MODERNIZACJA ODDZIAŁÓW SZPITALA WOJEWÓDZKIEGO IM. MIKOŁAJA KOPERNIKA W KOSZALINIE - PRZEBUDOWA I DOPOSAŻENIE INFRASTRUKTURY

Transkrypt

1 FORMULARZ NR 1 OFERTA Pieczęć Wykonawcy Szpital Wojewódzki im. Mikołaja Kopernika ul. T. Chałubińskiego Koszalin Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na: MODERNIZACJA ODDZIAŁÓW SZPITALA WOJEWÓDZKIEGO IM. MIKOŁAJA KOPERNIKA W KOSZALINIE - PRZEBUDOWA I DOPOSAŻENIE INFRASTRUKTURY JA/ MY NIŻEJ PODPISANY/ PODPISANI działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców) (w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy(firmy) i dokładne adresy wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum) 1. SKŁADAM/ SKLADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 2. OŚWIADCZAM/ OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. 3. OFERUJĘ/ OFERUJEMY wykonanie Części I - Modernizacja Oddziału Chirurgii Urazowej i Ortopedycznej oraz modernizacja Pracowni Endoskopii za cenę brutto:...pln (słownie brutto:...) łącznie z podatkiem od towarów i usług VAT, w tym: wartość ceny netto.pln, wartość podatku VAT (23%)..PLN, w tym: L.p. Zakres 1. Prace projektowe Cena netto Podatek VAT Cena brutto 2. Modernizacja Oddziału Chirurgii Urazowej i Ortopedycznej oraz Modernizacja Pracowni Endoskopii RAZEM CZĘŚĆ 1 TP EK

2 4. OFERUJĘ/ OFERUJEMY wykonanie Części II - Modernizacja Oddziału Obserwacyjno - Zakaźnego z Izbą Przyjęć Zakaźną za cenę brutto:...pln (słownie brutto:... ) łącznie z podatkiem od towarów i usług VAT, w tym: wartość ceny netto.pln, wartość podatku VAT (23%)..PLN, w tym: L.p. Zakres Cena netto Podatek VAT Cena brutto 1. Prace projektowe 2. Modernizacja Oddziału Obserwacyjno - Zakaźnego z Izbą Przyjęć Zakaźną RAZEM CZĘŚĆ II 5. OŚWIADCZAM/OŚWIADCZAMY, że na wykonany przedmiot zamówienia udzielamy gwarancji na minimalny okres 60 miesięcy. 6. OŚWIADCZAM/OŚWIADCZAMY, że do pełnienia funkcji Projektanta wiodącego architekta wskazuję: (imię i nazwisko) Należy wykazać osobę wpisaną w Formularzu nr OŚWIADCZAM/OŚWIADCZAMY, że Projektant wiodący posiada n/w doświadczenie (na potwierdzenie kryterium: Doświadczenie Projektanta wiodącego ): Należy wykazać doświadczenie osoby wskazanej w Formularzu nr 4 skierowanej do realizacji zamówienia w celu potwierdzenia spełniania warunku udziału w postępowaniu dotyczącego zdolności technicznej lub zawodowej: Doświadczenie Projektanta wiodącego w pełnieniu funkcji projektanta architekta na zadaniach obejmujących projektowanie budowy, rozbudowy lub przebudowy obiektów służby zdrowia. Lp. Nazwa zadania Nazwa i adres odbiorcy usług Czas realizacji od (dzień/mc/rok) do (dzień/mc/rok) Pełniona funkcja: od.. do 2. Pełniona funkcja: od.. do 3. Pełniona funkcja: od.. do.

3 Pełniona funkcja: Pełniona funkcja: od.. do od.. do 8. OŚWIADCZAM/OŚWIADCZAMY, że do pełnienia funkcji Kierownika budowy branży budowlanokonstrukcyjnej wskazuję: (imię i nazwisko) Należy wykazać osobę wpisaną w Formularzu nr OŚWIADCZAM/OŚWIADCZAMY, że Kierownik budowy posiada n/w doświadczenie (na potwierdzenie kryterium: Doświadczenie Kierownika budowy ): Należy wykazać doświadczenie osoby wskazanej w Formularzu nr 4 skierowanej do realizacji zamówienia w celu potwierdzenia spełniania warunku udziału w postępowaniu dotyczącego zdolności technicznej lub zawodowej: Doświadczenie Kierownika budowy w pełnieniu funkcji kierownika budowy lub kierownika robót na zadaniach obejmujących budowę, rozbudowę lub przebudowę obiektów służby zdrowia o powierzchni użytkowej min 500 m2 każde zamówienie. Lp. Nazwa zadania Nazwa i adres odbiorcy usług Czas realizacji od (dzień/mc/rok) do (dzień/mc/rok) Pełniona funkcja (kierownik budowy/kierownik robót): Powierzchnia Pełniona funkcja (kierownik budowy/kierownik robót): Powierzchnia Pełniona funkcja (kierownik budowy/kierownik robót): od.. do od.. do od..

4 Powierzchnia do 4. Pełniona funkcja (kierownik budowy/kierownik robót): Powierzchnia od.. do 5. Pełniona funkcja (kierownik budowy/kierownik robót): Powierzchnia od.. do 10. OŚWIADCZAM/OŚWIADCZAMY, że do realizacji zamówienia zatrudniam na podstawie umowy o prace osoby wykonujące czynności w zakresie realizacji zamówienia opisane w ust. 11 Części C. SIWZ. 11. ZOBOWIĄZUJĘ/ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ do wykonania przedmiotu zamówienia w terminie do r. 12. AKCEPTUJĘ/ AKCEPTUJEMY warunki płatności określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 13. UWAŻAM/ UWAŻAMY SIĘ za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, tj. przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego oświadczamy, że wadium w kwocie.. zł (słownie: 00/100) zostało wniesione na podstawie art. 45 ust. 6 ustawy Prawa zamówień publicznych. 14. ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ przed podpisaniem umowy do przedłożenia polisy lub innego dokumentu potwierdzającego, że Wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej na kwotę nie niższą niż ,00 PLN. 15. ZAMÓWIENIE ZREALIZUJĘ/ ZREALIZUJEMY sami*/przy udziale podwykonawców* (*NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ). NAZWA I ADRES PODWYKONAWCY CZĘŚĆ ZAMÓWIENIA POWIERZONA DO WYKONANIA PODWYKONAWCY.

5 16. OŚWIADCZAM/ OŚWIADCZAMY, że w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu, polegamy na zasobach podmiotów wskazanych poniżej, którym zostanie powierzona następująca część zamówienia: NAZWA I ADRES PODMIOTU CZĘŚĆ ZAMÓWIENIA POWIERZONA DO WYKONANIA 17. OŚWIADCZAM/ OŚWIADCZAMY, że sposób reprezentacji spółki / konsorcjum dla potrzeb niniejszego zamówienia jest następujący:... (Wypełniają jedynie przedsiębiorcy składający wspólna ofertę - spółki cywilne lub konsorcja) 18. DEKLARUJĘ/ DEKLARUJEMY wniesienie przed podpisaniem umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 3% ceny brutto określonej w ust. 3 oferty. 19. OŚWIADCZAM/ OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z postanowieniami umowy, określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 20. OSWIADCZAM/ OŚWIADCZAMY, że reprezentowana przez nas firma należy do sektora mikroprzedsiębiorstw*/ małych przedsiębiorstw*/ średnich przedsiębiorstw*, zgodnie z Zaleceniem Komisji z dnia r. (D.U.UE L 124 z ). Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln EUR. Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln EUR. Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln EUR. (*NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ). 21. WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na adres:... Tel/ Faks OFERTĘ niniejszą składam/ składamy na... stronach. 23. OŚWIADCZAM, OŚWIADCZAMY że wypełniłem/wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.* 1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie)..

6 FORMULARZ NR 2 Pieczęć Wykonawcy Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn: MODERNIZACJA ODDZIAŁÓW SZPITALA WOJEWÓDZKIEGO IM. MIKOŁAJA KOPERNIKA W KOSZALINIE - PRZEBUDOWA I DOPOSAŻENIE INFRASTRUKTURY prowadzonego przez Szpital Wojewódzki im. Mikołaja Kopernika ul. T. Chałubińskiego 7, Koszalin oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5pkt. 8 ustawy Pzp. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, lub art. 24 ust. 5 pkt. 8 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:...

7 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami:... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji..

8 FORMULARZ NR 3 Pieczęć Wykonawcy Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn: MODERNIZACJA ODDZIAŁÓW SZPITALA WOJEWÓDZKIEGO IM. MIKOŁAJA KOPERNIKA W KOSZALINIE - PRZEBUDOWA I DOPOSAŻENIE INFRASTRUKTURY prowadzonego przez Szpital Wojewódzki im. Mikołaja Kopernika ul. T. Chałubińskiego 7, Koszalin oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego, w punktach Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w punktach Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:....., w następującym zakresie:.. (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)..

9 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji..

10 FORMULARZ NR 4 Pieczęć Wykonawcy WYKAZ OSÓB MODERNIZACJA ODDZIAŁÓW SZPITALA WOJEWÓDZKIEGO IM. MIKOŁAJA KOPERNIKA W KOSZALINIE - PRZEBUDOWA I DOPOSAŻENIE INFRASTRUKTURY oświadczamy, że dysponuję osobą, którą skieruję do wykonania zamówienia zgodnie z warunkiem zawartym w Części F pkt 1.b.2): Nazwisko i imię Przewidziane stanowisko Informacja o podstawie do dysponowania osobami 1) Posiadane uprawnienia (Nr, rodzaj i zakres uprawnień zawodowych, data ich wydania) oraz doświadczenie (jeżeli wymagane) 1) Informacja o podstawie do dysponowania osobami należy podać czy Wykonawca: 1) dysponuje - wykonawca winien podać podstawę do dysponowania (np. umowa o pracę, umowa zlecenia, umowa o dzieło) lub 2) będzie dysponował (pośrednio/bezpośrednio* - w przypadku dysponowania pośredniego wykonawca winien załączyć do oferty oryginał pisemnego zobowiązania podmiotu udostepniającego).

11 FORMULARZ NR 5 Pieczęć Wykonawcy WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH MODERNIZACJA ODDZIAŁÓW SZPITALA WOJEWÓDZKIEGO IM. MIKOŁAJA KOPERNIKA W KOSZALINIE - PRZEBUDOWA I DOPOSAŻENIE INFRASTRUKTURY Oświadczamy, że nie wcześniej niż w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wykonaliśmy należycie, zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończyliśmy zgodnie z warunkami zawartymi w SIWZ, tj.: min. 2 roboty budowlane polegające na budowie, rozbudowie lub przebudowie obiektów użyteczności publicznej, budynków mieszkalnych lub budynków zamieszkania zbiorowego o powierzchni użytkowej min 500 m2 każde zamówienie; Nazwa Wykonawcy Nazwa przedsięwzięcia zakres Data wykonania Zamawiający i miejsce wykonywania zamówienia :. Powierzchnia:.. :. Wartość:...

12 FORMULARZ NR 6 Pieczęć Wykonawcy WYKAZ WYKONANYCH PROJEKTÓW MODERNIZACJA ODDZIAŁÓW SZPITALA WOJEWÓDZKIEGO IM. MIKOŁAJA KOPERNIKA W KOSZALINIE - PRZEBUDOWA I DOPOSAŻENIE INFRASTRUKTURY Oświadczamy, że nie wcześniej niż w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wykonaliśmy należycie, zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończyliśmy zgodnie z warunkami zawartymi w SIWZ, tj.: min. 1 usługę projektową na zadaniach obejmujących projektowanie budowy, rozbudowy lub przebudowy obiektów służby zdrowia o powierzchni użytkowej min 500 m2 każde zamówienie; Nazwa Wykonawcy Nazwa przedsięwzięcia Rodzaj usług zakres Data wykonania Zamawiający i miejsce wykonywania zamówienia Rodzaj usług:. Powierzchnia:...