InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Centrum Rozliczeniowe 01-793 Warszawa, ul. Rydygiera 21A tel. (22) 291-22-09 fax: (22) 291-22-99 NIP 526-00-38-806 Warszawa, dnia 25.09.2017 ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA OC i/lub AC w InterRisk S.A. Vienna Insurance Group Pan/Pani zamieszkały/a WOJSKOWA AKADEMIA TECHNICZNA IM. JAROSŁAWA... DĄBROWSKIEGO... GEN. SYLWESTRA KALISKIEGO 2, 01-476 WARSZAWA Posiadał/a w naszym Towarzystwie następujące ubezpieczenia: Polisa Z dnia Produkt Grupa szkód Wypłaty Rezerwa - zmiana stanu EDU-I001596 24-10-2007 01 003 018 01 25 7700 0 EDU-A003707 09-10-2008 01 003 018 01 8 3900 0 EDU-A003708 14-10-2008 01 003 018 01 36 21499 0 EDU-C002209 06-10-2009 01 003 018 01 2 1050 0 EDU-C002210 06-10-2009 01 003 018 01 51 33136,5 0 EDU-E003045 30-09-2011 01 003 018 01 11 4800 0 EDU-I001596 24-10-2007 18 010 018 18 0 0 0 OC007847 02-01-2008 13 001 018 13 0 0 0 EDU-A003707 09-10-2008 18 010 018 18 0 0 0 EDU-A003708 14-10-2008 18 010 018 18 0 0 0 EDU-C002209 06-10-2009 18 010 018 18 0 0 0 EDU-C002210 06-10-2009 18 010 018 18 0 0 0 A-A223718 12-06-2014 13 001 000 13 0 0 0 EDU-E003045 30-09-2011 18 010 018 18 0 0 0 A-A240944 11-06-2015 13 064 000 13 0 0 0 15 133 72085,5 0 Powyższą informację sporządzono na podstawie danych znajdujących się w bazie ubezpieczeniowo - szkodowej InterRisk S.A. Vienna Insurance Group Centrala ul. Noakowskiego 22 00-668 Warszawa www.interrisk.pl Sąd Rejonowy dla M. St. Warszawy XII Wydział Gospodarczy KRS KRS 0000054136 Kapitał zakładowy i kapitał wpłacony: 137 640 100 PLN Zezwolenie Ministra Finansów Du/905/A/KP/93 z dnia 5 listopada 1993r. REGON 010644132 NIP 526-00-38-806

Weronika Bień... Osoba wystawiająca Centrala ul. Noakowskiego 22 00-668 Warszawa www.interrisk.pl Sąd Rejonowy dla M. St. Warszawy XII Wydział Gospodarczy KRS KRS 0000054136 Kapitał zakładowy i kapitał wpłacony: 137 640 100 PLN Zezwolenie Ministra Finansów Du/905/A/KP/93 z dnia 5 listopada 1993r. REGON 010644132 NIP 526-00-38-806

KRAKÓW, 2017-09-26 Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych Confirmation of motor insurance claim record od 2014-01-01 do 2017-09-26 TUiR WARTA S.A. zaświadcza,że WOJSKOWA AKADEMIA TECHNICZNA IM.J DĄBROWSKIEGO insurer hereby confirms for: 012122900 PESEL/REGON posiada następujący przebieg ubezpieczeń komunikacyjnych: (the following claims record in motor insurance:) ul. KALISKIEGO 2 00-908 WARSZAWA adres (address) 1.Polisy z tytułu posiadania /własności pojazdu: (polisy issued inrespect of owning the vehicle:) Numer polisy Marka i model pojazdu Rodzaj pojazdu Nr rej. Zakres Okres_od Okres_do pojazdu ubezp. Policy No. Car make Vehicle's type Registr. Scope of Period of Period of No. insur. insurance-from insurance-to 908010061574 FORD 2.2 TDCi Kat. MR`07 E4 3.0t S Samochód ciężarowy WB0003E AC 2014-04-20 2015-04-19 908010061574 FORD 2.2 TDCi Kat. MR`07 E4 3.0t S Samochód ciężarowy WB0003E OC 2014-04-20 2015-04-19 908010061685 FORD 2.2 TDCi Kat. MR`07 E4 3.0t S Samochód ciężarowy WB0003E AC 2015-04-20 2016-04-19 908010061685 FORD 2.2 TDCi Kat. MR`07 E4 3.0t S Samochód ciężarowy WB0003E OC 2015-04-20 2016-04-19 908010061858 FORD 2.2 TDCi Kat. MR`07 E4 3.0t S Samochód ciężarowy WB0003E AC 2016-04-20 2017-04-19 908010061858 FORD 2.2 TDCi Kat. MR`07 E4 3.0t S Samochód ciężarowy WB0003E OC 2016-04-20 2017-04-19 911600100270 FORD 2.2 TDCi Kat. MR`07 E4 3.0t S Samochód ciężarowy WB0003E AC 2017-04-20 2018-04-19 911600100270 FORD 2.2 TDCi Kat. MR`07 E4 3.0t S Samochód ciężarowy WB0003E OC 2017-04-20 2018-04-19 2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia: (Claims paid or reserved from the above mentioned policies:) --------------------------------------------------------------------------------- Numer polisy Zakres Data wyst. Wartość wypł. szkód na które ubezp. szkody odszkodowania utworzono rezerwę Policy No. Scope of Date of Compensation No of claims not paid insur. claim paid but reserved --------------------------------------------------------------------------------- Legenda: * przy dacie wystąpienia szkody oznacza rezygnację z roszczenia (gdy brak kwoty wypłaconego odszkodowania) lub regres zupełny do szkody (gdy wypłacono odszkodowanie) Powyższe informacje są zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową znajdującą się w systemie informatycznym TUiR WARTA S.A. wg stanu na dzień 2017-09-26. (The above information is consistent with the insurance claim documentation from the IT system of TUiR WARTA S.A. at the time 2017-09-26 ) OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych(motor third party liability insurance) AC - ubezpieczenie autocasco (motor own domage insurance)

Katowice, 2017-09-26 TUiR Warta S.A. zaświadcza że WOJSKOWA AKADEMIA TECHNICZNA IM.JAROSŁAWA DĄBROWSKIEGO ul. KALISKIEGO 2 00-908 WARSZAWA posiada w okresie od 2014-01-01 do 2017-09-26 następujący przebieg ubezpieczeń majątkowych: Polisa (nr) Kod produktu Ryzyko Okres od Okres do Data wypadku 908541325315 EBIZNESP 07/60 2015-10-28 2015-11-26 09/5S 2015-10-28 2015-11-26 18/A8 2015-10-28 2015-11-26 * - regres Kwota wypłaty Kwota rezerwy Powyższe informacje są zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową znajdującą się w systemie informatycznym TUiR WARTA S.A. wg stanu na dzień 2017-09-26.

Nr ewidencyjny : 47094260/MK Informacja dotycząca przebiegu szkodowego dla Klienta: WOJSKOWA AKADEMIA TECHNICZNA IM. JAROSŁAWA DĄBROWSKIEGO REGON 012122900 za okres: od: 2014-01-01 do: 2017-09-30 ryzyk Wypłacone odszkodowania wypłat rezerw Rok Ryzyko Rezerwa 2014 31 OC 0 0 0 0 (w tym zagraniczne) 0 0 0 0 11 AC 0 0 0 0 16 NNW 0 0 0 0 ryzyk Wypłacone odszkodowania wypłat rezerw Rok Ryzyko Rezerwa 2015 31 OC 7 214 2 0 0 (w tym zagraniczne) 0 0 0 0 11 AC 0 0 0 0 18 NNW 0 0 0 0 ryzyk Wypłacone odszkodowania wypłat rezerw Rok Ryzyko Rezerwa 2016 31 OC 11 144 1 0 0 (w tym zagraniczne) 0 0 0 0 12 AC 0 0 0 0 21 NNW 0 0 0 0 ryzyk Wypłacone odszkodowania wypłat rezerw Rok Ryzyko Rezerwa 2017 17 OC 1 419 0 0 0 (w tym zagraniczne) 0 0 0 0 7 AC 20 764 1 0 0 12 NNW 0 0 0 0 Stan danych na dzień: dla szkód innych niż zagraniczne: dla szkód zagranicznych: koniec września 2017 koniec września 2017 Dodatkowe Uwagi: Informacje o przebiegu uzyskano na podstawie: Nazwa Klienta Regon numery rejestracyjne MAGDALENA KAFEL Dane sporządzone przez: 2017-11-02 data sporządzenia pieczątka podpis oraz imienna pieczątka osoby wystawiającej dokument