Bielsk Podlaski, dnia - - 20 roku WNIOSKODAWCA : ( dzień miesiąc rok ).. ( imię i nazwisko / nazwa firmy ) -. PEŁNOMOCNIK 1) :.. ( imię i nazwisko )... - W N I O S E K Burmistrz Miasta Bielsk Podlaski ul. Kopernika 1, 17-100 Bielsk Podlaski Referat Gospodarki Przestrzennej O USTALENIE WARUNKOW ZABUDOWY Zgodnie z art. 64 w związku z art. 52 ust. 1 i 2 oraz art. 60 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (t.j Dz. U. z 2017 r., poz. 1073 z późn. zm.) wnoszę o ustalenie warunków zabudowy nieruchomości oznaczonej/ych nr ewidencyjnym:., położonej/ych w obrębie: w Bielsku Podlaskim, ( nr działki / działek ) ( nr i nazwa obrębu ewidencyjnego ) zlokalizowanej przy ulicy...... przy drodze wewnętrznej numer geodezyjny. ( nazwa ulicy / ulic ) 1) OKREŚLENIE GRANIC TERENU OBJĘTEGO WNIOSKIEM granice terenu przedstawiono na kopii mapy zasadniczej w skali 1:500 / 1:1000 linią koloru czerwonego i oznaczono literami.. (wpisać kolor linii) (np. ABCD ) zakupionej w Wydziale Geodezji i Katastru Starostwa Powiatowego w Bielsku Podlaskim, z siedzibą przy ul. 11-go Listopada 4, lub w przypadku jej braku, na kopii mapy katastralnej, przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, obejmujących teren, którego wniosek dotyczy, i obszaru, na który ta inwestycja będzie oddziaływać, w skali 1:500, 1:1000, a w stosunku do inwestycji liniowych również w skali 1:2000, 2) PROJEKTOWANY RODZAJ I FUNKCJA ZABUDOWY, SPOSÓB I CHARAKTERYSTYKA ZABUDOWY I ZAGOSPODAROWANIA TERENU RODZAJ ZABUDOWY : proszę zaznaczyć projektowany rodzaj zabudowy natomiast niepotrzebne skreślić: a) zabudowa mieszkaniowa, w tym: zabudowa mieszkaniowa jednorodzinna, zabudowa mieszkaniowa wielorodzinna; b) zabudowa usługowa, (proszę określić rodzaj usług)... ; c) zabudowa zagrodowa w gospodarstwach rolnych, hodowlanych i ogrodniczych, (w przypadku ubiegania się o w. z. zabudowy zagrodowej wnioskodawca dołącza do wniosku oświadczenie o osobistym prowadzeniu gospodarstwa rolnego związanego z planowaną zabudową, w którym proszę podać: - numer geodezyjny i powierzchnię działki/-ek oraz tytuł prawny do działki/-ek (własność, dzierżawa), - ilość i przeznaczenie posiadanych budynków związanych z prowadzoną produkcją rolną, - rodzaj posiadanych maszyn, - rodzaj prowadzanej produkcji (roślinna/zwierzęca), - rodzaj prowadzonej hodowli, etc.) ; d) zabudowa produkcyjna, (proszę podać rodzaj produkcji) ; e) cmentarze ; f) drogi publiczne ; g) drogi wewnętrzne (proszę podać szerokość i długość planowanej drogi)....... ; g) obiekty infrastruktury technicznej (proszę opisać planowane obiekty).. ; FUNKCJA I CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI: (niepotrzebne skreślić ) - zamierzenie inwestycyjne obejmuje (budowę / rozbudowę / przebudowę / nadbudowę / zmianę sposobu użytkowania)* (opisać zamierzenie, np. budowa budynku mieszkalnego jednorodzinnego z poddaszem użytkowym oraz garażem w tej samej bryle ) obsługa komunikacyjna odbywać się będzie istniejącym / projektowanym* zjazdem indywidualnym / publicznym* *(niepotrzebne skreślić ) z ulicy... poprzez drogę wewnętrzną oznaczoną nr ewidencyjnym. odchodzącą od ul. ; front działki znajduję się od strony ulicy / drogi wewnętrznej oznaczonej nr ewidencyjnym. 1) Wypełnić jeżeli ustanowiono pełnomocnika w sprawie, 1
3) PRZYBLIŻONE, CHARAKTERYSTYCZNE PARAMETRY TECHNICZNE INWESTYCJI wymiary projektowanego obiektu rodzaj obiektu mieszkalny handlowy usługowy produkcyjny inny :.. (np.: garaż /budynek gospodarczy) wysokość budynku: - najwyższej kalenicy - do górnej krawędzi elewacji, jej gzymsu lub attyki długość : szerokość elewacji frontowej : (od strony głównego wjazdu na wnioskowany teren). m z dopuszczeniem tolerancji 20 % m z dopuszczeniem tolerancji 20 % m z dopuszczeniem tolerancji 20 % ilość kondygnacji : - nadziemnej - podpiwniczenie. tak / nie *.. tak / nie *.. tak / nie * poddasze użytkowe * nieużytkowe * dach płaski bez poddasza * użytkowe * nieużytkowe * dach płaski bez poddasza * użytkowe * nieużytkowe * dach płaski bez poddasza * kształt dachu - płaski ( do 15 ) * - jednospadowy ( powyżej 15 ) * - dwuspadowy * - wielospadowy * - płaski ( do 15 ) * - jednospadowy ( powyżej 15 ) * - dwuspadowy * - wielospadowy * - płaski ( do 15 ) * - jednospadowy ( powyżej 15 ) * - dwuspadowy * - wielospadowy * kierunek głównej kalenicy - równoległy lub prostopadły w stosunku do frontu działki *, - równoległy lub prostopadły w stosunku do przebiegu granicy z działką oznaczoną nr geod.:...* - inny :. * kąt nachylenia połaci dachowych od do. 0... rodzaj materiałów ścian i konstrukcji...... powierzchnia sprzedaży nie dotyczy... m 2 nie dotyczy *(niepotrzebne skreślić) Poniższą tabelę wypełnić w przypadku rozbudowy, nadbudowy lub przebudowy oraz zmiany sposobu użytkowania : istniejąca projektowana po realizacji inwestycji powierzchnia zabudowy : 2 2 2 szerokość elewacji frontowej : wysokość budynku: - najwyższej kalenicy - do górnej krawędzi elewacji, jej gzymsu lub attyki geometria dachu: - układ połaci - kąt nachylenia Funkcja, sposób użytkowania obiektu 2
(niepotrzebne skreślić) 4 ) ZAPOTRZEBOWANIE W ZAKRESIE INFRASTRUKTURY TECHNICZNEJ * a) zaopatrzenie w wodę : - z sieci wodociągowej istniejącym / projektowanym* przyłączem z.. ; - z istniejącej / projektowanej* studni o głębokości do. m ; b) zaopatrzenie w energię cieplną : - własna istniejąca / projektowana * kotłownia opalana... ; (wpisać węgiel, koks, brykiet, olej opałowy, gaz,drewno, ekogroszek, etc. ) - z sieci miejskiej istniejącym / projektowanym* przyłączem w ulicy... ; - inne (np. pompa ciepła, ogrzewanie elektryczne, etc.) :. ; c) zaopatrzenie w energię elektryczną : - z sieci elektroenergetycznej niskiego napięcia istniejącym / projektowanym* przyłączem z, zgodnie z warunkami gestora sieci lub umową na dostarczenie energii elektrycznej nr. z dnia.. wydanymi przez.... ; d) sposób odprowadzenia ścieków : - do sieci kanalizacji sanitarnej istniejącym / projektowanym* przyłączem w ulicy.. ; - do istniejącego / projektowanego* bezodpływowego zbiornika na nieczystości ciekłe o objętości do 10 m 3, - do istniejącej / projektowanej* przydomowej oczyszczalni ścieków, e) zaopatrzenie w gaz : - z sieci miejskiej, - butla 11 kg, - własny zbiornik o objętości. m 3, * f) odprowadzenie wód opadowych : - do sieci kanalizacji deszczowej istniejącym / projektowanym* przyłączem w ulicy ; - powierzchniowo na nieutwardzony teren własnej posesji, - inne. ; g) miejsca postojowe : (dotyczy inwestycji innych niż zabudowa mieszkaniowa jednorodzinna i infrastruktury technicznej) - podać ilość ogólnodostępnych miejsc postojowych zabezpieczających obsługę inwestycji w przedmiotowym zakresie z uwzględnieniem miejsc dla samochodów kierowanych oraz przystosowanych do przewozu osób niepełnosprawnych, w ilości nie mniejszej niż 2 miejsca na każde 100 m 2 powierzchni użytkowej wnioskowanej inwestycji, w związku z obsługą klientów, personelu etc.) - ilość ogólnodostępnych miejsc postojowych.., w tym... miejsca dla osób niepełnosprawnych, h) inne.... 5 ) DANE CHARAKTERYZUJĄCE WPŁYW INWESTYCJI NA ŚRODOWISKO LUB JEGO WYKORZYSTANIE: (niepotrzebne skreślić ) * planowana inwestycja nie wpłynie w sposób znaczący na środowisko* wpływ na środowisko będzie związany z projektowaną działalnością polegającą na....... (do wniosku dołączyć decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach)* 6 ) INNE INFORMACJE O INWESTYCJI I SPOSOBIE ZAGOSPODAROWANIA TERENU:...... 7) Oświadczam, że zapoznałam/em się z załączoną poniżej Informacją o przetwarzaniu danych osobowych.. / czytelny podpis wnioskodawcy / pełnomocnika / * Informacja o przetwarzaniu danych osobowych Na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.4.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), dalej RODO informuję, że: 1. Administrator danych: - administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Bielsk Podlaski, ul. Kopernika 1, 17-100 Bielsk Podlaski. 2. Inspektor ochrony danych: - dane kontaktowe inspektora ochrony danych Urząd Miasta Bielsk Podlaski, ul. Kopernika1, 17-100 Bielsk Podlaski; e-mail: iod@bielsk-podlaski.pl, tel. 85 731 81 39. 3. Cele przetwarzania danych osobowych: - przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywać się będzie w celu ustalenia warunków zabudowy. 4. Podstawa prawna przetwarzania: - Pani/Pana dane osobowe wraz nr telefonu będą przetwarzane na podstawie art. 50 i art. 60 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym 5. Odbiorcy danych: - brak odbiorców Pani/Pana danych osobowych. 6. Przekazanie danych do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej: - Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej. 7. Okres przechowywania danych osobowych: - Pani/Pana dane będą przechowywane zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz. U. 2011 nr 14 poz. 67 z późn. zm.) kategoria akt A, a po 25 latach przekazane do archiwum państwowego. 8. Prawo dostępu do danych osobowych: - posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i prawo do ich sprostowania. 9. Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego: - przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego jakim jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (00-193 Warszawa, ul. Stawki 2) gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie dotyczących Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO. 10.Konsekwencje niepodania danych osobowych: -podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Nie podanie wskazanych we wniosku danych osobowych spowoduje, że zostanie Pani/Pan wezwana/y stosownie do art. 64 2 kodeksu postępowania administracyjnego do usunięcia braków wniosku w terminie 7 dni co przedłuży czas rozpatrzenia sprawy. 11. Zautomatyzowane podejmowanie decyzji, profilowanie: - Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane. 3 Informację przekazał: Urząd Miasta Bielsk Podlaski 17-100 Bielsk Podlaski ul. Kopernika 1
ZAŁĄCZNIKI do wniosku: 1. 2. TAK / NIE dwa egzemplarze kopii mapy zasadniczej (wydanej przez Wydział Geodezji i Katastru Starostwa Powiatowego w Bielsku Podlaskim, ul. 11-go Listopada 4, potwierdzoną pieczęcią urzędową) z zakreślonym terenem inwestycji i obszarem, na który planowana inwestycja będzie oddziaływać w odległości nie mniejszej niż 3 krotna szerokość frontu działki objętej wnioskiem, nie mniejszej jednak niż 50 m (od strony głównego wjazdu) w skali 1:500 lub 1:1000, inwestycja liniowa także 1:2000, zgodnie z art. 52 ustawy z dnia 27 marca 2003 r., o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym oraz 3 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 26 sierpnia 2003 r. w sprawie sposobu ustalania wymagań dotyczących nowej zabudowy i zagospodarowania terenu w przypadku braku miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego jak również ustawy z dnia 17 maja 1989 r., prawo geodezyjne i kartograficzne - mapa powinna być aktualna planowany sposób zagospodarowania terenu, obejmujący położenie projektowanych obiektów na działce i jego wymiary opisane w punkcie 3 wniosku 3. kopia umowy lub warunki przyłączenia gwarantujące możliwość wykonania uzbrojenia terenu, niezbędnego dla realizacji planowanej inwestycji, zawarta między inwestorem, a właściwym gestorem sieci (nie dotyczy przyłączy)* dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpis, wypis lub kopię poświadczoną za zgodność z oryginałem oraz opłatę skarbową w wysokości 4. 17.00 PLN uiszczoną na rachunek bankowy Urzędu Miasta Bielsk Podlaski prowadzony przez PKO Bank Polski S.A. II RCK Białystok nr 24 1020 1332 0000 1402 1071 1374 lub w kasie urzędu miasta * dowód dokonania opłaty skarbowej w wysokości: 107.00 PLN uiszczoną na rachunek bankowy Urzędu Miasta Bielsk Podlaski prowadzony przez PKO Bank Polski S.A. 5. II RCK Białystok nr 24 1020 1332 0000 1402 1071 1374 lub w kasie urzędu miasta, (nie dotyczy budownictwa mieszkaniowego, jednostek budżetowych oraz samorządu terytorialnego zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 r.)* 6. inne ( np. pełnomocnictwa, oświadczenia, wypis z KRS, etc. ). Załącznik nr 2 (niepotrzebne skreślić) * rzut na mapie przekrój WZÓR - Załącznika nr 4 INWESTOR: wzór szkic ( sporządza inwestor ).. ( imię i nazwisko / nazwa firmy )... P E Ł N O M O C N I C T W O * - Bielsk Podlaski, dnia - - 20 roku ( dzień miesiąc rok ) Ja, niżej podpisany/-a (inwestor), zam......, legitymujący się dowodem osobistym upoważniam Pana/-ią.., zam.., legitymującego/-ej się dowodem osobistym. do reprezentowania w moim imieniu, we wszelkich czynnościach cywilno-prawnych i administracyjnych związanych z uzyskaniem decyzji o warunkach zabudowy. Niniejsze pełnomocnictwo nie upoważnia pełnomocnika do zaciągania zobowiązań finansowych, ani do ustanawiania pełnomocnictw dalszych. (czytelny podpis) 4
* przedłożyć dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17.00 PLN na rachunek bankowy Urzędu Miasta Bielsk Podlaski prowadzony przez PKO Bank Polski S.A. II RCK Białystok nr 24 1020 1332 0000 1402 1071 1374 lub w kasie urzędu miasta *, 5
. dn. WNIOSKODAWCA :. ( imię i nazwisko / nazwa firmy ). OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany, oświadczam, że prowadzę osobiście gospodarstwo rolne o łącznej powierzchni.... ha, na które składają się działki ozn. nr ew:. stanowiące moją własność oraz działki gruntu ozn. nr ew:. posiadane na podstawie (kopia umowy w załączeniu). W skład prowadzonego gospodarstwa wchodzą następujące budynki:. posiadam następujące maszyny rolnicze:. prowadzę następujące hodowle:.. (podpis czytelny) 6