Co nowego w leczeniu wątrobowozastępczym?

; 14: 139 148 DOI: 10.5114/hepatologia..42899 PRACA POGLĄDOWA Co nowego w leczeniu wątrobowozastępczym? Liver support therapy: what s new? Jacek Rózga Tomasz Piątek Piotr Małkowski Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Transplantacyjnego, Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa, Polska ADRES DO KORESPONDENCJI: dr hab. n. med. Jacek Rózga, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Transplantacyjnego, Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Oczki 4, 02-007 Warszawa, Polska, e-mail: jrozga@dslextreme.com STRESZCZENIE Utrata głównych funkcji wątroby powoduje żółtaczkę, zaburzenia krzepnięcia krwi oraz zaburzenia neurologiczne (encefalopatia, obrzęk mózgu). Wiąże się też z ryzykiem wystąpienia powikłań, zwłaszcza niewydolności nerek, hipowolemii, systemowego odczynu zapalnego oraz zakażenia (sepsy). Pomimo znacznego postępu, który dokonał się w leczeniu niewydolności wątroby w ostatnich 20 latach, wyniki są niezadowalające. Nie ma obecnie bezpośredniej metody terapii niewydolności wątroby. Chorzy z rozpoznaniem ostrej niewydolności wątroby są kwalifikowani do przeszczepu w trybie nagłym. Chorzy z zaostrzeniem przewlekłej niewydolności wątroby mogą także zostać zakwalifikowani do przeszczepu. Niestety, większość chorych na marskość ma przeciwwskazania do przeszczepu. Szerokie stosowanie transplantacji uniemożliwia także niewystarczająca liczba dawców. Do niestandardowych metod leczenia należą techniki pozaustrojowego oczyszczania krwi z toksyn i patologicznych mediatorów, które odgrywają rolę w patofizjologii niewydolności wątroby i jej powikłań. Do najczęściej stosowanych technik detoksykacyjnych zalicza się transfuzję wymienną osocza, urządzenia wykorzystujące sorbenty i dializę albuminową. Niestety, w wieloośrodkowych badaniach kontrolnych leczenie z użyciem systemów MARS i PROMETHEUS nie poprawiło wskaźników śmiertelności. W tej sytuacji kontynuowane są badania nad skutecznością terapeutyczną urządzeń wykorzystujących izolowane komórki wątrobowe, np. ELAD. W fazie badań przedklinicznych są także nowe, zaawansowane techniki detoksykacyjne, np. makroporowa hemodiafiltracja, wymienna transfuzja albuminy, HepaWash. W niniejszej pracy autorzy przedstawiają aktualny stan wiedzy w zakresie epidemiologii ostrej i przewlekłej niewydolności wątroby, wskazań do leczenia wątrobowozastępczego oraz postępów w rozwoju technik wątrobowozastępczych i ich stosowania w warunkach szpitalnych. SŁOWA KLUCZOWE: niewydolność wątroby, sorbent, sztuczna wątroba, dializa albuminowa. ABSTRACT Approximately 2 million persons worldwide die each year from hepatic failure. Because of the scarcity of donor organs, artificial liver support systems are being developed with the aim of either supporting patients with borderline functional liver cell mass until an appropriate organ becomes available for transplantation or until their livers recover from injury. Developing an effective liver assist technology has proven difficult, because of the complexity of liver functions that must be replaced, as well as heterogeneity of the patient population. Published data indicate that sorbent-based systems and albumin dialysis may have a role in the treatment of specific forms of liver failure where the primary goal is to provide blood detoxification/purification. Recently, MARS and PROMETHEUS the two lead systems have failed to improve patient survival in large-scale randomized clinical trials. There is thus a need to continue efforts to develop novel, more effective blood purification techniques. Biological systems appear to hold promise for treating liver failure where the primary objective is to provide whole liver functions, which are impaired or lost. Currently, a new version of the ELAD bioartificial liver that incorporates C3a cells derived from HepG2 hepatoblastoma cell line, is being tested in multiple phase II/III clinical trials in patients with alcoholic hepatitis and flares of chronic hepatitis B infection. New generation of liver assist devices is under development, including blood purification systems utilizing membranes with increased permeability to albumin and inflammatory mediators. KEY WORDS: liver failure, sorbents, artificial liver, albumin dialysis. 139

Jacek Rózga, Tomasz Piątek, Piotr Małkowski WSTĘP Wątroba jest wieloczynnościowym narządem spełniającym ponad 500 różnorodnych funkcji w zakresie biosyntezy, biotransformacji, detoksykacji, funkcji immunologicznych oraz wytwarzania żółci. Utrata głównych czynności wątroby powoduje żółtaczkę, wydłużenie czasu protrombinowego, obniżenie poziomu czynnika krzepnięcia V, zaburzenia neurologiczne (encefalopatia wątrobowa; obrzęk mózgu w ostrej niewydolności wątroby), osłabienie odporności, uogólniony odczyn zapalny oraz inne nieprawidłowości w funkcjonowaniu organizmu. W piśmiennictwie można odnaleźć niemal 40 definicji ONW. Najczęściej chorobę tę rozpoznaje się, jeśli niewydolność wątroby wystąpi u chorego z negatywnym wywiadem w kierunku przewlekłej choroby wątroby i upłynie 8 26 tygodni od wystąpienia żółtaczki do objawów encefalopatii i zaburzeń krzepnięcia wyrażającego się wartością INR 1,5 [1]. W ostrej niewydolności wątroby (ONW) ryzyko zgonu wynosi 60 80%. W momencie bezpośredniego zagrożenia utratą życia chory trafia na szczyt listy oczekujących na przeszczep wątroby w nadziei, że otrzyma nowy organ, zanim dojdzie do wklinowania i ucisku na pień mózgu w następstwie obrzęku i wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Zaostrzenie przewlekłej niewydolności wątroby (marskość) również wiąże się z dużym ryzykiem zgonu, m.in. dlatego że wielu chorych określanych w piśmiennictwie jako acute-on-chronics ma przeciwwskazania medyczne lub socjospołeczne do przeszczepienia wątroby (alkoholizm, narkomania) lub umiera w okresie oczekiwania na dawcę narządu z powodu posocznicy, niewydolności nerek, niewydolności krążeniowo-oddechowej lub krwawienia z przewodu pokarmowego z następczym pogorszeniem resztkowych funkcji wątroby. Obecnie nie ma bezpośredniej metody leczenia niewydolności wątroby. Do niestandardowych rozwiązań należą techniki leczenia wątrobowozastępczego, wśród których prym wiodą urządzenia służące do detoksykacji krwi, np. MARS, Prometheus TM. W niektórych ośrodkach stosuje się także wielkoobjętościową transfuzję wymienną osocza (przede wszystkim w ONW) oraz leczenie z użyciem bioreaktorów zawierających izolowane komórki wątrobowe (HepatAssist TM, ELAD TM ). Niniejsza publikacja stanowi przegląd stosowanych współcześnie metod terapii wątrobowozastępczej oraz technologii, które są na etapie przedklinicznych doświadczeń oraz badań klinicznych fazy I. W przypadku dostępnych technik leczenia wątrobowozastępczego oraz technologii, które są obecnie przedmiotem badań przedklinicznych, warto sformułować kilka zdań na temat: danych epidemiologicznych, które obrazują złożoność i skalę problemów zdrowotnych związanych z ostrymi i przewlekłymi schorzeniami wątroby, a także ich globalnym zasięgiem; wskazań do leczenia wątrobowozastępczego oraz wyboru terapii w zależności od choroby podstawowej, patofizjologii niewydolności wątroby oraz obecności powikłań ze strony innych narządów i układów. STATYSTYKI MEDYCZNE Według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization WHO) ponad 2 miliardy mieszkańców naszej planety zostało zainfekowanych hepatotropowym wirusem typu B (hepatitis B virus HBV) lub C (hepatitis C virus HCV). Jednym ze skutków tej pandemii jest to, że obecnie ponad 500 milionów osób choruje na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby [2, 3]. Kolejne 20 milionów osób ma marskość wątroby lub pierwotny nowotwór wątroby, przy czym również wśród tych chorych 57% przypadków marskości i 78% przypadków pierwotnego raka wątroby wiąże się z przebytym lub czynnym zakażeniem HBV lub HCV [2, 4]. Uwzględniając globalne i regionalne wskaźniki śmiertelności liczba zgonów spowodowanych przez przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby (WZW) wynosi 929 tysięcy, z czego 446 tysięcy osób umiera z powodu marskości, a 483 tysięcy z powodu raka wątroby, przy czym rak wątrobowokomórkowy najczęściej rozwija się w następstwie przewlekłego WZW typu B (75%) lub typu C (25%) [2 5]. Szczególnie niepokojące są dane WHO dotyczące WZW typu C [4]. Po zakażeniu okres inkubacji wynosi od 2 tygodni do 6 miesięcy, przy czym w około 80% przypadków przebieg kliniczny jest bezobjawowy. U około 75 85% chorych stwierdza się przewlekłe zakażenie, które w 60 70% przypadków powoduje przewlekłe schorzenia wątroby. W 5 20% przypadków pojawia się marskość wątroby, natomiast w pozostałych przewlekłe zapalenie lub rak wątroby [3]. Dane epidemiologiczne z obszarów południowo- -wschodniej Azji, zachodniego Pacyfiku oraz Afryki na południe od Sahary są szczególnie alarmujące. Według najnowszych prognoz ponad 5 milionów osób zamieszkujących tereny południowo-wschodniej Azji umrze z powodu bezpośrednich i odległych następstw WZW w ciągu najbliższych 10 lat [6]. Warto również zaznaczyć, że niemal połowa wszystkich chorych na przewlekłe WZW typu B na świecie mieszka na obszarze zachodniego Pacyfiku [7]. W przypadku takich krajów i obszarów, jak Stany Zjednoczone, Europa i Środkowy Wschód, dane epidemiologiczne również nie napawają optymizmem [8]. Według informacji dostępnych za pośrednictwem 140

Co nowego w leczeniu wątrobowozastępczym? American Liver Foundation (ALF), American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), Centers for Disease Control (CDC) oraz National Center for Health Statistics (NCHS) około 6 milionów Amerykanów choruje na przewlekłe WZW, 2 miliony cierpi z powodu alkoholowego uszkodzenia wątroby i aż 30 40 milionów ma niealkoholową chorobę stłuszczeniową wątroby (nonalcoholic fatty liver disease NAFLD) [9 11]. Według tych samych źródeł w 2001 roku 360 tysięcy chorych wypisano ze szpitala z rozpoznaniem ostrego lub przewlekłego schorzenia wątroby [12], natomiast w 2005 roku (ostatni rok, z którego dane są dostępne) około 50 tysięcy chorych zmarło z powodu niewydolności wątroby, w tym w 27,5 tysiąca przypadków podstawowym schorzeniem była marskość [10 13]. W połowie pierwszej dekady XXI wieku na leczenie chorych objętych tymi statystykami wydatkowano w USA co najmniej 10 miliardów dolarów rocznie. W Europie wskaźniki zachorowalności i umieralności na ostre i przewlekłe choroby wątroby są zbliżone do amerykańskich. Około 14 milionów mieszkańców naszego kontynentu ma WZW typu B, 10 milionów WZW typu C i na te schorzenia umiera co roku odpowiednio 36 tysięcy i 86 tysięcy mieszkańców [6, 14, 15]. W odniesieniu do Polski dane epidemiologiczne są nieprecyzyjne. Prawdopodobnie nosicielami HBV lub HCV jest około 800 tysięcy Polaków. Z tej liczby około 10% ma marskość. Jeśli doliczy się chorych, u których marskość wątroby ma inną etiologię (głównie nadmierne, przewlekłe spożycie alkoholu), to bez większego błędu można założyć, że ponad 100 tysięcy obywateli naszego kraju choruje na przewlekłe schorzenie wątroby. Każdy z tych chorych jest zagrożony niewydolnością wątroby i wielu z nich może wymagać leczenia wątrobowozastępczego. WSKAZANIA DO LECZENIA WĄTROBOWOZASTĘPCZEGO Na podstawie danych epidemiologicznych pochodzących z połowy pierwszej dekady XXI wieku NCHS dokonało szacunkowych obliczeń, według których w Stanach Zjednoczonych każdego roku istnieje zapotrzebowanie na co najmniej 200 tysięcy terapii wątrobowozastępczych [16]. Do najczęstszych wskazań i celów leczenia wątrobowozastępczego zalicza się następujące stany chorobowe [17]: 1) ostra niewydolność wątroby: leczenie definitywne, bez potrzeby przeszczepienia wątroby (bridge to healing and regeneration of the injured liver), leczenie pomostowe w okresie poprzedzającym przeszczepienie wątroby (bridge to transplantation): wsparcie fizjologicznych upośledzonych (resztkowych) funkcji wątroby, stabilizacja układu krążenia (przede wszystkim przeciwdziałanie hipowolemii wywołanej wazodylatacją), zapobieganie i leczenie obrzęku mózgu (nieznany mechanizm, ale efekt taki obserwowano u chorych leczonych sztuczną wątrobą), zwalczanie uogólnionego odczynu zapalnego (systemic inflammatory response syndrome SIRS, multiorgan dysfunction syndrome MODS); 2) zaostrzenie przewlekłego schorzenia wątroby (marskość, przewlekłe WZW): leczenie ostrej encefalopatii wątrobowej, wsparcie podstawowych funkcji wątroby (detoksykacja, biosynteza, biotransformacja) w okresie poprzedzającym przeszczep wątroby (bridge to transplantation), zapobieganie i leczenie powikłań niewydolności wątroby (hipowolemia spowodowana wazodylatacją, niewydolność nerek, sepsa, SIRS, MODS), wsparcie odczynu regeneracyjnego w uszkodzonej wątrobie; 3) wsparcie fizjologiczne w okresie po przeszczepieniu suboptymalnej wątroby (np. stłuszczenie narządu, wydłużony czas od pobrania wątroby, narząd pobrany od zmarłego dawcy, niezgodność grupowa AB0); 4) wsparcie fizjologiczne po transplantacji z powodu rozległego urazu wątroby lub resekcji wątroby z powodu raka w marskiej wątrobie. LECZENIE WĄTROBOWOZASTĘPCZE STATUS QUO Pierwsze próby zbudowania urządzenia wątrobowozastępczego sięgają połowy ubiegłego stulecia. Początkowo główny nacisk kładziono na detoksykację krwi z użyciem dializy lub adsorberów (węgiel aktywowany, żywice). Strategia taka była podyktowana tym, że na ówczesnym etapie wiedzy medycznej uważano, że kluczowymi neurotoksynami i hepatotoksynami są związki o małym ciężarze cząsteczkowym, takie jak amoniak, fenole, merkaptany itp. Z czasem liczba związków krwiopochodnych, które odgrywają ważną a w wielu przypadkach podstawową rolę w patofizjologii niewydolności wątroby, zwiększyła się o dodatkowe toksyny związane z albuminą, fałszywe neurotransmitery i ich prekursory, toksyczne produkty oksydacji (rodniki tlenowe), mediatory odczynu zapalnego (chemokiny, cytokiny), czynniki odpowiedzialne za zaburzenia hemodynamiczne (wazodylatację), inhibitory regeneracji wątroby (transformujący czynnik wzrostu, transforming growth factor β1 TGF-β1). Zauważono także, że te toksyny i pato- 141

Jacek Rózga, Tomasz Piątek, Piotr Małkowski TABELA 1. Technologie i urządzenia do pozaustrojowej detoksykacji krwi u chorych z objawami niewydolności wątroby Nazwa urządzenia Technologia Mechanizm działania, wskazania do leczenia dializatory i hemofiltry plazmafiltry Plasorba BR-350 (Asahi/Kasei, Japonia) Adsorba (Gambro, Szwecja) Liver Dialysis Unit (poprzednio BioLogic-DT ) (HemoTherapies, Inc., USA) MARS (Gambro/Baxter, USA) Prometheus (Fresenius Medical Care, Niemcy) SPAD single-pass albumin dialysis SEPET (Arbios Systems, Inc., USA) EVACLIO (Kawasumi/Kasai Medical Co., Japonia) Hepa Wash (Hepa Wahs GmbH, Niemcy) System ALEX (Warszawski Uniwersytet Medyczny) hemodializa lub hemofiltracja z użyciem półprzepuszczalnych błon o wysokim punkcie odcięcia (500 Da do 60 000 Da do 100 000 Da) plazmafereza lub afereza z użyciem błon półprzepuszczalnych o punkcie odcięcia rzędu 2 000 000 Da kolumna wypełniona kopolimerem styrenodwuwinylobenzenu kolumna wypełniona granulkami węgla aktywowanego; granulki są opłaszczone ultracienką celulozową błoną; służy do hemoperfuzji lub frakcji osocza platforma wykorzystująca mechanizm push-pull do pulsacyjnego odsączania osocza; zawiesinę mikrocząstek aktywowanego węgla oddziela od osocza błona z celofanu hemodializa z cyrkulacją roztworu albuminy o stężeniu 20% w przestrzeni zewnątrzkapilarnej; albumina w dializacie jest regenerowana z użyciem kolumny z aktywowanym węglem; dodatkowo dializat jest poddawany wtórnej dializie w celu eliminacji toksyn rozpuszczalnych w wodzie frakcjonowanie osocza z użyciem filtru AlbuFlow, który jest w pełni przepuszczalny dla albuminy; odfiltrowana frakcja osocza przepuszczana jest przez dwie kolumny zawierające żywice (wymienniki jonowe); kolejnym krokiem jest konwencjonalna hemodializa wolnoprzepływowa (low-flow) hemodializa z użyciem wysokoprzepływowego (high-flux) dializatora oraz wzbogaconego w albuminę (2%) płynu dializacyjnego filtr kapilarny do wybiórczej hemofiltracji zbudowany z półprzepuszczalnej błony o tzw. efektywnym punkcie odcięcia 100 000 Da hemofiltr o charakterystyce zbliżonej do SEPET urządzenie do albuminowej dializy wykorzystującej chemiczną metodę regeneracji albuminy urządzenie do hemodiafiltracji z użyciem błony o zwiększonej przepuszczalności dla albuminy, mediatorów zapalnych oraz tzw. middle molecules; system ten zawiera także wtórne komponenty (dializator, filtr z aktywowanym węglem) służące do wewnętrznej regeneracji ultrafiltratu eliminacja rozpuszczalnych w wodzie drobnocząsteczkowych toksyn oraz niektórych związków o większym ciężarze cząsteczkowym w przypadku użycia błony typu high-flux; główne wskazania to zespół wątrobowo- -nerkowy, zatrucie lekami, encefalopatia wątrobowa, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej wielkoobjętościowa transfuzja wymienna osocza stosowana w leczeniu ostrej niewydolności wątroby, a także w leczeniu acute-on-chronics w skojarzeniu z innymi technikami detoksykacyjnymi (najczęściej stosowana strategia terapeutyczna w Japonii) służy do detoksykacji osocza, głównie wychwytu bilirubiny i kwasów żółciowych eliminacja drobnocząsteczkowych toksyn; zastosowanie w leczeniu zatruć lekami, hiperammonemii, encefalopatii wątrobowej eliminacja drobnocząsteczkowych toksyn w encefalopatii wątrobowej oraz zatruciach lekami; technologia wycofana z rynku ze względu na wysoki koszt leczenia i niepotwierdzoną skuteczność terapeutyczną eliminacja toksyn rozpuszczalnych w wodzie oraz toksyn związanych z białkiem za pośrednictwem słabych sił van der Waalsa; najczęściej stosowane urządzenie wątrobowozastępcze (dziesiątki tysięcy chorych leczonych w ostatnich 2 dekadach); główne wskazania: ostra encefalopatia wątrobowa, zespół wątrobowo-nerkowy, pruritus, zaostrzenie przewlekłej niewydolności wątroby z hipowolemią eliminacja toksyn rozpuszczalnych w wodzie oraz toksyn, które mogą być wychwycone przez użyte w systemie adsorbenty (żywice); system został zaprojektowany jako urządzenie wątrobowozastępcze do poszerzonej detoksykacji (eliminacji toksyn związanych z białkiem) eliminacja toksyn rozpuszczalnych w wodzie oraz toksyn związanych z białkiem za pośrednictwem słabych sił van der Waalsa; technologia zastosowana dotąd w kilku przypadkach acute-on-chronics eliminacja z frakcji osocza zawierającej związki o ciężarze cząsteczkowym poniżej 100 000 Da, w tym wszystkich znanych hepato- i neurotoksyn oraz toksyn związanych z białkiem (albuminą); zrealizowano badania kliniczne fazy I u 16 chorych z dekompensacją marskości i ostrą encefalopatią wątrobową; badań fazy II/III nie podjęto z braku funduszy mechanizm i wskazania terapeutyczne jak w przypadku SEPET ; doświadczenie kliniczne obejmuje kilka przypadków zaostrzenia przewlekłej niewydolności wątroby eliminacja z krwi toksyn związanych z albuminą; badania kliniczne u chorych z zaostrzeniem przewlekłej niewydolności wątroby są w toku, tzw. HEPATICUS-1 Trial (ClinicalTrials.gov identifier: NCT01079091) eliminacja z krwi wszystkich toksyn i mediatorów o ciężarze cząsteczkowym do 150 000 Da; wymiana wysyconej przez toksyny albuminy endogennej na albuminę egzogenną wolną od toksyn (albumin exchange therapy); do zastosowania w niewydolności wątroby o dowolnej etiologii i nasileniu oraz jej powikłań (niewydolność nerek, sepsa) 142

Co nowego w leczeniu wątrobowozastępczym? TABELA 2. Doświadczenie kliniczne z użyciem urządzeń wykorzystujących biologicznie czynne komórki wątrobowe Nazwa HepatAssist (Grace Biomedical Circe Bomedical Arbios Systems; USA) Po 2008 r. HepaMate (HepaLife, USA) ELAD (Hepatix VHepagen Vitagen Vital Therapies; USA) MELS (Charitè, Berlin) MELS-2 (Charitè, Berlin) Bioreaktor i inne komponenty urządzenie hybrydowe; plazmafereza + kapilarny bioreaktor z punktem odcięcia błony 0,2 mikrona + 2 kolumny Adsorba (węgiel aktywowany) dla wzmocnienia detoksykacji i ochrony hepatocytów przed toksycznym wpływem osocza chorego na ONW 4 bioreaktory kapilarne o ograniczonym punkcie odcięcia (100 Da); w najnowszej wersji perfuzja z użyciem makromolekularnej frakcji osocza wieloprzedziałowy bioreaktor z odrębnymi kapilarami dla oksygenacji oraz perfuzji osoczem; system utrzymywany przez wiele tygodni jako perfuzyjna hodowla komórek (tzw. stand by mode w oczekiwaniu na chorego) urządzenie hybrydowe, w skład którego wchodzi bioreaktor komórkowy + dializa albuminowa + dializator do hemodiafiltracji Źródło komórek wątrobowych wątroby pobierane od hodowanych wsobnie świń; izolowane komórki tworzą agregaty na powierzchni pokrytych kolagenem paciorków (beads) hodowla komórek C3a (subklon linii HepG2 uzyskanej z tkanki hepatoblastoma) hepatocyty izolowane z wątroby świni lub z wątrób ludzkich niezakwalifikowanych do przeszczepu hepatocyty izolowane z wątroby ludzkiej niezakwalifikowanej do przeszczepu BLSS (Excorp, USA) konwencjonalny dializator służy jako bioreaktor hepatocyty izolowane z wątroby świni AMC-BAL (Hep-Art Med. Co., Amsterdam) O.Liver BAL (RanD, Włochy) TECA-BALSS (Pekin, Chiny) HBAL (Nanjing, Chiny) bioreaktor, w którym syntetyczna, zwinięta warstwowo tkanina jest nasączona zawiesiną hepatocytów; kapilary, jakich używa się w dializatorach, są rozmieszczone pomiędzy warstwami tkaniny i służą do natlenienia komórek; bioreaktor jest perfundowany osoczem chorego (plazmafereza) tzw. radial-flow bioreactor wykorzystujący kapilary i tkaninę jako podłoże dla komórek wątrobowych system hybrydowy; plazmafereza + perfuzja osocza przez kolumny z węglem aktywowanym + perfuzja osocza przez bioreaktor kapilarny, w którym zawiesina komórek krążyła przez przestrzeń zewnątrzkapilarną system hybrydowy; plazmafereza + perfuzja osocza przez kolumnę z wymiennikiem jonowym + perfuzja osocza przez kapilarny bioreaktor hepatocyty izolowane z wątroby świni hepatocyty izolowane z wątroby świni hodowla hepatocytów wyizolowanych z wątroby świni hepatocyty izolowane z wątroby świni Doświadczenie kliniczne kazuistyka kliniczna 15 chorych na ONW faza I 29 chorych na ONW faza II/III rekrutacja 171 chorych na ONW i pierwotną niewydolność przeszczepionej wątroby 6 serii klinicznych (w tym 2 małe liczebnie badania kontrolne) 87 chorych na ONW, alkoholowe zapalenie wątroby, zaostrzenia przewlekłej niewydolności (marskość) oraz flares of viral hepatitis B 8 chorych na ONW 1 chory z zaostrzeniem przewlekłej niewydolności wątroby 4 chorych na ONW 12 chorych na ONW (badania wykonano we Włoszech) 7 chorych na ONW 6 chorych z encefalopatią wątrobową o różnym nasileniu 12 chorych na ONW logiczne mediatory gromadzą się nie tylko w krwiobiegu, lecz także w przestrzeni pozakomórkowej oraz tkankach narządów wewnętrznych, co zakłóca pracę wątroby, ośrodkowego układu nerwowego (encefalopatia, obrzęk mózgu, wzrost ciśnienia śródczaszkowego), nerek, płuc i układu immunologicznego oraz wywołuje wtórne uszkodzenie tych narządów i układów. Wiedza o tych zjawiskach i patofizjologicznych mechanizmach ugruntowała przekonanie, że niezależnie od etiologii niewydolności wątroby, leczenie wspomagające (wątrobowozastępcze) powinno polegać na eliminacji istotnych neurotoksyn, hepatotoksyn oraz patologicznych mediatorów. Niestety, ku ogólnemu niezadowoleniu okazało się, że usunięcie z krwiobiegu większości z tych substancji z użyciem konwencjonalnej hemodializy i/lub chemicznych sorbentów jest niewydajne, a w przypadku większości toksyn związanych z albuminą, białek średniej wielkości, mediatorów zapalnych, lipidu A (aktywny czynnik endotoksyny bakteryjnej) oraz TGF-β1 jest praktycznie niemożliwe. Z tego też powodu pojawiły się złożone systemy detoksykacyjne, takie jak Biologic 143

Jacek Rózga, Tomasz Piątek, Piotr Małkowski DT (dializa wątrobowa), MARS (dializa albuminowa + węgiel aktywowany + dializa ultrafiltratu), Prometheus TM (frakcjonowanie osocza + żywice wymienne + hemodializa), hemodializa albuminowa (single-pass albumin dialysis SPAD), oraz zainteresowano się wielkoobjętościową transfuzją wymienną osocza [16, 18 23]. Upłynęło jednak ponad 20 lat od pierwszych doświadczeń z systemem MARS (Teraklin, Gambro) i niewiele mniej czasu od pojawienia się pokrewnego mu systemu Prometheus TM (Fresenius) do ukazania się danych klinicznych o ograniczonej skuteczności terapeutycznej obu technologii. Wyniki zakończonych niedawno wieloośrodkowych kontrolnych badań klinicznych wykazały jednoznacznie, że u chorych z zaostrzeniem przewlekłej niewydolności wątroby i ostrą encefalopatią wątrobową leczonych z użyciem systemu MARS (RELIEF trial) lub Prometheus TM (HELIOS trial) wskaźniki śmiertelności nie są lepsze w porównaniu z chorymi, u który stosowano standardowe leczenie zachowawcze (standard of medical care) [24, 25]. W badaniach RELIEF nie potwierdzono korzystnego wpływu terapeutycznego na przebieg ostrej encefalopatii wątrobowej. Efekt taki odnotowano we wcześniejszych badaniach klinicznych [26]. Pozytywne sygnały dotarły jedynie z Rigshospitalet w Kopenhadze, gdzie wykazano, że wielkoobjętościowa transfuzja wymienna osocza (therapeutic plasma exchange TPE) przynosi korzystne wymierne efekty terapeutyczne u chorych na ONW. Jednak z wielu powodów TPE polegająca na wymianie 30 l osocza w ciągu 3 kolejnych dni budzi kontrowersje. Ponadto TPE testowano na chorych z ONW, a więc w schorzeniu, które nawet w tak wielkim kraju jak Stany Zjednoczone dotyczy około 2 tysięcy przypadków w ciągu roku. Zastanawia także fakt, że informacje dotyczące trwającego 11 lat i zakończonego w 2009 roku wieloośrodkowego badania klinicznego EMPET przedstawiono dotąd jedynie w postaci doniesienia zjazdowego [22, 23]. W tabeli 1. przedstawiono podstawowe techniki detoksykacyjne, jakie w ciągu minionego półwiecza stosowano jako leczenie wspomagające (wątrobowozastępcze) w niewydolności wątroby. W ONW oraz w schyłkowym okresie marskości następuje utrata niemal wszystkich funkcji wątroby: biotransformacji, detoksykacji, zdolności do syntezy białek, metabolizmu węglowodanów, syntezy tłuszczów itd. Wiedza ta już w połowie ubiegłego stulecia nasunęła naukowcom myśl skonstruowania sztucznej wątroby. W urządzeniach tych egzogenne komórki wątrobowe (pierwotne hepatocyty, komórki uzyskane z nowotworu wątroby) lub skrawki świeżej wątroby mają wspomóc uszkodzoną wątrobę. Od połowy lat 80. ubiegłego wieku w prototypach sztucznych wątrób stosowano hepatocyty zwierzęce, najczęściej pochodzące z wątrób świń. Strategia ta była podyktowana tym, że podstawowe funkcje fizjologiczne i metaboliczne wątroby świni i człowieka są zbieżne, a aktywność niektórych systemów (np. cytochromu P450, który odgrywa ważną rolę w metabolizmie wielu leków i toksyn) jest wyższa w wątrobie świni. Ponadto świnie są tanim i łatwo dostępnym źródłem komórek wątrobowych. Przykładem sztucznej wątroby, w której biologicznym składnikiem są komórki wyizolowane z wątroby świni, jest HepatAssist-2000 TM. Urządzenie to zaprojektowano jako system hybrydowy, w którym czynność hepatocytów jest wspierana przez kolumny zawierające aktywowany węgiel (Adsorba, Gambro) [27, 28]. Alternatywnym rozwiązaniem jest sztuczna wątroba znana pod nazwą ELAD (extracorporeal liver assist device). Kliniczny program z użyciem tej technologii jest realizowany w Stanach Zjednoczonych od ponad 20 lat [29 31]. Głównym komponentem ELAD są komórki C3a, które pierwotnie uzyskano jako subklon komórek hepatoblastoma HepG2. Zasadnicze różnice pomiędzy pierwotnymi hepatocytami i komórkami C3a to zdolność komórek nowotworowych do ekspansji (proliferacji) in vitro oraz niski stopień zróżnicowania. Ten drugi aspekt jest bardzo ważny, ponieważ aktywność metaboliczna komórek C3a jest na znacznie niższym poziomie w porównaniu z normalnymi hepatocytami, m.in. brak metabolizmu amoniaku, synteza śladowych ilości albuminy i innych białek [32, 33]. Ponadto należy z wielką uwagą śledzić losy chorych leczonych z użyciem komórek pochodzenia nowotworowego pod kątem powikłań, takich jak indukcja procesu nowotworzenia [32, 34]. Pomimo tych ograniczeń, zespół dr. Chamuleau z Amsterdam Medical Center (AMC) zrezygnował z komórek wątrobowych świni na rzecz linii komórkowej, którą wyprodukowano z tkanki pierwotnego raka wątroby (hepatoma) [35]. Co prawda decyzja ta była podyktowana tym, że w połowie pierwszej dekady XXI wieku wprowadzono w Europie zakaz używania do celów terapeutycznych komórek wątrobowych świni (związany z ryzykiem infekcji retrowirusem PERV), wyniki badań przedklinicznych nad HepaRG-AMC Bioartificial Liver są obiecujące i wiele wskazuje na to, że badania kliniczne fazy I rozpoczną się w niedalekiej przyszłości. Dotychczas tylko HepatAssist TM oraz ELAD były testowane w badaniach klinicznych z grupą kontrolną [27, 28, 31]. W przypadku obu technologii nie udało się uzyskać poprawy wskaźników śmiertelności u chorych na ONW. Wydaje się, że jedną z głównych przyczyn porażki było to, że terapia z użyciem sztucznej wątroby była leczeniem pomostowym do transplantacji wątroby. Przy okazji okazało się, że przeszczepienie wątroby miało decydujący wpływ na pierwszorzędowy punkt końcowy, jakim był wskaźnik śmiertelności 144

Co nowego w leczeniu wątrobowozastępczym? w ciągu 30 dni po leczeniu wątrobowozastępczym. Niestety, dalsze prace na HepatAssist zostały wstrzymane, ponieważ ani firmie Circe Biomedical, Inc., ani kolejnym właścicielom tej technologii (Arbios Systems, Inc., HepaLife, Inc.) nie udało się zgromadzić środków finansowych na dodatkowe badania kliniczne fazy III. W przypadku ELAD inwestorzy Vital Therapies, Inc. (San Diego, USA) zgromadzili w 2013 roku 150 milionów dolarów, dzięki czemu rozpoczęto trzy wieloośrodkowe badania kliniczne fazy III. Rekrutacja chorych odbywa się w Chinach, Australii i Europie. Zdaniem autorów, przy wszystkich zastrzeżeniach związanych ze stosowaniem komórek nowotworowych jako składnika biologicznego sztucznej wątroby, terapia komórkowa u chorych z ostrym alkoholowym zapaleniem wątroby oraz chorych z ostrym nawrotowym WZW (np. flare of viral hepatitis B) jest uzasadniona. Być może komórki C3a nie metabolizują amoniaku i nie są w stanie syntetyzować wielu spośród 20 tysięcy białek produkowanych przez zdrową wątrobę, ale jest wielce prawdopodobne, że podobnie jak pierwotne hepatocyty są one w stanie eliminować mediatory odczynu zapalnego oraz inicjować zmiany w środowisku humoralnym, które sprzyjają regeneracji wątroby [36, 37]. A przecież odczyn zapalny i blokada odczynu regeneracyjnego odgrywają istotną rolę w patofizjologii niewydolności wątroby u chorych z ostrym alkoholowym zapaleniem wątroby oraz nawrotem WZW typu B. W tabeli 2. wymienione są urządzenia wątrobowozastępcze wykorzystujące składnik biologiczny, które w ciągu minionego ćwierćwiecza testowano w warunkach klinicznych. SELEKCJA CHORYCH DO LECZENIA WĄTROBOWOZASTĘPCZEGO Niezmiernie ważnym, chociaż rzadko poruszanym w piśmiennictwie, zagadnieniem jest wybór metody leczenia wątrobowozastępczego w zależności od etiologii, patofizjologii i przebiegu klinicznego niewydolności wątroby. Aspekt ten nie był brany pod uwagę podczas przygotowań do wieloośrodkowych badań RELIEF i HELIOS oraz ich realizacji, co zdaniem wielu ekspertów było jedną z głównych przyczyn porażki obu programów. W obu badaniach grupa chorych biorących udział była skrajnie heterogeniczna pod względem etiologii, stopnia niewydolności wątroby, symptomatologii oraz wskaźników biochemicznych. Tym samym określone leczenie detoksykacyjne stosowano niezależnie od tego, czy w danym przypadku przeważały objawy i skutki toksemii, następstwa uogólnionego odczynu zapalnego (sepsa, samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej SBP, SIRS, MODS), zespół wątrobowo-nerkowy czy objawy schyłkowej niewydolności wątroby. Zdaniem autorów, decydując się na leczenie wątrobowozastępcze oraz dokonując wyboru określonej metody, należy uwzględnić następujące elementy: 1) choroba podstawowa: ostra niewydolność wątroby (ONW), zaostrzenie przewlekłego schorzenia wątroby (acute-on-chronic liver failure), najczęściej marskości, ostry nawrót WZW (zwłaszcza typu B, ponieważ przebieg kliniczny przypomina ONW), alkoholowe zapalenie wątroby, pierwotna niewydolność przeszczepionej wątroby; 2) czynnik wywołujący niewydolność wątroby (np. infekcja górnych dróg oddechowych, SBP, krwawienie z przewodu pokarmowego, odwodnienie, hipokalemia, błąd dietetyczny, spożycie nadmiernej ilości alkoholu); 3) objawy kliniczne (np. zaburzenia świadomości, hipowolemia, krwawienie, żółtaczka, wodobrzusze); 4) charakter i stopień nasilenia zaburzeń metabolicznych (np. toksemia, hipoglikemia, zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej, zaburzenia krzepnięcia, hipercytokinemia); 5) wskaźniki laboratoryjne (np. hiperammonemia, hiperbilirubinemia, spadek poziomu czynnika krzepnięcia V, małopłytkowość, wskaźnik INR); 6) charakter i stopień nasilenia powikłań [niewydolność nerek (zespół wątrobowo-nerkowy), encefalopatia, wzrost ciśnienia śródczaszkowego (obrzęk mózgu), hipowolemia]. W wyniku analizy tych elementów zespół lekarski zajmujący się leczeniem chorego ma (przykładowo) do wyboru następujące opcje: 1) w przypadku acute-on-chronic liver failure, ostrej encefalopatii wątrobowej, zaawansowanej cholestazy oraz zespołu wątrobowo-nerkowego zastosować detoksykację z użyciem konwencjonalnej dializy, dializy albuminowej lub techniki kombinacyjnej (dializa + adsorbery); 2) w przypadku toksemii przebiegającej z hipercytokinemią (ONW, ostry nawrót WZW, alkoholowe zapalenie wątroby, niewydolność wątroby powikłana zakażeniem) zastosować hemofiltrację lub selektywną filtrację osocza z użyciem błony półprzepuszczalnej o zwiększonej przepuszczalności dla albuminy i mediatorów odczynu zapalnego, np. SEPET TM, EVACLIO TM. Można także zastosować wielkoobjętościową transfuzję wymienną osocza, sztuczną wątrobę zawierającą biologicznie czynne komórki wątrobowe oraz detoksykację z użyciem adsorberów w skojarzeniu z TPE (konwencjonalna transfuzja wymienna osocza). Ta ostatnia kombinacja jest najczęściej stosowaną metodą leczenia wątrobowozastępczego w Japonii; 145

Jacek Rózga, Tomasz Piątek, Piotr Małkowski 3) w przypadku utraty głównych czynności wątroby zastosować wielkoobjętościową transfuzję wymienną osocza, leczenie sztuczną wątrobą lub hemofiltrację z użyciem membrany o zwiększonej przepuszczalności dla albuminy. W terapii zastępczej należy uwzględnić zwiększone ilości mrożonego osocza oraz roztwór albuminy. Interdyscyplinarny zespół zajmujący się leczeniem niewydolności wątroby powinien także podjąć decyzje dotyczące następujących kwestii: 1) kiedy wkroczyć z leczeniem wątrobowozastępczym, 2) intensywność leczenia wątrobowozastępczego (liczba sesji terapeutycznych, czas trwania pojedynczej sesji), 3) jak długo kontynuować leczenie wątrobowozastępcze, 4) kiedy (w jakich warunkach) uznać leczenie wątrobowozastępcze za bezcelowe. LECZENIE WĄTROBOWOZASTĘPCZE QUO VADIS? W przypadku systemów MARS i Prometheus TM, w związku z porażką programów badawczych RELIEF i HELIOS, trudno jest przewidzieć, jakie będą dalsze losy tych technologii. Zdaniem autorów nastąpi spadek zainteresowania ze strony klinicystów oraz bardzo ostrożne, racjonalne ustalanie wskazań do leczenia, np. encefalopatia wątrobowa niepoddająca się leczeniu zachowawczemu, zespół wątrobowo-nerkowy, cholestaza przebiegająca z uporczywym świądem skóry, polekowe uszkodzenie wątroby. Chociaż dochodzą sygnały, że producenci obu systemów rozpoczęli prace nad ich ulepszeniem, to należy zwrócić uwagę na fakt, że wieloośrodkowe badania RELIEF i HELIOS były długotrwałe i bardzo kosztowne. Dlatego upłynie wiele lat, zanim przekonamy się, czy nowy MARS i/lub Prometheus TM jest skuteczny w leczeniu acute- -on-chronic liver failure i wielu innych postaci niewydolności wątroby. Niepewna jest także przyszłość sztucznych wątrób opartych na terapii komórkowej. Dotyczy to nie tylko systemu ELAD, lecz także sztucznej wątroby z Uniwersytetu w Amsterdamie, w której składową biologiczną jest również linia komórkowa uzyskana z nowotworu wątroby (hepatoma) [35]. W przypadku ELAD interesujące jest to, że rozpoczęte pod koniec 2013 roku badania kliniczne fazy III dotyczą chorych z ostrym nawrotem (tzw. flair) zakażenia HBV oraz chorych z ostrym alkoholowym zapaleniem wątroby. Na przełomie ubiegłego i obecnego wieku jeden z autorów niniejszego artykułu (J.R.) zaproponował leczenie niewydolności wątroby z użyciem filtrów kapilarnych zbudowanych z membrany o efektywnym punkcie odcięcia na poziomie 100 000 Da (miara ciężaru cząsteczkowego) [38]. Termin efektywny ma duże znaczenie, ponieważ ze względu na przestrzenną budowę albuminy, skłonność do tworzenia przez niektóre mediatory związków złożonych (np. multimerów), strukturę samej membrany, rodzaj polimeru użytego do produkcji membrany i wiele innych czynników, rzeczywisty punkt odcięcia może być na znacznie wyższym poziomie (w przypadku zwykłej błony polisulfonowej nawet na poziomie 200 000 Da). Terapia z użyciem hemofiltru o zwiększonej przepuszczalności dla albuminy została nazwana wybiórczą (selektywną) filtracją osocza (selective plasma filtration therapy SEPET). Podczas leczenia z użyciem SEPET TM ultrafiltrat zawiera wszystkie poznane dotychczas toksyny i mediatory, jakie odgrywają rolę w patofizjologii niewydolności wątroby. Większość czynników krzepnięcia, immunoglobuliny, lipidy, większe białka itp. pozostają w łożysku naczyniowym. Jako płyn zastępczy używany jest roztwór wieloelektrolitowy, roztwór albuminy o stężeniu 20% oraz mrożone osocze. Hemofiltry SEPET TM zostały poddane intensywnym badaniom przedklinicznym in vitro oraz in vivo na świniach z doświadczalnie wywołaną ostrą niewydolnością wątroby [38]. Następnie technologię SEPET TM przetestowano na chorych z zaostrzeniem przewlekłej niewydolności wątroby i ostrą encefalopatią zgodnie z protokołem zatwierdzonym przez Agencję ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration FDA). Wyniki badań klinicznych były pozytywne i FDA wyraziła zgodę na wykonanie kontrolnych badań klinicznych z randomizacją fazy II/III [39]. Autorzy prowadzą obecnie przedkliniczne badania nad systemem ALEX, który oprócz filtru o charakterystyce zbliżonej do SEPET TM zawiera konwencjonalny dializator oraz kolumnę z aktywowanym węglem. W odróżnieniu od SEPET TM, EVACLIO i wielu innych technologii detoksykacyjnych, system ALEX został zaprojektowany do hemodiafiltracji oraz transfuzji wymiennej albuminy (albumin exchange therapy). Zdaniem autorów transfuzja wymienna albuminy może się okazać ważną, a nawet główną metodą detoksykacji w niewydolności wątroby [40]. Dlaczego? Otóż o tym, że albumina wiąże i tym samym inaktywuje liczne toksyny, a następnie transportuje je do wątroby, gdzie podlegają chemicznej transformacji, lub nerek w celu wydalenia z moczem, wiadomo od dawna. Stosunkowo niedawno zwrócono uwagę na to, że akumulacja toksyn w krwiobiegu, przestrzeni zewnątrzkomórkowej oraz tkankach jest nie tylko skutkiem nadmiernej produkcji oraz upośledzonej transformacji przez niewydolną wątrobę, lecz także wyczerpania się tzw. albumin binding capacity (ABC) [41]. Wykazano także, że w niewydolności wątroby, sepsie oraz wielu innych stanach chorobowych cząsteczki albuminy ulegają strukturalnym i czynnościowym modyfikacjom, 146

Co nowego w leczeniu wątrobowozastępczym? np. oksydacji, co dodatkowo upośledza ABC [42, 43]. Z tych powodów wymiana endogennej, wysyconej toksynami albuminy oraz defektywnych form albuminy na egzogenną albuminę o prawidłowej ABC może stanowić nową formę leczenia wątrobowozastępczego. Przy okazji pojawia się możliwość wykorzystania pomiaru ABC jako nowego testu czynnościowego i rokowniczego u chorych z niewydolnością wątroby. Strategię tę proponuje nie tylko nasza grupa, lecz także zespół Jalana z University College London (Wielka Brytania). Najnowsza wersja systemu UCL-ARSeNEL składa się z trzech elementów: hemofiltru do separacji osocza, kolumny wypełnionej sorbentem zdolnym do wybiórczego wiązania endotoksyny oraz wtórnego filtru o zwiększonej przepuszczalności dla albuminy [44]. LECZENIE WĄTROBOWOZASTĘPCZE ASPEKT EKONOMICZNY W dyskusji na temat leczenia wątrobowozastępczego nie sposób pominąć aspektów ekonomicznych. Zarówno MARS, jak i Prometheus TM to skomplikowane, trudno dostępne i kosztowne w użyciu urządzenia. W Niemczech koszt pojedynczego leczenia z użyciem systemu MARS wynosi około 2,9 tysiąca euro. W Polsce refundacja za terapię z użyciem systemu MARS lub Prometheus TM jest niewiele niższa, wynosi bowiem około 10 tysięcy złotych za pojedynczą sesję teraputyczną. Nie ulega wątpliwości, że jest to kwota bardzo wysoka, zwłaszcza w świetle zastrzeżeń odnośnie do skuteczności terapeutycznej tych urządzeń. Tym bardziej, że z wyjątkiem chorych na ONW, u których istnieje szansa na pełne wyleczenie, osoby z przewlekłym schorzeniem wątroby mogą w najlepszym razie liczyć na poprawę (np. wybudzenie ze śpiączki) i powrót do stanu ogólnego z okresu poprzedzającego epizod niewydolności wątroby. W takim przypadku rodzi się pytanie, czy wydatek kilkudziesięciu tysięcy złotych na paliatywne leczenie z użyciem systemu MARS lub Prometheus TM, a tym bardziej znacznie kosztowniejszej sztucznej wątroby jest uzasadniony. Zapewne nie. Na marginesie warto zauważyć, że w przypadku ostrej niewydolności wątroby każdy chory, u którego udałoby się uniknąć przeszczepu dzięki leczeniu wątrobowozastępczemu, to dla polskiego podatnika oszczędności rzędu wielu milionów złotych (koszty przeszczepu, dożywotniej immunosupresji, leczenia powikłań wynikających z zaburzeń odporności, ponownej transplantacji w razie odrzucenia przeszczepu itp). PIŚMIENNICTWO 1. Boroń-Kaczmarska A. Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2011. Szczeklik A (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2011; 1044-6. 2. Prevention and Control of Viral Hepatitis Infection: Framework for Global Action. World Health Organization 2012;1-28. Dostępne pod adresem URL: http//www.who.int/csr/disease/ hepatitis/ghp_framework.pdf. 3. World Health Organization; Fact Sheets No. 164 and No. 204, July 2013. Dostępne pod adresem URL: http//www.wjo.int 4. WHO Executive Board, Viral hepatitis. Report by the Secretariat. EB126/15, 12 November 2009. Last accessed 25 April 2012. Dostępne pod adresami URL: http://www.cdc.gov/nchs/ fastats/liveris.htm oraz http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/ EB126/B126_15-en.pdf 5. Perz JF, Armstrong GL, Farrington LA, et al. The contributions of hepatitis B virus and hepatitis C virus infections to cirrhosis and primary liver cancer worldwide. J Hepatol 2006; 45: 529-38. 6. Emiroglu N. WHO data presented at Hepatitis B and C Summit Conference, European Liver Patients Association, October 14-15, 2010. 7. Clements CJ, Baoping Y, Crouch A, et al. Progress in the control of hepatitis B infection in the Western Pacific Region. Vaccine 2006; 24: 1975-82. 8. Aggarwal R. The global prevalence of hepatitis E virus infection and susceptibility: a systematic review: World Health Organization 2010. 9. World Health Organization www.liverfoundation.org (hepc.liverfoundation.org; dostępne w lutym ). 10. Dostępne pod adresem URL: http://www.cdc.gov/nchs/fastats/ liveris.htm, www.aasld.org (dostępne w lutym ). 11. Centers for Disease Control (CDC), Vital Statistics of the United States: Mortality, Work Table I: Deaths from each cause, by 5-year age groups, race, and sex: United States, 2001; pp. 1258-81; reassessed on April 28, 2004. Dostępne pod adresem URL: http://www.cdc.gov/nchs/fastats/liveris.htm. 12. Centers for Disease Control (CDC) & National Center for Health Statistics (NCHS), oraz National Vital Statistics Report, September 18, 2003. Dostępne pod adresem URL: http://www. cdc.gov/nchs/fastats/liveris.htm. 13. Centers for Disease Control (CDC), National Vital Statistics Report. 2003, vol. 52, No. 9; Table D, page 8. 14. Piorkowsky NY. Europe s hepatitis challenge: defusing the viral timebomb. J Hepatol 2009; 51: 1068-73. 15. WHO Europe Region. Hepatitis Fact and Figures. Accessed 20.08.2010. Dostępne pod adresem URL: http://www.euro.who. int/en/what-we-do/health-topics/diseases-and-conditions/ hepatitis/facts-and-figures. 16. Rozga J. Liver support technology an update. Xenotransplantation 2006; 13: 380-9. 17. Rozga J, Małkowski P. Artificial liver support: quo vadis? Ann Transplant 2010; 15: 92-101. 18. Stange J, Ramlow W, Mitzner S, et al. Dialysis against a recycled albumin solution enables the removal of albumin-bound toxins. Artif Organs 1993; 17: 809-13. 19. Falkenhagen D, Strobl W, Vogt G, et al. Fractionated plasma separation and adsorption system: a novel system for blood purification to remove albumin bound substances. Artif Organs 1999; 23: 81-6. 20. Sauer IM, Goetz M, Steffen I, et al. In vitro comparison of the molecular adsorbent recirculation system (MARS) and single-pass albumin dialysis (SPAD). Hepatology 2004; 39: 1408-14. 21. Sabin S, Merritt JA. Treatment of hepatic coma in cirrhosis by plasmapheresis and plasma infusion (plasma exchange). Ann Int Med 1968; 68: 1-7. 147

Jacek Rózga, Tomasz Piątek, Piotr Małkowski 22. Larsen FL, Schmidt LE, Wendon J, et al. Liver assisting with high-volume plasma exchange in patients with acute liver failure. Hepatology 2010; 52 (suppl): 376A. 23. European Multicenter Plasma Exchange Trial: A Controlled, Open, Randomised, Multicenter Study in Patients With Acute Liver Failure. Identifier: NCT00950508. Study start date June 1998. Study completion date: July 2009. Dostępne pod adresem URL: http//www.clinicaltrials.gov 24. Banares R, Nevens F, Larsen FS, et al. Extracorporeal albumin dialysis with the molecular adsorbent recirculating system in acute-on-chronic-liver failure: the RELIEF trial. Hepatology 2013; 57: 1153-62. 25. Kribben A, Gerken G, Haag S, et al. Effects of fractionated plasma separation and adsorption on survival in patients in patients with acute-on-chronic-liver failure. Gastroenterology 2012; 142: 782-9. 26. Hassanein TI, Toften F, Brown RS Jr, et al. Randomized controlled study of extracorporeal albumin dialysis for hepatic encephalopathy in advanced cirrhosis. Hepatology 2007; 46: 1853-62. 27. Rozga J, Williams F, Ro MS, et al. Development of a bioartificial liver: properties and function of a hollow-fiber module inoculated with liver cells. Hepatology 1993; 17: 258-65. 28. Demetriou AA, Brown AS, Busuttil RW, et al. Prospective, randomized, multicenter, controlled trial of a bioartificial liver in treating acute hepatic failure. Ann Surg 2004; 239: 660-70. 29. Sussman NL, Chong MG, Koussayir T, et al. Reversal of fulminant hepatic failure using an extracorporeal liver assist device. Hepatology 1992; 16: 60-5. 30. Ellis AJ, Hughes RD, Wendon JA, et al. Pilot-controlled trial of the extracorporeal liver assist device in acute liver failure. Hepatology 1996; 24: 1446-51. 31. Duan Z, Xin A, Zhang S, et al. 3-year follow up of acute-onchronic liver failure (ACLF) subjects in a randomized, controlled, multicenter trial of the ELAD bioartificial liver support system in 49 Chinese subjects reveals significant transplant-free survival (TFS) benefit. Hepatology 2010; 52 (suppl): 1089A. 32. Nyberg SL, Remmel RP, Mann HJ. Primary hepatocytes outperform HepG2 cells as the source of biotransformation functions in bioartificial liver. Ann Surg 1994; 220: 59-67. 33. Mavri-Damelin D, Damelin LH, Eaton S, et al. Cells for bioartificial liver devices: the human hepatoma-derived cell line C3A produces urea but does not detoxify ammonia. Biotechnol Bioeng 2008; 99: 644-51. 34. Roberts EA, Letarte M, Squire J, et al. Characterization of human hepatocyte cell lines derived from normal liver tissue. Hepatology 1994; 19: 1390-9. 35. Nibourg GAA, Hoekstra R, van der Hoeven TV, et al. Effects of acute-liver-failure-plasma exposure on hepatic functionality of HepaRG-AMC-bioartificial liver. Liver Int 2013; 33: 516-24. 36. Eguchi S, Kamlot A, Ljubimova J, et al. Fulminant hepatic failure in rats: survival and effects on blood chemistry and liver regeneration. Hepatology 1996; 24: 1452-9. 37. Suk KS, Lilja H, Kamohara Y, et al. Bioartificial liver treatment in fulminant hepatic failure rats: effect on DNA binding activity of growth induced and liver-enriched transcription factors. J Surg Res 1999; 85: 243-50. 38. Rozga J, Umehara Y, Trofimenko A, et al. A novel plasma filtration therapy for hepatic failure: preclinical studies. Ther Apheresis Dialysis 2006; 10: 138-44. 39. Rozga J. Selective Plasma Filtration Therapy (SEPET ) for Liver Failure Early Clinical Experience. European Society for Artificial Organs, Krems, Austria, May 2007. 40. Rozga J, Piatek T, Malkowski P. Human albumin: old, new and emerging applications. Ann Transplant 2013; 18: 205-17. 41. Jalan R, Schnurr K, Mookerjee RP, et al. Alterations in the functional capacity of albumin in patients with decompensated cirrhosis is associated with increased mortality. Hepatology 2009, 50: 555-64. 42. Anraku M, Yamasaki K, Maruyama T, et al. Effect of oxidative stress on the structure and function of human serum albumin. Pharm Res 2001; 18: 632-9. 43. Oettl K, Stauber RE. Physiological and pathological changes in the redox state of human serum albumin critically influence its binding properties. Br J Pharmacol 2007; 151: 580-90. 44. Davies N, Proven A, Leckie P, et al. The development and testing of the UCL liver support device (UCL-ARSENEL): improvement of survival in paracetamol-induced acute liver failure pigs. Hepatology 2010; 52 (suppl): 1092A. 148