Przewlekła stymulacja serca u kobiet blaski i cienie*

PRACE POGLĄDOWE Barbara Małecka¹ Andrzej Wysokiński² Przewlekła stymulacja serca u kobiet blaski i cienie* Permanent cardiac pacing in women light and shadow ¹Klinika Elektrokardiologii Instytutu Kardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum Kierownik: Prof. dr hab. med. Jacek Lelakowski ²Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Kierownik: Prof. dr hab. med. Andrzej Wysokiński Dodatkowe słowa kluczowe: przewlekła stymulacja serca kobiety rokowanie powikłania elektroterapii Additional key words: permanent cardiac pacing women prognosis electrotherapy complications *Praca niniejsza jest rozwinięciem wykładu wygłoszonego podczas konferencji Sekcji Chorób Serca u Kobiet PTK w grudniu 2013 roku w Kielcach Przewlekła stymulacja serca ma za sobą lawinowy wzrost jakościowy i ilościowy. Obecnie toczą się rozważania uwzględniające szczególne aspekty tego leczenia. W artykule omówiono odrębności populacji kobiet leczonych przewlekłą stymulacją. Kobiety swoje wskazania do przewlekłej stymulacji uzyskują w późniejszym wieku metrykalnym i dłużej pozostają w obserwacji pozabiegowej, czyli mają lepsze odległe rokowanie. Także najgroźniejsze późne powikłania stymulacji, jakimi są infekcje, występują rzadziej u kobiet. Natomiast kobiety prawdopodobnie przez mniejsze rozmiary ciała, w tym naczyń doprowadzających do serca, są trudniejszymi pacjentami podczas wszczepienia układu stymulującego. Przekłada się to na częstsze występowanie u nich powikłań okołozabiegowych. Szczególnie implantacja elektrod endokawitarnych u kobiet jest związana z dwukrotnie większym ryzykiem odmy opłucnowej. Skutecznym leczeniem odległych powikłań przewlekłej stymulacji są zabiegi przezżylnego usuwania elektrod endokawitarnych. Płeć żeńska stała się niezależnym czynnikiem ryzyka także tych zabiegów. Wydaje się, że rozsądna kwalifikacja a następnie pozostawienie zabiegów implantacji układów stymulujących u kobiet w rękach doświadczonych operatorów pozwoli utrwalić blaski terapii i ograniczyć jej cienie. Permanent cardiac pacing has survived a sharp increase in quality improvement and frequency of usage. Nowadays particular aspects of this method of treatment are being considered. In this paper distinctiveness of women population treated by permanent pacing is discussed. Indications for heart pacing in women appear at a later age than in men. Moreover, women remain longer in follow-up, therefore their prognosis is better. The most serious late pacing complications, i.e. infections are less frequent in women. However, implantations procedures seem to be more difficult in female gender, most probably due to a smaller body size, especially of afferent veins. This leads to a higher peri-procedural complication rate and refers especially to endocardial lead implantation, which in women is connected with double risk of pneumothorax. Late complications of permanent pacing are effectively treated by transvenous lead extraction. Female gender has been demonstrated as an independent risk factor of extraction failure. It seems that reasonable qualification for pacemaker implantations and leaving the procedures in the hands of experienced operators will strengthen the light side and limit the dark side of this therapy in women. Adres do korespondencji: Dr hab. n. med. Barbara Małecka Klinika Elektrokardiologii Instytutu Kardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II Kraków, ul. Prądnicka 80 tel: 12-614-23-81 tel kom: 506-084-478 e-mail: barbara_malecka@go2.pl Wprowadzenie Przewlekła stymulacja serca wprowadzona w drugiej połowie XX wieku doczekała się wielkiego postępu technicznego oraz lawinowego wzrostu zastosowania [1]. W pierwszych dekadach jedynym a następnie głównym wskazaniem do jej wdrożenia były bloki przedsionkowo-komorowe. Implantacje przeprowadzano rzadko, na ratunek życia, nie podejmowano też szeroko zakrojonych badań populacyjnych tej metody. Miniaturyzacja stymulatorów i ich większa dostępność pozwoliła na poszerzenie wskazań o zespół chorego węzła zatokowego wraz z jego częstą odmianą tachykardia bradykardia. W latach 80-tych XX wieku wprowadzono wszczepialną defibrylację (Implantable Cardioverter/Defibrillater ICD) a w latach 90-tych elektroterapię niewydolności krążenia w skurczowej dysfunkcji lewej komory czyli stymulację resynchronizującą (Cardiac Resynchronization Theraphy CRT). Implantacja urządzeń wszczepialnych w tym stymulatorów (Pacemaker PM), ICD i CRT jest obecnie wykonywana ze wskazań ujętych w wytycznych towarzystw naukowych. W Europie są to wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, których ostatnia edycja była w 2013 roku [2]. Wpływ płci na wskazania do implantacji nie został wyróżniony w tym dokumencie. Jedynym wyjątkiem jest wykazanie kobiet jako pacjentów mających większe szanse na pozytywną odpowiedź na terapię resynchronizującą. Tymczasem od początku rejestracji elektrokardiograficznych (czyli od 100 lat) wiadomo, że istnieją elektrofizjologiczne różnice związane z płcią, prawdopodobnie wywołane wpływem hormonów płciowych 209

i zwiększoną stymulacją adrenergiczną u kobiet. Kobiety mają dłuższy odstęp QT, krótszy cykl rytmu zatokowego i czas jego powrotu po szybkiej stymulacji przedsionkowej oraz szybsze przewodzenie przedsionkowo komorowe w porównaniu do mężczyzn [3-6]. Nagła śmierć sercowa dotyka kobiety dwukrotnie rzadziej niż mężczyzn, a jej powodem jest częściej asystolia i brak pulsu przy zachowanej aktywności elektrycznej niż częstoskurcz komorowy lub migotanie komór [7]. Także występowanie migotania przedsionków jest rzadsze u kobiet chociaż główne powikłania tej arytmii - zatorowe i krwotoczne występują częściej u kobiet [5,6]. Wobec danych o różnicach elektrofizjologicznych i arytmogennych właściwościach kobiecych serc powstaje pierwsze pytanie: I. Czy kobiety mają takie same wskazania do przewlekłej stymulacji serca jak mężczyźni i czy są leczone tak samo? W odpowiedzi należy rozważyć kilka aspektów: Epidemiologia Nie przeprowadzono badań epidemiologicznych wskazań do przewlekłej stymulacji serca w populacjach mężczyzn i kobiet. Wnioski na temat istniejących wskazań i różnicach płci można wyciągać jedynie z analizy rejestrów i badań retrospektywnych. Wykazano, że kobiety swoje wskazania do przewlekłej stymulacji serca osiągają później niż mężczyźni. Różnica wieku w czasie pierwszej implantacji wynosi ok. 3 lat [8-14]. Większość opracowań wskazuje, że kobiety rzadziej niż mężczyźni uczestniczą w populacjach chorych z PM [8,10,11,13,14]. Szczególnie dotyczy to młodszych grup wiekowych [10,13]. W rejestrze hiszpańskim z 2011 r częstość implantacji stymulatorów wyniosła 627 na milion kobiet w porównaniu do 854 na milion mężczyzn. Dopiero w najstarszych grupach wiekowych -powyżej 90 roku życia - ilość implantacji PM była wyższa u kobiet [10]. W rejestrze australijskim nawet w najstarszych grupach wiekowych, powyżej 85 roku życia, kobiety były rzadziej kwalifikowane do PM [8]. Powyższe dane potwierdza światowy rejestr z 2009 roku, w którym brak danych z Polski. W rejestrze tym wykazano odwrócenie proporcji (większy odsetek kobiet wśród pacjentów z PM) jedynie w kilku krajach Azji oraz młodszy wiek kobiet w momencie pierwszorazowej implantacji w niektórych krajach jak Argentyna, Indonezja, Iran, Nepal i Peru [12]. W obserwacjach ośrodka krakowskiego obejmujących historię wszystkich (1049) implantacji dwujamowych układów stymulujących DDD od 1984 do 2002 roku wykazano mniejszy udział kobiet (44% vs 56%), ich starszy wiek w momencie pierwszej implantacji o ok. 2 lata i prawdopodobnie z tym związany większy odsetek napadowego migotania przedsionków u kobiet [15]. Zjawisko mniejszego uczestnictwa kobiet w procedurach diagnostycznych i leczniczych zostało opisane w 1991 roku jako pewnego rodzaju dyskryminacja kobiet i nazwane Yentl Syndrome [16]. Być może jednak u kobiet rzadziej występują wskazania do PM, szczególnie w młodszych grupach wiekowych. Występowanie arytmii i zaburzeń przewodzenia ma związek ze starzeniem [17]. Fakt, że kobiety są rzadziej kwalifikowane do PM i w późniejszym wieku metrykalnym, być może jest, tylko odbiciem wcześniejszej i częstszej degeneracji układu przewodzącego w sercach mężczyzn. Wskazania do przewlekłej stymulacji serca Obecnie w części krajów europejskich i azjatyckich zespół chorego węzła zatokowego (Sick Sinus Syndrome SSS) jako wskazanie do przewlekłej stymulacji dominuje nad blokami przedsionkowo-komorowymi (Atrio-Ventricular Block - AVB) i migotaniem przedsionków z bradykardią (Atrial Fibrillation AF) [12]. Przeciwnie, w rejestrach hiszpańskim i szwedzkim, australijskim, a także w krajach amerykańskich i afrykańskich nadal AVB pozostaje najczęstszym wskazaniem do tego leczenia [8,10-12]. Tymczasem we wszystkich dostępnych opracowaniach w kwalifikacji kobiet do przewlekłej stymulacji przeważa zespół chorego węzła zatokowego [8-10,13]. Szczególnie ciekawą jest obserwacja rejestrów pochodzących z takich populacji, w których dominującym wskazaniem do przewlekłej stymulacji są nadal bloki przedsionkowo komorowe [8,10]. Z tych danych wynika, że kobiety, inaczej niż cała populacja (czyli częściej) były kwalifikowane do PM z powodu SSS. I tak, w rejestrze australijskim SSS stanowił 16% wskazań do PM u kobiet vs 11% u mężczyzn [8]. W rejestrze hiszpańskim proporcja mężczyzn do kobiet wynosiła 1,4 grupie AVB i 0,95 w grupie SSS [10]. W Niemczech, wg rejestru światowego, SSS nieznacznie przeważał nad AVB we wskazaniach do przewlekłej stymulacji w całej populacji [12]. Obserwacja kwalifikacji do zabiegów w okresie 2003-2006 w 72 ośrodkach niemieckich wykazała, że u kobiet rzadziej niż u mężczyzn implantowano stymulatory w przebiegu bloków przedsionkowo-komorowych i wiązkowych, a istotnie częściej z powodu zespołu chorego węzła zatokowego oraz migotania przedsionków z bradykardią [13]. Podobna tendencja wystąpiła we wcześniejszym okresie implantacji stymulatorów w Niemczech w latach 1971-2000 przedstawionym jako jednoośrodkowe doświadczenie z Freiburga [9]. Wydaje się jednak, że na podstawie danych dotyczących kwalifikacji do przewlekłej stymulacji serca, można jedynie w ograniczonym zakresie wnioskować o dominacji SSS wśród schorzeń prowadzących do bradykardii rytmu u kobiet. Ten problem kliniczny wymaga dalszych prospektywnych populacyjnych analiz. Modele stymulacji Stosowanie mniej skomplikowanych układów stymulujących u kobiet opisano już w latach 90-tych przez niemieckich i amerykańskich autorów [18,19]. Mimo, że stymulacja przedsionkowo-komorowa DDD była nazywana fizjologiczną i badania dostarczały danych na korzystny wpływ na przeżywalność, kobiety rzadziej miały implantowany ten rodzaj stymulacji. Prawdopodobnie szereg powodów skłaniał lekarzy do podejmowania takich decyzji. Pacjenci młodsi, mniej schorowani, u których wskazaniem do PM był AVB, częściej otrzymywali dwuelektrodowy, bardziej skomplikowany i tym samym droższy model stymulacji [18]. Dodatkową techniczną przesłanką były większe gabaryty stymulatora DDD. Sprawdzała się reguła implantacji mniejszego urządzenia u małego pacjenta [18]. W rejestrze niemieckim z lat 1992-1993 płeć żeńska była niezależnie związana z wyborem stymulatora jednojamowego a badane dane demograficzne i kliniczne nie tłumaczyły zaobserwowanej zależności [19]. Współcześnie wg danych niemieckich z okresu 2003-2006 kobiety w wieku ponad 80 lat nadal częściej miały implantowaną stymulację jednoelektrodową (VVI) zarówno w przebiegu bloków przedsionkowokomorowych jak i zespołu chorego węzła zatokowego [13]. Podobnie w rejestrze hiszpańskim kobiety częściej otrzymywały jednoelektrodowy układ stymulujący VVI lub VDD, a w blokach przedsionkowo-komorowych rzadziej stymulację sekwencyjną DDD lub VDD niezależnie od wieku [10]. Na temat doboru modelu stymulacji istnieją także inne doniesienia. W holenderskim rejestrze podkreślono jedynie wpływ starszego wieku pacjenta na wybór mniej skomplikowanego, jednoelektrodowego układu stymulującego [14]. W wielu światowych ośrodkach opisano tendencję do implantacji u kobiet mniej skomplikowanych układów stymulujących, składających się z mniejszej liczby elektrod endokawitarnych. Wobec tego należy zadać drugie pytanie: II. Czy zabiegi implantacji układów stymulujących u kobiet są obarczone większym ryzykiem trudności i powikłań okołooperacyjnych? Tutaj już na wstępie wskazać należy, że opisano gorsze parametry elektryczne stymulacji w prawym przedsionku u kobiet, co zostało wytłumaczone starszym wiekiem w momencie implantacji [13]. U kobiet częściej występują techniczne trudności podczas implantacji elektrod powodowane przez mniejszy rozmiar ciała i naczyń doprowadzających do serca [20]. Prospektywne badanie holenderskie dostarczyło dowodów na związek niskiego wskaźnika masy ciała (Body Mass Index BMI) z występowaniem powikłań implantacji stymulatorów [21]. Liczne opracowania wczesnych powikłań implantacji stymulatorów wymieniają długą listę komplikacji będących efektem uszkodzenia tkanek podczas wprowadzania elektrody endokawitarnej do serca oraz jej kotwiczenia w wybranym do stymulacji miejscu. Do najczęściej wymienianych wczesnych powikłań implantacji stymulatorów należą dyslokacje elektrod, odma i krwiak opłucnej, krwiak loży, perforacja serca oraz zakażenia [21-24]. Mimo, że technika wenesekcji lub punkcji dużych naczyń żylnych oraz wykonanie loży stymulatora zaliczane są do małej chirurgii, to powikłania mogą zagrażać życiu chorego lub przekładać się na konieczność dodatkowych interwencji i przedłużać tym samym hospitalizację [13,23]. Dane na temat wpływu płci na wczesne powikłania po zabiegach implantacji stymulatorów są niejednoznaczne i wyraźnie zależne od epoki, w której zabiegi były wykonywane. Rejestr duński z lat 1997-1999 210 B. Małecka i A. Wysokiński

nie wykazał wpływu płci na występowanie powikłań okołooperacyjnych podczas implantacji ponad 5 tysięcy stymulatorów [22]. Także metaanaliza trzech starszych badań CTOPP, DANISH i UKPACE nie dowiodła wpływu płci na występowanie powikłań [23]. W badaniu Mode Selection in Sinus Node Dysfunction - MOST z okresu 1995-1999 wystąpił jedynie trend do większej ilości powikłań okołooperacyjnych u kobiet bez istotności statystycznej [24]. Przeciwnie, we współcześnie wykonywanych zabiegach implantacji PM, ICD i CRT płeć żeńska została przedstawiona jako czynnik ryzyka wczesnych powikłań [13,25,26]. Implantacje układów ICD związane były z powikłaniami w postaci krwiaka loży i dyslokacją elektrod, a w dalszej kolejności odmą opłucnową. Spośród tych powikłań implantacji ICD kobiety istotnie częściej doświadczały dyslokacji elektrod i odmy [26]. Należy uwzględnić, że elektrody kardiowerterowe mają inną konstrukcję w porównaniu do stymulatorowych, prowadzącą do ich większej grubości i sztywości a gabaryty puszki kardiowertera-defibrylatora są większe od stymulatora, co może mieć wpływ na powikłania zabiegów implantacji. Z kolei najczęstszymi wczesnymi powikłaniami po implantacjach stymulatorów były dyslokacje elektrod, krwiaki loży i odma opłucnej [13]. Odma i krwiak loży wystąpiły częściej u kobiet przekładając się na dłuższą hospitalizację. Wczesne powikłania zabiegów stymulacji były niezależne od wieku kobiety i typu stymulacji [13]. Zwraca uwagę ponad dwukrotnie częstsza odma opłucnowa u kobiet tak po zabiegach implantacji ICD jak i PM [13,26,27]. Nie wiadomo, dlaczego obecne implantacje częściej powodują powikłania okołooperacyjne u kobiet niż u mężczyzn, czego nie obserwowano wcześniej w tym samym rejestrze duńskim [22,25]. W nowym opracowaniu duńskiego rejestru w okresie dwuletniej implantacji PM i ICD kobiety miały o 30% wyższe ryzyko powikłań, szczególnie wystąpienia odmy opłucnowej i perforacji serca [25]. Także, w prospektywnym badaniu holenderskim FOLLOWPACE, wykazano, że płeć żeńska jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym występowania wczesnych powikłań po zabiegu implantacji stymulatora [28]. Dodatkowo, użyta w tym badaniu oryginalna definicja wczesnego powikłania włączająca wszystkie negatywne zdarzenia, w dwumiesięcznym okresie pozabiegowym, przełożyła się na wynoszący 12,4%, czyli znacznie wyższy niż w badaniach retrospektywnych, odsetek powikłań. Podsumowując, istnieje coraz więcej dowodów na to, że kobiety częściej niż mężczyźni doświadczają wczesnych powikłań stymulacji. Należy rozważyć kilka przyczyn obecnego nasilenia tego zjawiska. Po pierwsze, dopiero w ostatnich latach implantacje stymulatorów wysyciły potrzeby zamożnych nacji, co wyraziło się osiągnięciem plateau w ilościach tych zabiegów przeliczonych na wielkość populacji [2,10-12,29]. Wysycenie rynku ma wpływ na szerszą kwalifikację trudnych z punktu widzenia procedury implantacyjnej pacjentów, a do takich niewątpliwie kobiety należą. Po drugie, modyfikacje konstrukcyjne elektrod prowadzące do ich miniaturyzacji, aktywnego kotwiczenia w sercu wraz z szeroko stosowanym depozytem sterydowym prowokują do wyrównania dostępu kobiet do przewlekłej stymulacji i niechcący przyczyniają się do większej liczby powikłań. Po trzecie, wzrost ilości implantacji prowadzi do ich wykonywania w mniej doświadczonych ośrodkach i przez mniej doświadczonych operatorów. Wobec tego, że przewlekła stymulacja serca jest w wielu ośrodkach wciąż rzadziej wybieranym sposobem leczenia kobiet niż mężczyzn, będąc jednocześnie większym wyzwaniem dla operatorów, nasuwa się trzecie pytanie: III. Jakie są odległe efekty stymulacji serca u kobiet? Według danych z literatury oraz badań własnych płeć żeńska jest niezależnym, korzystnym czynnikiem rokowniczym po implantacji stymulatora serca. Badanie z pierwszego okresu stymulacji prowadzone w ówczesnej Jugosławii wykazało, że mężczyźni mają istotnie gorsze rokowanie co do 10 letniego przeżycia po implantacji stymulatora, niż kobiety w porównywalnym wieku metrykalnym [30]. Ten wynik nie miał związku z wyjściowymi wskazaniami do przewlekłej stymulacji, ponieważ rokowanie pacjentów blokiem przedsionkowo komorowym i zespołem chorego wezła zatokowego było podobne. W opracowaniu 30-letniego doświadczenia z implantacji stymulatorów serca w Niemczech, wykazano, że przeżycie kobiet jest ponad 2 lata dłuższe niż mężczyzn mimo starszego wieku kobiet w momencie pierwszej implantacji [9]. Obserwacja ta dotyczyła wszystkich grup wskazań do przewlekłej stymulacji serca, a w ostatniej obserwowanej dekadzie implantacji (lata 90-te XX wieku) różnica w długości przeżycia po zabiegu uległa zwiększeniu na korzyść kobiet. Doświadczenie z Liverpoolu (Wielka Brytania) obejmujące 803 pacjentów po implantacjach stymulatorów w latach 1992-94, obserwowanych do 1999 roku dowiodło, że płeć męska jest niezależnym czynnikiem gorszego rokowania w analizie wieloczynnikowej [31]. Badanie własne wykazało niezależny wpływ płci żeńskiej na wydłużenie przeżycia po implantacji stymulatorów dwujamowych [15]. Poza korzyściami klinicznymi istnieją odległe powikłania przewlekłej stymulacji serca. Późne powikłania długotrwałej obecności elektrod można przedstawić w dwóch aspektach: 1. uszkodzenia i zużycia elektrod endokawitarnych; 2. reakcji organizmu na obecność elektrod. Druga z wymienionych sytuacji może prowadzić do nadmiernego włóknienia wsierdzia w miejscu styku końcówki elektrody z wsierdziem (tzw. interfejs), późnej perforacji serca, odelektrodowej wady zastawki trójdzielnej, zwężeń i niedrożności naczyń żylnych, do zakażenia układu stymulującego włącznie. Według najnowszego prospektywnego badania FOLLOWPACE odległe powikłania po implantacji stymulatora wystąpiły u 9,2% pacjentów [28]. Doświadczenie udziału płci w odległych powikłaniach w dużej mierze pochodzi z analizy populacji kierowanych do leczenia powikłań poprzez przezżylne usuwanie elektrod (Transvenous Lead Extraction- TLE). Wskazania do usuwania elektrod endokawitarnych zdeterminowały podstawowy podział powikłań na infekcyjne i nieinfekcyjne [32]. Należy tutaj podkreślić, że powikłania nieinfekcyjne stanowią wciąż stosunkowo mały odsetek we wskazaniach do usuwania elektrod i ich faktyczna ilość wydaje się niedoszacowana. Potwierdzają to współczesne opracowania wskazujące na szybko rosnący udział wskazań nieinfekcyjnych do TLE [33]. W powikłaniach nieinfekcyjnych dominują uszkodzenia elektrod. Nieuchronnie postępujące w czasie uszkodzenie elektrod w mechaniźmie zużycia trybologicznego zostało opisane przez polskich autorów [34]. Wśród uszkodzeń elektrod stymulatorowych nie wykazano przewagi płci żeńskiej [35,36]. Przeciwnie, częstsze uszkodzenia elektrod ICD mają miejsce u kobiet i szczególnie dotyczy to elektrod o słabszej konstrukcji, jak elektrody Sprint Fidelis [37,38]. Uszkodzenie tkanek w obecności elektrod i związek tego zjawiska z płcią jest wciąż słabo zbadane. W jednoośrodkowym badaniu prowadzonym w Klinice Elektrokardiologii w Krakowie nie wykazano wpływu płci na występowanie odelektrodowej wady zastawki trójdzielnej [39]. Natomiast niedrożności naczyń żylnych i ich istotne zwężenia jako reakcja na obecność elektrod endokawitarnych wydają się mieć związek z płcią żeńską [40]. Zakażenia loży stymulatora i/lub elektrod endokawitarnych stanowią bezwzględne wskazanie do usunięcia całego układu stymulującego i dlatego infekcyjnym, odległym powikłaniom przewlekłej stymulacji serca poświęcono w literaturze najwięcej uwagi. Loża urządzenia jest narażona na zakażenie bakteryjne podczas ekspozycji operacyjnej. Udowodniono obecność DNA bakterii w niezmienionych zapalnie tkankach loży [41]. Rozwój infekcji oznacza złamanie równowagi pomiędzy układem immunologicznym gospodarza, a ilością i agresywnością szczepów bakteryjnych. W populacji hrabstwa Olmsted (USA) odkryto na podstawie posiewów z krwi, że mężczyźni są dwukrotnie bardziej podatni na infekcje niż kobiety, szczególnie gronkowcem złocistym [42]. Także u mężczyzn częściej niż u kobiet występują infekcje układów stymulujących [43-45]. Wobec ciągłości elektrod i naczyń doprowadzających do serca jest niezwykle trudno postawić granicę przenikaniu bakterii wywołujących infekcje miejscowe. Dlatego też drugim rodzajem powikłania infekcyjnego jest infekcja miejscowa z towarzyszącym zakażeniem ogólnoustrojowym. Trzecim rodzajem jest specyficzne i zależne od obecności elektrody izolowane zapalenie wsierdzia. To schorzenie nazwano odelektrodowym zapaleniem wsierdzia (Lead-Dependent Infective Endocarditis-LDIE) [46]. W ostatnich latach została wysunięta, a następnie dowiedziona koncepcja, że LDIE powstaje w mechaniźmie uszkodzenia izolacji wewnątrzsercowych odcinków elektrod, prowadzącego do ich rozszczelnienia 211

[47,48]. Związek LDIE ze stopniowym i późnym uszkodzeniem elektrod przekłada się na bardziej wyrównany udział płci w tym powikłaniu. Analizując dane 1554 polskich pacjentów operowanych przez zespół lubelski i/lub krakowski w latach 2006-2013 można powiedzieć, że płeć żeńska była istotnie rzadziej (38%) kierowana do zabiegów TLE. W izolowanej infekcji loży wśród 231 pacjentów, kobiety stanowiły 25,4%, poprzez 27,4% w grupie 248 pacjentów z infekcją loży połączoną z ogólnoustrojową, do 36,2% w odelektrodowym zapaleniu wsierdzia (152 chorych). Wśród 923 pacjentów poddawanych zabiegom TLE ze wskazań nieinfekcyjnych kobiety stanowiły już 44,4% [49]. Odległa śmiertelność kobiet po powikłaniach infekcyjnych była większa w obserwacji pacjentów z implantowanymi ICD i CRT oraz mniejsza, ale bez istotności statystycznej, jeżeli w badanej grupie przeważali pacjenci z PM [50,51]. Należy zauważyć, że kobiety rzadziej uczestnicząc w zabiegach TLE są bardziej narażone na ich powikłania [52,53]. Także w polskiej populacji 1554 pacjentów poddanych zabiegom TLE, powikłania istotnie częściej wystąpiły u kobiet p=0,046 [49]. Na zwiększone ryzyko TLE wpływa niski BMI co ma znaczenie w wyborze techniki usuwania elektrod [54,55]. Podsumowanie Kobiety mają inne właściwości układu bodźcotwórczego i przewodzącego serca w zdrowiu i chorobie. Powyższe, w naturalny sposób przekłada się na stosowane leczenie i jego wyniki. Spoglądając na efekty leczenia inwazyjnego zawsze należy wziąć pod uwagę wpływ płci na dostępność i powikłania operacyjne każdej z procedur. Niewątpliwie potrzeba leczenia przewlekłą stymulacją, różni się od przewlekłej kardiowersji/defibrylacji i resynchronizacji serca. Dlatego w niniejszym artykule skoncentrowano się na przewlekłej stymulacji serca, rzadko porównując ją z pozostałymi procedurami implantacji urządzeń zarządzających rytmem serca. Przewlekła stymulacja serca u kobiet ma swoje pozytywy czy inaczej blaski. Do takich bez wątpienia należą: późniejszy wiek metrykalny, w którym kobiety uzyskują wskazania do przewlekłej stymulacji, ich dłuższe przeżycie po implantacji stymulatorów i rzadziej występujące odległe zakażenia operowanego miejsca. Negatywne aspekty przewlekłej stymulacji serca u kobiet są tylko w pewnej części zbadane i nie do końca zrozumiałe. Powikłania operacyjne, w przypadku wszystkich procedur zależą od warunków napotykanych u pacjenta, od charakterystyki wszczepianego urządzenia i wreszcie od umiejętności i doświadczenia operatora. Przedstawiono autorską interpretację przyczyn częstszych powikłań związanych z zabiegiem implantacji u kobiet. Sprawa ta wymaga dalszych rzetelnych analiz. Piśmiennictwo: 1. Hayes DL, Furman S: Cardiac Pacing: how it started, where we are, where we are going. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004; 15: 619-627. 2. Wytyczne ESC dotyczące stymulacji serca i terapii resynchronizującej w 2013 roku. Kardiol Pol. 2013; 71 (Supl. 5). 3. Bazett HC: An analysis of the time-relations of electrocardiograms. Heart 1920; 7: 353-370. 4. Di Fusco SA, Palazzo S, Colivicchi F, Santini M: The influence of gender on heart rhythm disease. Pacing Clin Electrophysiol. 2014; 37: 650-657. 5. Tadros R, Ton AT, Fiset C, Nattel S: Sex differences in cardiac electrophysiology and clinical arrhythmias: epidemiology, therapeutics, and mechanisms. Can J Cardiol. 2014; 30: 783-792. 6. Yarnoz MJ, Curtis AB: More reasons why men and women are not the same (gender differences in electrophysiology and arrhythmias). Am J Cardiol. 2008; 101: 1291-1296. 7. Kannel WB, Wilson PW, D Agostino RB, Cobb J: Sudden coronary death in women. Am Heart J. 1998; 136: 205-212. 8. Bradshaw PJ, Stobie P, Knuiman MW, Briffa TG, Hobbs MS: Trends in the incidence and prevalence of cardiac pacemaker insertions in an ageing population. Open Heart 2014; 1: e0001777. Doi: 10.1136/ opehrt-2014-000177. 9. Brunner M, Olschewski M, Geibel A, Bode C, Zehender M: Long-term survival after pacemaker implantation. Prognostic importance of gender and baseline patient characteristics. Eur Heart J. 2004; 25: 88-95. 10. Coma Samartin R, Sancho-Tello de Carranza MJ, Ruiz Mateas F, Leal del Ojo Gonzalez J, Figaldo Andres ML: Spanish Pacemaker Registry. 9th official report of the Spanish Society of Cardiology Working Group on Cardiac Pacing (2011). Rev Esp Cardiol. 2012; 65: 1117-1132. 11. Gadler F, Valzania C, Linde C: Current use of implantable electrical devices in Sweden: data from The Swedish pacemaker and implantable cardioverterdefibrillator registry. Europace 2015; 17: 69-77. 12. Mond HG, Proclemer A: The 11th world survey of cardiac pacing and implantable cardioverterdefibrillators: calendar year 2009-a World Society of Arrhytmia s project. Pacing Clin Electrophysiol. 2011; 34: 1013-1027. 13. Nowak B, Misselwitz B: Do gender differences exist in pacemaker implantation? results of an obligatory external quality control program. Europace 2010; 12: 210-215. 14. Roeters Van Lennep JE, Zwinderman AH, Roeters Van Lennep HW, Van Hemel NM, Schalij MJ, van der Wall EE: No gender differences in pacemaker selection in patients undergoing their first implantation. Pacing Clin Electrophysiol. 2000; 23: 1232-1238. 15. Dębski M, Ulman M, Ząbek A, Haberka K, Lelakowski J, Małecka B: Influence of gender on longterm DDD pacing. XVI International Symposium on Progress in Clinical Pacing December 2-5 Rome, Italy 2014. Abstract book pp 27. 16. Healey B: The Yentl Syndrome. N Engl J Med. 1991; 325: 274-276. 17. Chow GV, Marine JE, Fleg JL: Epidemiology of arrhythmias and conduction disorders in older adults. Clin Geriatr Med. 2012; 28: 539-553. 18. Lamas GA, Pashos CL, Normand SL, McNeil B: Permanent pacemaker selection and subsequent survival in elderly Medicare pacemaker recipients. Circulation 1995; 91: 1063-1069. 19. Schuppel R, Buchele G, Batz L, Koenig W: Sex differences in selection of pacemakers: retrospective observational study. BMJ. 1998; 316: 1492-1495. 20. Beauregard LA: Incidence and management of arrhythmias in women. J Gend Specif Med. 2002; 5: 38-48. 21. van Eck JW, van Hemel NM, Zuithof P, van Asseldonk JP, Voskuil TL. et al: Incidence and predictors of in-hospital events after first implantation of pacemakers. Europace 2007; 9: 884-889. 22. Moller M, Arnsbo P, Asklund M, Christensen PD, Gadsboll N. et al: Quality assessment of pacemaker implantations in Denmark. Europace 2002; 4: 107-112. 23. Armaganijan LV, Toff WD, Nielsen JC, Andersen HR, Connoly SJ. et al: Are elderly patients at increased risk of complications following pacemaker implantation? A meta-analysis of randomized trials. Pacing Clin Electrophysiol. 2012; 35: 131-134. 24. Ellenbogen KA, Hellkamp AS, Wilkoff BL, Camunas JL, Love JC. et al: Complications arising after implantation of DDD pacemakers: the MOST experience. Am J Cardiol. 2003; 92: 740-749. 25. Kirkfeldt RE, Johansen JB, Nohr EA, Jorgensen OD, Nielsen JC: Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete, nationwide cohort in Denmark. Eur Heart J. 2014; 35: 1186-1194. 26. Peterson PN, Daugherty SL, Wang Y, Vidaillet HJ, Heindenreich PA. et al: Gender differences in procedure-related adverse events in patients receiving implantable cardioverter-defibrillator therapy. Circulation 2009; 119: 1078-1084. 27. Kirkfeldt RE, Johansen JB, Nohr EA, Moller M, Arnsbo P, Nielsen JC: Pneumothorax in cardiac pacing: a population based cohort study of 28,860 Danish patients. Europace 2012; 14: 1132-1138. 28. Udo EO, Zuithoff NP, van Hemel NM, de Cock CC, Hendriks T. et al: Incidence and predictors of short- and long-term complications in pacemaker therapy: the FOLLOWPACE study. Heart Rhythm 2012; 9: 728-735. 29. Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, Ochoa JA, Frisch DR. et al: Trends in permanent pacemaker implantation in the United States from 1993 to 2009. J Am Coll Cardiol. 2012; 60: 1540-1545. 30. Jelic V, Belkic K, Djordjevic M, Kosovic D: Survival in 1,431 pacemaker patients: prognostic factors and comparison with the general population. Pacing Clin Electrophysiol. 1992; 15: 141-147. 31. Pyatt JR, Somauroo JD, Jackson M, Grayson AD, Osula S. et al: Long-term survival after permanent pacemaker implantation: analysis of predictors for increased mortality. Europace 2002; 4: 113-119. 32. Wilkoff BL, Love CJ, Byrd CL, Bongiorni MG, Carrillo RG. et al: Transvenous lead extraction: Heart Rhythm Society expert consensus on facilities, training, indications, and patient management. Heart Rhythm 2009; 6: 1086-1104. 33. Chudzik M, Kutarski A, Mitkowski P, Przybylski A, Lewek J. et al: Endocardial lead extraction in the Polish Registry clinical practice versus current heart rhythm society consensus. Arch Med Sci. 2014; 10: 258-265. 34. Małecka B, Ząbek A, Ciaś A, Stępiński J, Kutarski A. et al: Endocardial silicone lead wear: description of tribiological phenomena on the basis of microscopic examination of removed leads. Preliminary report. Kardiol Pol. 2014; 72: 960-968. 35. Antonelli D, Rosenfeld T, Freedberg NA, Palma E, Gross JN, Furman S: Insulation lead failure: Is it a matter of insulation coating, venous approach, or both? Pacing Clin Electrophysiol. 1998; 21: 418-421. 36. Helguera ME, Maloney JD, Pinski SL, Woscoboinik JR, Wilkoff BL, Castle LW: Long-term performance of endocardial pacing leads. Pacing Clin Electrophysiol. 1994; 17: 56-64. 37. Birnie DH, Parkash R, Exner DV, Essebag V, Healey JS. et al: Clinical predictors of Fidelis lead failure: raport from the Canadian Heart Rhythm Society Device Committee. Circulation 2012; 125: 1217-1225. 38. Kleemann T, Becker T, Doenges K, Vater M, Senges J. et al: Annual rate of transvenous defibrillation lead defects in implantable cardioverter defibrillators over a period of 10 years. Circulation 2007; 115: 2474-80. 39. Rydlewska A, Ząbek A, Boczar K, Lelakowski J, Małecka B: Tricuspid regurgitation following pacemaker implantation. An underestimated problem. XVI International Symposium on Progress in Clinical Pacing December 2-5 Rome, Italy 2014. Abstract Book pp 113. 40. Boczar K, Ząbek A, Małecka B, Haberka K, Rydlewska A. et al: Gender-dependent vein occlusion in the presence of heart stimulating system. XVI International Symposium on Progress in Clinical Pacing December 2-5 Rome, Italy 2014. Abstract Book pp 57-58. 41. Pichlmaier M, Marwitz V, Kuhn C, Niehaus M, Klein G. et al: High prevalence of asymptomatic bacterial colonization of rhythm management devices. Europace 2008; 10: 1067-1072. 42. Uslan DZ, Crane SJ, Steckelberg JM, Cockerill FR 3rd, St. Sauver JL. et al: Age- and sex-associated trends in bloodstream infection. A population-based study in Olmsted County, Minnesota. Arch Intern Med. 2007; 167: 834-839. 43. Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, Ochoa JA, Frisch DR. et al: 16-year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter-defibril- 212 B. Małecka i A. Wysokiński

lators in the United States 1993 to 2008. J Am Coll Cardiol. 2011; 58; 1001-1006. 44. Johansen JB, Jorgensen OD, Moller M, Arnsbo P, Mortensen PT. et al: Infection after pacemaker implantation: infection rates and risk factors associated with infection in a population-based cohort study of 46299 consecutive patients. Eur Heart J. 2011; 32: 991-998. 45. Uslan DZ, Sohail MR, St. Sauver JL, Friedman PA, Hayes DL. et al: Permanent pacemaker and implantable cardioverter defibrillator infection. Arch Intern Med. 2007; 167: 669-675. 46. Małecka B, Kutarski A: Lead-dependent infective endocarditis: an old problem, a new name. Cardiol J. 2010; 17: 205-210. 47. Kołodzińska K, Kutarski A, Grabowski M, Jarzyna I, Małecka B. et al: Abrasions of the outer silicone insulation of endocardial leads in their intracardiac part: a new mechanism of lead-dependent endocarditis. Europace 2012; 14: 903-910. 48. Kutarski A, Małecka B, Kołodzińska A, Grabowski M: Mutual abrasion of endocardial leads: analysis of explanted leads. Pacing Clin Electrophysiol. 2013; 36: 1503-1511. 49. Małecka B, Wysokiński A: Materiał własny w opracowaniu. 50. Baman TS, Gupta SK, Valle JA, Yamada E: Risk factors for mortality in patients with cardiac devicerelated infection. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009; 2: 129-134. 51. Sohail MR, Henrikson CA, Braid-Forbes MJ, Forbes KF, Lerner DJ: Comparison of mortality in women versus men with infections involving cardiovascular implantable electronic device. Am J Cardiol. 2013; 112: 1403-1409. 52. Byrd CL, Wilkoff BL, Love CJ, Sellers TD, Turk KT. et al: Intravascular extraction of problematic or infected permanent pacemaker leads: 1994-1996. U.S. Extraction Database, MED Institute. Pacing Clin Electrophysiol. 1999; 22: 1348-1357. 53. Smith HJ, Fearnot NE, Byrd CL, Wilkoff BL, Love CJ et al: Five-years experience with intravascular lead extraction. U.S. Lead Extraction Database. Pacing Clin Electrophysiol. 1994; 17: 2016-2020. 54. Wazni O, Epstein LM, Carrillo RG, Love C, Adler SW. et al: Lead extraction in the contemporary setting: The LExICon Study. J Am Coll Cardiol. 2010; 55: 579-586. 55. Ząbek A, Małecka B, Boczar K, Haberka K, Pfitzner R. i wsp: Przezżylne usuwanie elektrod: badanie jednoośrodkowe w grupie ponad 150 pacjentów. Kardiol Pol. 2014; 72 Suplement III: 114-115. 213