FORMULARZ OFERTOWY w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego pod nazwą:

Transkrypt

1 Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej Al. Armii Krajowej 101, Bielsko-Biała NIP , REGON tel , fax Załącznik Nr 1 do siwz FORMULARZ OFERTOWY w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego pod nazwą: Dostawa produktów cytostatycznych i leczniczych Nr referencyjny 39/19 1. Nazwa (firma) i adres Wykonawcy (pełna nazwa/firma, adres, oraz w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG): Tel. :.. Fax. : CENA OFERTY W ZŁOTYCH POLSKICH, obliczona zgodnie z postanowieniami Rozdziału XVI siwz zatytułowanym Opis sposobu obliczania ceny oferty : Część 1 Część 2 Część 3 Część 4 Część 5 Część 6 Część 7 Część 8 Część 9 Część 10 Część 11 Część 12 Część 13 Część 14 Część 15 Część 16 cena brutto PLN (wartość liczbowa) słownie brutto PLN

2 Część 17 Część 18 Część Oświadczam, że wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług / Oświadczam, że wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług i wskazuję nazwę (rodzaj) towaru, których dostawa będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazuję ich wartość bez kwoty podatku*.. * niepotrzebne skreślić 4. Termin wykonania zamówienia publicznego: 1) dla części zamówienia 1-12: od dnia roku do roku. 2) dla części zamówienia 13-19: od daty zawarcia umowy do dnia roku. 5. Okres gwarancji jakości określony w miesiącach, licząc od daty dostawy z zastrzeżeniem, iż minimalny okres gwarancji jakości na przedmiot dostawy musi wynosić 10 miesięcy, licząc od daty dostawy proszę podać: Część 1 Część 2 Część 3 Część 4 Część 5 Część 6 Część 7 Część 8 Część 9 Część 10 Część 11 Część 12 Część 13 Część 14 Część 15 Część 16 Część 17 Część 18 Część 19 Niezależnie od udzielonej gwarancji jakości Wykonawca zobowiązany jest każdorazowo określić na opakowaniu towaru termin trwałości towaru (przydatności do użycia), który musi być nie krótszy aniżeli określony dla towaru okres gwarancji. 2

3 6. Termin dostawy: (Zaoferowany termin dostawy nie może być dłuższy niż 2 dni, licząc od daty doręczenia zamówienia faksem lub ) proszę podać termin dostawy określony w dniach liczony od daty : Część 1 Termin dostawy do 1 dnia, licząc od daty 40 pkt; Termin dostawy do 2 dni, licząc od daty 0 pkt Część 2 Termin dostawy do 1 dnia, licząc od daty 40 pkt; Termin dostawy do 2 dni, licząc od daty 0 pkt Część 3 Termin dostawy do 1 dnia, licząc od daty 40 pkt; Termin dostawy do 2 dni, licząc od daty 0 pkt Część 4 Termin dostawy do 1 dnia, licząc od daty 40 pkt; Termin dostawy do 2 dni, licząc od daty 0 pkt Część 5 Termin dostawy do 1 dnia, licząc od daty 40 pkt; Termin dostawy do 2 dni, licząc od daty 0 pkt Część 6 Termin dostawy do 1 dnia, licząc od daty 40 pkt; Termin dostawy do 2 dni, licząc od daty 0 pkt Część 7 Termin dostawy do 1 dnia, licząc od daty 40 pkt; Termin dostawy do 2 dni, licząc od daty 0 pkt 3

4 Część 8 Termin dostawy do 1 dnia, licząc od daty 40 pkt; Termin dostawy do 2 dni, licząc od daty 0 pkt Część 9 Termin dostawy do 1 dnia, licząc od daty 40 pkt; Termin dostawy do 2 dni, licząc od daty 0 pkt Część 10 Termin dostawy do 1 dnia, licząc od daty 40 pkt; Termin dostawy do 2 dni, licząc od daty 0 pkt Część 11 Termin dostawy do 1 dnia, licząc od daty 40 pkt; Termin dostawy do 2 dni, licząc od daty 0 pkt Część 12 Termin dostawy do 1 dnia, licząc od daty 40 pkt; Termin dostawy do 2 dni, licząc od daty 0 pkt Część 13 Termin dostawy do 1 dnia, licząc od daty 40 pkt; Termin dostawy do 2 dni, licząc od daty 0 pkt Część 14 Termin dostawy do 1 dnia, licząc od daty 40 pkt; Termin dostawy do 2 dni, licząc od daty 0 pkt Część 15 Termin dostawy do 1 dnia, licząc od daty 40 pkt; Termin dostawy do 2 dni, licząc od daty 0 pkt 4

5 Część 16 Termin dostawy do 1 dnia, licząc od daty 40 pkt; Termin dostawy do 2 dni, licząc od daty 0 pkt Część 17 Termin dostawy do 1 dnia, licząc od daty 40 pkt; Termin dostawy do 2 dni, licząc od daty 0 pkt Część 18 Termin dostawy do 1 dnia, licząc od daty 40 pkt; Termin dostawy do 2 dni, licząc od daty 0 pkt Część 19 Termin dostawy do 1 dnia, licząc od daty 40 pkt; Termin dostawy do 2 dni, licząc od daty 0 pkt 7. Warunki płatności: Zapłata należności za dostarczony towar następować będzie przelewem na podstawie prawidłowo wystawionych przez Wykonawcę faktur, na rachunek bankowy Wykonawcy wskazany na fakturze, w terminie 60 dni, licząc od daty wystawienia faktury, przy czym za dzień spełnienia świadczenia pieniężnego uważać się będzie dzień obciążenia rachunku w banku Zamawiającego. Wykonawca zamieści na fakturze numer niniejszej Umowy. 8. Wadium w kwocie. zostało wniesione w dniu... w formie... Numer konta, na jakie Zamawiający dokonuje zwrotu wadium, w przypadku wniesienia wadium w pieniądzu: Deklarujemy wpłacenie zabezpieczenia należytego wykonania umowy w następującej formie: Nie zamierzam(y) powierzać żadnej części niniejszego zamówienia podwykonawcom / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom*: Firma podwykonawcy (o ile jest to wiadome, proszę podać wykaz proponowanych podwykonawców) Wskazanie części zamówienia * niepotrzebne skreślić 5

6 11. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str. 1) dalej RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.* * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).. (miejscowość), dnia.. r... podpis osoby (osób) upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy, zgodnie z dokumentem potwierdzającym posiadanie uprawnień do występowania w obrocie prawnym lub udzielonym pełnomocnictwem 6