STAROSTA LEGNICKI Pl. Słowiański Legnica
|
|
- Eleonora Sobczyk
- 5 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 .... Legnica, dnia... (inwestor/wnioskodawca)... adres zamieszkania (miejscowość/ ulica) (kod) (poczta)... STAROSTA LEGNICKI Pl. Słowiański Legnica Wnoszę o zezwolenie na wyłączenie z produkcji rolnej części działki nr..., położonej w obrębie..., gmina... o pow.... m 2, niezbędnej pod budowę (określić rodzaj inwestycji). Budowę planuję rozpocząć w... (określić planowany termin). (miesiąc, rok) 1
2 załączniki: 1. wypis i wyrys (lub zaświadczenie) z planu zagospodarowania przestrzennego gminy (dla działki objętej wnioskiem) lub w przypadku jego braku ostateczna decyzja o warunkach zabudowy, 2. W przypadkach wyłączenia z produkcji rolniczej gruntów pochodzenia mineralnego klas I IIIb oraz gruntów pochodzenia organicznego lub jedynie fragmentu działki niezależnie od rodzaju i klasy użytku, do wniosku należy dołączyć projekt zagospodarowania działki lub terenu (na mapie zasadniczej) o którym mowa w art. 34 ust.3 pkt1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r (tj. z dnia 9 lutego 2016 r. (Dz.U. z 2016 r. poz. 290) Prawo budowlane wraz z bilansem terenu sporządzone i podpisane przez osobę legitymującą się stosownymi uprawnieniami budowlanymi. W projekcie należy wyraźnie zaznaczyć zasięg (granice) konturu proponowanego wyłączenia. W przypadku gdy na działce znajduje się kilka różnych użytków, należy zaznaczyć granice pomiędzy użytkami, a w bilansie terenu określić jaka powierzchnia (w m 2 ) danego użytku podlegać będzie wyłączeniu. Zasięg wyłączenia powinien być obszarem zwartym o granicach regularnych, obejmującym grunty określone w Rozporządzeniu Ministra Rozwoju Regionalnego i Budownictwa z dnia 29 marca 2001 r. Dz. U. Nr 38 poz.454 (tj. z dnia 10 czerwca 2016 r. (Dz.U. z 2016 r. poz. 1034) oraz (Dz. U. z 2013 r. poz 1551) w sprawie ewidencji gruntów i budynków jako tereny mieszkaniowe -B, tereny przemysłowe Ba, inne tereny zabudowane Bi itd. (w zależności od tego w jakim celu dokonuje się wyłączenia gruntu z produkcji rolniczej). w przypadku działania przez pełnomocnika należy dołączyć pełnomocnictwo oraz opłatę skarbową, w przypadku gdy inwestor nie jest właścicielem działki należy do wniosku dołączyć dokument potwierdzający zgodę właściciela na wyłączenie gruntu z produkcji rolniczej, w przypadku gdy grunt jest współwłasnością kilku osób, zaś wnioskodawcą jest tylko jedna z nich należy dołączyć zgody pozostałych współwłaścicieli. Uwaga: Wszystkie załączniki mogą stanowić kserokopie dokumentów potwierdzone,,za zgodność z oryginałem. Ceny wolnorynkowej 1m 2 gruntu nie wymaga się w przypadku wyłączenia gruntu o powierzchni do 0,05ha klas I- III ale tylko na cele budowy budynku mieszkalnego (bez garażu wolnostojącego) lub wyłączenie gruntu klas IV-VI. W przypadku braku kompletu wymaganych dokumentów wnioskodawca zostanie wezwany do ich uzupełnienia. Nie uzupełnienie wniosku w odpowiednim terminie od dnia doręczenia wezwania spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania. Wniosek oraz oświadczenia powinny być podpisane przez wszystkich współwłaścicieli nieruchomości objętej wnioskiem lub przez pełnomocnika z dołączonym pełnomocnictwem oraz oryginalnym potwierdzeniem uiszczenia opłaty skarbowej z tego tytułu. Nazwa i rodzaj inwestycji (zamierzenia budowlanego) określony we wniosku o wyłączenie gruntu z produkcji rolnej winien być spójny ze złożonym wnioskiem o pozwolenie na budowę. 2
3 OŚWIADCZENIE O POSIADANIU I PROWADZENIU / NIE POSIADANIU NIE PROWADZENIU GOSPODARSTWA ROLNEGO Ja niżej podpisany/a zam.... legitymujący/a się dowodem osobistym nr.. wydanym przez oświadczam że prowadzę / nie prowadzę działalności rolniczej*. Posiadam / nie posiadam* gospodarstwo rolne o powierzchni użytków rolnych. * niepotrzebne skreślić Pouczony o odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (tj. z dnia 5 lipca 2016 r. (Dz.U. z 2016 r. poz. 1137)) potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. 3
4 OŚWIADCZENIE O WARTOŚCI GRUNTU USTALONE WEDŁUG CEN RYNKOWYCH STOSOWANYCH W MIEJSCOWOŚCI Ja niżej podpisany (a) (imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wyłączenie) legitymujący (a) się. (numer dokumentu tożsamości i organ wydający) po zapoznaniu się zapisem art. 6 ustawy z dnia 3 lutego 1995r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych (tj. Dz.U. z 2017 r. poz. 1161) oświadczam, że cena rynkowa gruntu (z możliwością zabudowy) stosowana w obrocie gruntami w miejscowości. wynosi... złotych, słownie: za 1m 2. Informację pozyskano Pouczony o odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (tj. z dnia 5 lipca 2016 r. (Dz.U. z 2016 r. poz. 1137)) potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. 4
5 Ja niżej podpisana/y wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 6 ust.1, pkt a) RODO takich jak: nr telefonu*, adres *, przez Starostwo Powiatowe w Legnicy pl. Słowiański 1, wyłącznie w celu sprawnego kontaktu przy załatwieniu przedmiotowej sprawy, której dotyczy wniosek: (należy wskazać jakiej sprawy dotyczy wniosek) Wiem, że przysługuje mi prawo dostępu do moich danych, żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania, przenoszenia danych do wskazanego przeze mnie administratora danych osobowych, jak również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego. Mam świadomość, że wyrażenie zgody jest dobrowolne i w każdej chwili mogę cofnąć udzieloną zgodę, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Miejscowość, data Czytelny podpis *odpowiednie zaznaczyć 5
STAROSTWO POWIATOWE W WADOWICACH
Opis sprawy STAROSTWO POWIATOWE W WADOWICACH KARTA USŁUGI NR WSR/13 Wydawanie decyzji zezwalającej na trwałe lub czasowe wyłączenie gruntów rolnych z produkcji rolniczej Wydanie Data wydania Wydawanie
Wydanie decyzji zezwalającej na wyłączenie gruntów rolnych z produkcji rolniczej (WS.R- 1)
Biuletyn Informacji Publicznej Starostwa Powiatowego w Cieszynie https://bip.powiat.cieszyn.pl/sprawa-do-zalatwienia/5959/wydanie-decyzji-zezwalajacj-na-wylaczenie-gruntow-rolnych-z-produkcji-rolniczej-ws-r-1
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY 1) z dnia 23 czerwca 2003 r.
Dz.U.03.120.1127 2004.11.18 zm. Dz.U.04.242.2421 1 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY 1) z dnia 23 czerwca 2003 r. w sprawie wzorów: wniosku o pozwolenie na budowę, oświadczenia o posiadanym prawie
WNIOSEK O PRZENIESIENIE POZWOLENIA NA BUDOWĘ STAROSTA ŁOWICKI WYDZIAŁ ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANY...
Łowicz, dn...... (nr rejestru organu właściwego do wydania pozwolenia) WNIOSEK O PRZENIESIENIE POZWOLENIA NA BUDOWĘ Inwestor: WYDZIAŁ ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANY... (imię i nazwisko lub nazwa instytucji
PAMIĘTAJMY O WYŁĄCZANIU!!!
Zasady ochrony gruntów rolnych i leśnych, a w tym zasady wyłączania z produkcji rolnej i leśnej reguluje przede wszystkim ustawa z dnia 3 lutego 1995 roku o ochronie gruntów rolnych i leśnych / tekst jednolity
ZGŁOSZENIE BUDOWY LUB PRZEBUDOWY BUDYNKU MIESZKALNEGO JEDNORODZINNEGO (B-2)
ZGŁOSZENIE BUDOWY LUB PRZEBUDOWY BUDYNKU MIESZKALNEGO JEDNORODZINNEGO (B-2) (podstawa prawna: art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane) 1. Proszę wpisać nazwę organu właściwego do przyjęcia
Urząd Miasta w Ostrowcu Świętokrzyskim ul. Jana Głogowskiego 3/5 strona internetowa:
KARTA STANOWISKOWA w sprawie: UZYSKANIA DECYZJI O USTALENIU WARUNKÓW ZABUDOWY 1. Od czego mam zacząć? należy złożyć wniosek w Biurze Obsługi Interesanta Urzędu Miasta Ostrowca Świętokrzyskiego, stanowisko
Na podstawie art. 83 oraz art. 83a, 83b ust.1, ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (tj. Dz.. U. z 2013 r. poz. 627 ze zm.
..dnia miejscowość, data Wójt Gminy Laskowa Na podstawie art. 83 oraz art. 83a, 83b ust.1, ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (tj. Dz.. U. z 2013 r. poz. 627 ze zm.) Wniosek o wydanie
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW I KRZEWÓW. 1. Imię, nazwisko oraz adres zamieszkania albo nazwa i siedziba posiadacza nieruchomości:
. miejscowość i data nr tel.. Urząd Gminy Bodzechów z/s ul. M. Reja 10 27-400 Ostrowiec Św., WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW I KRZEWÓW 1. Imię, nazwisko oraz adres zamieszkania albo nazwa
WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ LUB ROZBIÓRKĘ (B-1)
WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ LUB ROZBIÓRKĘ (B-1) (podstawa prawna: art. 32 i art. 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane) 1. Proszę wpisać nazwę organu właściwego do wydania pozwolenia (organ,
Telefon kontaktowy:
Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków z budżetu Gminy Kleszczów zakupu sadzonek drzew i krzewów ozdobnych z przeznaczeniem do zasadzenia na terenie Gminy Kleszczów 1. Dane wnioskodawcy Imię i
Niechlów, dnia. Wniosek o dofinansowanie budowy przydomowej oczyszczalni ścieków
Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznania dotacji celowej z budżetu gminy.. (imię i nazwisko) Niechlów, dnia (adres zamieszkania).. (NIP) (adres) (telefon kontaktowy) Wójt Gminy Niechlów ul. Głogowska 31
BURMISTRZ MIASTA NOWA RUDA
Nowa Ruda, dnia... BURMISTRZ MIASTA NOWA RUDA W N I O S E K o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką 1. Oznaczenie przedsiębiorcy (imię i nazwisko
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY. z dnia 23 czerwca 2003 r.
Dz.U.2003.120.1127 Dz.U.2004.242.2421 Dz.U.2013.1013 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY z dnia 23 czerwca 2003 r. w sprawie wzorów: wniosku o pozwolenie na budowę, oświadczenia o posiadanym prawie
ZGŁOSZENIE ZAMIARU USUNIĘCIA DRZEW
.. URZĄD GMINY JERZMANOWICE-PRZEGINIA 32-048 JERZMANOWICE UL. RAJSKA 22 art. 83a ust. 1, art. 83f ust. 1 pkt 3a, ust. 4, 5,7, 8, 17, art. 85, 87 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz.
Tekst ujednolicony rozporządzenia Ministra Infrastruktury 1) z dnia 23 czerwca 2003 r.
Kolor niebieski zmiany i uzupełnienia dokonane rozporządzeniem Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 7 sierpnia 2013r. (Dz.U. 2013, poz. 1013) Kolor czerwony przepisy uchylone na
Karta Informacyjna Usługi
Starostwo Powiatu Warszawskiego Zachodniego 05-850 Ożarów Mazowiecki, ul. Poznańska 129/133 tel. +48 (22) 733 72 00; fax +48 (22) 733 72 01 http://www.pwz.pl e-mail: kancelaria@pwz.pl Karta Informacyjna
WNIOSEK O WYDANIE NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW
'... Miejscowość, data Wójt Gminy Markuszów Ul. Marka Sobieskiego 1 24-173 Markuszów Art. 83, art. 83 a - t, art. 86 ust. 1 i 2 oraz art. 90 ust. 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY W SPRAWIE WZORÓW: WNIOSKU O POZWOLENIE NA BUDOWĘ, OŚWIADCZENIAO POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ NA CELE BUDOWLANE I DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ
W N I O S E K O USTALENIE LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO
2 Nowa Ruda, dnia... URZĄD MIEJSKI W NOWEJ RUDZIE Referat Zagospodarowania Przestrzennego Rynek 1 57-400 Nowa Ruda W N I O S E K O USTALENIE LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO 1. DANE IDENTYFIKACYJNE
Burmistrz Miasta Nowa Ruda
Nowa Ruda,... Burmistrz Miasta Nowa Ruda Wniosek o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych: 1. Oznaczenie rodzaju zezwolenia: Detal - sprzedaż napojów alkoholowych przeznaczonych
UL... W... (wypełnia wnioskodawca posiadający tytuł prawny do korzystania z obiektu, do którego będzie dostarczane ciepło z sieci ciepłowniczej).
Jaworzno, dn... Spółka Ciepłowniczo - Energetyczna Jaworzno III Sp. z o.o. Al. Tysiąclecia 7 43-603 Jaworzno (WYSOKI PARAMETR) W N I O S E K O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA DO SIECI CIEPŁOWNICZEJ WYSOKOPARAMETROWEJ
WÓJT GMINY NIEGOWA ul. Sobieskiego Niegowa
WÓJT GMINY NIEGOWA ul. Sobieskiego 1 42-320 Niegowa Niegowa, dnia... WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW Podstawa prawna: art. 83 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody
UL... W... (wypełnia wnioskodawca posiadający tytuł prawny do korzystania z obiektu, do którego będzie dostarczane ciepło z sieci ciepłowniczej).
Jaworzno, dn... Spółka Ciepłowniczo - Energetyczna Jaworzno III Sp. z o.o. Al. Tysiąclecia 7 43-603 Jaworzno (NISKI PARAMETR) W N I O S E K O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA DO NISKOPARAMETROWEJ ZEWNĘTRZNEJ
Karta Informacyjna Usługi
Starostwo Powiatu Warszawskiego Zachodniego 05-850 Ożarów Mazowiecki, ul. Poznańska 129/133 tel. +48 (22) 733 72 00; fax +48 (22) 733 72 01 http://www.pwz.pl e-mail: kancelaria@pwz.pl Karta Informacyjna
OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ NA CELE BUDOWLANE (B-3 )
OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ NA CELE BUDOWLANE (B-3 ) (podstawa prawna: art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane) W przypadku większej liczby
... dnia... WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA ZBIERANIE ODPADÓW. Zwracam się z wnioskiem o wydanie zezwolenia na zbieranie odpadów
...... dnia... nazwa Wnioskodawcy (miejscowość)... adres...... adres do korespondencji...... imię i nazwisko pełnomocnika (o ile Wnioskodawca działa przez pełnomocnika)...... adres do korespondencji pełnomocnika...
Telefon kontaktowy:
Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków z budżetu Gminy Kleszczów zakupu sadzonek drzew i krzewów ozdobnych z przeznaczeniem do zasadzenia na terenie Gminy Kleszczów 1. Dane wnioskodawcy Imię i
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW I KRZEWÓW. 1. Imię, nazwisko oraz adres zamieszkania albo nazwa i siedziba posiadacza nieruchomości:
. miejscowość i data nr tel.. Urząd Gminy Bodzechów z/s ul. M. Reja 10 27-400 Ostrowiec Św., WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW I KRZEWÓW 1. Imię, nazwisko oraz adres zamieszkania albo nazwa
ZARZĄDZENIE Nr 243/17 WÓJTA GMINY BOLESŁAWIEC z dnia 22 marca 2017 roku
ZARZĄDZENIE Nr 243/17 WÓJTA GMINY BOLESŁAWIEC z dnia 22 marca 2017 roku w sprawie szczegółowych zasad i warunków realizacji prac związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Bolesławiec
Wniosek o przeniesienie pozwolenia na budowę
AB. 6740... 20, dnia ( miejscowość ) (data) (nr rejestru organu właściwego do wydania pozwolenia) Inwestor : Adres : Nr telefonu kontaktowego Starostwo Powiatowe (Ziemskie) w Grudziądzu ul. Małomłyńska
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA ZBIERANIE ODPADÓW
.. (miejscowość, data) (nazwa wnioskodawcy) (siedziba) (nr telefonu) Starosta Gdański Ul. Wojska Polskiego 6 8-000 Pruszcz Gdański WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA ZBIERANIE ODPADÓW Na podstawie art. 4
ARB _ (powyższe wypełnia organ)
ARB.705..20. _ (powyższe wypełnia organ). (osoba upoważniona przez wnioskodawcę) Piaseczno, 20. r. (data dzień, miesiąc, rok)... STAROSTA PIASECZYŃSKI... ul. Chyliczkowska 14 (adres z kodem) 05-500 Piaseczno.
Właściciel nieruchomości / właściciel urządzeń Imię i nazwisko lub nazwa:
... Miejscowość i data URZĄD GMINY GŁOWACZÓW ul. Rynek 35 26-903 Głowaczów WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW Na podstawie art. 83 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody
W N I O S E K O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH
... miejscowość, data... Imię i nazwisko / nazwa inwestora... Adres i nr telefonu... Imię i nazwisko pełnomocnika.. Adres i nr telefonu Wójt Gminy Głowaczów ul. Rynek 35 26-903 Głowaczów W N I O S E K
Tak Nie PESEL. Telefon Kontaktowy. Nazwa obrębu
Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków budżetu Gminy Kleszczów do kosztów termomodernizacji w budynkach mieszkalnych położonych na terenie Gminy Kleszczów 1. Dane wnioskodawcy: Imię Nazwisko Osoba
Wniosek o sfinansowanie likwidacji wyrobów zawierających azbest
. data wpływu wniosku do Miasta/Gminy Załącznik nr 2 do Regulamin Powiat Gnieźnieński ul. Papieża Jana Pawła II 9/10 62-200 Gniezno za pośrednictwem Gminy Gniezno Wniosek o sfinansowanie likwidacji wyrobów
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Załącznik do Uchwały Nr III/19/2018 Rady Gminy Skarbimierz z dnia 10 grudnia 2018r. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Pola jasne należy wypełnić czytelnie, komputerowo
ZGŁOSZENIE. Na podstawie art. 123a Ustawy Prawo wodne z dnia 18 lipca 2001 r.(dz. U. z 2015r. poz 469 ) zgłaszam:
Znak sprawy wypełnia organ ZGŁOSZENIE Biała Podlaska, dnia Miejscowość i nr domu Inwestor: imię, nazwisko lub nazwa Adres zamieszkania lub siedziba Kod pocztowy, poczta Telefon STAROSTA BIALSKI UL. BRZESKA
WNIOSEK o udzielenie dotacji celowej na dofinansowanie zadań inwestycyjnych związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie Gminy Świebodzice
Świebodzice, WNIOSEK o udzielenie dotacji celowej na dofinansowanie zadań inwestycyjnych związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie Gminy Świebodzice 1. DANE WNIOSKODAWCY a) imię i nazwisko (właściciela,
Starostwo Powiatowe w Końskich Wydział Geodezji i Gospodarki Nieruchomościami ul. Stanisława Staszica 2, Końskie WNIOSEK
dnia Dane wnioskodawcy/wnioskodawców: /miejscowość/ /data/ /użytkownik wieczysty/ /adres do korespondencji/ /telefon kontaktowy/ Starostwo Powiatowe w Końskich Wydział Geodezji i Gospodarki Nieruchomościami
Burmistrz Miasta Nowa Ruda
Nowa Ruda,...... Burmistrz Miasta Nowa Ruda Wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych: 1. Oznaczenie rodzaju zezwolenia: Detal - sprzedaż napojów alkoholowych przeznaczonych do spożycia
PCPR _ Nr wniosku - wypełnia PCPR W N I O S E K
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka 3 13-300 Nowe Miasto Lubawskie tel. 56 47 431 96, 56 47 456 00... data wpływu kompletnego wniosku - wypełnia PCPR pieczątka wpływu wniosku PCPR.532.1.
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH I ŚRODKÓW POMOCNICZYCH 1.DANE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ)
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH I ŚRODKÓW POMOCNICZYCH 1.DANE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ) 2.DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO/ OPIEKUNA PRAWNEGO /PEŁNOMOCNIKA (WPEŁNIĆ,
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Bohaterów II AWP 8 59-900 Zgorzelec tel. 75 77 615-05 wew. 26 nr wniosku data wpływu Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika
Załącznik Nr 2 do uchwały nr Rady Miasta Krakowa z dnia
DW Załącznik Nr 2 do uchwały nr Rady Miasta Krakowa z dnia DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY W ZABUDOWIE
UCHWAŁA NR XII/152/2015 RADY GMINY BARTOSZYCE. z dnia 30 grudnia 2015 r.
UCHWAŁA NR XII/152/2015 RADY GMINY BARTOSZYCE w sprawie określenia zasad udzielania oraz rozliczania dotacji celowych z budżetu Gminy Bartoszyce na dofinansowanie realizacji przydomowych oczyszczalni ścieków.
1/ Oddziale Chirurgicznym Szpitala SPZZOZ w Sierpcu, 2/ Poradni Chirurgii Ogólnej Przychodni Specjalistycznej SPZZOZ w Sierpcu.
Pieczęć firmowa Oferenta Załącznik nr 1 do Szczegółowych Warunków Konkursu Ofert nr DUM - 1/2019...dnia... Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej 09-200 Sierpc ul. Słowackiego 32 OFERTA
PROCEDURA ZAŁATWIENIA SPRAWY 1. Nazwa procedury: Podział nieruchomości
Urząd Gminy w Czastarach,, woj. łódzkie www.czastary.pl, e-mail: ug@czastary.pl PROCEDURA ZAŁATWIENIA SPRAWY 1. Nazwa procedury: Podział nieruchomości 2. Komórka odpowiedzialna: Referat Infrastruktury
WNIOSEK WŁAŚCICIELA GRUNTÓW
.. (dzień, miesiąc, rok) Marszałek Województwa Łódzkiego za pośrednictwem Dyrektora Wojewódzkiego Zarządu Melioracji i Urządzeń Wodnych w Łodzi WNIOSEK WŁAŚCICIELA GRUNTÓW o wykonanie melioracji wodnych
Oświadczenie o nieskazaniu prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe: ...
Oświadczenie o nieskazaniu prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe:...... Ja, niżej podpisana(y), oświadczam, iż nie byłam(em) skazana(y)prawomocnym wyrokiem sądu
Wnioskodawca Nr ewidencyjny wniosku
Załącznik Nr do Regulaminu udzielania dotacji celowej ze środków budżetu Gminy Rząśnia na dofinansowanie wymiany źródeł ciepła i zakupu wraz z montażem odnawialnych źródeł energii... Wnioskodawca Nr ewidencyjny
... ... b) adres korespondencyjny... c) telefon, e-mail kontaktowy..
.. (dzień, miesiąc, rok) Marszałek Województwa Łódzkiego za pośrednictwem Dyrektora Wojewódzkiego Zarządu Melioracji i Urządzeń Wodnych w Łodzi WNIOSEK SPÓŁKI WODNEJ o wykonanie melioracji wodnych szczegółowych
WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Nr sprawy: PCPR.ON.4220 201 data wpływu kompletnego wniosku Data wpływu wniosku do PCPR w Lubartowie WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zaopatrzenia
... dnia... WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRZETWARZANIE ODPADÓW. Zwracam się z wnioskiem o wydanie zezwolenia na przetwarzanie odpadów
...... dnia... nazwa Wnioskodawcy (miejscowość)... adres...... adres do korespondencji...... imię i nazwisko pełnomocnika (o ile Wnioskodawca działa przez pełnomocnika)...... adres do korespondencji pełnomocnika...
KD-PPB.109 Strona Strona 1 z 5
KD-PPB.109 Strona Strona 1 z 5 5.07.011r.. Wymagane dokumenty i miejsce składania Decyzje o podziale nieruchomości na wniosek (wzór wniosku podaję poniżej); Dokumenty należy składać w Biurze Obsługi Klienta
WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych
. (data wpływu wniosku) Nr wniosku: PFRON.704.. (wypełnia PCPR w Lublińcu) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych
Zarząd Zgierz
DANE ZGODNE Z DOWODEM OSOBISTYM WYPEŁNIA UDZIAŁOWIEC Nazwisko.. Zgierz, dnia Imię.. Adres.. TELEFON. Zarząd Towarzystwa Budownictwa Społecznego w Zgierzu Sp. z o.o. ul. Łąkowa 20 m. 1 95-100 Zgierz Zwracam
Procedura Rejestrowanie zmian danych dotyczących uczniowskich klubów sportowych
Procedura Rejestrowanie zmian danych dotyczących uczniowskich klubów sportowych Podstawa prawna: art. 4 ust. 4 i 7 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 roku o sporcie (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1463 z późn.
- Pracowni Endoskopii SPZZOZ w Sierpcu w zakresie wykonywania badań endoskopowych: gastroskopii, kolonoskopii, kolonoskopii z polipektomią.
Pieczęć firmowa Oferenta Załącznik nr 1 do Szczegółowych Warunków Konkursu Ofert nr DUM - 2/2019...dnia... Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej 09-200 Sierpc ul. Słowackiego 32 OFERTA
Karta Informacyjna Usługi
Starostwo Powiatu Warszawskiego Zachodniego 05-850 Ożarów Mazowiecki, ul. Poznańska 129/133 tel. +48 (22) 733 72 00; fax +48 (22) 733 72 01 http://www.pwz.pl e-mail: kancelaria@pwz.pl Karta Informacyjna
Wniosek o zakwalifikowanie do udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Koszalina
Załącznik nr 1 PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO Numer wniosku Data przyjęcia wniosku Wniosek o zakwalifikowanie do udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie
..., dnia: (Miejscowość, data)
ZARZĄD WZÓR SOSNOWIECKICH WODOCIĄGÓW S.A. ul. Ostrogórska 43 sprawę prowadzi: Zespół do spraw realizacji projektów telefon (032) 292 55 90 92; (032) 364 43 00; wewnętrzne: 404, 407 (nazwa i adres organu)
Na podstawie art. 83b ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (Dz.U. z 2018r. poz. 142 ze zm.)
Zarejestrowano: URZĄD MIASTA RAWA MAZOWIECKA WYDZIAŁ GOSPODARKI KOMUNALNEJ UL. PLAC PIŁSUDSKIEGO 5, 96-200 RAWA MAZOWIECKA miejscowość, data Na podstawie art. 83b ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie
Urząd Gminy Zgorzelec
Urząd Gminy Zgorzelec ul. Kościuszki 70, 59 900 Zgorzelec tel. 75 7721400, fax. 75 7756564, e-mail: gmina@gmina.zgorzelec.pl Godziny pracy poniedziałek: od 8.00 do 16.00, wtorek piątek: od 7.30 do 15.30
pełna nazwa wnioskodawcy
AB-21 Wnioskodawca: pełna nazwa wnioskodawcy adres Mysłowice, dnia Pełnomocnik: imię i nazwisko adres adres poczty elektronicznej i nr telefonu* nr KRS *nie obligatoryjne RADA MIASTA MYSŁOWICE za pośrednictwem
Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 74/2018 Wójta Gminy Bełchatów z dnia 23 lipca 2018 r.
Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 74/2018 Wójta Gminy Bełchatów z dnia 23 lipca 2018 r. WNIOSEK o udzielenie dotacji na zmianę źródła ciepła w budynku/lokalu mieszkalnym w ramach zadania pn.: Wymiana źródeł
WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA
Nr wniosku Wypełnia jednostka Data złożenia Godzina złożenia WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2019/2020 Wypełniając wniosek należy podać dane zgodnie ze stanem faktycznym.
WNIOSEK w sprawie umorzenia, odroczenia lub rozłożenia na raty należności pieniężnych za używanie lokalu mieszkalnego
Wniosek należy złożyć w Dziale Windykacyjo-Czynszowym ZBK przy ul. Hetmańskiej 31 w Elblągu Elbląg dnia ZARZĄD BUDYNKÓW KOMUNALNYCH ul. Ratuszowa 4 82-300 ELBLĄG WNIOSEK w sprawie umorzenia, odroczenia
WNIOSEK o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych
. Data wpływu wniosku do PCPR Nr sprawy:. WNIOSEK o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych Dane osoby niepełnosprawnej (WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI) Imię i nazwisko (Wnioskodawcy): Adres
Do Starosty Łęczyckiego
Dane posiadacza odpadów:..., dnia... Nazwa:...... Adres:... tel.:.... Do Starosty Łęczyckiego Na podstawie art.42 ust.1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz.U. z 2018 r., poz.21 z późn. zm.)
telefon kontaktowy :... ZRZESZENIE WŁAŚCICIELI I ZARZĄDCÓW DOMÓW PLAC WOLNOŚCI KATOWICE WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO
... ( imię i nazwisko )... (dokładny adres zamieszkania, kod pocztowy) BA/ /... telefon kontaktowy :... ZRZESZENIE WŁAŚCICIELI I ZARZĄDCÓW DOMÓW PLAC WOLNOŚCI 9 40-078 KATOWICE WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Międzyrzeczu, ul. Przemysłowa 2, Międzyrzecz W N I O S E K
data wpływu do PCPR Nr akt: PCPR.ON.704 nr wniosku: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Międzyrzeczu, ul. Przemysłowa 2, 66 300 Międzyrzecz W N I O S E K O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu
UCHWAŁA NR XXXIX/277/2017 RADY MIEJSKIEJ W BUKOWNIE. z dnia 28 marca 2017 r.
UCHWAŁA NR XXXIX/277/2017 RADY MIEJSKIEJ W BUKOWNIE z dnia 28 marca 2017 r. w sprawie zatwierdzenia Regulaminu rozdziału środków z budżetu Miasta Bukowno na dofinansowanie koszów transportu i unieszkodliwiania
WNIOSKODAWCA: Imię i nazwisko, nazwa posiadacza nieruchomości, właściciela urządzeń o których mowa w art Kodeksu cywilnego:
URZĄD GMINY JAŚLISKA 38 485 Jaśliska 171.. miejscowość, data Na podstawie art. 83 oraz art. 86 ust. 1 i 2 oraz art. 90 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (t.j. Dz. U. z 2013 poz.627
W N I O S E K o wydzierżawienie nieruchomości. Proszę o wydzierżawienie nieruchomości stanowiącej własność Gminy Lipowiec
Lipowiec Kościelny, dnia o wydzierżawienie nieruchomości Proszę o wydzierżawienie nieruchomości stanowiącej własność Gminy Lipowiec Kościelny, oznaczonej w ewidencji gruntów numerem ewidencyjnym.. położonej
... WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRZETWARZANIE ODPADÓW
... wnioskodawca miejscowość, data adres Starosta Kutnowski WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRZETWARZANIE ODPADÓW Zgodnie z art. 41 oraz art. 42 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz.
(imię i nazwisko).. syn/córka (imię ojca)... legitymujący się dow. Osob. (seria nr) wydanym w dniu..
... Data wpływu wniosku... Data wpływu kompletnego wniosku Numer wniosku.. WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2015/2016
Białystok, dnia... PREZYDENT MIASTA BIAŁEGOSTOKU WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2015/2016 I. Dane ucznia* ubiegającego się o stypendium/ PESEL..
W N I O S E K o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa / krzewu
DANE WNISKODAWCY:... (nazwisko i imię lub nazwa posiadacza nieruchomości)*.. (miejscowość i data)............ (nazwisko i imię lub nazwa właściciela nieruchomości)** (adres/siedziba) (telefon) Wójt Gminy
WÓJT GMINY SIERAKOWICE REFERAT BUDOWNICTWA
Wnioskodawca:.... (pełna nazwa, imię i nazwisko)...... (adres)........ (telefon kontaktowy, faks, e-mail)...... Sierakowice, dnia... Nr sprawy: RSB.6730... (wypełnia organ wydający decyzję) Pełnomocnik:.........
WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA
Nr wniosku Wypełnia jednostka Data złożenia Godzina złożenia WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA OD 1 WRZEŚNIA 2019 ROKU (dotyczy dzieci uprawnionych do uczęszczania do przedszkola) Wypełniając
Urząd Miasta w Ostrowcu Świętokrzyskim
KARTA STANOWISKOWA w sprawie: UZYSKANIA DECYZJI O USTALENIU WARUNKÓW ZABUDOWY 1. Od czego mam zacząć? naleŝy w Biurze Obsługi Interesanta, stanowisko Nr 12, złoŝyć wniosek (wzór), który zawiera charakterystykę
WNIOSEK o ustalenie warunków zabudowy o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego
WNIOSKODAWCA /wypełnić/...... Imię i nazwisko/ nazwa.... adres... telefon kontaktowy...... adres do korespondencji -------------------------------------------------- miejscowość, data /wypełnić/ PEŁNOMOCNIK
KARTA USŁUG NR 50 REFERAT GOSPODARKI KOMUNALNEJ, BUDOWNICTWA I INWESTYCJI
GMINA I MIASTO DRZEWICA KARTA USŁUG NR 50 REFERAT GOSPODARKI KOMUNALNEJ, BUDOWNICTWA I INWESTYCJI Strona nr 1 Strona 1 Zmiana Nazwa usługi: WYDANIE DECYZJI O WARUNKACH ZABUDOWY Podstawa prawna: ustawa
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W KARTUZACH
...... numer sprawy data wpływu wniosku (wypełnia pracownik PCPR) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą,
Procedura Rejestrowania zmian danych dotyczących stowarzyszeń kultury fizycznej nie prowadzących działalności gospodarczej
Procedura Rejestrowania zmian danych dotyczących stowarzyszeń kultury fizycznej nie prowadzących działalności gospodarczej Podstawa prawna: art. 4 ust. 4 i 7 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 roku o sporcie
W N I O S E K O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY
Nowa Ruda, dnia... 1 URZĄD MIEJSKI W NOWEJ RUDZIE Referat Zagospodarowania Przestrzennego Rynek 1 57-400 Nowa Ruda W N I O S E K O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY 1. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY TELEFON
Zarządzenie Nr Burmistrza Radzymina z dnia 16 sierpnia 2018 roku
Zarządzenie Nr 0050.117.2018 Burmistrza Radzymina z dnia 16 sierpnia 2018 roku w sprawie zmiany Zarządzenia Nr 0050.50.2017 Burmistrza Radzymina z dnia 7 czerwca 2017 roku w sprawie zasad weryfikacji uprawnień
Telefon kontaktowy WÓJT GMINY KUNICE ul. Gwarna Kunice WNIOSEK o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego
Wnioskodawca Imię i nazwisko albo nazwa: Miejsce i data wypełnienia wniosku...... Adres miejsca zamieszkania lub siedziba wnioskodawcy: (ulica, numer domu i lokalu)... (kod pocztowy, miejscowość) Telefon
IN-1 INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH OSÓB FIZYCZNYCH
1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację 1) 2. Nr dokumentu Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XII/133/2015 Rady Gminy Wodzierady z dnia 16 grudnia 2015 r. IN-1 INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH
Karta Informacyjna Usługi
Starostwo Powiatu Warszawskiego Zachodniego 05-850 Ożarów Mazowiecki, ul. Poznańska 129/133 tel. +48 (22) 733 72 00; fax +48 (22) 733 72 01 http://www.pwz.pl e-mail: kancelaria@pwz.pl Karta Informacyjna
URZĄD MIASTA I GMINY W SKĘPEM ul. Kościelna 2, Skępe
Zarejestrowano: URZĄD MIASTA I GMINY W SKĘPEM ul. Kościelna 2, 87-630 Skępe Druk Nr 2... miejscowość, data Na podstawie art. 83, art. 83a-83f, art. 84, art. 85, art. 86, art. 90 ust. 1 ustawy z dnia 16
Sposób rozliczenia dofinansowania: 1. Przelewem na konto Nazwa posiadacza rachunku Numer konta Tytuł prawny do nieruchomości:..*
Załącznik nr 1 do regulaminu Data i miejscowość złożenia wniosku. Godzina złożenia wniosku Numer wniosku:.. Gmina Barcin ul. Artylerzystów 9 88 190 Barcin W N I O S E K o udzielenie dotacji celowej na
Przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo własności nieruchomości
Przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo własności nieruchomości Sposób załatwienia sprawy Na wniosek użytkownika wieczystego - patrz formularz, kancelaria tut. Urzędu (pokój nr 2, parter),
WNIOSEK O UMORZENIE / ROZŁOŻENIE NA RATY / ODROCZENIE TERMINU ZAPŁATY NALEŻNOŚCI Z TYTUŁU NAJMU LUB BEZUMOWNEGO KORZYSTANIA Z LOKALU MIESZKALNEGO
Załącznik nr 5... imię i nazwisko Gniezno, dnia... adres zamieszkania... nr telefonu URZĄD MIEJSKI W GNIEŹNIE REFERAT DS. MIESZKANIOWYCH UL. LECHA 6 62-200 GNIEZNO WNIOSEK O UMORZENIE / ROZŁOŻENIE NA RATY
Regulamin przyznania dotacji celowej z budżetu gminy na budowę przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie gminy Niechlów
Załącznik do Uchwały nr XXVI/170/2013 Rady Gminy Niechlów z dnia 23 maja 2013 r. Regulamin przyznania dotacji celowej z budżetu gminy na budowę przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie gminy Niechlów
U R Z Ą D M I A S T A C H E Ł M Ż Y. KARTA USŁUG ŚWIADCZONYCH W URZĘDZIE MIASTA CHEŁMŻY NR GKM 06 Wydział Gospodarki Miejskiej (GKM)
U R Z Ą D M I A S T A C H E Ł M Ż Y 87-140 Chełmża, ul. Gen. J. Hallera 2. tel. 56-6752291, fax. 56-675 2122 www.chelmza.pl, um@chelmza.pl, burmistrz@chelmza.pl KARTA USŁUG ŚWIADCZONYCH W URZĘDZIE MIASTA
ZARZĄDZENIE NR 14/VIII/2019 BURMISTRZA MIASTA I GMINY PLESZEW. z dnia 31 stycznia 2019 r.
ZARZĄDZENIE NR 14/VIII/2019 BURMISTRZA MIASTA I GMINY PLESZEW z dnia 31 stycznia 2019 r. w sprawie: określenia wzoru zgłoszenia do klasy pierwszej szkoły podstawowej oraz wzoru wniosku o przyjęcie dziecka
KD-PPB.110 Strona Strona 1 z 5
KD-PPB.110 Strona Strona 1 z 5 5.07.011r.. Wymagane dokumenty i miejsce składania Decyzje o podziale nieruchomości na wniosek (wzór wniosku podaję poniżej); Dokumenty należy składać w Biurze Obsługi Klienta