Stabilizacja pierwotna wszczepu podstawą sukcesu w implantologii Autor _ dr n. med. Jaros aw Pospiech Ryc. 1_Powierzchnia SBM, powi kszenie 200 x. 28 I _Wstęp Współczesna implantologia oferuje pacjentom przewidywalne metody rekonstrukcji utraconego uzębienia. Mając do dyspozycji wiele zaawansowanych technologicznie produktów, lekarz powinien zawsze wybierać te, które są poparte dobrze udokumentowanymi badaniami klinicznymi. Wprowadzając do swojej praktyki nowości z dziedziny implantologii, nie należy nigdy zapominać o podstawowych czynnikach, które mają zasadniczy wpływ na osteointegrację wszczepów oraz ich długotrwałe funkcjonowanie. Uszkodzenie termiczne kości podczas zabiegu, brak stabilizacji pierwotnej implantu oraz jego przeciążenie niewłaściwie wykonaną pracą protetyczną nieuchronnie doprowadzą do utraty każdego rodzaju wszczepu. Stabilizacja pierwotna implantu, czyli jego mechaniczna retencja w kości jest powszechnie uważana za jeden z najważniejszych czynników, które determinują prawidłowy proces osteointegracji. Udowodniono, że wszczepy które mają lepszą stabilizację pierwotną osiągają także w krótszym czasie lepszą stabilizację wtórną, czyli integrację biologiczną z tkanką kostną. Stabilizację pierwotną uznaje się za wystarczającą wówczas, gdy mikroruchy, na które jest narażony wszczep podczas fazy gojenia w jamie ustnej, nie przekraczają progu, powyżej którego powstaje włóknista tkanka łączna między kością a powierzchnią implantu. Wielkość tego progu ma w piśmiennictwie różną wartość od 50 do 150 mikrometrów. Brak stabilizacji Ryc. 1 mechanicznej wszczepu podczas zabiegu chirurgicznego upoważnia do przerwania zabiegu w zaplanowanym miejscu. Osiągnięcie odpowiedniej retencji pierwotnej jest szczególnie ważne podczas obciążania natychmiastowego lub natychmiastowej odbudowy wszczepów. Pierwotne zakotwiczenie implantów może napotykać na trudności w warunkach kośći miękkiej. Sytuacja taka występuje zwłaszcza w odcinku bocznym szczęki, gdzie znajduje się kość klasy D4 (wg klasyfikacji Mischa), którą charakteryzuje cienka warstwa korowa i kość gąbczasta o niskiej gęstości. Zmniejszona ilość elementów morfotycznych w kości miękkiej sprawia,że procesy gojenia są mniej intensywne i znacznie wydłużone. Stabilizację pierwotną w kości D3 i D4 można zdecydowanie polepszyć, stosując właściwe techniki chirurgiczne oraz odpowiednie implanty. Kształt części śródkostnej wszczepu, rodzaj gwintu oraz powierzchnia części śródkostnej odgrywają tu bardzo ważną rolę.
Praktyka _ Stabilizacja pierwotna I Niznick opublikował w 2000 r. artykuł, w którym wykazał, że wprowadzanie implantów stożkowych o niewielkim kącie nachylenia w proste łoże o mniejszej średnicy doprowadza do znacznego zwiększenia stabilizacji mechanicznej implantu oraz do zagęszczania wokół niego struktury kostnej. Obserwacje Niznicka zostały potwierdzone przez Shalaby ego (2006) i Turkyimlaza (2007), którzy wykazali także, że właściwy protokół chirurgiczny zdecydowanie zwiększa stabilizację pierwotną implantu, przyleganie kości do wszczepu (boneimplant contact BIC) oraz zwiększa wartości momentu wykręcającego implant. Implanty stożkowe wprowadzane w pomniejszone łoże kostne w kontrolowany sposób zagęszczają miękką kość oraz umożliwiają łagodne powiększenie poprzecznych wymiarów wyrostka zębodołowego. Uzyskany efekt jest zbliżony do sytuacji wytworzenia łoża implantu z użyciem osteotomów. Zwiększone przyleganie elementów morfotycznych kości do powierzchni implantu przyspiesza proces jego integracji biologicznej. Metoda wprowadzania implantu stożkowego w łoże kostne o mniejszej średnicy znajduje również szerokie zastosowanie w implantacji natychmiastowej oraz w implantacjach przebiegających łącznie z zamkniętą lub otwartą wersją zabiegu augmentacji zatoki szczękowej. Implanty stożkowe o tradycyjnym gwincie uzyskują znakomite zakotwiczenie mechaniczne w worunkach częściowo brakujących struktur kostnych. Obecność tzw. minigwintu w górnej części implantu zwiększa kontakt wszczepu z kością (BIC), a także wskutek bezpośredniego zagłębiania się w warstwy kostne okolicy korowej, zwiększa stabilizację pierwotną. Po okresie osteointegracji minigwint spełnia korzystną rolę w dystrybucji sił zgryzowych oraz działa stymulująco na kość,co w efekcie przyczynia się do zachowania tkanek otaczających implant. Szorstka powierzchnia implantów stanowi ważny element wpływający na ich stabilność w wypreparowanym łożu kostnym. Porowatość powierzchni zależy od techniki jej przygotowania. Bardzo korzystną mikroarchitekturę powierzchni implantu uzyskuje się stosując technologię abrazyjną z zachowaniem wielkości cząsteczek w granicach 25-75 mikronów. Widoczną na rycinie 1 powierzchnię SBM uzyskuje się poprzez piaskowanie biokompatybilnymi ziarnami fosforanu wapnia, bez użycia kwasów. Wszystkie pozostałości użytego materiału ulegają rozpuszczeniu w wodzie. Wytworzona w ten sposób powierzchnia implantu jest absolutnie czysta. Parametrem podstawowy, charakteryzującym powierzchnię implantu jest czynnik Ra. Wynika on ze średniej arytmetycznej najniżej i najwyżej położonych punktów na powierzchni w stosunku do linii środkowej. Inną bardzo ważną wartością charakteryzującą Ryc. 2 powierzchnię jest średnica mikroporów. Uważa się, że optymalna szorstkość implantów przybiera wartości Ra od 2-4 mikronów przy średnicy mikroporów od 3-11 mikronów. Liczne badania naukowe potwierdzają, że powierzchnię SBM można zaliczyć do powierzchni o optymalnej porowatości. Ryc. 2_Sto kowy implant Screw- Plant firmy ImplantDirect zaopatrzony w przenoênik tytanowy spe niajàcy rol transferu wyciskowego i prostego filara protetycznego. Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 3_Pomiar stabilizacji pierwotnej implantu urzàdzeniem Osstel Mentor. Ryc. 4_ScrewPlant o Êrednicy 5,7mm wprowadzony natychmiastowo po ekstrakcji z ba 26. Ryc. 5_Pomiar momentu wykr cajàcego implant (reverse torque) za pomocà klucza dynamometrycznego. I 29
Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 6_Pomiar momentu wykr cajàcego implant inna sytuacja kliniczna. Ryc. 7_Doskona a stabilizacja pierwotna implantu ScrewPlant (73 ISQ) w odcinku bocznym szcz ki. Ryc. 8_Kontrola radiologiczna implantów po 4 miesiàcach u ytkowania mostu. Ryc. 9_Most oparty na 2 implantach ScrewPlant. Ryc. 10_Implantacja natychmiastowa w okolicy 11. Ryc. 11_Zdj cie radiologiczne po zabiegu, implant po àczony z filarem protetycznym uzyskanym po skróceniu przenoênika tytanowego. Ryc. 12_Natychmiastowa odbudowa implantu, stan po 15 dniach od daty implantacji. _Metody pomiaru stabilizacji pierwotnej implantu Wśród różnych metod pomiarowych mechanicznego zakotwiczenia implantu w kości, metoda analizy rezonansu częstotliwości RFA (Resonance Frequency Analysis) stanowi obecnie pomiar najbardziej obiektywny. Bazujący na niej przyrząd Osstel Mentor (Osstel AB, Szwecja) mierzy stabilność w jednostkach ISQ w skali od 1 do100. Przy wartościach ISQ powyżej 6s możliwa jest natychmiastowa odbudowa protetyczna wszczepu. Inną metodą pomiarową stabilizacji pierwotnej implantu jest określenie momentu siły potrzebnego do wkręcenia implantu. Zdaniem wielu autorów 35 Ncm stanowi wartość graniczną, powyżej której można spełniając jednocześnie inne kryteria zaopatrzyć implant odbudową natychmiastową. Według innych doniesień, dla ustalenia możliwości obciążenia natychmiastowego, zdecydowanie korzystniejsze jest określenie tzw. momentu wykręcającego implant (reverse torque), który w tym przypadku powinien być nie mniejszy niż 20Ncm. _Obserwacje własne Autor w praktyce klinicznej stosuje implanty stożkowe wraz z protokołem dla kości miękkiej pomysłu dr. Geralda Niznicka. Są to implanty stożkowe o niewielkim kącie nachylenia rdzenia śruby w stosunku do jej osi (Ryc. 2). Implanty o większym stożku, mające cieńszy rdzeń śruby, mało zagęszczają kość gąbczastą oraz mają zmniejszoną całkowitą powierzchnię przylegania do tkanki kostnej. Ponadto,zakładane w równoległe łoże kostne o mniejszej średnicy, mogą spowodować ze względu na nadmierną kompresję zaniki kości w okolicy korowej. Implanty ScrewPlant są zaopatrzone w podwójny gwint o przekroju V. Takie rozwiązanie jest powszechnie znane i stosowane przez wiele firm implantologicznych. Innowację stanowi minigwint w górnej części implantu, powstający poprzez rozdwojenie gwintu głównego. Niespotykana dotąd w innych systemach głębokość minigwintu wpływa na lepsze zakotwiczenie mechaniczne implantu oraz zwiększa jednocześnie kontakt tkanki kostnej z wszczepem. Implanty są pokryte sprawdzoną klinicznie, średnioporowatą, optymalną powierzchnią SBM. Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 30 I
Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 15 Ryc. 13_Stan radiologiczny implantów obcià onych przez 7 miesi cy w koêci augmentowanej (sinus lift). Ryc. 14_Obraz kliniczny koron protetycznych na implantach w okolicy 15, 16, 17. Ryc. 15_Wewn trzny sinus lift z jednoczasowym wprowadzeniem implantów przy 4mm wysokoêci wyrostka z bodo owego. Ryc. 16_Kontrola radiologiczna po 5 miesiàcach od obcià enia. Ryc. 17_Korony protetyczne na implantach w pozycji 26 i 27 (odbicie lustrzane). W przypadkach stosowania implantów o średnicy 3,7mm frezem ostatecznym, dla kości miękkiej jest wiertło proste o średnicy 2,8mm. Odpowiednio dla implantów o średnicach większych: dla 4,7mm frez ostateczny ma wymiar poprzeczny 3,8mm, a dla 5,7mm używamy frezu ostatecznego 4,8mm. Połączenie omawianych implantów z protokołem chirurgicznym dla kości miękkiej umożliwia uzyskanie wysokich wartości stabilizacji pierwotnej w różnych sytuacjach klinicznych. Ryciny 3 i 4 przedstawiają pomiar stabilizacji implantu za pomocą urządzenia Osstel Mentor. Implant o średnicy 5,7mm wprowadzony do zębodołu 26 uzyskał stabilizację o wartości 55 ISQ. Dla implantacji natychmiastowej w bocznej okolicy szczęki jest to bardzo dobry wynik. Przy implantacjach późnych, wartości ISQ oraz momentu wykręcającego implant są często znacznie większe i mogą osiągać ponad 30Ncm (Ryc. 5, 6). Rycina 7 przedstawia implantację w odcinku bocznym szczęki przy zachowanej wystarczającej ilości kości. Uzyskano znakomitą stabilizację mechaniczną wszczepów wynoszącą 73 jednostki ISQ. Walory funkcjonalne i estetyczne mostu opartego na tych implantach prezentują ryciny 8 i 9. Duża stabilizacja pierwotna pozwala w wielu sytuacjach klinicznych na wykonanie tymczasowej odbudowy protetycznej, co jest szczególnie ważne w strefie estetycznej (Ryc.10, 11, 12). Implanty stożkowe uzyskują także odpowiednio dużą retencję mechaniczną i bezproblemową osteointegrację w warunkach kości augmentowanej. Na rycinie 13 widoczny jest stan po implantacji i zaopatrzeniu 3 wszczepów, założonych w miejscu podniesienia dna zatoki szczękowej. Proces gojenia przebiegał bez zakłóceń. Uzyskano bardzo dobry wynik estetyczny i czynnościowy (Ryc. 14). Wyniki implantacji połączonej z wewnętrznym podniesieniem dna zatoki szczękowej są widoczne na rycinach 16, 17 i 18. Mimo niewielkiej wysokości kości pierwotnej,implanty uzyskały dobre zakotwiczenie mechaniczne. Po 5 miesiącach zostały obciążone finalną pracą protetyczną. Wszczepy kondensujące kość są także środkiem z wyboru w implantacjach przebiegających łącznie z usunięciem zmian patologicznych o charakterze torbieli (Ryc.18). Po 4 miesiącach niepowikłanego gojenia implant obciążono ostateczną pracą protetyczną (Ryc.19). Rycina 20 przedstawia wynik kontroli radiologicznej wykonanej po 6 miesiącach od założenia koron protetycznych. We wszystkich, przedstawionych przypadkach zwraca uwagę stabilny w czasie poziom kości brzeżnej. _Podsumowanie Ryc. 16 32 I Ryc. 17 Stosowanie implantów stożkowych o niewielkim kącie nachylenia, zaopatrzonych w minigwint i powierzchnię SBM oraz zachowanie odpowiedniego protokołu chirurgicznego po-
Ryc. 19 Ryc. 18_Zabieg jednoczasowego wy uszczenia torbieli szczàtkowej i implantacji w okolicy 24. Ryc. 19_Korony protetyczne na implancie w pozycji 24, na z bie w asnym w pozycji 15. Ryc. 20_Kontrolny obraz rtg zaopatrzenia protetycznego w 6 miesi cy po obcià eniu koronami. _Kontakt Dr n. med. Jaros aw Pospiech Specjalistyczna Praktyka Stomatologiczna ul. Lubeckiego 32a 60-348 Poznaƒ Tel. 0 (61) 662 48 48 E-mail: biuro@implantpoint.pl 34 I zwala na uzyskanie doskonałej stabilizacji pierwotnej wszczepu w warunkach kości miękkiej. Z przeprowadzonej analizy piśmiennictwa i obserwacji własnych wynika, że uzyskanie podczas zabiegu chirurgicznego właściwej stabilizacji mechanicznej implantu zdecydowanie korzystnie wpływa zarówno na proces gojenia, jak i długotrwały sukces kliniczny._ PiÊmiennictwo Ryc. 18 1. Abrahamsson I., Berglundh T.: Tissue characteristics at microthreaded : an experimental study in dogs. Clin. Implant. Dent. Relat. Res., 2006, 8 (3),107-13. 2. Arentowicz G., Nocoƒ J.: Porównanie metod zmiany morfologii powierzchni implantów. Implantoprotetyka, 2005, 3, 3. 3. Avila G. i wsp.: Immediate Implant Loading: Current Status From Available Ryc. 20 Literature. Clinical Science and Techniques Implant Dentistry, 2007, 16 (3), 235-245. 4. Barewal R. M., Oates T. W., Meredith N., Cochran D.L.: Resonancefrequency measurement of implant stability in vivo on witha sandblasted and acid-etched surface. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2003, 18 (5), 641-51. 5. Boyan B. D. i wsp.: Titanium surface roughness alters responsiveness of MG63 cells to 1 alpha, 25-(OH)2D3. Journal of Biomedical. Mat. Research., 1998, 39, 77. 6. Cavicchia F., Bravi F.: Case reports offer a challenge totreatment strategies for immediate. Int. J. Periodontics& Restorative Dent., 1999, 19, 66-81. 7. Cochran D. L. i wsp.: Attachment and growth of periodontal cells on smooth and rough titanium. Int. Journal of Oral and Maxilloacial. Impl., 1994, 9, 289. 8. Cochran D. L. i wsp.: Bone response to unloaded and loaded titanium with a sandblasted and acidetched surface. Journal of Biom. Mater. Res., 1998, 40, 1. 9. Cooper L. F., Rahman A., Moriarty J. i wsp.: Immediate mandibular rehabilitation with endosseous : simultaneous extraction, implant placement, and loading. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2002, 17, 517-25. 10. Douglass G. L., Merin R. L.: The immediate dental implant. J. California Dent. Assoc., 2002, 30, 362-5. 11. Hahn J. Single-stage, immediate loading, and flapless surgery. J. Oral Implantology, 2000, 26, 193-8. 12. Huang H. M. i wsp.: Early detection of implant healing process using resonance frequency analysis. Clin. Oral Implants Res., 2003, 14, 437. 13. Johansson B. i wsp.: Cutting torque measurements in conjunction with implant placement in grafted and nongrafted maxillas as an objective evaluation of bone density: a possible method for identifying early implant failures? Clin. Implant Dent. Relat. Res., 2004, 6 (1), 9-15. 14. Lee D. W. i wsp.: Effect of microthread on the maintenance of marginal bone level: a 3-year prospective study. Clin. Oral Implants Res., 2007, 1 (4), 465-70. 15. Lekholm U., Zarb G. A.: Patient selection and preparation. W: Brˆnemark P. I., Zarb G.A., Albrektsson T., wyd. Tissue integrated prostheses: osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence, 1985, 199-209. 16. Martin J.Y. i wsp.: Effect of surface roughness on proliferation, differentiation, and protein synthesis of human osteoblast-like cells (MG63). Journal of Biomedical Research., 1995, 29, 389. 17. Meredith N. i wsp.: Resonance frequency measurementsof implant stability in vivo. A cross-sectional and longitudinal study of resonance frequency measurements on in the edentulous and partially dentate maxilla. Clin. Oral Implants Res., 1997, 8 (3), 226-33. 18. Niznick G.: Achieving osseointegration in soft bone: the search for improved results. Oral Health, 2000, 8, 27-32. 19. Shalabi M. M. i wsp.: The effects of implant surface roughness and surgical technique on implant fixation in an in vitro model. Clin. Oral Implants Res., 2006, 17 (2), 172-8. 20. Szmukler-Moncler S. i wsp.: Timing and loading and effect of micromotion on bone-dental implant interface: review of experimental literature. Journal of Biomedical Material. Science, 1998, 43, 192-203. 21. Sullivan D. Y. i wsp.: The reverse torque test: a clinical report. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 1996, 11 (2), 179-85. 22. Tadisco M., Tristi P.: Histomorphometic evaluation of six dental implant surfaces after early loading in augmented human sinuses. J. Oral Implantol., 2006, 32 (4), 153-66. 23. Turkyilmaz i wsp.: Two Alternative Surgical Techniques for Enhancing Primary Implant Stability in the Posterior Maxilla: A Clinical Study Including Bone Density, Insertion Torque, and Resonance Frequency Analysis Data. Clin. Implant Dent. Relat. Res., 2008, 1. 24. Wagenberg B. D., Ginsburg T. R.: Immediate implant placement on removal of the natural tooth: retrospective analysis of 1,081. Compendium of Continuing Educ. Dent., 2001, 22, 399-404. 25. Wenneberg A. i wsp.: A 1-year follow-up of of different surface roughness placed in rabbit bone. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 1997, 12, 486-494.