Kiedy kaszel jest astmą? Kryteria diagnostyczne i leczenie astmy u małych dzieci Krystyna Wąsowska-Królikowska Klinika Alergologii, Gastroenterologii i śywienia Dzieci III Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Kaszel Kaszel jest skomplikowanym zjawiskiem fizjologicznym (odruchem), pozostając jednocześnie podstawowym mechanizmem oczyszczającym drogi oddechowe z niepoŝądanych substancji inhalowanych z powietrzem do płuc.

Odruch kaszlowy - receptory W odruchu kaszlowym biorą udział liczne receptory kaszlu (chemoreceptory i mechanoreceptory) znajdujące się: pod nabłonkiem dolnych dróg oddechowych w w nosie w w zatokach obocznych nosa w w gardle w w opłucnej w w osierdziu w w przewodzie usznym w w Ŝołądku w w przeponie

Odruch kaszlowy - mechanizm PodraŜnienie receptorów kaszlu (największe znaczenie mają szybko aktywujące się receptory RAR rapid activating receptors) wyzwala odruch kaszlowy. Bodźce biegną poprzez włókna dośrodkowe nerwów czuciowych (głównie w nerwie błędnym, nerwie trójdzielnym i nerwach krtaniowych górnych) do ośrodka kaszlu zlokalizowanego prawdopodobnie w rdzeniu przedłuŝonym. Stąd sygnał dąŝy poprzez włókna odśrodkowe do efektora mięśniowego. NajwaŜniejsze mięśnie biorące udział w kaszlu to: mięśnie górnych i dolnych dróg oddechowych (krtani, tchawicy, oskrzeli), przepona, mięśnie międzyŝebrowe, brzuszne i lędźwiowe oraz mięśnie oddechowe dodatkowe.

Kaszel u zdrowych dzieci KaŜde, nawet zdrowe dziecko kaszle, ale liczba kaszlnięć na dobę nie przekracza zazwyczaj 10 razy (max 34x/d), w ciągu dnia. Zdrowe dziecko: 5 8 infekcji gdo /rok średni czas trwania infekcji 7 9 dni średnio 50 dni w roku

Kaszel wg rodzaju kaszlu kaszel suchy (bez odkrztuszania) lub mokry (chory odkrztusza wydzielinę z dróg oddechowych) dudniący lub staccato (niedudniący)

Kaszel wg przypuszczalnej etiologii Kaszel swoisty - kaszel współistniejący z innymi podmiotowymi i przedmiotowymi objawami wskazującymi na przewlekłą chorobę układu oddechowego lub chorobę ogólnoustrojową. kaszel nieswoisty - gdy wywiad i badanie fizykalne chorego nie daje swoistych wskazówek co do przyczyny kaszlu, a kaszel jest jedynym, często przewlekłe stwierdzanym objawem.

Kaszel wg kryterium czasowego U dzieci do lat 15: kaszel ostry - do 4 tygodni włącznie kaszel przewlekły - powyŝej 4 tygodni U młodzieŝy >15 lat: kaszel ostry - do 3 tygodni kaszel przewlekły - powyŝej 8 tygodni kaszel podostry - 3-8 tygodni

Kaszel przewlekły - epidemiologia 6,0-7,2% populacji, rzadziej u dziewcząt niŝ u chłopców Kaszel przewlekły, niezwiązany z przeziębieniem, bez świstów, stwierdzono u ok. 10% dzieci przedszkolnych i szkolnych. Kaszel przewlekły, niezwiązany z przeziębieniem, bez świstów, stwierdzono u ok. 20% dzieci przedszkolnych Kaszel przewlekły moŝe prowadzić do licznych powikłań: - odma opłucnowa i śródpiersiowa, - zaburzenia rytmu serca, - spadek ciśnienia tętniczego, - rozedma śródmiąŝszowa, - omdlenia, - drgawki (u dzieci), - pękanie drobnych naczyń krwionośnych skóry, spojówek i nosa, - bóle głowy, - odpływ Ŝołądkowo-przełykowy, - przepuklina pachwinowa, - nietrzymanie moczu, - rozejście się ran, - a nawet pęknięcie tchawicy. Stąd teŝ kaszel przewlekły wymaga szybkiej i dokładnej diagnostyki oraz wdroŝenia właściwego postępowania terapeutycznego.

Kaszel przewlekły - przyczyny Astma Poinfekcyjny GER Spływanie wydzieliny z górnych dróg oddechowych Inne (mukowiscydoza, pierwotna dyskineza rzęsek, niedobory immunologiczne, Tbc) Rozstrzenie oskrzeli Aspiracja ciała obcego Krztusiec Wady układu oddechowego, krąŝenia, pokarmowego Zapalenie pęcherzyków płucnych Kaszel czynnościowy NiepoŜądane reakcje polekowe (inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI), leki p/astmatyczne (GKS, beta2mimetyki) (inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI), - wziewne Guzy klatki piersiowej Stała ekspozycja na działanie draŝniących czynników (dym tytoniowy, pył, NO2, gaz z kuchenek gazowych) Choroby uszu: odruch uszno kaszlowy Arnolda (stymulacja przewodu słuchowego zew.)

Kaszel przewlekły - diagnostyka morfologia, CRP, RKZ RTG klatki chlorki w pocie badania czynnościowe płuc badania alergologiczne odczyn tuberkulinowy phmetria badania immunologiczne badania bakteriologiczne w tym Mycoplasma, Bordetella pertussis badanie laryngologiczne (rtg zatok) RTG klatki z kontrastem (HRCT klatki) bronchoskopia/bal badania ruchomości rzęsek badania naczyniowe poziom α-1-antytrypsyny EKG ECHO

Astma jest częstą chorobą u dzieci dodatkowo o narastającym trendzie występowania 30% dzieci prezentuje objawy obturacji w 1rŜ, a prawie 50% do 6rŜ Jak postępować z dzieckiem z przewlekłym kaszlem? Czy ten kaszel to astma? Czy to nie jest astma?

Pseudo-astma Kiedy kaszel, świszczący oddech i duszność to nie astma? Kaszel, świszczący oddech i duszność występują nie tylko w astmie Cecha róŝnicującą jest odpowiedź na betamimetyki lub GKS u symptomatycznych pacjentów, a u starszych dzieci wyniki badań czynnościowych układu oddechowego dodatnia próba odwracalności Brak istotnej poprawy w ciągu 5 7 dni, z całkowitym ustąpieniem objawów klinicznych i poprawą wskaźników spirometrycznych max po 10 dniach przeczą rozpoznaniu astmy, oczywiście pod warunkiem, Ŝe pacjent stosował leki

Pytania, na które naleŝy odpowiedzieć w diagnostyce astmy Czy pacjent miał napad lub nawracające napady świszczącego oddechu? Czy pacjent miewa w nocy męczący kaszel bez związku z infekcją? Czy występuje świszczący oddech, duszność lub kaszel po wysiłku fizycznym? Czy występuje świszczący oddech, duszność lub kaszel po naraŝeniu na alergeny wziewne lub czynniki draŝniące? Czy pacjent skarŝy się, Ŝe przeziębienia "schodzą na płuca" lub trwają dłuŝej niŝ 10 dni? Czy objawy ustępują pod wpływem właściwego leczenia przeciwastmatycznego lub nie ustępują po antybiotykoterapii. Czy występuje zmienność dobowa, sezonowość w ciągu roku, dodatni osobniczy i rodzinny wywiad alergiczny, współistnieje ANN, AZS?

Astma u dzieci najmłodszych - diagnostyka

Definicja Eksperci GINA wyodrębnili grupę wiekową dzieci do 5 rŝ. ze względu na szczególne trudności diagnostyczne i terapeutyczne, związane z naturalnym przebiegiem choroby, rozwojem fizjologicznym dziecka oraz rodzajem i częstością współwystępowania innych chorób. Definicja astmy u dzieci < 6rŜ Astma to stany nawracającej obturacji oskrzeli, objawiające się klinicznie świszczącym oddechem i/lub przewlekłym kaszlem, u chorego, u którego rozpoznanie astmy jest prawdopodobne, a wykluczono wady układu oddechowego lub krąŝenia, mukowiscydozę, niedobory immunologiczne, aspiracje ciała obcego i inne rzadsze przyczyny tych objawów. WCZESNODZIECIĘCA ASTMA OSKRZELOWA Wg. Wilimsa i McNicola`a aŝ 50% astmy oskrzelowej zaczyna się w 1 r.ŝ, a 80% astmy dorosłych przed upływem 6 r.ŝ.

Rozpoznanie astmy u dzieci <6rŜ III etapy Na podstawie danych klinicznych podejrzenie astmy i ocena API (kliniczny indeks przewidywania astmy) Weryfikacja rozpoznań innych niŝ astma Próba terapii w celu diagnostycznym W lekkim przebiegu astmy próba zakończenia leczenia i obserwacja pod kątem zapotrzebowania na leki doraźne i przewlekłe.

Podejrzenie astmy

U dzieci najmłodszych astma rozpoczyna się zwykle pod postacią nawrotowej lub przewlekającej się obturacji oskrzeli wywołanej zakaŝeniem wirusowym dróg oddechowych. Najczęściej opisywane dolegliwości to: kaszel świszczący oddech (powinien być potwierdzony przez personel medyczny) duszność

Kaszel w astmie suchy duszący napadowy niekiedy z dusznością charakterystyczna jest zmienność dobowa sezonowość w ciągu roku często dodatni osobniczy i rodzinny wywiad alergiczny często współistnienie ANN, AZS nasilenie kaszlu po ekspozycji na: - alergeny - czynniki draŝniące - po wysiłku - po hiperwentylacji - pod wpływem emocji - pod wpływem zmian temperatury powietrza - w nocy dodatnia próba rozkurczowa brak poprawy po antybiotykoterapii

Kryteria rozpoznawania astmy dzieci < 6 rŝ Algorytm Martineza Nawrotowa wczesna obturacja oraz co najmniej 1 z kryteriów większych lub 2 z kryteriów mniejszych lub 1 cięŝki epizod obturacji wymagający hospitalizacji Kryteria większe Astma u rodziców (rozpoznanie lekarskie) Atopowe zapalenie skóry (rozpoznanie lekarskie) Kryteria mniejsze Alergiczny nieŝyt nosa Występowanie obturacji niezaleŝnie od infekcji Eozynofilia >4%

Kryteria rozpoznawania astmy dzieci < 6 rŝ kliniczny indeks przewidywania astmy Asthma Predictive Index, API nawracająca obturacja oskrzeli co najmniej 4x/rok, przy czym co najmniej 1 musi być potwierdzona przez lekarza i trwać min 24 godziny spełnienie co najmniej 1 duŝego lub 2 małych z poniŝszych kryteriów: Kryteria większe Astma u rodziców (rozpoznanie lekarskie) Atopowe zapalenie skóry (rozpoznanie lekarskie) Uczulenie na alergeny wziewne Kryteria mniejsze Alergiczny nieŝyt nosa Występowanie obturacji niezaleŝnie od infekcji Eozynofilia >4% Uczulenie na alergeny pokarmowe (mleko, jajko, orzech ziemny) Dodatni wskaźnik API u dziecka powoduje od 4 do 10 razy większe ryzyko występowania astmy między 6 a 13 rokiem Ŝycia, podczas gdy 95% dzieci z ujemnym wskaźnikiem API jest wolnych od objawów choroby. Castro-Rodrigeuz JA, Am J Respir Crit Care Med 2000

Podział świstów wg GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and Younger, Global Initiative for Asthma (GINA) Update 2009; http://www.ginasthma.org. świsty przemijające - objawy pojawiają się i ustępują do 3 rŝ. głównie zakaŝenia wirusowe, wcześniaki, ekzpozycja na dym tytoniowy świsty przewlekłe - objawy pojawiają się przed 3 rŝ. i utrzymują po 6 rŝ. głównie zakaŝenia wirusowe, u dzieci bez cech atopii świsty z późnym początkiem - objawy pojawiają się po 3 rŝ. obturacja u chorych z atopią, fenotyp klasycznej astmy Podział świstów wg ERS Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence dence-based approach. Eur Respir J 2008; 32: 1096-110110 świsty epizodyczne -świsty okresowe, często związane z klinicznymi objawami przeziębienia, bez obecności objawów pomiędzy epizodami świstów świsty wieloprzyczynowe - jak wyŝej, ale objawy występują równieŝ między infekcjami, w czasie snu, wysiłku, śmiania się, płaczu (fenotyp astmy)

Próba terapeutyczna w celu diagnostycznym

W podejmowaniu decyzji terapeutycznych przydatne mogą być: próba terapeutyczna z krótko działającymi β2-mimetykami lub wgks przez 8-12 tygodni (po weryfikacji techniki inhalacji); wg GINA uzasadnione jest powtarzanie tej próby; wg ERS moŝna w próbie zastosować montelukast testy potwierdzające atopię (sige w surowicy, SPT są mniej dostępne w tej grupie wiekowej) rtg płuc w celu wykluczenia innych przyczyn dolegliwości

Diagnostyka róŝnicowa astmy u dzieci do 5 rŝ. Infekcje nawracające infekcje dróg oddechowych przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych gruźlica Wady i choroby wrodzone tracheomalacja mukowiscydoza dysplazja oskrzelowo-płucna wrodzone malformacje powodujące zwęŝenie dróg oddechowych wewnątrz klatki piersiowej zespół pierwotnej dyskinezy rzęsek niedobory odporności wrodzone wady serca Czynniki mechaniczne aspiracja ciała obcego do dróg oddechowych refluks Ŝołądkowo-przełykowy

Astma u dzieci najmłodszych - leczenie

Wypracowanie partnerskiej relacji miedzy pacjentem/rodziną dziecka i lekarzem Wspólne - wyznaczenie celów leczenia - pisemne opracowanie indywidualnego planu samodzielnego postępowania obejmującego samodzielne monitorowanie astmy - okresowe analizowanie leczenia i poziomu kontroli astmy Umiejętność właściwego samodzielnego postępowania zmniejsza chorobowość związaną z astmą [A]. Edukacja - informacja o chorobie i sposobach leczenia (ustna + druki) - uzasadnienie poszczególnych interwencji terapeutycznych oraz strategii unikania czynników wyzwalających - ustalić oczekiwania rodziców Osobisty plan działania Wizyty kontrolne wielu chorych leczonych przewlekle nie stosuje się do zaleceń

Farmakoterapia

Typ inhalatora w zaleŝności od wieku Wiek < 4 rŝ 4 6rŜ Typ inhalatora Inhalator ciśnieniowy z dozownikiem (pmdi), odpowiednią przystawką i maską twarzową pmdi z odpowiednią przystawką z ustnikiem Alternatywne rozwiązanie Nebulizator z maską twarzową Nebulizator z ustnikiem/maską

Leczenie leki kontrolujące GKS wziewne Leki przeciwleukotrienowe Beta 2 mimetyki długo działające + GKS wziewne Teofilina o wolnym uwalnianiu Przeciwciała anty-ige GKS systemowe leki interwencyjne Beta 2 mimetyki krótko działające wziewne Leki antycholinergiczne GKS systemowe Teofilina o szybkim uwalnianiu Formoterol wyłącznie u chorych otrzymujących przewlekle GKS wziewne Beta 2 mimetyki krótko działające stosowane systemowo

Leki kontrolujące

Wziewne glikokortykosteroidy Eksperci GINA podają zalecane wstępne dawki wgks u dzieci i dodają, Ŝe niemal maksymalny efekt działania moŝna uzyskać podwajając te dawki. Nie udowodniono by stosowanie przewlekłe wgks przez okres 2 lat prowadziło do remisji astmy, a przerwanie leczenia niemal zawsze prowadzi do nawrotu objawów. W kwestii bezpieczeństwa eksperci podkreślają, Ŝe zalecane u dzieci dawki są bezpieczne, a potencjalne ryzyko dobrze równowaŝone jest przez kliniczną korzyść. Niskie dawki wgks nie powodują powaŝnych objawów systemowych, natomiast wysokie wpływają na wzrost i oś podwzgórze-przysadka-nadnercza; nie mają odległego negatywnego klinicznego wpływu. Objawy miejscowe występują wyjątkowo rzadko.

Niskie* dobowe dawki wgks dla dzieci do 5 rŝ Lek Niska dawka dobowa wgks (µg) dipropionian beklometazonu 100 budezonid MDI+spejser 200 budezonid w nebulizacji 500 propionian flutikazonu 100 * definiowana jako dawka niepowodująca niepoŝądanych objawów klinicznych w badaniach dotyczących bezpieczeństwa (nie jest to tabela dawek równowaŝnych)

Dawki równowaŝne WGKS u dzieci Preparat Dawka niska (µg) dzieci Dawka średnia (µg) dzieci Dawka wysoka (µg) dzieci Budezonid Budezonid w nebulizacji Beklometazon (dwupropionian) Flutikazon Cyklezonid 100-200 250-500500 100-200 100-200 80-160 200-400 500-1000 200-400 200-500 160-320 >400 >1000 >400 >500 >320 Budezonid w dawce 400µg przynosi max korzyści u większości chorych

Leki przeciwleukotrienowe W badaniach klinicznych wykazano, Ŝe zmniejszają objawy astmy indukowanej infekcjami wirusowymi, choć nie zmniejszają liczby cięŝkich zaostrzeń. U dzieci z przewlekłymi świstami zmniejszają zapotrzebowanie na prednizolon, ale nie zmniejszają odsetka dzieci doznających zaostrzeń. Montelukast zmniejsza nadreaktywność oskrzeli na metacholinę i hiperwentylację zimnym suchym powietrzem. Rola leków antyleukotrienowych jako leków dodanych do wgks wymaga jeszcze wyjaśnienia. Nie obserwowano powaŝnych działań niepoŝądanych związanych ze stosowaniem tych leków u małych dzieci.

Długo działające β2-mimetyki Długo działające β2-mimetyki stosowane są zawsze w skojarzeniu z wgks. Efekt działania tych leków u dzieci poniŝej 5 rŝ. nie jest wystarczająco zbadany. Salmeterol i formoterol mają udowodnione działanie bronchodilatacyjne i bronchoprotekcyjne, brakuje jednak badań wykazujących skuteczność LABA w skojarzeniu z wgks w przewlekłym leczeniu. Dlatego eksperci GINA nie rekomendują tych leków do stosowania u małych dzieci.

Teofilina Teofilina choć ma udowodnioną skuteczność kliniczną, to jej efekt działania jest mniejszy niŝ niskich dawek wgks, a ryzyko działań niepoŝądanych większe, dlatego nie jest rekomendowana jako lek pierwszego rzutu.

Kromony Nie wykazano skuteczności kromoglikanu sodu w tej grupie wiekowej, a nedokromil nie był badany, dlatego nie są one rekomendowane w tej grupie wiekowej.

Doustne i parenteralne glikokortykosteroidy ze względu na działania niepoŝądane naleŝy stosować do terapii nagłych cięŝkich zaostrzeń niezaleŝnie od etiologii.

Immunoterapia swoista nie była badana w tej grupie wiekowej i dlatego nie jest rekomendowana.

Leki interwencyjne Leki ratunkowe

Szybko działające β2-mimetyki Szybko działające β2-mimetyki w inhalacji są najbardziej efektywnymi lekami ratunkowymi i stanowią leki z wyboru. Zaleca się stosowanie inhalatorów pmdi ze spejserem, a w przypadku nieskuteczności tej formy aerozoloterapii stosowanie nebulizacji. Nie zaleca się preparatów doustnych ze względu na ich wolny początek działania i systemowe objawy uboczne.

Cholinolityki Nie ma dowodów na ich istotną klinicznie rolę w codziennej terapii u małych dzieci.

Kontrola astmy

Kryteria kontroli astmy u dzieci do lat 5 Cecha Astma w pełni kontrolowana (wszystkie) Astma częściowo kontrolowana (>jeden) Astma źle kontrolowana Objawy w czasie dnia Brak ( 2x/tydz) > niŝ 2x/tydz Ograniczenie aktywności Objawy w nocy/przebudzenia Nie Nie Tak (mogą występować kaszel, świst lub trudności w oddychaniu podczas wysiłku, energicznej zabawy, lub śmiechu) tak 3/tydz Konieczność przyjęcia doraźnego leków rozkurczających Nie ( 2x/tydz) > niŝ 2x/tydz Badania czynnościowe (PEF, FEV1) Prawidłowe <80% wartości naleŝnej lub własnego najlepszego wyniku Zaostrzenia Nie 1/rok 1/tydz

Strategia farmakoterapii U większości małych dzieci moŝna osiągnąć kontrolę astmy stosując interwencję farmakologiczną opartą na współpracy między rodziną/opiekunami dziecka i lekarzem. Leczenie przewlekłe wskazane jest u dzieci, u których częstość i cięŝkość objawów wskazuje na brak kontroli choroby.

Strategia farmakoterapii u dzieci do 5 rŝ. wg GINA Edukacja Kontrola środowiska RABA jako leki ratunkowe Stopień kontroli astmy Astma kontrolowana Astma częściowo kontrolowana Astma niekontrolowana lub częściowo kontrolowana RABA w razie potrzeby RABA w razie potrzeby niska dawka wgks Preferowana opcja kontynuować RABA doraźnie włączyć niską dawkę wgks podwojona niska dawka wgks Alternatywna opcja LTRA niska dawka wgks plus LTRA RABA, rapid acting β2-agonist

U małych dzieci często dochodzi do remisji objawów astmy lub teŝ wykazują one znaczną sezonowość, dlatego eksperci GINA zalecają okresową, co 3-6 miesięcy, ocenę zapotrzebowania na przewlekłą terapię lekami kontrolującymi astmę. U dzieci, u których po sezonie odstępuje się od stosowania leków kontrolujących, zalecają ocenę stanu klinicznego po 3-6 tygodniach od zaprzestania leczenia, a rodzice/opiekunowie powinni być pouczeni o objawach zwiastujących zaostrzenie i sposobach postępowania.

U dzieci z przemijającymi epizodycznymi świstami eksperci zalecają rozpoczęcie leczenia od szybko działających β2-mimetyków (RABA, rapid acting β2- agonist) ) podawanych co 4-6 godzin przez dzień do kilku dni dopóki nie ustąpią objawy, niezaleŝnie czy są one spowodowane izolowanymi epizodami świstów indukowanych infekcją wirusową, występują jako objawy sezonowe, indukowane są alergenem czy teŝ są postacią niekontrolowanej astmy. Zastosowanie dodatkowych leków w przypadku niejasności co do etiologii epizodów budzi wątpliwości.

W przypadku kiedy rozpoznanie astmy jest prawdopodobne i epizody częste, zaleca się wdroŝenie leku kontrolującego astmę. Regularne leczenie kontrolujące zalecane jest równieŝ w przypadku rzadszych, ale cięŝkich epizodów świstów indukowanych infekcją wirusową.

Porównując zalecenia GINA z zaleceniami PRACTALL Lekami pierwszego rzutu w PRACTALL są równieŝ wgks w niskich dawkach, ale LTRA są alternatywnymi lekami pierwszego rzutu. Eksperci PRACTALL lepiej definiują grupy dzieci, które odnoszą korzyść ze stosowania tych grup leków. Wskazaniem do przewlekłego stosowania wgks w dawce równowaŝnej 200 µg BDP jest niedostatecznie kontrolowana astma, szczególnie u dzieci z atopią i nieprawidłowymi wynikami badań czynnościowych płuc. Wskazaniem do przewlekłego stosowania LTRA - łagodna astma, wysokie poziomy leukotrienów w moczu i świsty indukowane infekcjami wirusowymi oraz przypadki, w których wgks nie mogą być stosowane lub nie będą stosowane. Zasady intensyfikacji terapii w wytycznych PRACTALL są analogiczne do wytycznych GINA i początkowo polegają na podwojeniu dawki wgks lub dodaniu do niskiej dawki wgks LTRA. Gdy nadal nie udaje się uzyskać kontroli choroby, zaleca się kolejne podwojenie dawki wgks do 800 µg BDP lub dodanie LTRA lub LABA, a na końcu rozwaŝenie dodania teofiliny lub doustnych GKS.

Plan leczenia zaostrzeń

Wczesne objawy zaostrzenia nasilenie świstów i skrócenie oddechu nasilenie kaszlu, szczególnie nocnego mała aktywność ruchowa lub zmniejszenie tolerancji wysiłkowej wpływ na aktywność Ŝyciową, w tym jedzenie słaba odpowiedź na leki ratunkowe

Leczenie zaostrzeń obejmuje postępowanie rodziców/opiekunów w domu i pomoc medyczną w razie konieczności Podstawą wstępnego leczenia są RABA (200 µg salbutamolu) O pomoc medyczną naleŝy poprosić jeszcze tego samego dnia, jeśli objawy nawracają częściej niŝ co 3 godz lub trwają dłuŝej niŝ 24 godz Terapia doustnymi GKS moŝe być rozpoczynana w domu, jeśli jest pewność, Ŝe zostanie wdroŝona we właściwym wskazaniu i dawce

Podsumowanie Astma oskrzelowa jest najczęstszą chorobą przewlekłą dzieci, często nierozpoznaną. W badaniach epidemiologicznych przeprowadzonych w województwie łódzkim na populacji ogólnej dzieci od 3 do 16 rŝ. aŝ 70% dzieci chorujących na astmę nie miało właściwie postawionego rozpoznania. Konsekwencją nierozpoznanej astmy jest niewłaściwe jej leczenie. Tymczasem opóźnienie we wprowadzeniu leków przeciwzapalnych, jak pokazało badanie Haahteli, skutkuje nieodwracalnym upośledzeniem czynności płuc. Brak bieŝącej kontroli choroby to większe ryzyko zaostrzeń, w tym wymagających hospitalizacji, większe zagroŝenia dla zdrowia i Ŝycia małych pacjentów.