w, Uwaga: 0 1 -..... skarbnika gminy, k i a,... Serock, dnia... 27-04-2016 r. (rniejscowosc) 1. Osoba skladajqca ~Swiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupehego wypelnienia kaldej z rubryk. 2. Jeieli poszczeg6lne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, nale2y wpisac & dotvczv". 3. Osoba sktadajqca 04wiadczenie obowiqzana jest okreslic przynalelnos6 poszczeg6lnych skladnik6w majqtkowych, dochod6w i zobowiqzari do majqtku odrqbnego i majqtku objqtego maeeriskq wsp6lnosciq majqtkowq. 4 OSwiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w kraju i za granicq. 5. OSwiadczenie majqtkowe obejmuje r6wniel wierzytelnosci pieniqtne. 6. W czqsci A ~Swiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czqsci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladajqcego ~Swiadczenie oraz miejsca pdolenia nieruchomosci. Ja, ni2ej podpisany(a),... MONIKA ORDAK, ORDAK (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) 27.0 6.197 6 PULTUSK...... URZAD MIASTA I GMINY SEROCK... UL. RYNEK 21 05-140 SEROCK... SKARBNIK MIASTA I GMINY SEROCK (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu siq z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziatalnosci gospodarczej przez osoby petniqce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr. 214,. poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, te posiadam 3 s t a n o w i q c e m6j majqtek odrebny: Zasoby pieniqtne: - srodki pieniqzne zgromadzone w walucie polskiej: 2.18 9, 7 9 z I.... - Srodki pieniqtne zgromadzone w walucie obcej:... NIE DOTYCZY - papiery wartosciowe:... NI E DOTYCZY...... na kwotq:... Qwww.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
II. 1. Dom o powierzchni:... 125,10 m2,0wartosci:... 300 tp. ZI. tflul prawny:... wkasciciel - nr ksiegi wieczystej 15653 2. Mieszkanie o powierzchni:... m 2, o wartdci:... tytul prawny:... 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:... ind~widualne, powierzchnia:... 2,2253 ha o wartosci: 40 tys. 21.... rodzajzabudowy: budynek mieszkaln~ o powierzchni 76 m2... tyful prawny:... wsp6kwkasciciel w 1/12 z innpi osobami Z tego tytulu osiqgnqlem(@am) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci:... o ZI.... 4. lnne nieruchomobci: powierzchnia: 520 m2 dzialka pod dom poz. 1... o wartosci:... 42 tys. ~ k. tytul PraWny: wkasciciel - nr ksiegi wieczystej 15653... 111. 1. Posiadam udziaty w sp6tkach handlowych - naleiy podad liczbe i emitenta udzialow:...... Z tego tytulu osiqgnqlem(@am) w roku ubieglym dochod w wysokosci:... nie ~ O~XCZX... N. 1. Posiadam akcje w sp&kach handlowych - naleiy podac liczbq i ernitenta akcji: nie dotvczv akcje te stanowiq pakiet wiekszy niz 10% akcji w sp6+ce:... nie dot~cz~ Q www.signforrn.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@ignform.pl, tel.lfax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
Nabylem(am) (nabyl m6j malionek, z wylqczeniem mienia przynaleinego do jego majqtku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nastepujqce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo:... 1. Prowadze dzialalnosc gospodarczq2 (nalezy podac forme prawnq i przedmiot dziaialnosci): ~1.e... dg.~.=.x... -0sobiscie:...... -wspblnie z innymi osobami:... Z tego tytulu osiqgnqlem(elam) w roku ubieglym przych6d i dochod w wysokosci: nie ~ O ~ X C Z ~...... 2. Zarzqdzam dziaialnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem petnomocnikiem takiej dzialalnosci (naleiy podac forme prawnq i przedmiot dzialalnosci):... -0sobiScie:... -wspolnie z innymi osobami:... nie dotycz~ Z tego tytulu osiqgnqlem(elam) w roku ubieglym przych6d i dochod w wysokosci:... nie ~o~xcz~... -jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy):... nie dot~c zy Z tego tytulu osiqgnqiem(@am) w roku ubieglym dochod w wysokosci:... nie ~ O ~ X...a.a... C Z ~ 2. W spddzielniach: (D www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@signfom.pl, tel.ifax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 826 92 97
-jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy):... nie ~O~XCZX... Z tego t~tuiu... osiqgnq+em(@am) w roku ubieglym dochod w wysok08ci:... 3. W fundacjach prowadzqcych dzialalnosc gospodarczq... nie dot~cz~... Z tego tytulu osiqgnqlem(@am) w roku ubieglym dochod w wysokosci:... nie ~ O ~ X... C Z ~ WII. lnne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzia#alnosci zarobkowej lub zajt$, z podaniem kwot uzyskiwanych z kaidego tytulu:...... umowa o prace - 121.393,27 zl... inne ir6dka (zakladowy fundusz Swiadczefi socjalnych) - 580 zl... renta rodzinna - 28.313,52 zl... gospodarstwo rolne - 0 zl. DC Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyiej 10 000 dotych (w przypadku pojazdow mechanicznych naleiy podat markq, model i rok produkcji):...... samoch6d osobowy VOLKSWAGEN JETTA rocznik 2005 Qwww.signfon.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 628 92 95, (0-22) 826 92 97
Zobowiqzania pieniezne o wartosci powyzej 10 000 zlotych, w tym zaciqgniete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):... PKO Bank Polski - 262.008,44 zk - poiyczka hipoteczna na remont domu...... PKO Bank Polski - 59.608,51 zk - kredyt konsumpcyjny.santander..consumer...bawk... 1... 2.2..:.S43.!..6*......I... kredx t....k~.nsum~c.x.j.~~...... ZAKEADOWY FUNDUSZ SWIADCZE~~ SOCJALNYCH - 11.220 ZE - 2.. oiyczka... na remont domu WB O www.signfon.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
Powytsze ~Swiadczenie skladam Swiadomy(a), it na podstawie art. 233 5 1 Kodeksu karnego za podanie nie- prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.... Serock, dnia 27.04.2016r. (miejscowo$c, data) ' NiewlaSciwe skreslic. Nie dotyczy dziahlnolci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roklinnej i zwierzqcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. Nie dotyczy rad nadzorczych spddzielni mieszkaniowych. Qwww.signforrn.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@signforrn.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97