Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu (wzór)

Transkrypt

1 Załącznik nr 3 do SIWZ Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu (wzór)... pieczęć wykonawcy lub wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia... nr tel./faxu internet Do Banku Gospodarstwa Krajowego Aleje Jerozolimskie 7, Warszawa Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu Nawiązując do ogłoszenia o przetargu ograniczonym nr ogłoszenia 2017/S (sygnatura postępowania: BZP/1/DRI/2017) w postępowaniu o zamówienie publiczne pn: Serwis Zarządczej Hurtowni Danych działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców, w przypadku składania Wniosku przez wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwy(firmy) i dokładne adresy wszystkich tych Wykonawców) składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu. 1

2 Pełnomocnikiem wykonawców,*) uprawnionym do reprezentowania wszystkich Wykonawców ubiegających się wspólnie o przedmiotowe zamówienie zgodnie z art. 23 ust. 2 ustawy Pzp jest: Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres: Imię i nazwisko Firma Adres Nr faks Nr telefonu Adres Informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od do - stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji - zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane. **) Wniosek niniejszy wraz z załącznikami składamy na kolejno ponumerowanych stronach. Załącznikami do niniejszego Wniosku są: 1. ; 2... ;... Uwaga: *) dotyczy Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia; **) o ile dotyczy Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych): Miejscowość i data: 2

3 Załącznik nr 4 do SIWZ Wzór Jednolitego Europejskiego Dokumentu Zamówienia - znajduje się w osobnym pliku (16 stron). 3

4 Załącznik nr 5 do SIWZ. Nazwa i adres wykonawcy/wykonawców WYKAZ nr 1 DOŚWIADCZENIE (Sekcja III.1.3 ogłoszenia o zamówieniu) Ubiegając się o zamówienie publiczne pn: Serwis Zarządczej Hurtowni Danych, na potwierdzenie spełniania warunku udziału w postępowaniu w zakresie Wiedzy i doświadczenia, przedstawiamy wykaz wykonanych/wykonywanych usług. Do wykazu załączamy dowody potwierdzające, iż wykazane zamówienia zostały wykonane/są wykonywane należycie Data wykonania (zakończenia) zamówienia Wartość zamówienia a w przypadku zamówień Nazwa podmiotu, lub w przypadku zamówień niezakończonych - Odbiorca którego doświadczenie jest wykazywane rozpoczęcia wykonywania wynagrodzenia niezakończonych data dodatkowo wartość (nazwa klienta, Opis wykonanego zamówienia: dla którego należy podać informacje w zakresie niezbędnym do (wykonawca lub zamówienia i data zamówienie wykazania spełniania warunku Wiedzy i doświadczenia, o otrzymanego za realizację podmiot trzeci, o wykonano/jest którym mowa w cz.iii.3.2) ogłoszenia o zamówieniu) składania niniejszego części zamówienia którym mowa w art. wykonywane) Wniosku wykonanej do upływu 22a ustawy Pzp) terminu składania (dzień/miesiąc/rok) wniosków (brutto w PLN) Świadom odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że powyższy wykaz opisuje stan prawny i faktyczny aktualny na dzień złożenia niniejszego wniosku (art. 297 k.k.) Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych): Miejscowość i data: 4

5 . Nazwa i adres wykonawcy/wykonawców Załącznik nr 6 do SIWZ WYKAZ nr 2 - WYKONANYCH/WYKONYWANYCH ZAMÓWIEŃ DO OCENY PUNKTOWEJ (Sekcja II.2.9) ogłoszenia o zamówieniu) Ubiegając się o zamówienie publiczne pn: Serwis Zarządczej Hurtowni Danych, składamy niniejszy wykaz wykonanych/wykonywanych zamówień w celu dokonania oceny punktowej, zgodnie z zasadami określonymi w cz. II.2.9) Ogłoszenia o zamówieniu, dla ustalenia listy Wykonawców zaproszonych do składania ofert w sytuacji, gdy liczba Wykonawców spełniających warunki udziału w postępowaniu jest większa niż 5. Do wykazu załączamy dowody potwierdzające, czy wykazane zamówienia zostały wykonane/są wykonywane należycie. UWAGA: 1. Zamawiający nie dopuszcza posłużenia się w tym wykazie tymi samymi usługami, które zostały wskazane w Wykazie nr 1, składanym na potwierdzenie spełniania warunków udziału w postępowaniu. 2. W celu otrzymania punktów Wykonawcy muszą się wykazać własnym doświadczeniem Zamawiający nie dopuszcza w tym zakresie posługiwania się doświadczeniem innych podmiotów na zasadzie art.26 ust. 2b ustawy Pzp Nazwa Wykonawcy (podmiotu), którego doświadczenie jest wykazywane Odbiorca (nazwa klienta, dla którego wykonano zamówienie) Opis wykonanego zamówienia: (należy podać informacje w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunków, określonych w cz. IV.1.2) Ogłoszenia o zamówieniu Data wykonania (zakończenia) zamówienia lub w przypadku zamówień niezakończonych data rozpoczęcia wykonywania zamówienia i data składania Wniosku (dzień/miesiąc/rok) Świadom (-i) odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że powyższy wykaz opisuje stan prawny i faktyczny aktualny na dzień złożenia niniejszego wniosku (art. 297 k.k.). Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych): Miejscowość i data: 5

6 . Nazwa i adres wykonawcy/wykonawców WYKAZ POTENCJAŁ KADROWY Załącznik nr 7 do SIWZ Ubiegając się o zamówienie publiczne pn: Serwis Zarządczej Hurtowni Danych, na potwierdzenie spełniania warunku w zakresie dysponowania osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, przedstawiamy wykaz osób, które będą uczestniczyły w wykonywaniu zamówienia wraz z informacjami na temat posiadanego doświadczenia zawodowego i kwalifikacji Imię i Nazwisko Posiadany certyfikat Data wydania certyfikatu Informacja o podstawie do dysponowania 1. Microsoft Certified Technology Specialist: NET Framework 3.5 ASP.NET Applications.. Polegam na własnym potencjale / Polegam na potencjale innych podmiotów *) 2. Microsoft Certified Technology Specialist: SQL SERVER.. (min. 2008), Business Intelligence Development and Maintenance Polegam na własnym potencjale / Polegam na potencjale innych podmiotów *) 3. Microsoft Certified Solutions Associate: SQL Server 2012/2014 Polegam na własnym potencjale / Polegam na potencjale innych podmiotów *). Polegam na własnym potencjale / Polegam na potencjale innych podmiotów *) *) niepotrzebne skreślić 6

7 Uwaga: Zamawiający dopuszcza posiadanie przez jedną osobę więcej niż jednego z wymienionych certyfikatów Świadom (-i)odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że powyższy wykaz opisuje stan prawny i faktyczny aktualny na dzień złożenia niniejszego wniosku (art. 297 k.k.). Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych): Miejscowość i data: 7

8 ... Załącznik nr 8 do SIWZ Nazwa (firma) wykonawcy albo wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia... Nazwa (firma) wykonawcy albo wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia ZOBOWIĄZANIE (wzór) Ja: (imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Podmiotu, stanowisko (właściciel, prezes zarządu, członek zarządu, prokurent, upełnomocniony reprezentant itp.) Działając w imieniu i na rzecz: (nazwa Podmiotu) Zobowiązuję się do oddania nw. zasobów na potrzeby wykonania zamówienia: (określenie zasobu wiedza i doświadczenie, osoby zdolne do wykonania zamówienia, potencjał techniczny, zdolności finansowe lub ekonomiczne) do dyspozycji Wykonawcy: (nazwa Wykonawcy) przy wykonywaniu (w trakcie realizacji) zamówienia pod nazwą: Serwis Zarządczej Hurtowni Danych (nr referencyjny: BZP/1/DRI/2017) Oświadczam, iż: a) udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie: b) sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie następujący: 8

9 charakter stosunku łączącego mnie z Wykonawcą będzie następujący: d) zakres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący: Oświadczam, że jestem świadomy, iż w przypadku szkody Zamawiającego powstałej wskutek nieudostępnienia ww. zasobów odpowiadam wobec Zamawiającego solidarnie z ww. Wykonawcą. Moja odpowiedzialność wygasa, jeżeli nieudostępnienie przedmiotowych zasobów nastąpiło na skutek okoliczności, za które nie ponoszę winy. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej(ych) Miejscowość i data

10 Załącznik nr 9 do SIWZ... Nazwa (firma) wykonawcy albo wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Serwis Zarządczej Hurtowni Danych OŚWIADCZAMY, (po zapoznaniu się z listą podmiotów, które złożyły wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu) że NIE NALEŻYMY/NALEŻYMY** do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz z późn. zm.), tj. do tej samej grupy kapitałowej, co inny Wykonawcy/Wykonawcy, składający wniosek o dopuszczenie do udziału w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego. ** niepotrzebne skreślić Uwaga: niniejsze oświadczenie składa ODRĘBNIE każdy z Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia. Niniejsze oświadczenie składa się w terminie 3 dni od poinformowania przez Zamawiającego o wynikach oceny spełniania warunków udziału w postępowaniu, bez wezwania. Wykonawca wraz ze składanym oświadczeniem może przedstawić dowody, że powiązania (przynależność do tej samej grupy kapitałowej) z innym wykonawcą, który złożył wniosek w tym postępowaniu, nie prowadzą do zakłócenia konkurencji. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej(ych) Miejscowość i data

11 Załącznik nr 10 do SIWZ Wzór umowy o zachowaniu poufności znajduje się w osobnym pliku (4 strony). 11