodarcze (majątkowe i osobowe) są jeszcze niedocenianym elementem działalności wielu zamawiających.

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Dotyczy: Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia dotyczącej ubezpieczenia mienia i Odpowiedzialności Gminy Mikołajki Pomorskie

OFERTA w Postępowaniu na: USŁUGA UBEZPIECZENIA PRZEDSIĘBIORSTWA KOMUNALNEGO SPÓŁKA Z O.O. W RACIBORZU FORMULARZ OFERTY

URZĄD MIEJSKI W GLIWICACH

Przetarg nr 28/2013 na kompleksowe ubezpieczenia majątkowe wraz z odpowiedzialnością cywilną i ubezpieczenia komunikacyjne.

Ubezpieczenie majątku i innych interesów Gminy Sędziszów wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury

Informacja o treści zapytania i wyjaśnienia zamawiającego dot. treści SIWZ (zapytanie z dnia r.)

Znak sprawy ZP/3/PN/11 Załącznik Nr 2 do SWIZ ... FORMULARZ OFERTOWY

TU HDI Samopomoc S.A. - Ogólne warunki ubezpieczenia budynków i lokali mieszkalnych od ognia i innych zdarzeń losowych

WYJAŚNIENIA TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA. w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

I N A NS O W A E DO F

ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA KOSZTÓW LECZENIA, RATOWNICTWA ORAZ TRANSPORTU W PODRÓZY ZAGRANICZNEJ UBEZPIECZYCIEL: SOGESSUR S.A.

Raport bieŝący nr 19/2011 z dnia r. Podpisanie przez INPRO SA umów znaczących z InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń SA Vienna Insurance Group

(ZNAK SPRAWY 14/2016/OC+MIENIE_KOM/NO/K/BU)

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA WARUNKI UBEZPIECZENIA

Specyfikacja warunków konkursu ofert na ubezpieczenie majątku i odpowiedzialności cywilnej Spółdzielni Mieszkaniowej "Sympatyczna" Łódź, ul.

Pytania i odpowiedzi do przetargu nieograniczonego na ubezpieczenie majątku oraz interesu majątkowego Gminy Rydzyna

Ubezpieczenie ryzyk. Lublin, 7 czerwca 2017 r. w planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

SAMODZIELNY WOJEWÓDZKI PUBLICZNY ZESPÓŁ ZAKŁADÓW PSYCHIATRYCZNEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ Radom, ul. Krychnowicka 1

nr telefonu/ faxu / ... Adres do korespondencji...

Wniosek kwestionariusz Ubezpieczenie ryzyk montażowych

FORMULARZ OWU i SZCZEGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZEŃ

Załącznik nr 1 do SIWZ Część 04- Opis Przedmiotu Zamówienia Szczegółowe Warunki Ubezpieczenia

Racibórz, dnia Przedsiębiorstwo Komunalne Sp. z o.o Racibórz ul. Adamczyka 10. Dotyczy: postępowania przetargowe Nr PK/02/18

Pismo: ID Rewal dnia: WYKONAWCY O D P O W I E D Ź na zapytania w sprawie SIWZ

Zapytania i odpowiedzi na zapytania do specyfikacji istotnych warunków zamówienia nr sprawy PN/002/11/13

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO

ZP Mikołajki Pomorskie, r.

2. Prosimy o podanie przyczyn szkód, o których mowa w załączniku nr 8 do SIWZ Odpowiedź zgodnie z załącznikiem nr 1 do niniejszych odpowiedzi.

URZĄD GMINY W SIERPCU

Transkrypt:

PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE NINIEJSZEGO WNIOSKU. W PRZYPADKU, GDY BRAKUJE MIEJSCA W RUBRYKACH, PROSIMY ZAMIEŚCIĆ INFORMACJE W OSOBNYM ZAŁĄCZNIKU (Z PODANIEM W RUBRYCE NUMERU TEGO ZAŁĄCZNIKA). 1. Tytuł kontraktu (jeżeli projekt składa się z kilku etapów / odcinków podać te które mają być ubezpieczone 2. Miejsce budowy Kraj / Województwo / Gmina Miasto / Miejscowość 3. Nazwa i adres Zleceniodawcy / Inwestora 4. Nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów) 5.Nazwa(y) i adres(y) Podwykonawcy(ów) 6. Imię i nazwisko, nazwa firmy, adres firmy Nadzoru (Doradztwa) Technicznego 7. Wnioskodawca Prosimy o wskazanie, którą ze stron wymienionych w punktach od 3 do 6 traktować należy jako Ubezpieczającego, a którą za Ubezpieczonego(ych). Strona 1

8. Opis robót kontraktowych* (prosimy o szczegółowe informacje techniczne**) w przypadku portów, pirsów, doków, tuneli, sztolni, zapór, tam, dróg, lotnisk, urządzeń kolejowych, instalacji wodno kanalizacyjnych i mostów kwestionariusze dodatkowe o ile zachodzi konieczność prosimy o załączenie dodatkowego arkusza 9. Czy Wykonawca posiada doświadczenie w wykonawstwie robót / metodach budowlanych tego rodzaju? Wymiary (długość, wysokość, głębokość, rozpiętość, liczba pięter) Typ fundamentów i poziom najgłębszego wykopu Metoda budowy Materiały budowlane Tak Nie Jeżeli tak, prosimy o referencje 10. Okres ubezpieczenia Początek robót Czas trwania robót miesięcy Data zakończenia robót Okres konserwacji / usuwania usterek miesięcy 11. Opis robót wykonywanych przez Podwykonawców Strona 2

12. Ryzyka szczególne Wulkanizm, tsunami, trzęsienie ziemi (o ile dotyczy) Ogień, wybuch Tak _ Nie Powódź, zalanie Tak Nie Obsunięcie się ziemi, burza, wichura Tak Nie Roboty strzelnicze Tak Nie Inne ryzyka Wulkanizm, tsunami Tak Nie Czy zdarzają się trzęsienia ziemi? Tak Nie Jeżeli tak prosimy o podanie natężenia(mercalli) magnitudę(richter) Czy projekt budowli odpowiada wymogom dotyczącym budowli odpornych na trzęsienie ziemi? Tak Nie Czy standard projektu przewyższa stosowne wymagania? Tak _ Nie 13. Szczegóły dotyczące podłoża Skała Żwir Piasek Glina Nasypowe Inne warunki podłoża Czy w sąsiedztwie znajdują się uskoki geologiczne?_ Tak Nie 14. Wody gruntowe (prosimy o podanie poziomu) 15. Wody powierzchniowe Nazwa Odległość od miejsca budowy Poziom wody Niski Średni Najwyższy notowany Wysokość miejsca budowy na poziomem wody 16. Warunki meteorologiczne Pora deszczowa od do Największy opad (w mm) na godz. Dziennie miesięcznie Największa prędkość wiatru Częstotliwość burz i wichur Mała Średnia Wysoka 17. Szacunkowa wysokość PML Ogniowy Trzęsienie ziemi Inne przyczyny (podać jakie) 18. Czy ubezpieczeniem objęte mają być dodatkowe koszty nadgodzin nocnych, w dni urzędowo wolne od pracy i święta? Tak Nie Limit odszkodowania Strona 3

19. Czy ubezpieczenie ma objąć odpowiedzialność cywilną? Tak Nie Czy wykonawca zawarł osobne ubezpieczenie oc? 20. Szczegóły na temat istniejących budynków lub mienia otaczającego, narażonych na uszkodzenie wskutek prowadzonych robót kontraktowych (palowania, wykopy, podbudowanie fundamentów, wibracje, obniżanie wody gruntowej, itp.) 21. Czy istniejące budynki i / lub budowle na miejscu budowy lub w sąsiedztwie będące własnością lub w pieczy, lub pod kontrolą Wykonawcy lub Zleceniodawcy mają być ubezpieczone od szkód powstałych pośrednio lub bezpośrednio w konsekwencji prowadzonych robót? Tak Nie Tak Nie Dokładny opis budynków / budowli Strona 4

22. Sumy ubezpieczenia / limity Rozdział I Szkody rzeczowe Pozycje do ubezpieczenia 1. Roboty kontraktowe (trwałych i czasowych z włączeniem materiałów do przerobu) 1.1. Cena według kontraktu 1.2. Materiały lub pozycje zleceniodawcy 2. Sprzęt i wyposażenie budowlane 3. Maszyny budowlane (prosimy o załączenie opisu) 4. Usunięcie pozostałości po szkodzie Ogólna suma ubezpieczenia dla Rozdziału I Waluta: Sumy ubezpieczenia *limit odszkodowania w odniesieniu do jednej szkody / serii szkód powstałych z jednego zdarzenia Prosimy o określenie żądanych limitów w odniesieniu do następujących ryzyk: Ryzyka szczególne Limit odszkodowania* Trzęsienie ziemi, wulkanizm, tsunami Burza, wichura, cyklon, powódź, obsunięcie się ziemi Rozdział II Odpowiedzialność cywilna ** suma gwarancyjna w odniesieniu do jednej szkody / serii szkód z jednego zdarzenia Ubezpieczone pozycje Uszkodzenie ciała na osobę Uszkodzenia ciała łącznie Szkody w mieniu lub Jeden łączny limit Sumy gwarancyjne** Oświadczam, iż wszelkie informacje i oświadczenia podane w niniejszym wniosku są prawdziwe oraz, że nie ukryliśmy i nie zafałszowaliśmy żadnych faktów. Zgadzamy się, aby niniejszy wniosek wraz z innymi dokumentami dostarczonymi przez nas był podstawą zawarcia umowy ubezpieczenia. Podejmujemy się informować Ubezpieczyciela o wszelkich zmianach w powyższych informacjach, jeżeli nastąpią one przed lub po zawarciu umowy ubezpieczenia. Podpisanie niniejszego wniosku nie zobowiązuje Wnioskodawcy ani Ubezpieczyciela do zawarcia umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe zebrane przez Generali T.U. S.A. takie jak imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczenia w Generali T.U. S.A. (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem/am w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową były udostępnione i dalej przetwarzane przez inne podmioty z grupy Generali, tj. Generali Życie Towarzystwo Strona 5

Ubezpieczeń S.A., Generali Finance Sp. z o.o., Generali Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., oraz Generali Dobrowolny Fundusz Emerytalny z siedzibami przy ul. Postępu 15B; 02-676 Warszawa, w ich własnych celach marketingowych, co obejmuje m.in. profilowanie klientów w celu poznania ich potrzeb oraz przygotowania odpowiedniej oferty. TAK/ NIE Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Generali T.U. S.A oraz innych podmiotów z Grupy Generali informacji promocyjnych oraz ofert towarów i usług za pośrednictwem telefonu (w tym sms). TAK/ NIE Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Generali T.U. S.A oraz innych podmiotów z Grupy Generali informacji promocyjnych oraz ofert towarów i usług za pośrednictwem wiadomości e-mail. TAK/ NIE Oświadczam, że zapoznałam (em) się z treścią klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych....... /miejscowość i data/ /podpis Wnioskodawcy/ Strona 6