Powiatowy Urząd Pracy w Sosnowcu

Transkrypt

1 .. Miejscowość, data ( pieczęć organizatora ) Nr wniosku... Uwaga: Powiatowy Urząd Pracy w Sosnowcu WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU Z GWARANCJĄ ZATRUDNIENIA BON STAŻOWY Prosimy o czytelne wypełnienie wniosku oraz nie pozostawianie rubryk niewypełnionych. W przypadkach nie dotyczących wnioskodawcy lub bezrobotnych należy wpisać: nie dotyczy. Podstawą rozpatrzenia wniosku jest przedłożenie wszystkich wymaganych dokumentów. Wszelkie załączone do wniosku kserokopie dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę lub osobę uprawnioną do jego reprezentowania. I. DANE ORGANIZATORA STAŻU 1. Firma(nazwa) lub imię i nazwisko Siedziba organizatora (adres) 3. Miejsce prowadzenia działalności ( adres) Telefon..fax NIP PESEL (dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, w tym spółek cywilnych) REGON PKD.. 8. Data rozpoczęcia działalności / podać rok /. 9. Rodzaj działalności Nazwa banku oraz numer rachunku bankowego..

2 11. Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w dniu składania wniosku * :.. * Zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą. 12. Liczba osób odbywających staż na dzień składania wniosku: Skierowanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Sosnowcu Skierowanych przez inne powiatowe urzędy pracy OGÓŁEM UWAGA: U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą, staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny. 13. Osoba wyznaczona do kontaktów z PUP: a) imię i nazwisko.... b) stanowisko... c) numer telefonu. II. PLANOWANE STANOWISKO STAŻOWE 1. Dane dotyczące tworzonego stanowiska: Nazwa stanowiska pracy Wymagania stawiane kandydatom, dotyczące : Poziomu wykształcenia Predyspozycji psychofizycznych Minimalnych kwalifikacji niezbędnych do podjęcia stażu Imię i nazwisko oraz data urodzenia bezrobotnego, który będzie przyjęty na staż 2. Okres odbywania stażu: 6 miesięcy 3. Miejsce odbywania stażu (adres i telefon, nazwa komórki organizacyjnej):

3 4. Informacja o systemie i rozkładzie czasu pracy**:.., *** Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż NIE MOŻE PRZEKRACZAĆ 8 GODZIN NA DOBĘ I 40 GODZIN TYGODNIOWO, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo. Bezrobotny NIE MOŻE ODBYWAĆ STAŻU W NIEDZIELE I ŚWIĘTA, W PORZE NOCNEJ (TJ. W GODZINACH 21: 00-7:00), W SYSTEMIE PRACY ZMIANOWEJ ANI W GODZINACH NADLICZBOWYCH. Starosta może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu pracy ( 7 ust.3 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych). Z uwagi na charakter pracy w zawodzie : wnioskuję o wyrażenie zgody na realizację stażu: w niedzielę i święta w porze nocnej w systemie pracy zmianowej w terenie Uzasadnienie:

4 5. Opis zadań zawodowych wykonywanych przez bezrobotnego podczas stażu: Lp. Okres wykonywania zadań SZCZEGÓŁOWY OPIS ZADAŃ ZAWODOWYCH wykonywanych podczas stażu : Oświadczam, że po zakończeniu stażu zobowiązuję się do zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy wyżej wymienionego bezrobotnego przez okres miesięcy (nie mniej niż 6 miesięcy). 7. Miejscem zatrudnienia bezrobotnego po stażu będzie (adres):

5 5. Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych po zakończonym stażu : 1. Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności: opinia Organizatora 2. Dane dotyczące opiekuna (-ów) bezrobotnego odbywającego staż : Imię i nazwisko opiekuna... Zajmowane stanowisko.. Imię i nazwisko opiekuna... Zajmowane stanowisko.. Liczba bezrobotnych odbywających staż, nad którymi opiekun sprawuje opiekę *** ( miejscowość i data ) (pieczęć imienna i podpis Organizatora) Zapoznałem (am) się z opisem zadań zawodowych. (data i czytelny podpis osoby bezrobotnej) *** Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż. Liczba osób bezrobotnych odbywających staż, nad którymi opiekun sprawuję opiekę, dotyczy umów w sprawie zorganizowania stażu zawartych ze wszystkimi powiatowymi urzędami pracy - 5 -

6 IV. OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA Oświadczam, że: 1. dane zawarte w niniejszym wniosku i załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, 2. zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Urzędu o wszelkich zmianach danych we wniosku oraz w załącznikach mogących mieć wpływ na rozpatrzenie wniosku, 3. nie toczy się w stosunku do firmy, którą reprezentuję postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację, 4. nie zalegam z zapłatą wynagrodzeń pracowników, należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych, 5. nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych, 6. nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych, 7. w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty stażu nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie obowiązków pracowniczych oraz nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie, 8. zobowiązuje się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy o refundację otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis, 9. zobowiązuję się po zakończeniu stażu do zatrudnienia skierowanego bezrobotnego przez okres deklarowany w niniejszym wniosku (nie krótszy niż 6 miesięcy). NINIEJSZE OŚWIADCZENIE SKŁADAM POD RYGOREM ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA SZKODĘ SPOWODOWANĄ FAŁSZYWYM OŚWIADCZENIEM. Jednocześnie wyrażam zgodę na: 1. Udostępnianie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz ekspertom dokonującym ewaluacji i oceny. 2. Przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 922) ( miejscowość i data ) ( pieczęć imienna i podpis Organizatora) - 6 -

7 Do wniosku załączam : 1. Dokument poświadczający formę prawną istnienia Organizatora / wpis do ewidencji działalności gospodarczej, umowa spółki, aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego, uchwały, statuty, itp. /. 2. Pełnomocnictwo osoby upoważnionej do reprezentowania Organizatora, jeżeli zostało udzielone, a nie wynika z innych dokumentów załączonych przez Organizatora. 3. Kopia dokumentu potwierdzającego prowadzenie działalności w innym miejscu niż określone w dokumencie rejestracyjnym (jeżeli miejsce odbywania stażu jest inne niż w wyżej wymienionych dokumentach). 4. Oświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku.**** - załącznik nr 1 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.**** - załącznik nr 2 6. Zgłoszenie miejsca aktywizacji zawodowej. - załącznik nr ( miejscowość i data ) ( pieczęć imienna i podpis Organizatora) **** dotyczy Beneficjentów pomocy Beneficjent pomocy należy przez to rozumieć podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną