Miejscowość i data pieczęć firmowa wnioskodawcy POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZE Centrum Aktywizacji Zawodowej Ul. Strzegomska 7 59-400 Jawor W N I O S E K o zorganizowanie prac interwencyjnych na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2018 r. poz.1265 z późn. zm..) i rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014 r.w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 864 z późn. zm.). Wnioskodawca jest zainteresowany /zaznaczyć właściwe pole X/: A. refundacją kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenie społeczne przez okres do 6 miesięcy na podstawie art. 51 ust.1 ustawy zatrudnienie osoby bezrobotnej w pełnym wymiarze czasu pracy B. refundacją kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenie społeczne przez okres do 6 miesięcy na podstawie art. 51a ustawy - zatrudnienie skierowanego bezrobotnego opiekuna * osoby niepełnosprawnej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy 1. Nazwa i adres Pracodawcy 1. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY 2. Telefon Fax 3. E-mail 4. NIP REGON PKD 5. Nazwa Banku i nr konta *opiekun osoby niepełnosprawnej - oznacza to członków rodziny, w rozumieniu art. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem" (Dz. U. z 2016 r. poz. 1860), opiekujących się dzieckiem z orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji lub osobą niepełnosprawną ze znacznym stopniem niepełnosprawności 1
6. Forma organizacyjno-prawna 7. Rodzaj prowadzonej działalności 8. Data rozpoczęcia działalności 9. Stopa ubezpieczenia wypadkowego % 10. Wypłata wynagrodzenia u pracodawcy następuje (zaznaczyć odpowiednio): w miesiącu, za który przysługuje wynagrodzenie w miesiącu następnym po miesiącu, za który przysługuje wynagrodzenie 11. Liczba pracowników zatrudnionych u pracodawcy w ramach umowy o pracę w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy:--------------------------------------------------------------- 12. Nazwiska i imiona oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do podpisywania umowy: /nazwisko i imię / /stanowisko/ /nazwisko i imię / /stanowisko/ 2. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANEGO ZATRUDNIENIA 1. Ilość bezrobotnych wnioskowanych do zatrudnienia 2. Nazwa stanowiska pracy 3. Rodzaj pracy jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego (-ych) 4. Wymagane kwalifikacje i uprawnienia niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni spełniać skierowani bezrobotni (zawód, wykształcenie, dodatkowe uprawnienia, umiejętności) 5. Miejsce i dokładny adres wykonywania pracy 6. Zmianowość: jedna zmiana dwie zmiany trzy zmiany inne 2
7. Godziny pracy 8. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanego/ (ych) bezrobotnego/ (ych) zł/m-c. 9. Wnioskowana kwota refundacji zł/m-c. 9. Okres zatrudnienia: Osoby bezrobotne zostaną zatrudnione w okresie: od w pełnym wymiarze czasu pracy co najmniej w połowie wymiaru czasu pracy /dotyczy bezrobotnych opiekunów osób niepełnosprawnych/. do 10. Po upływie okresu refundacji przewidujemy dalsze zatrudnienie osób bezrobotnych skierowanych przez PUP przez okres nie krótszy niż 3 m-ce. 11. Imię, nazwisko i nr telefonu osoby upoważnionej do kontaktu z PUP Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. podpis i pieczęć Głównego Księgowego lub innej osoby prowadzącej dokumentację finansową Podpis i pieczęć Właściciela/Dyrektora/Prezesa 3. ZAŁĄCZNIKI 1. Kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia podmiotu, 2. W przypadku spółki cywilnej kserokopię umowy spółki, 3. Oświadczenie Wnioskodawcy (załącznik nr 1), 4. Zgłoszenie oferty pracy w ramach prac interwencyjnych (załącznik nr 2), 5. Kserokopia zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON, 6. Beneficjenci pomocy publicznej 1 do wniosku dołączają: a) oświadczenie o otrzymaniu/nie otrzymaniu pomocy de minimis, b) formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, 1 Zgodnie z art. 2 pkt 16 Ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej /Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm./ przez beneficjenta pomocy należy rozumieć podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno- prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną. 3
4. KLAUZULA ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych zgodnie z ustawą z 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000) oraz ROZPORZĄDZENIEM PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). (podpis Wnioskodawcy). (podpis osoby wskazanej do kontaktu) 5. KLAUZULA INFORMACYJNA Zgodnie z art. 13 Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych Osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) Powiatowy Urząd Pracy w Jaworze, ul. Strzegomska 7, 59-400 Jawor informuje, iż jest: 1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych. 2) Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych: wrja@praca.gov.pl 3) Dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji umowy - na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. b ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. 4) Odbiorcami danych osobowych będą: sądy, ministerstwa, wojewoda, gminy, starostwa, PIP, NIK, komornik, policja, organy skarbowe, prokuratura. 5) Dane osobowe przechowywane będą przez okres 6 lat lub w oparciu o uzasadniony interes realizowany przez administratora. 6) Podmioty przetwarzania danych posiadają prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania. 7) Podmiot przetwarzania danych ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego jeśli jego zdaniem, przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy unijnego rozporządzenia RODO. 8) Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże odmowa podania danych może skutkować odmową zawarcia umowy. 9) Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane. 4
6.SPOSÓB ROZPATRZENIA WNIOSKU /wypełnia PUP/ Wniosek sprawdzono pod względem formalno - prawnym. Stwierdzam że niniejszy wniosek: kwalifikuje się do dalszej weryfikacji. nie kwalifikuje się do dalszej weryfikacji z powodu : Wniosek przedstawiono do rozpatrzenia w dniu (podpis i pieczątka pracownika PUP) Wniosek Decyzja Dyrektora Urzędu opiniuję: /nazwa wnioskodawcy/ POZYTYWNIE i wyrażam zgodę na zawarcie umowy z Wnioskodawcą oraz skierowanie do zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych bezrobotnego(ych) na okres miesięcy. NEGATYWNIE Krótkie uzasadnienie w przypadku decyzji negatywnej Wniosek przyjęty do realizacji ze środków: (podpis i pieczątka Dyrektora PUP) 5
6
Załącznik nr 1 do wniosku o organizację prac interwencyjnych (pieczęć firmowa wnioskodawcy) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 1 Kodeks Karny, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję, że: 1. Zatrudniam / nie zatrudniam* co najmniej jednego pracownika (zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą). 2. Prowadzę działalność gospodarczą / Nie prowadzę działalności gospodarczej* w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 02 lipca 2004r. (Dz.U. z 2013, poz. 672 z późn.zm.). 3. Zatrudnieni bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy. 4. Nie zalegam / zalegam* z opłatami w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych. 5. Nie zalegam / zalegam* z opłacaniem w terminie innych danin publicznych. 6. Posiadam / nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych.. 7. Nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. 8. W okresie 365 dni przed złożeniem wniosku nie zostałem skazany / zostałem skazany* prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych. 9. Nie jestem objęty / jestem objęty* postępowaniem wyjaśniającym w sprawie dot. naruszenia praw pracowniczych. 10. Znam i rozumiem przepisy wspólnotowe i krajowe dotyczące pomocy publicznej dla przedsiębiorców. 11. Oświadczam, że ciąży/nie ciąży* na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy. 12. Oświadczam, że podlegam/nie podlegam* obowiązkowi składania sprawozdań finansowych zgodnie z ustawą o rachunkowości. 13. Spełniam warunki / nie spełniam* warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r., str. 1). 14. Spełniam warunki / nie spełniam* warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013). 7
15. Jestem świadomy(a), że refundacja części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne jest finansowana ze środków publicznych i w związku z tym podlega szczególnym zasadom rozliczania; 16. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Jaworze jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. 17. Przyjmuję do wiadomości, że umowa dotycząca refundacji części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne w związku z zatrudnieniem osoby bezrobotnej jest aktem cywilno-prawnym i żadnej ze stron nie przysługuje roszczenie jej zawarcia. 18. Oświadczam, że znam treść Zasad organizowania i finansowania prac interwencyjnych Powiatowego Urzędu Pracy w Jaworze. *niepotrzebne skreślić Data i podpis i pieczęć wnioskodawcy 8
Załącznik nr 2 POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZE CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ do wniosku o organizację prac interwencyjnych 1. Nazwa pracodawcy krajowego:...... Imię i Nazwisko osoby reprezentującej pracodawcę krajowego... Telefon lub inny sposób porozumiewania się.. 5. Numer NIP: 6. REGON: 7. Podstawowy rodzaj działalności wg PKD: ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY W RAMACH PRAC INTERWENCYJNYCH Oferta pracy tymczasowej zgłoszona przez Agencję Zatrudnienia tak nie 10. Nazwa zawodu:...... Kod zawodu: 11. Nazwa stanowiska:............ 12. Liczba wolnych miejsc zatrudnienia... - w tym dla osób niepełnosprawnych 14. Godziny pracy 15.Zmianowość: 15a. Forma prawna 16. Rodzaj umowy: 1) Osoba fizyczna jedna zmiana... 2) Spółka z o.o. 1) na czas nieokreślony 2) na czas określony: 3) Spółka jawna dwie zmiany 4) Spółka cywilna - umowa na okres próbny..... 5) Spółka partnerska - umowa o pracę tymczasową trzy zmiany - umowa zlecenie 14a. Praca w porze nocnej: 6) Sp. komandytowa TAK / NIE 7) Sp. komandytowoinne 3) umowa o dzieło -akcyjna 14b. System i rozkład czasu pracy: 4) inne.. 8) Przedsiębiorstwo (7) inny 11) Fundacja (1) podstawowy (2) równoważony państwowe (3) skrócony (4) zadaniowy 9) Stowarzyszenie (5) ruch ciągły (6) przerywany 10) Spółdzielnia 16a. Wymiar czasu pracy 19. Wymagania pracodawcy: 1) Wykształcenie.. 2) Umiejętność specjalność.... 3) Uprawnienia..... 4) Znajomość j. obcych 5) Staż pracy 6) Inne. 2. Nr pracodawcy krajowego: 3. Adres pracodawcy krajowego: Kod pocztowy.. Miejscowość... Ulica... Gmina... 4. Forma kontaktu kandydatów z pracodawcą krajowym: 1) osobiście 2) telefonicznie 3) inny... 8. Liczba zatrudnionych pracowników: 20. Zakres obowiązków:.. 13. Miejsce wykonywania pracy:... 17. Data rozpoczęcia zatrudnienia:. 17a. Okres zatrudnienia:. 18. Wynagrodzenie: Kwota brutto / netto: miesięczne godzinowe akordowy prowizyjny Inne: 21. Częstotliwość kontaktów PUP w sprawie oferty: co dni 9. Forma własności: prywatna publiczna 22. Podpis i pieczęć pracownika przyjmującego ofertę.... 9
23. Nr oferty. Nr rej.:. 27. Realizacja oferty w formie: zawierającej dane umożliwiające identyfikację pracodawcy (oferta otwarta) 24. Data zgłoszenia oferty: nie zawierającej danych umożliwiających identyfikację pracodawcy (oferta zamknięta) 25. Okres aktualności oferty 28. Zasięg upowszechniania oferty pracy: 1) Terytorium Polski 2) UE/EOG 26. Data realizacji / wycofania oferty.. 29. Sposób przyjęcia oferty: 1) osobiście 2) Inne :... Data Czytelny podpis pracodawcy Ustalenia z pracodawcą dotyczące realizacji oferty pracy : Pracodawca jest nie jest zainteresowany zorganizowaniem giełdy pracy Realizacja oferty: Lp. Imię i nazwisko osoby skierowanej Data przedłożenia propozycji Data przyjęcia informacji Data zatrudnienia Wynik skierowania Nie zatrudniony/a (podać przyczynę) Nie stawił/a się do urzędu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 5. Dodatkowe informacje o realizacji oferty: (*) - niepotrzebne skreślić 10