..., nr telefonu/faxu... FORMULARZ OFERTOWY

Podobne dokumenty
..., nr telefonu/faxu... FORMULARZ OFERTOWY

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

1. Przedmiotem zamówienia jest świadczenie usług z zakresu medycyny pracy

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Zał. do umowy - dot. cz. 1 i 2 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

FORMULARZ OFERTOWY ... (nazwa Wykonawcy) ... (telefon, fax) numer wpisu podmiotu do Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą OFERTA NA:

FORMULARZ OFERTOWY ... (nazwa Wykonawcy) ... (telefon, fax) numer wpisu podmiotu do Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą OFERTA NA:

Zmiana terminu składania ofert oraz modyfikacja załącznika nr 2 Formularz ofertowy.

WZÓR FORMULARZ OFERTOWY

45/PN/2014 FORMULARZ OFERTOWO - CENOWY

31/PN/2015 FORMULARZ OFERTOWO - CENOWY

FORMULARZ CENOWY. Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) za cenę:

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA USŁUGI MEDYCZNE Z ZAKRESU MEDYCYNY PRACY W 2013 ROKU

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA USŁUGI MEDYCZNE Z ZAKRESU MEDYCYNY PRACY W 2013 ROKU II

FORMULARZ CENOWY. Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) za cenę:

OFERTA w sprawie przetargu nieograniczonego (nr ZP/PN/03/2019).

WZÓR FORMULARZ OFERTOWY

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA. Lp. Wyszczególnienie Dane

Nazwa... Adres... Cena brutto;... zł. (słownie;... Formularz cenowy Ilość szt. w tym: ilość gwarant. i prawo opcji 1 000

Nazwa... Adres... (słownie;... Formularz cenowy Ilość szt. w tym: ilość gwarant. i prawo opcji 75. OGÓŁEM POZ. od 1 do 2 włącznie

FORMULARZ OFERTY. 1. Oferta złożona do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na:

Zapobieganie bezdomności zwierząt z terenu Gminy Zawiercie.

Przetarg nieograniczony o wartości poniżej 221 tys. euro w 3 częściach na usługi odbioru odpadów z PPNT Gdynia

PRZEPROWADZENIE JAKOŚCIOWEGO BADANIA CZŁONKÓW KLUBU KOPERNIKA ORAZ BADANIA JAKOŚCI OBSŁUGI TYPU TAJEMNICZY KLIENT (CZĘŚCI NR 1 I 2)

FORMULARZ OFERTOWY. Numer telefonu:... Numer faksu... Adres łączna cena (netto):... słownie:... vat.. łączna cena (brutto):... słownie:...

OFERTA NO-223/VI/18. Dane dotyczące wykonawcy:

OFERTA. Nazwa Adres... REGON; NIP; KRS;. TEL;. FAX;... ;.

OFERTA. Nazwa... Adres... REGON; NIP; KRS;. TEL;. FAX;... ;...

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Szpital Miejski im. Franciszka Raszei

Załącznik nr 1 do SIWZ Wzór Formularza Ofertowego FORMULARZ OFERTOWY

FORMULARZ CENOWO-OFERTOWY 1. Oferujemy przedmiot zamówienia zgodnie z Istotnymi Warunkami Zamówienia:

TM.ZP/271-12/18 załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY

Agencja Rozwoju Nysy Sp. z o.o. Nr umowy RPOP /17-00 z r.

OFERTA. Nazwa... Adres...

Szpital Miejski im. Franciszka Raszei

OFERTA. Nazwa Adres... REGON; NIP; KRS;. TEL;. FAX;... ;.

Świadczenie usług dezynsekcyjno-deratyzacyjnych dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Łodzi.

MODERNIZACJA EWIDENCJI GRUNTÓW I BUDYNKÓW DLA MIASTA KONINA. Załącznik nr 2 NAZWA WYKONAWCY/ÓW...

Świadczenie usług utrzymania czystości i porządku w obiektach oraz na terenach należących do Miejskiego Centrum Obsługi Oświaty w Krakowie

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA. Lp. Wyszczególnienie Dane

FORMULARZ OFERTOWY ... (nazwa Wykonawcy) ... (nr KRS lub CEiDG) (telefon, fax, adres .)

FORMULARZ OFERTOWY. Gmina Miasta Gdyni Gdynia, Al. Marszałka Piłsudskiego 52/54

FORMULARZ OFERTOWY. ... (nazwa Wykonawcy) ... (dokładny adres (siedziba) Wykonawcy) ...

FORMULARZ OFERTOWY. Gmina Miasta Gdyni Gdynia, Al. Marszałka Piłsudskiego 52/54

wartość netto. Słownie:... podatek wartość brutto słownie... Część II- dostawa sprzętu komputerowego oraz oprogramowania Słownie:...

-.. reprezentowanym przez:

Szpital Miejski im. Franciszka Raszei

FORMULARZ OFERTOWY. ... (nazwa Wykonawcy) ... (dokładny adres (siedziba) Wykonawcy) ...

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

NAZWA WYKONAWCY/ÓW... ( .. w przypadku składania oferty wspólnej należy wymienić wszystkich Wykonawców

FORMULARZ OFERTY po zmianach z dnia r.

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ FORMULARZ OFERTOWY

FORMULARZ OFERTY. Tak / Nie * Zadanie częściowe nr. Cena oferty

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

FORMULARZ OFERTY. ... (podpis) 1. Oferujemy wykonanie usługi objętej zamówieniem, zgodnie z wymogami Opisu przedmiotu zamówienia. a)...

Nazwa (firma)/imię nazwisko. Adres... Adres do korespondencji... Nr telefonu/nr faksu osoba do kontaktów ze strony Wykonawcy:...

Znak zamówienia 126/2015

FORMULARZ OFERTY Słupsk, ul. Arciszewskiego 22a faks:

FORMULARZ OFERTY. ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość. województwo: telefon/ telefax:.. Internet:

PREZYDENT MIASTA OTWOCKA

pieczęć wykonawcy ZAMAWIAJĄCY: Miasto Kobyłka ul. Wołomińska Kobyłka OFERTA tel.:... faks:...(jeśli posiada)

FORMULARZ OFERTY. ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość. województwo: telefon/ telefax:.. Internet:

Zryczałtowana cena brutto za wykonanie pełnego zakresu usługi w zł*

ZP Gmina Narewka ul. Białowieska Narewka (pieczęć Wykonawcy) OFERTA:

Załącznik nr 2 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY. ... (nazwa Wykonawcy) ... (dokładny adres (siedziba) Wykonawcy). ... (nr KRS lub CEiDG)

P O W I A T T U R E C K I

OFERTA. Miasto Kobyłka ul. Wołomińska Kobyłka. W nawiązaniu do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym:

NIP: REGON:

ZAMAWIAJĄCY: OFERTA. w sprawach dotyczących postępowania osobą do kontaktu z zamawiającym jest:

... (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

FORMULARZ OFERTY. ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość. województwo: telefon/ telefax:.. Nr identyfikacyjny NIP:.. REGON:...

Budowa chodnika w ciągu drogi powiatowej nr 2275 ul. Mickiewicza w Strzelcach Opolskich Etap 1.

Warszawa, dnia 15 lutego 2017 r. Poz. 266

O F E R T A W Y K O N A W C Y

ZMIANA DO SIWZ NR 1. oraz zamieszczając klauzulę informacyjną zgodnie z art. 13 RODO o treści j.n. Klauzula informacyjna zgodnie z art.

Załącznik nr 3 do SIWZ. Wzór formularza ofertowego

WZP ZAMAWIAJĄCY: OFERTA

Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie

Formularz cenowy szczegółowe rodzaje zamawianych badań i ich szacunkowa ilość w 2015 roku

Zamówienie na usługi społeczne w trzech częściach zgodnie z art. 138o upzp w zakresie rezerwacji i sprzedaży miejsc hotelowych FORMULARZ OFERTY

ZMIANA DO SIWZ NR 1 - PRZEDŁUŻENIE TERMINU SKŁADANIA I OTWARCIA OFERT

FORMULARZ OFERTY. ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość. województwo: telefon/ telefax:.. Internet:

FORMULARZ OFERTOWY w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego pod nazwą:

UMOWA NR.. / 2014 zawarta w Białymstoku w dniu 2014 r. pomiędzy :

Zakup i dostawa wyposażenia kuchni dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Łodzi Dom Dziennego Pobytu przy ul. Obywatelskiej 69.

FORMULARZ OFERTY. ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość. województwo: telefon/ telefax:.. Internet:

-.. reprezentowanym przez:

FORMULARZ OFERTOWY "Świadczenie usług w zakresie ochrony fizycznej, monitoringu budynków oraz mienia PWSZ w Gnieźnie" Nr postępowania R/P-4/2018

ZMIANA DO SIWZ NR 1. Zamawiający dokonuje zmiany w formularzu ofertowym poprzez dodanie pkt. 18 o treści:

Projekt Przebudowa i rozbudowa oczyszczalni ścieków w Paradyżu współfinansowany ze środków RPO WŁ

FORMULARZ OFERTOWY Dotyczy Część I zamówienia

FORMULARZ OFERTOWY

FORMULARZ OFERTOWY. Załącznik nr 1...,...

MODERNIZACJA ODDZIAŁÓW SZPITALA WOJEWÓDZKIEGO IM. MIKOŁAJA KOPERNIKA W KOSZALINIE - PRZEBUDOWA I DOPOSAŻENIE INFRASTRUKTURY

OR IG FORMULARZ OFERTOWY. Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego Wykonawca:

FORMULARZ OFERTY. pn.: Dostawa wyposażenia dla Szkoły Podstawowej nr 21 w Tychach

FORMULARZ OFERTOWY imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentacji podmiotu... - stanowisko

P O W I A T T U R E C K I

Transkrypt:

Załącznik nr 3 do ogłoszenia/ Załącznik nr 2 do umowy 22 WOJSKOWY ODDZIAŁ GOSPODARCZY w Olsztynie ul. Saperska 1 10-073 Olsztyn Wykonawca:......... (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) email..., nr telefonu/faxu... FORMULARZ OFERTOWY W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu na Świadczenie usług z zakresu medycyny pracy dla pracowników resortu obrony narodowej i żołnierzy zawodowych 22. Wojskowego Oddziału Gospodarczego w Olsztynie oraz jednostek i instytucji będących na jego zaopatrzeniu w 2019 r. znak sprawy 22 WOG-ZP.2712.77.2018/T/15/2300/U/US zgodnie z wymaganiami określonymi ogłoszeniu o zamówieniu dla tego postępowania, składamy niniejszą ofertę. 1. Oferujemy wykonanie usług będących przedmiotem niniejszego zamówienia za cenę całkowitą: Część nr 1 świadczenie usług z zakresu medycyny pracy dla pracowników resortu obrony narodowej i żołnierzy zawodowych 22. Wojskowego Oddziału Gospodarczego w Olsztynie oraz jednostek i instytucji będących na jej zaopatrzeniu w miejscowości Olsztyn, zgodnie z załącznikiem nr 1a. Ustalamy wartość brutto (ilość + na kwotę... zł Słownie:.. wartość netto.zł w tym wartość zamówienia podstawowego.zł brutto wg poniższego zestawienia: znak sprawy 22 WOG-ZP.2712.77.2018/T/15/2300/U/US strona 1

Jednostk a podstawo wa (ilość + znak sprawy 22 WOG-ZP.2712.77.2018/T/15/2300/U/US strona 2 brutto ( + 1 Glukoza szt. 150 150 300 2 Mocz szt. 100 195 295 3 EKG z opisem szt. 100 100 200 4 RTG klatki piersiowej szt. 30 80 110 5 OB. szt. 100 200 300 6 mocznik szt. 20 0 20 7 kreatynina szt. 70 0 70 8 bilirubina szt. 20 0 20 9 cholesterol całkowity szt. 200 0 200 10 trójglicerydy szt. 50 0 50 11 HDL szt. 20 0 20 12 CRP szt. 11 0 11 13 ALAT szt. 30 0 30 14 ASPAT szt. 30 0 30 15 GGTP szt. 30 0 30 16 koproporfiryna w moczu szt. 30 0 30 17 audiogram z opisem szt. 100 100 200 18 RTG kręgosłupa szyjnego szt. 4 4 8 19 RTG kręgosłupa piersiowego szt. 5 0 5 20 RTG kręg.lędźw.-krzyżowego szt. 5 0 5 21 spirometria z opisem szt. 20 20 40 22 morfologia krwi z rozmazem szt. 150 400 550 23 kwas moczowy szt. 10 0 10 24 Anty HBS szt. 5 0 5 25 Anty HCV szt. 6 0 6 26 HIV szt. 5 0 5 27 Konsultacja okulistyczna szt. 100 200 300

Jednostk a podstawo wa (ilość + znak sprawy 22 WOG-ZP.2712.77.2018/T/15/2300/U/US strona 3 brutto ( + Konsultacja okulistyczna z wypisaniem 28 recepty szt. 200 800 1000 29 Konsultacja neurologiczna szt. 61 300 361 30 Konsultacja laryngologiczna szt. 80 300 380 31 Konsultacja kardiologiczna szt. 10 20 30 32 Konsultacja psychiatryczna szt. 78 20 98 Badanie lekarskie i psychologiczne wraz z wydaniem orzeczenia kierowcom kat. C, D, C+E, D+E, w zakresie wynikającym z Ustawy z dnia 5 stycznia 2011 o kierujących pojazdami (Dz.U.2017.978 j.t.) oraz Ustawy o transporcie drogowym z dnia 33 6 września 2001 (DZ.U.2017.2200 j.t.) i Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 17 szt. 20 10 30 lipca 2014r w sprawie lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców(dz.u.2017.250) (Badania psychologiczne wykonywane w Wojskowej Pracowni psychologicznej) 34 Badanie lekarskie i psychologiczne wraz z wydaniem orzeczenia kandydatom i kierowcom kat. B, C, D, B+E,C+E, D+E, w zakresie wynikającym z Ustawy z dnia 5 stycznia 2011 o kierujących pojazdami (Dz.U.2017.978 j.t.) oraz Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 17 lipca 2014r w sprawie lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i szt. 5 0 5

Jednostk a podstawo wa (ilość + brutto ( + kierowców (Dz.U.2017.250) (Badania psychologiczne wykonywane w Wojskowej Pracowni Psychologicznej) 35 Badanie psychologiczne kierowców kat. B (pojazdy poniżej 3,5 t) wynikające z Ustawy o transporcie drogowym z dnia 6 września 2001 (DZ.U.2017.2200 j.t.) szt. 2 4 6 36 37 Badanie lekarskie z zakresu medycyny pracy wraz z wydaniem orzeczenia lekarskiego (za godzinę) Badanie do celów san.- epidemiologicznych z wpisem do pracowniczej książeczki zdrowia SANEPID (z wydaniem książeczki + wpis) robocz ogodzi na 199 400 599 szt. 10 20 30 38 Badanie grupy krwi+ WPIS szt. 4 0 4 39 Skierowanie do RWKL zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z 19 sierpnia 2015r zmieniające rozporządzenie, w sprawie orzekania do zdolności do czynnej służby wojskowej oraz trybu postępowania wojskowych komisji lekarskich w tych sprawach (Dz.U.2015.1424) Dla Olsztyna, Ostródy, Lipowca szt. 3 1 4 znak sprawy 22 WOG-ZP.2712.77.2018/T/15/2300/U/US strona 4

Jednostk a podstawo wa (ilość + brutto ( + 40 41 42 43 44 Leczenie stomatologiczne zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 8 września 2011r. W sprawie dodatkowych świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych przysługujących żołnierzom zawodowym (Dz.U. 2011.210.1252) Dla Olsztyna, Ostródy, Lipowca i Lidzbarka Warmińskiego Sporządzenie opinii medycznych (dochodzeniowo-lekarskich) z zakresu neurologii i rehabilitacji medycznej na potrzeby Wojewódzkiego Sztabu Wojskowego Badania lekarskie osób ubiegających się o wpis lub posiadających wpis na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej z wypisaniem orzeczenia. (Badania psychologiczne wykonywane w Wojskowej Pracowni Psychologicznej w Olsztynie) Sporządzenie opinii medycznych (dochodzeniowo-lekarskich) z zakresu ortopedii-traumatologii na potrzeby Wojewódzkiego Sztabu Wojskowego Sporządzanie opinii medycznych (dochodzeniowo-lekarskich) z zakresu laryngologii medycznej na potrzeby Wojewódzkiego Sztabu Wojskowego szt. 1 1 2 szt. 2 2 4 szt. 11 12 23 szt. 2 2 4 szt. 2 2 4 45 Badanie wibracyjne (pilarz) szt. 1 2 3 znak sprawy 22 WOG-ZP.2712.77.2018/T/15/2300/U/US strona 5

Jednostk a podstawo wa (ilość + brutto ( + 46 RTG łokcia i dłoni (wibracje) szt. 1 2 3 47 Widzenie przestrzenne szt. 3 2 5 48 Widzenie stereoskopowe szt. 2 2 4 49 Widzenie zmierzchowe szt. 20 10 30 50 Wrażliwość na olśnienie szt. 20 10 30 51 Badanie radiologiczne szt. 5 0 5 52 53 Badanie psychologiczne na kierowcę wózka widłowego Kwalifikowanie i kierowanie osób na turnusy leczniczo-profilaktyczne Dla Olsztyna, Ostródy, Lipowca szt. 5 3 8 szt. 4 1 5 znak sprawy 22 WOG-ZP.2712.77.2018/T/15/2300/U/US strona 6

Część nr 2 świadczenie usług z zakresu medycyny pracy dla pracowników resortu obrony narodowej i żołnierzy zawodowych 22. Wojskowego Oddziału Gospodarczego w Olsztynie oraz jednostek i instytucji będących na jej zaopatrzeniu w miejscowości Lidzbark Warmiński Ustalamy wartość brutto (ilość + na kwotę..... zł Słownie:.. wartość netto.zł w tym wartość zamówienia podstawowego.zł brutto wg poniższego zestawienia znak sprawy 22 WOG-ZP.2712.77.2018/T/15/2300/U/US strona 7

(ilość + brutto ( + 1 Glukoza szt. 80 300 380 2 Mocz szt. 100 150 250 3 EKG z opisem szt. 120 50 170 4 RTG klatki piersiowej szt. 50 0 50 5 OB. szt. 150 148 298 6 mocznik szt. 9 0 9 7 kreatynina szt. 80 0 80 8 bilirubina szt. 80 0 80 9 cholesterol calkowity szt. 102 200 302 10 trojglicerydy szt. 40 0 40 11 HDL szt. 10 0 10 12 CRP szt. 10 0 10 13 ALAT szt. 10 0 10 14 ASPAT szt. 10 0 10 15 GGTP szt. 15 0 15 16 koproporfiryna w moczu szt. 10 0 10 17 audiogram z opisem szt. 150 0 150 18 RTG kręgosłupa szyjnego szt. 10 0 10 19 RTG kręgosłupa piersiowego szt. 10 0 10 20 RTG kręg.lędźw.-krzyżowego szt. 10 70 80 znak sprawy 22 WOG-ZP.2712.77.2018/T/15/2300/U/US strona 8

(ilość + brutto ( + 21 spirometria z opisem szt. 50 0 50 22 morfologia krwi z rozmazem szt. 100 200 300 23 kwas moczowy szt. 20 0 20 24 Anty HBS szt. 10 0 10 25 Anty HCV szt. 10 0 10 26 HIV szt. 4 0 4 27 Konsultacja okulistyczna szt. 101 100 201 28 Konsultacja okulistyczna z wypisaniem recepty szt. 106 0 106 29 Konsultacja neurologiczna szt. 40 30 70 30 Konsultacja laryngologiczna szt. 39 20 59 31 Konsultacja kardiologiczna szt. 30 0 30 32 Konsultacja psychiatryczna szt. 35 0 35 znak sprawy 22 WOG-ZP.2712.77.2018/T/15/2300/U/US strona 9

(ilość + brutto ( + 33 Badanie lekarskie i psychologiczne wraz z wydaniem orzeczenia kierowcom kat. C, D, C+E, D+E, w zakresie wynikającym z Ustawy z dnia 5 stycznia 2011 o kierujących pojazdami (Dz.U.2017.978 j.t.) oraz Ustawy o transporcie drogowym z dnia 6 września 2001 (DZ.U.2017.2200 j.t.) i Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 17 lipca 2014r w sprawie lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców(dz.u.2017.250) (Badania psychologiczne wykonywane w Wojskowej Pracowni Psychologicznej) szt. 5 5 10 34 Badanie lekarskie i psychologiczne wraz z wydaniem orzeczenia kandydatom i kierowcom kat. B, C, D, B+E,C+E, D+E, w zakresie wynikającym z Ustawy z dnia 5 stycznia 2011 o kierujących pojazdami (Dz.U.2017.978 j.t.) oraz Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 17 lipca 2014r w sprawie lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz.U.2017.250) (Badania psychologiczne wykonywane w Wojskowej Pracowni Psychologicznej) szt. 5 0 5 znak sprawy 22 WOG-ZP.2712.77.2018/T/15/2300/U/US strona 10

(ilość + brutto ( + 35 36 37 38 Badanie psychologiczne kierowców kat. B (pojazdy poniżej 3,5 t) wynikające z Ustawy o transporcie drogowym z dnia 6 września 2001 (DZ.U.2017.2200 j.t.) Badanie lekarskie z zakresu medycyny pracy wraz z wydaniem orzeczenia lekarskiego (za godzinę) Udział lekarza w przeglądach i ćwiczeniach tj. w posiedzeniu komisji BHP, w przeglądzie służby i stanowisk pracy Badanie do celów san.-epidemiologicznych z wpisem do pracowniczej książeczki zdrowia SANEPID (z wydaniem książeczki + wpis) szt. 2 5 7 roboczo godzina roboczo godzina 86 150 236 6 10 16 szt. 5 15 20 39 40 Badanie grupy krwi+ WPIS szt. 3 0 3 Skierowanie do RWKL zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z 19 sierpnia 2015r. Zmieniające rozporządzenie w sprawie orzekania do zdolności do czynnej służby wojskowej oraz trybu postępowania wojskowych komisji lekarskich w tych sprawach (Dz.U.2015.1424) szt. 5 0 5 41 Widzenie przestrzenne szt. 1 0 1 42 Widzenie stereoskopowe szt. 1 0 1 znak sprawy 22 WOG-ZP.2712.77.2018/T/15/2300/U/US strona 11

(ilość + brutto ( + 43 44 Widzenie zmierzchowe szt. 2 0 2 Wrażliwość na olśnienie szt. 1 0 1 45 46 Kierowanie osób na turnusy rehabilitacyjne po misji Badania psychologiczne na kierowcę wózka widłowego szt. 5 25 30 szt. 1 1 2 znak sprawy 22 WOG-ZP.2712.77.2018/T/15/2300/U/US strona 12

Część nr 3 świadczenie usług z zakresu medycyny pracy dla pracowników i żołnierzy z Garnizonu Lipowiec, powiat Szczytno w miejscowości Szczytno Ustalamy wartość brutto (ilość + na kwotę..... zł Słownie:.. wartość netto.zł w tym wartość zamówienia podstawowego.zł brutto wg poniższego zestawienia znak sprawy 22 WOG-ZP.2712.77.2018/T/15/2300/U/US strona 13

(ilość + brutto ( + 1 Glukoza szt. 80 20 100 2 Mocz szt. 80 20 100 3 EKG z opisem szt. 22 30 52 4 RTG klatki piersiowej szt. 30 0 30 5 OB. szt. 60 40 100 6 mocznik szt. 5 0 5 7 kreatynina szt. 20 0 20 8 bilirubina szt. 10 2 12 9 cholesterol całkowity szt. 81 10 91 10 trójglicerydy szt. 11 0 11 11 HDL szt. 5 0 5 12 CRP szt. 2 0 2 13 ALAT szt. 5 2 7 14 ASPAT szt. 5 2 7 15 GGTP szt. 5 2 7 16 koproporfiryna w moczu szt. 5 0 5 17 audiogram z opisem szt. 30 50 80 18 RTG kręgosłupa szyjnego szt. 5 0 5 19 RTG kręgosłupa piersiowego szt. 5 0 5 20 RTG kręg.lędźw.-krzyżowego szt. 3 3 6 21 spirometria z opisem szt. 19 0 19 znak sprawy 22 WOG-ZP.2712.77.2018/T/15/2300/U/US strona 14

(ilość + brutto ( + 22 morfologia krwi z rozmazem szt. 50 50 100 23 kwas moczowy szt. 8 0 8 24 Anty HBS szt. 5 0 5 25 Anty HCV szt. 5 0 5 26 HIV szt. 2 0 2 27 Konsultacja okulistyczna szt. 20 60 80 28 Konsultacja okulistyczna z wypisaniem recepty szt. 49 100 149 29 Konsultacja neurologiczna szt. 20 40 60 30 Konsultacja laryngologiczna szt. 20 60 80 31 Konsultacja kardiologiczna szt. 10 2 12 32 Konsultacja psychiatryczna szt. 10 2 12 33 Badanie lekarskie i psychologiczne wraz z wydaniem orzeczenia kierowcom kat. C, D, C+E, D+E, w zakresie wynikającym z Ustawy z dnia 5 stycznia 2011 o kierujących pojazdami (Dz.U.2017.978 j.t.) oraz Ustawy o transporcie drogowym z dnia 6 września 2001 (DZ.U.2017.2200 j.t.) i Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 17 lipca 2014r w sprawie lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców(dz.u.2017.250) (Badania psychologiczne wykonywane w Wojskowej Pracowni Psychologicznej) szt. 3 3 6 znak sprawy 22 WOG-ZP.2712.77.2018/T/15/2300/U/US strona 15

(ilość + brutto ( + 34 Badanie lekarskie i psychologiczne wraz z wydaniem orzeczenia kandydatom i kierowcom kat. B, C, D, B+E,C+E, D+E, w zakresie wynikającym z Ustawy z dnia 5 stycznia 2011 o kierujących pojazdami (Dz.U.2017.978 j.t.) oraz Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 17 lipca 2014r w sprawie lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz.U.2017.250) (Badania psychologiczne wykonywane w Wojskowej Pracowni Psychologicznej) szt. 2 0 2 35 Badanie psychologiczne kierowców kat. B (pojazdy poniżej 3,5 t) wynikające z Ustawy o transporcie drogowym z dnia 6 września 2001 (DZ.U.2017.2200 j.t.) szt. 2 2 4 36 Badanie lekarskie orzecznika wraz z wydaniem orzeczenia lekarskiego szt. 65 300 365 37 Badanie do celów san.- epidemiologicznych z wydaniem orzeczenia szt. 2 3 5 38 Badanie grupy krwi+ WPIS szt. 3 0 3 39 Widzenie przestrzenne szt. 1 0 1 40 Widzenie stereoskopowe szt. 1 1 2 znak sprawy 22 WOG-ZP.2712.77.2018/T/15/2300/U/US strona 16

(ilość + brutto ( + 41 Widzenie zmierzchowe szt. 1 1 2 42 Wrażliwość na olśnienie szt. 1 1 2 43 Badanie radiologiczne szt. 5 2 7 44 Badanie psychologiczne na kierowcę wózka widłowego szt. 1 1 2 znak sprawy 22 WOG-ZP.2712.77.2018/T/15/2300/U/US strona 17

Część nr 4 udziału lekarza w przeglądach i ćwiczeniach (poza siedzibą Wykonawcy) tj. w posiedzeniu komisji BHP, w przeglądzie służby i stanowisk pracy lekarz z zakresu medycyny pracy; lekarz w kwalifikowaniu do szczepień ochronnych, zajęciach sportowych, zawodach pożarowych, pracy komisji kwalifikującej do sprawdzianu sprawności fizycznej żołnierzy, kandydatów na żołnierzy i do NSR - w tym dopuszczenie do udziału w sprawdzianach i ćwiczeniach; pielęgniarka wykonanie szczepień ochronnych wraz z utylizacją odpadu w miejscowościach Olsztyn, Ostróda, Lipowiec i Lidzbark Warmiński Ustalamy wartość brutto (ilość + na kwotę..... zł Słownie:.. wartość netto.zł w tym wartość zamówienia podstawowego.zł brutto Lp. wg poniższego zestawienia (ilość + brutto ( + 1 Udział lekarza w przeglądach i ćwiczeniach poza siedzibą Wykonawcy, tj. - w posiedzeniu komisji BHP, w przeglądzie służby i stanowisk pracy - szkoleniach strzeleckich, zajęciach sportowych, zawodach pożarowych, w pracy komisji kwalifikującej do sprawdzianu sprawności fizycznej żołnierzy, kandydatów na żołnierzy i do NSR -w tym dopuszczenie do udziału w sprawdzianach i ćwiczeniach, kwalifikowanie do szczepień ochronnych szt. (robocz ogodzin a) 131 100 231 znak sprawy 22 WOG-ZP.2712.77.2018/T/15/2300/U/US strona 18

(ilość + brutto ( + 2 Wykonywanie szczepień przez pielęgniarkę wraz z utylizacją odpadu szt. (robocz ogodzin a) 108 60 168 znak sprawy 22 WOG-ZP.2712.77.2018/T/15/2300/U/US strona 19

2. Oświadczenia Wykonawcy: 1) Oświadczam, że wartość brutto poszczególnych części niniejszego formularza zawierają wszystkie koszty wykonania zamówienia, jakie ponosi Wykonawca w przypadku wyboru niniejszej oferty. 2) Zapoznałem się z ogłoszeniem o zamówieniu na usługi społeczne (w tym ze projektem umowy) i nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz przyjmuję warunki w niej zawarte. 3) W przypadku przyznania zamówienia publicznego zobowiązuję się do zawarcia pisemnej umowy w siedzibie Zamawiającego, w terminie przez niego wyznaczonym. 4) Oświadczamy, że przedmiot zamówienia Wykonamy sami 1 Zamówienie zamierzamy powierzyć podwykonawcom: 1) Podwykonawca nr 1 firma podwykonawcy ( nazwa i adres).. część ( zakres) zamówienia dotyczący podwykonawcy nr 1. 2) Podwykonawca nr 2 firma podwykonawcy ( nazwa i adres).. część ( zakres) zamówienia dotyczący podwykonawcy nr 2 3) Podwykonawca nr 3 firma podwykonawcy ( nazwa i adres).. część ( zakres) zamówienia dotyczący podwykonawcy nr 3 4) Podwykonawca nr 4 firma podwykonawcy ( nazwa i adres).. część ( zakres) zamówienia dotyczący podwykonawcy nr 4 1 Niepotrzebne skreślić; brak skreślenia i niewypełnienie pola oznaczać będzie, że Wykonawca nie powierzy podwykonawcom wykonania zamówienia znak sprawy 22 WOG-ZP.2712.77.2018/T/15/2300/U/US strona 20

5) Oświadczam, że: wybór niniejszej oferty nie będzie 2 prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z art. 91 ust 3a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych 6) Oświadczam/y, że dokument określający zasady reprezentacji oraz osoby uprawnione do reprezentacji Wykonawcy, (KRS/CEDiG) są dostępne za pomocą bezpłatnych, ogólnodostępnych baz danych (należy zaznaczyć adres strony) https://prod.ceidg.gov.pl https://ems.ms.gov.pl 7) Oświadczam/y, że: ( zaznaczyć odpowiedni kwadrat jeśli dotyczy) jestem małym/średnim przedsiębiorcą nie jestem małym/średnim przedsiębiorcą 8) Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 3 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 4 9) Oferta została złożona na... ponumerowanych kolejno stronach łącznie ze wszystkimi załącznikami wymaganymi przez Zamawiającego.... podpis Wykonawcy lub pełnomocnego przedstawiciel Wykonawcy 2 W przypadku gdy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, Wykonawca poinformuje Zamawiającego wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku. Zalecenie Komisji Europejskiej z dnia 6 maja 2003r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. U. L 124 z 20.5.2003, s. 36): - mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EURO. - małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EURO. - średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EURO lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EURO. 3 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 4 W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie). znak sprawy 22 WOG-ZP.2712.77.2018/T/15/2300/U/US strona 21