Załącznik nr 3.1 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU My, niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy/ Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia)...... niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o zamówienie publiczne pn: Wykonywanie czynności zastępstwa inwestycyjnego nad projektowaniem oraz pełnieniem nadzoru inwestorskiego nad przygotowaniem i realizacją inwestycji w budynku Centrali Banku Gospodarstwa Krajowego Warszawa Al. Jerozolimskie 7 oraz wykonywanie projektów zleconych przez Zamawiającego spełniamy warunki, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907, ze zm.). Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby (osób) uprawnionej(ych) Miejscowość i data
Załącznik nr 3.2 do SIWZ OŚWIADCZENIE 1 O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA My, niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy))...... niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o zamówienie publiczne pn: Wykonywanie czynności zastępstwa inwestycyjnego nad projektowaniem oraz pełnieniem nadzoru inwestorskiego nad przygotowaniem i realizacją inwestycji w budynku Centrali Banku Gospodarstwa Krajowego Warszawa Al. Jerozolimskie 7 oraz wykonywanie projektów zleconych przez Zamawiającego nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907, ze zm.). Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby (osób) uprawnionej(ych) Miejscowość i data 1 W przypadku wykonawców występujących wspólnie oświadczenie składa każdy z wykonawców oddzielnie.
... Nazwa (firma) wykonawcy albo wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia Załącznik nr 4 do SIWZ WYKAZ DOŚWIADCZENIE Ubiegając się o zamówienie publiczne, którego przedmiotem Wykonywanie czynności zastępstwa inwestycyjnego nad projektowaniem oraz pełnieniem nadzoru inwestorskiego nad przygotowaniem i realizacją inwestycji w budynku Centrali Banku Gospodarstwa Krajowego Warszawa Al. Jerozolimskie 7 oraz wykonywanie projektów zleconych przez Zamawiającego Na potwierdzenie spełniania warunku opisanego w cz. VI ust. 1 SIWZ przedstawiamy wykaz wykonanych głównych usług: 1 2 3 4 5 Nazwa Podmiotu, którego doświadczenie jest wykazywane (wykonawca lub podmiot trzeci, o którym mowa w art.26 ust. 2b Pzp) Opis wykonanego zamówienia (należy podać informacje w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku doświadczenia, opisanego w cz. VI ust. 1) Wartość robót budowlanych (zgodnie z warunkiem udziałuw postępowaniu co najmniej 20 000 000,00 złotych brutto) Podać informacje odpowiednio do wykazywanego warunku czy usługa dotyczyła budynku: użyteczności publicznej -wpisanego do rejestru zabytków Data wykonania zamówienia (od do ) Odbiorca (nazwa klienta, dla którego wykonano zamówienie) - o powierzchni całkowitej nie mniejszej niż 15.000,00 m 2 1. 2. 3.
4. Do wykazu załączamy dowody określające, czy wykazane zamówienia zostały wykonane należycie. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby (osób) uprawnionej(ych) Miejscowość i data
Zał. nr 5 SIWZ... pieczęć Wykonawcy lub pieczęcie Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia WYKAZ OSÓB Ubiegając się o zamówienie publiczne, którego przedmiotem jest Wykonywanie czynności zastępstwa inwestycyjnego nad projektowaniem oraz pełnieniem nadzoru inwestorskiego nad przygotowaniem i realizacją inwestycji w budynku Centrali Banku Gospodarstwa Krajowego Warszawa Al. Jerozolimskie 7 oraz wykonywanie projektów zleconych przez Zamawiającego W celu wykazania spełniania warunku dysponowania osobami zdolnymi do wykonania zamówienia opisanego w siwz przestawiamy poniższy wykaz: Tabela I Projetowanie 0 1 2 3 4 5 Uprawnienia Imię i Nazwisko Osoba wskazana w kol. 2 posiada następujące/ doświadczenie/kwalifikacje -czy posiada wymagane czy jest aktualnie wpisana na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego - czy posiada minimum 3 letnie doświadczenie w projektowaniu Proszę podać informacje w celu wykazania spełanianiwarunku udziałuw postępwoaniu poświadczenie bezpieczeństwa o dopuszczeniu do informacji niejawnych lub pisemne upoważnienie kierownika jednostki organizacyjnej na dopuszczenie do informacji niejawnej o klauzuli minimum "zastrzeżone" oraz posiadać ważne zaświadczenie stwierdzające odbycie przeszkolenia w zakresie ochrony informacji niejawnych Informacja o podstawie do dysponowania (Wykonawca zobowiązany jest podać na jakiej podstawie dysponuje osobami wymienionymi w wykazie na przykład: stosunek pracy, zlecenia udostępnienie przez podmiot trzeci itp.)
1. budowlane do projektowania bez architektonicznej. 2. 3. 4. budowlane do projektowania bez architektonicznej projektowania bez konstrukcyjnobudowlanej projektowania bez konstrukcyjnobudowlanej...
5. 6. projektowania bez instalacji i urządzeń: cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych projektowania bez instalacji i urządzeń: cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych....
7 8 projektowania bez instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych projektowania bez instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych Tabela II KIEROWANIE ROBOTAMI 0 1 2 3 4 5
Uprawnienia Imię i Nazwisko Osoba wskazana w kol. 2 posiada następujące/ doświadczenie/kwalifikacje -czy posiada wymagane czy jesy aktualnie wpisana na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego - czy posiada 3 letnie doświadczenie w kierowaniu robotami w tym co najmniej 2 lata w obiektach wpisanych do rejestru zabytków - Czy posiada doświadczenie w realizacji robót budowlanych w budynku użyteczności publicznej wpisanym do rejestru zabytków o powierzchni powyżej 15.000 m 2. Proszę podać informacje w celu wykazania spełanianiwarunku udziałuw postępwoaniu poświadczenie bezpieczeństwa o dopuszczeniu do informacji niejawnych lub pisemne upoważnienie kierownika jednostki organizacyjnej na dopuszczenie do informacji niejawnej o klauzuli minimum "zastrzeżone" oraz posiadać ważne zaświadczenie stwierdzające odbycie przeszkolenia w zakresie ochrony informacji niejawnych Informacja o podstawie do dysponowania (Wykonawca zobowiązany jest podać na jakiej podstawie dysponuje osobami wymienionymi w wykazie na przykład: stosunek pracy, zlecenia udostępnienie przez podmiot trzeci itp.) 1. budowlane do kierowania robotami budowlanymi w konstrukcjo budowlanej. 2. budowlane do kierowania robotami budowlanymi w konstrukcjo budowlanej bez ograniczeń..
3. 4. kierowania robotami budowlanymi w instalacji i urządzeń: cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych kierowania robotami budowlanymi w instalacji i urządzeń: cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych bez ograniczeń.
5. 6. kierowania robotami budowlanymi w instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych kierowania robotami budowlanymi w instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych bez ograniczeń.... Tabela III Koordynator realizacji inwestycji; 0 1 2 3 4 5
Funkcja Imię i Nazwisko Osoba wskazana w kol. 2 posiada następujące/ doświadczenie/kwalifikacje Proszę podać informacje w celu wykazania spełanianiwarunku udziałuw postępwoaniu: kierowania robotami budowlanymi bez konstrukcyjno budowlanej co najmniej 2-letnie doświadczenie przy koordynacji robót budowlanych o wartości robót budowlanych brutto minimum 20.000.000,00 zł w budynku użyteczności publicznej o powierzchni całkowitej minimum 15.000 m2 poświadczenie bezpieczeństwa o dopuszczeniu do informacji niejawnych lub pisemne upoważnienie kierownika jednostki organizacyjnej na dopuszczenie do informacji niejawnej o klauzuli minimum "zastrzeżone" oraz posiadać ważne zaświadczenie stwierdzające odbycie przeszkolenia w zakresie ochrony informacji niejawnych Informacja o podstawie do dysponowania (Wykonawca zobowiązany jest podać na jakiej podstawie dysponuje osobami wymienionymi w wykazie na przykład: stosunek pracy, zlecenia udostępnienie przez podmiot trzeci itp.) 1. Koordynator realizacji inwestycji. Tabela IV. Rezydent budowy - przedstawiciel Inwestora Zastępczego na obiekcie:
Funkcja Imię i Nazwisko Osoba wskazana w kol. 2 posiada następujące doświadczenie/kwalifikacje Proszę podać informacje w celu wykazania spełanianiwarunku udziałuw postępwoaniu: wykształcenie średnie i 5 cio letnie doświadczenie przy realizacji inwestycji w obiekcie użyteczności publicznej. Informacja o podstawie do dysponowania (Wykonawca zobowiązany jest podać na jakiej podstawie dysponuje osobami wymienionymi w wykazie na przykład: stosunek pracy, zlecenia udostępnienie przez podmiot trzeci itp.) 1. Rezydent budowy - przedstawiciel Inwestora Zastępczego na obiekcie. Oświadczam, że osoby które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawniania, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych) Miejscowość i data
INFORMACJA Załącznik nr 6 SIWZ o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Pzp Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. Wykonywanie czynności zastępstwa inwestycyjnego nad projektowaniem oraz pełnieniem nadzoru inwestorskiego nad przygotowaniem i realizacją inwestycji w budynku Centrali Banku Gospodarstwa Krajowego Warszawa Al. Jerozolimskie 7 oraz wykonywanie projektów zleconych przez Zamawiającego, będąc uprawnionym do reprezentowania Wykonawcy......... (nazwa i siedziba wykonawcy) oświadczam, iż: - Wykonawca nie funkcjonuje w ramach grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. nr 50, poz. 331, z późn. zm) * - Wykonawca należy do grupy kapitałowej w skład której wchodzą następujące podmioty*: 1).... (nazwa podmiotu, siedziba) 2).... (nazwa podmiotu, siedziba) Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych): Miejscowość i data: *) niepotrzebne skreślić