Powiatowy Urząd Pracy w Legnicy

Transkrypt

1 .. Pieczęć firmowa wnioskodawcy Powiatowy Urząd Pracy w Legnicy ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: Data wpływu: Wpisano do rejestru wniosków pod nr: Nr SYRIUSZ WNIOSEK PRACODAWCY LUB PRZEDSIĘBIORCY O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH NIE BĘDĄCEGO BENEFICJENTEM POMOCY PUBLICZNEJ Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku (Dz. U. z 2013, poz. 674 z późn. zm.); 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz.U. z 2014, poz. 864); UWAGA: Każdy punkt wniosku powinien być wypełniony w sposób czytelny, a wszystkie wyznaczone pola uzupełnione. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie i zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany. Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku. Ewentualne dodatkowe informacje należy sporządzić jako załącznik. I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Pełna nazwa wnioskodawcy 2. Adres siedziby wnioskodawcy telefon:... fax:

2 3. Numer REGON Numer NIP Numer KRS (w przypadku fundacji i stowarzyszeń) Data rozpoczęcia prowadzenia działalności Rodzaj działalności (symbol podklasy prowadzonej działalności określony zgodnie z PKD) Forma prawna działalności wnioskodawcy... (np. spółdzielnia, Spółka (podać jaka), działalność indywidualna, inna) 9. Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby uprawnionej do podpisania umowy Nazwisko i imię oraz stanowisko osoby do kontaktu 11. Numer rachunku bankowego Wysokość składki na ubezpieczenie wypadkowe:... %. 13. Liczba osób zatrudnionych przez wnioskodawcę na dzień złożenia wniosku... II. DANE DOTYCZACE TWORZONYCH MIEJSC PRACY 1. Liczba osób bezrobotnych przewidzianych do zatrudnienia: Planowana data rozpoczęcia prac: Miejsce bezrobotnych: Godziny, zmianowość: Zmiany jedna zmiana dwie zmiany trzy zmiany inne:... Godziny (uzupełnić przy właściwym polu) 5. Informacja o oferowanych stanowiskach: Nazwa stanowiska Liczba osób Niezbędne lub pożądane kwalifikacje Zakres obowiązków

3 6. W poniższej tabeli należy zaznaczyć znakiem X w kolumnie 5 wybrany rodzaj prac interwencyjnych: Okres refundacji Wymiar czasu Maksymalna kwota refundacji Wymagany okres zatrudnienia po zakończeniu okresu refundacji do 6 miesięcy do 6 miesięcy do 12 miesięcy (refundacja obejmuje koszty ponoszone za co drugi miesiąc zatrudnienia) do 12 miesięcy do 18 miesięcy (refundacja obejmuje koszty ponoszone za co drugi miesiąc zatrudnienia) do 24 miesięcy* do 48 miesięcy (refundacja obejmuje koszty ponoszone za co drugi miesiąc zatrudnienia)* co najmniej połowa wymiaru czasu do 100% zasiłku dla bezrobotnych + do ½ minimalnego wynagrodzenia + do wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę + składki na ubezpieczenie społeczne od do 100% zasiłku dla bezrobotnych + do wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę + składki na ubezpieczenie społeczne od - do ½ minimalnego wynagrodzenia + ; - w przypadku osób spełniających warunki konieczne do nabycia prawa do świadczenia przedemerytalnego do 80% minimalnego wynagrodzenia za pracę + składki na ubezpieczenie społeczne od - do ½ minimalnego wynagrodzenia + - w przypadku osób spełniających warunki konieczne do nabycia prawa do świadczenia przedemerytalnego do 80% minimalnego wynagrodzenia za pracę + składki na ubezpieczenie społeczne od * dotyczy zatrudnienia osób bezrobotnych po 50 roku życia. 3 miesiące 3 miesiące w połowie wymiaru czasu 3 miesiące 6 miesięcy 6 miesięcy 6 miesięcy 6 miesięcy Wybór 7. Wysokość proponowanego wynagrodzenia dla bezrobotnych (brutto) Wnioskowana kwota refundacji części kosztów poniesionych na wynagrodzenie, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne (na podstawie kolumny 4 powyższej tabeli) Deklaruję zatrudnienie skierowanego bezrobotnego po zakończeniu okresu refundacji przez okres.(min. 3 miesiące). Legnica, dn (podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentacji) 3

4 Do wniosku należy dołączyć załączniki, które stanowią jego integralną część tj.: 1. Kserokopię statut podmiotu gdy odrębne przepisy wymagają działania podmiotu na podstawie niniejszego dokumentu oryginały do wglądu, 2. Załącznik nr 1 oświadczenie wnioskodawcy, 3. Załącznik nr 2 zgłoszenie oferty, 4. Pełnomocnictwo do reprezentowania Wnioskodawcy pełnomocnictwo nie jest wymagalne, jeżeli osoba podpisująca wniosek jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania podmiotu w odnośnym dokumencie rejestracyjnym, 5. Inne według wskazań pracownika Powiatowego Urzędu Pracy. 4

5 Załącznik nr 1 (pieczęć firmowa wnioskodawcy). (miejscowość i data) OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art Kodeks karny, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję, że: 1. Zatrudniam / nie zatrudniam* co najmniej jednego pracownika (zatrudnienie oznacza wykonywanie na podstawie stosunku, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą); 2. Zatrudnieni bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa ; 3. Nie zalegam / zalegam* z opłatami w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych; 4. Nie zalegam / zalegam* z płatnościami składek wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych; 5. Nie zalegam / zalegam* z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; 6. Posiadam / nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 7. Nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; 8. W okresie 365 dni przed złożeniem wniosku nie zostałem skazany / zostałem skazany* prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych. 9. Nie jestem objęty / jestem objęty* postępowaniem wyjaśniającym w sprawie dot. naruszenia praw pracowniczych. 10. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Legnicy dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 nr 101, poz. 926 z późn. zm.); 11. Jestem świadomy(a), że refundacja części kosztów poniesionych na wynagrodzenie, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne za skierowanych do bezrobotnych jest finansowana ze środków publicznych i w związku z tym podlega szczególnym zasadom rozliczania; 12. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Legnicy jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. 13. Jest mi wiadome, że wykazy pracodawców i osób, z którymi zawarto umowy w przypadkach, o których mowa w art. 46 ust. 1 pkt 1 i 1a, art. 47 ust.1, art. 51 ust.1-4, art. 53 ust. 1, art. 53a ust. 1, art.56, 57 ust.1,2 i 4 i art. 59 ust. 1-3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku 5

6 (Dz. U. z 2013 r., poz. 674 z późn.zm), są podawane do wiadomości publicznej przez powiatowy urząd poprzez wywieszenie ich na tablicy ogłoszeń w siedzibie urzędu na okres 30 dni. Wykazy zawierają: 1) nazwę pracodawcy albo imię i nazwisko osoby, z którą zawarto umowę; 2) wskazanie rodzaju instrumentu rynku ; 3) liczbę utworzonych stanowisk, 14. Przyjmuję do wiadomości, że umowa dotycząca refundacji części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne w związku z zatrudnieniem osoby bezrobotnej jest aktem cywilno-prawnym i żadnej ze stron nie przysługuje roszczenie jej zawarcia. 15. Zostałem poinformowany/a, że treść wszystkich aktów prawnych, dotyczących refundacji części kosztów wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne związku z zatrudnieniem osoby bezrobotnej jest dostępna do wglądu w Powiatowym Urzędzie Pracy w pokoju 10 (I piętro) oraz na stronie internetowej Legnica, dn (podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentacji) * niepotrzebne skreślić 6

7 Powiatowy Urząd Pracy w Legnicy ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY Dane dotyczące pracodawcy nazwa pracodawcy: adres: forma prawna: dział.gosp.osoby fizycznej, spółka, spółdzielnia, przeds.państwowe, fundacja, stowarzyszenie, nr NIP podstawowy rodzaj działalności wg PKD tel.: fax: strona WWW: Preferowana forma kontaktu w sprawie oferty pomiędzy Powiatowym Urzędem Pracy w L-cy i osobą wskazaną przez pracodawcę liczba zatrudnionych pracowników: Pracodawca jest agencją zatrudnienia TAK NIE proszę przekazać ofertę do wskazanych Powiatowych Urzędów Pracy w celu upowszechnienia ich w siedzibach : oraz upowszechnić w krajach Europejskiego Obszaru Gospodarczego tj;. Oczekiwania pracodawcy wobec kandydata do wykształcenie: umiejętności: zgłaszana oferta dotyczy tymczasowej TAK NIE określenie miejsca, daty i godziny przeprowadzania rozmów kwalifikacyjnych z kandydatami do oraz wymagane dokumenty:.. imię i nazwisko osoby, do której należy się zgłosić na rozmowę kwalifikacyjną: Załącznik nr 5 w formie otwartej / zamkniętej (zaznacz właściwe) informacje dotyczące miejsca nazwa stanowiska : nazwa zawodu: kod zawodu wg klasyfikacji zawodów: liczba wolnych miejsc : w tym dla osób niepełnosprawnych: rozkład czasu /od do oraz zmianowość/: system : wymiar czasu : miejsce wykonywania : data rozpoczęcia : planowany okres zatrudnienia: rodzaj umowy dot. wykonywanej : umowa o pracę umowa o pracę tymczasową umowa zlecenie umowa o dzieło inne: system wynagradzania: wysokość wynagrodzenia brutto: ogólny zakres obowiązków na stanowisku : doświadczenie zawodowe: uprawnienia: znajomość języków obcych, z podaniem stopnia znajomości: biegły w mowie i piśmie - 2 słaby ( komunikatywny ) - 1. inne, w tym gotowość pracodawcy do zatrudnienia osoby po uprzednim przeszkoleniu w zakresie.. Oświadczam, że: Oferta została zgłoszona przez pracodawcę w innym urzędzie TAK NIE Wystąpiły okoliczności określone w art. 36 ust. 5f ustawy tj. w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty zostałem ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa albo jestem objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa TAK NIE 7

8 . /podpis pracodawcy/ Informacje dodatkowe D data przyjęcia zgłoszenia: nr zgłoszenia okres aktualności oferty : data wycofania oferty: data przekazania do realizacji: pośrednik realizujący ofertę: częstotliwość kontaktów PUP z pracodawcą przekazanie do innego PUP: data../pup w. zgłoszenia nie przyjęto do realizacji z powodu: ADNOTACJA PUP W LEGNICY Opinia Pośrednika Pracy dot. figurowania w ewidencji osób bezrobotnych, osób posiadających niezbędne wykształcenie i kwalifikacje do na tworzonym stanowisku.... Ocena dotychczasowej współ Powiatowego Urzędu Pracy w Legnicy z pracodawcą ubiegającym się o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne. Zakres Realizacja Uwagi oraz podpis pracownika merytorycznego POŚREDNICTWO PRACY ORGANIZACJA STAŻY ORGANIZACJA SUBSYDIOWANYCH MIEJSC PRACY SZKOLENIA POD UPRAWDOPODOBNIENIE ZATRUDNIENIA PRZEZ PRACODAWCĘ Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Legnicy: Przyznaję wnioskodawcy refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne za skierowanego bezrobotnego/skierowanych..bezrobotnych* w wysokości.zł (słownie:...) przez okres.miesięcy.... /pieczęć i podpis Dyrektora PUP/ * niepotrzebne skreślić 8