Prof. dr hab. n. med. Andrzej Emeryk. o astmie u dzieci

Transkrypt

1 Prof. dr hab. n. med. Andrzej Emeryk o astmie u dzieci

2 Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dolnych dróg oddechowych. Przewlekłe zapalenie jest przyczyną nadwrażliwości oskrzeli na różne substancje i bodźce fizyczne, na przykład na alergeny lub zimne powietrze.

3 Jak często występuje astma u dzieci? Astma jest obecnie najczęstszą przewlekłą chorobą u dzieci w większości krajów Europy, także w Polsce. Najnowsze dane z kraju wskazują, iż choroba ta występuje u 2-7% dzieci w wieku 6-7 lat oraz u 4-10% dzieci w wieku lat. Szacuje się, że u dzieci w wieku 0-5 lat w każdym roczniku jest co najmniej dzieci chorych na astmę. Astma w wieku szkolnym i szczególnie przedszkolnym znacznie częściej dotyka chłopców, niż dziewcząt. Choroba ta jest jedną z najczęstszych przyczyn nieobecności w szkole oraz hospitalizacji dzieci w wieku 3-16 lat. Jakie są czynniki wywołują astmę u dzieci? Wystąpienie astmy zależy od wielu elementów: genów chorego, właściwości dróg oddechowych, środowiska wewnątrzmacicznego i środowiska pourodzeniowego (w tym różnych przebytych zakażeń górnych i dolnych dróg oddechowych). Najważniejsze znane czynniki ryzyka rozwoju astmy u dzieci, to: zespoły zaburzeń oddychania u noworodka nawrotowe zakażenia dolnych dróg oddechowych (w tym zapalenie oskrzelików) atopia (podwyższone stężenie we krwi swoistych IgE) atopowe zapalenie skóry (w powszechnym języku tzw. skaza alergiczna lub białkowa) alergiczny nieżyt nosa u dziecka astma u rodzica lub rodzeństwa narażenie na niekorzystne czynniki środowiskowe, w tym dym tytoniowy (palenie papierosów przez rodziców/opiekunów). Co jest przyczyną objawów astmy? Podłożem objawów astmy u każdego chorego jest przewlekłe zapalenie dolnych dróg oddechowych z okresowymi skurczami oskrzeli. Istnieje kilka typów astmy, lecz najczęstszą postacią choroby u dzieci jest astma alergiczna IgE-zależna. To oznacza, że w chorobie biorą udział przeciwciała (immunoglobuliny) z klasy IgE, a objawy wyzwalane są przez alergeny inhalacyjne. Najważniejsze alergeny wyzwalające objawy astmy, to alergeny: roztocza kurzu domowego i mącznego (najczęstszy uczulający alergen u dzieci z astmą) pyłków roślin wiatropylnych (trawy/ zboża, drzewa, chwasty) pleśnie (ważny alergen w starych budynkach szkolnych) sierści zwierząt domowych (wyjątkowo rzadko alergeny pokarmowe). Inne czynniki wyzwalające objawy astmy u dzieci, to: zakażenia wirusowe (częściej) i bakteryjne (rzadziej) wysiłek fizyczny stres liczne nieswoiste czynniki drażniące (dymy, opary, aerozole, silne zapachy). Dlaczego dochodzi do rozwoju astmy? Wiek dziecka i związana z nim budowa i funkcja dróg oddechowych decyduje o możliwości ujawnienia się określonych objawów astmy. Podstawą objawów jest zwykle 3

4 rozlane zwężenie (skurcz) oskrzeli o zmiennym nasileniu, często ustępujący samoistnie lub pod wpływem właściwego leczenia. Czy u dzieci poniżej 3 roku życia można rozpoznać astmę? U dzieci przed 3 rokiem życia astmę definiuje się jako: stany nawracającej obturacji (skurczu) oskrzeli objawiające się świszczącym oddechem i/ lub przewlekłym kaszlem, w których wykluczono wady układu oddechowego lub krążenia, mukowiscydozę, niedobory immunologiczne, aspirację ciała obcego i inne rzadsze przyczyny. Jest stosunkowo trudno rozpoznać astmę u dzieci w pierwszych 5-ciu latach życia. U niektórych dzieci objawy występują wyłącznie po wysiłku fizycznym, na przykład po intensywnym, długim biegu podczas zajęć wychowania fizycznego w szkole. Świszczący oddech może być słyszalny bez słuchawki; niekiedy słyszy go samo dziecko lub rodzic. Przewlekły kaszel może być jedynym objawem astmy, zwłaszcza w początkowym jej okresie. U części dzieci kaszel (suchy, napadowy) jest jedynym bądź głównym objawem choroby (tzw. wariant kaszlowy astmy). Niemowlęta i małe dzieci nie zgłaszają duszności, natomiast o jej wystąpieniu świadczy wciąganie przestrzeni międzyżebrowych, falowanie skrzydełek nosa i mostka, świsty wydechowe (część z tych objawów może zauważyć opiekun dziecka). Czy astma może być kolejnym etapem marszu alergicznego u dziecka? Pierwsze objawy choroby pojawiają się najczęściej (w ok. 80%) przed ukończeniem 6 roku życia, a w ok. 50% przypadków do 3 roku życia. Astma często bywa końcowym Jakie są objawy astmy u dzieci? Choroba cechuje się nawracającymi objawami na przemian z okresami bezobjawowymi. Może trwać wiele lat, a nawet do końca życia, z wyjątkiem części młodszych dzieci, u których objawy mogą przeminąć po 5 roku życia. Objawy zależą od wieku dziecka. Najważniejsze objawy, to: świszczący oddech ze świstami na wydechu trudności oddechowe (wydechowe), napady duszności napady suchego męczącego kaszlu (w nocy lub/i po wysiłku) ściskanie w klatce piersiowej. 4

5 etapem tzw. marszu alergicznego. Marsz alergiczny rozpoczyna się najczęściej w 1 r.ż. objawami alergii pokarmowej, potem pojawiają się cechy atopowego zapalenia skóry, a następnie alergicznego nieżytu nosa. Te dwie ostatnie choroby bardzo często współistnieją z astmą i wymagają także szybkiego rozpoznania i skutecznego leczenia. Jak rozpoznaje się astmę? Chorobę rozpoznaje się w oparciu o wywiad (objawy astmy, cechy atopii), badanie lekarskie, badanie spirometryczne (konieczne u dzieci 5 roku życia), oraz wyniki innych badań dodatkowych (niezbędne u części dzieci, zwłaszcza w wieku 0-5 lat). Ponadto należy ustalić główne czynniki wyzwalające napady astmy u danego dziecka, aby można w przyszłości ich unikać. Czasami pomocne bywa badanie pikflometryczne, które może być wykonane w domu chorego. Polega ono na pomiarze szczytowego przepływu wydechowego ( siły wydechu ) przy pomocy prostego i taniego urządzenia jakim jest pikflometr. Pomiary przeprowadzane rano i wieczorem przez kilka-kilkanaście dni lub/i przed i po podaniu leku rozkurczowego (np. salbutamol, fenoterol) w warunkach domowych mogą pomóc w ustaleniu rozpoznania. Czy astma u młodzieży może mieć inny przebieg niż u dzieci młodszych? Astma w tej grupie wiekowej jest często niekontrolowana, na co składa się wiele czynników, w tym środowiskowych (domowych) i szkolnych. Leczenie astmy u nastolatków jest zdecydowanie trudniejsze, niż u dzieci młodszych, a zalecenia dotyczące terapii powinny być dostosowywane do konkretnych warunków dziecka. Terapia powinna być maksymalnie uproszczona i dostosowana do stylu życia młodego człowieka, gdyż w tej grupie wiekowej zmniejsza się stosowanie do zaleceń lekarskich (preferencja młodzieży do stosowania leków jeden raz dziennie). Wielu nastolatków nie docenia stopnia ciężkości astmy i przecenia skuteczność działania leków interwencyjnych (rozkurczowych krótkodziałających). Konieczne jest zatem zapewnienie pisemnego planu leczenia astmy oraz dokładne określenie harmonogramu wizyt kontrolnych. 5

6 Co to jest zaostrzenie astmy? Zaostrzenie astmy to nagłe pogorszenie przebiegu choroby. Najczęściej jest to pojawienie się objawów astmy u chorego pozostającego dotychczas bez żadnych dolegliwości lub postępujące nasilanie się objawów wcześniej występujących, takich jak: kaszel, duszność, świszczący oddech, trudności oddechowe. Jest to groźny stan dla zdrowia i czasami życia dziecka. Wymaga szybkiego działania w domu (przedszkolu, szkole), poprzez podanie określonych leków w ściśle opracowanym wcześniej schemacie leczenia (najlepiej wg pisemnego planu rozpoznawania i leczenia zaostrzeń). Jak może przebiegać zaostrzenie astmy? Zaostrzenie choroby może wystąpić nagle (w ciągu minut) lub narastać powoli (w ciągu godzin lub dni). 6

7 Dynamika rozwoju zaostrzenia, czas trwania i ciężkość mogą być różne i zależą od przyczyn zaostrzenia i wieku dziecka. Szybkie tempo narastania objawów jest najczęściej związane z wysiłkiem, ekspozycją na uczulający alergen lub niektóre leki (wyjątkowo u dzieci). Wolniejsze tempo narastania objawów obserwuje się w przebiegu zakażeń (wirusowych, bakteryjnych, atypowych, mieszanych). Należy przy tym pamiętać, iż u niemowląt i małych dzieci zaostrzenie astmy często określane jako obturacyjne zapalenie oskrzeli, często skutkuje niewłaściwą terapią (stosowanie antybiotyków, doustnych leków rozkurczających oskrzela, niestosowanie leków inhalacyjnych). Jak monitoruje się przebieg astmy u dzieci? Dziecko z już rozpoznaną astmą powinno co kilka miesięcy mieć przeprowadzoną ocenę stopnia kontroli choroby. Używa się w tym celu u dzieci 12 lat Testu Kontroli Astmy (TKA) lub Pediatrycznego Testu Kontroli Astmy (PTKA) u dzieci w wieku 6-11 lat. Są to zestawy kilku prostych pytań, na które odpowiadają rodzice i dzieci (w wieku 6-11 lat), bądź tylko dzieci ( 12 lat). Do ceny przebiegu astmy (monitorowania choroby) służy także pikflometria oraz spirometria (powinna być wykonywana co najmniej raz na rok). Co jest najważniejsze w postępowaniu z dzieckiem chorym na astmę? Postępowanie z dzieckiem chorym na astmę obejmuje: profilaktykę (karencja alergenowa w wybranych przypadkach) unikanie czynników zaostrzających przebieg astmy i wyzwalających napady, np.: poprzez szczepienia przeciw grypie edukację chorego i jego opiekunów (w tym nauczycieli) farmakoterapię (stosowanie leków wg ustalonego planu leczenia codziennego i leczenia zaostrzeń) immunoterapię alergenową (tzw. odczulanie w niektórych przypadkach) fizykoterapię dróg oddechowych (u niektórych dzieci) psychoterapię (szczególnie istotna u młodzieży) leczenie sanatoryjne (wybrane przypadki astmy ciężkiej i trudnej). 7

8 Czy lekarz rodzinny/pediatra może mieć trudności z rozpoznaniem astmy u dzieci? Znaczna część dzieci w wieku przedszkolnym (częściej) i szkolnym (rzadziej) ma astmę nierozpoznaną lub/i niewłaściwie leczoną. U tych chorych rozpoznaje się często zapalenia oskrzeli (nawrotowe). Wynika to częściowo z obiektywnych trudności w diagnozowaniu astmy u niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym, a częściowo z braku konsultacji specjalistycznych i wykonania badań dodatkowych. Jakie są zasady leczenia farmakologicznego astmy? Leczenie astmy jest leczeniem stopniowanym, dostosowanym do stopnia kontroli choroby oraz stopnia ciężkości przebiegu klinicznego z ustalonym pisemnym planem postępowania. U dzieci powyżej 5 roku życia leczenie astmy jest bardzo zbliżone do leczenia osób dorosłych. Należy pamiętać, że zaostrzenie astmy jest stanem zagrożenia życia. Postępowanie w tym przypadku powinno być także wcześniej zaplanowane (instrukcje pisemne dostępne w każdej chwili dla dziecka i jego opiekunów ) i należy wdrożyć je szybko (rozpocząć natychmiast po wystąpieniu pierwszych objawów). Jakie leki stosujemy w astmie? Leki stosowane w terapii astmy dzieli się na dwie grupy: leki kontrolujące chorobę oraz leki stosowane doraźnie. Leki kontrolujące należą do kategorii leków przeciw-zapalnych. Muszą być przyjmowane regularnie (codziennie). Najważniejszym z nich jest glikokortykosteroid wziewny (GKSw). Inne, dodawane do GKSw u części dzieci, to: długo-działające ß-2-mimetyki wziewne (LABA) lek antyleukotrienowy (L-ALT). Wyjątkowo rzadko używa się GKS doustnych (GKSs) lub teofiliny o przedłużonym uwalnianiu (praktycznie nie stosowana w Polsce u dzieci). Leki stosowane doraźnie, to leki szybko rozszerzające oskrzela, znoszące skurcz oskrzeli i towarzyszące mu ostre objawy astmy (duszność, napad kaszlu, świsty, itp.). Powinny być stosowane jedynie na żądanie przez samego chorego/opiekuna dziecka i w napadzie astmy i w zaostrzeniu choroby. Ten lek musi być na stale z pacjentem (w domu, przedszkolu, szkole). 8

9 pożądanych (miejscowych i ogólnoustrojowych). To powoduje, że można podać drogą inhalacyjną nawet dawkę 100 razy mniejszą niż drogą doustną przy podobny lub lepszym efekcie klinicznym leku wziewnego. Jakie są sposoby podawania leków wziewnych u dzieci? Wziewne leki przeciwastmatyczne są dostępne w różnych formach inhalacyjnych: inhalator ciśnieniowy z dozownikiem (pmdi), w tym aktywowany wdechem, inhalatory suchego proszku (DPI), leki do podawania przez urządzenia do nebulizacji. Najważniejsze z nich, to: szybko i krótko działające ß-2-mimetyki wziewne (SABA) leki antycholinergiczne (L-ACH) GKSs (zgodnie z pisemnym planem leczenia zaostrzeń). Dlaczego leki w astmie powinny być podawane w inhalacji? Najlepszą drogą podawania wszystkich leków przeciwastmatycznych jest droga wziewna (inhalacje). Lek wziewny dociera bezpośrednio do miejsca choroby na odpowiednim poziomie dróg oddechowych, tam osiąga stężenie terapeutyczne, przy minimalnym lub całkowicie wyeliminowanym ryzyku działań nie- Czy każdy sposób podawania leków wziewnych jest tak samo dobry? Najlepszym sposobem leczenia wziewnego u dzieci w wieku 0-5 lat jest stosowanie pmdi w połączeniu z komorą inhalacyjną, a metodą alternatywną jest nebulizacja. U dzieci starszych można stosować zarówno pmdi + komorą inhalacyjna, pmdi aktywowany wdechem, jak i odpowiedni DPI. Nebulizacja, szczególnie z użyciem urządzeń pneumatycznych aktywowanych wdechem lub tzw. nebulizatorów siateczkowych jest metodą alternatywną, zarezerwowaną dla wybranych przypadków. Uwaga!!! nebulizacja u dzieci w Polsce jest nadużywana, bardzo często jest prowadzona na przestarzałym sprzęcie (nebulizatory pracy ciągłej), bez właściwej edukacji rodziców i dzieci (źle przygotowane urządzenia i leki, niewłaściwa technika inhalacji, niewłaściwe dawki). Należy pamiętać, iż przed zastosowaniem leku w formie wziewnej należy sprawdzić 9

10 zdolność dziecka do używania danego urządzenia do inhalacji, albowiem poprawność przyjmowania leku jest gwarancją powodzenia zastosowanego leczenia. Czy tzw. odczulanie można stosować u dziecka chorego na astmę? Odczulanie czy immunoterapia alergenowa jest metodą leczenia chorób alergicznych polegającą na wielomiesięcznym (kilkuletnim) podawaniu alergenu drogą podskórną lub podjęzykową. Ma zastosowanie u dzieci chorych na astmę, w której objawy są wywoływane przez alergeny powietrznopochodne i pacjent jest silnie uczulony na te alergeny. Najczęściej odczula się dzieci na alergeny pyłków traw/zbóż, drzew (brzoza), roztoczy kurzu domowego. Niekonwencjonalne i alternatywne metody w astmie u dzieci? Istnieje cała grupa niekonwencjonalnych i alternatywnych metod propagowanych przez niektóre środowiska medyczne i paramedyczne. Wśród tych metod leczenia astmy oraz chorób alergicznych najczęściej stosowane są: homeopatia i homotoksykologia, aromatoterapia, biorezonans - BICOM, bioterapia i bioenergoterapia, tzw. preparaty naturalne, akupunktura, medycyna ajurwedyjska, terapie manualne, yoga. Wszystkie wymienione metody nie mają naukowego uzasadnienia i pod żadnym pozorem nie powinny być stosowane u dzieci chorych na astmę lub choroby alergiczne. Czy dzieci chore na astmę mogą brać udział w zajęciach W-F w szkole? Astma dziecięca nie stanowi przeciwwskazania do udziału w zajęciach wychowania fizycznego oraz uprawiania sportu. Nauczyciel W-F powinien dostosować wysiłek do możliwości chorego. Większość dzieci dobrze leczonych, prawidłowo i regularnie przyjmujących leki może bez ograniczeń znosić tzw. wysiłek interwałowy (intensywny, krótkotrwały). Nie należy 10

11 wykonywać wysiłku w okresie przeziębienia i w kilka dni po wyzdrowieniu. Trzeba unikać wysiłku w środowisku alergenów, na które dziecko jest uczulone. Leki rozkurczające oskrzela (np. salbutamol, fenoterol) powinny być dostępne przy dziecku. W razie wystąpienia duszności należy natychmiast przerwać wysiłek i zgłosić to rodzicowi. Napad kaszlu po wysiłku fizycznym u dziecka może być sygnałem dla nauczyciela W-F o możliwej astmie u ćwiczącego lub trenującego dziecka. Jakie dyscypliny sportowe są zalecane dla dzieci z astmą? Dyscypliny sportowe zalecane dla chorych na astmę, to: pływanie, gimnastyka, dyscypliny rzutowe, skoki w dal i wzwyż, tenis i siatkówka. Jakich sportów dziecko z astmą powinno unikać? Dyscypliny sportowe nie zalecane, to: biegi narciarskie, hokej na lodzie, kolarstwo, biegi przełajowe, łyżwiarstwo figurowe, piłka nożna i koszykówka. Czy astma u nastolatków może być specjalnym problemem? Astma w tej grupie wiekowej jest często źle kontrolowana, na co składa się wiele czynników, w tym środowiskowych (domowych) i szkolnych. Leczenie astmy u nastolatków jest zdecydowanie trudniejsze, niż u dzieci młodszych. Terapia powinna być maksymalnie uproszczona i dostosowana do stylu życia młodego człowieka, gdyż w tej grupie wiekowej pogarsza się przestrzeganie zaleceń lekarskich przez samą młodzież. Wielu nastolatków nie docenia stopnia ciężkości astmy i przecenia skuteczność działania leków interwencyjnych (SABA). Konieczne jest zatem zapewnienie pisemnego planu leczenia astmy oraz dokładne określenie harmonogramu wizyt kontrolnych. Należy pamiętać, iż młodzież stanowi szczególną grupę wykazującą tendencję do tzw. zachowań ryzykownych (np.: palenia tytoniu) co zdecydowanie wpływa niekorzystnie na przebieg astmy. Niekontrolowana astma może niekorzystnie wpływać na gorsze funkcjonowanie szkolne dziecka. 11

12 Prof. dr hab. n. med. Andrzej Emeryk Kierownik Kliniki Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej UM w Lublinie Drodzy Rodzice i Opiekunowie! Pytania, które wybrałem, są najczęściej zadawane przez Państwa podczas wizyt w moim gabinecie. Na pewno nie wyczerpują one tematu astmy dziecięcej, ale temat ten przybliżają. Powinni Państwo zwrócić uwagę na wstępne objawy astmy u dziecka, często poprzedzane alergią pokarmową i atopowym zapaleniem skóry. Choroba może rozpoczynać się już w pierwszych latach życia pod postacią nawracających zapaleń oskrzeli ze świszczącym oddechem i graniem w klatce piersiowej. Należy pamiętać, iż tej chorobie mogą towarzyszyć objawy alergicznego nieżytu nosa. Bez zaufanego lekarza specjalisty prawidłowe leczenie astmy jest niemożliwe. Również rodzice powinni zaangażować się w proces diagnostyczno- -leczniczy, niezależnie od wieku dziecka. Świadomość, że astma jest przewlekłą chorobą dróg oddechowych jest bardzo ważna. Właściwe i szybko rozpoczęte leczenie (przede wszystkim inhalacyjne) pozwoli uzyskać kontrolę nad chorobą, a dziecku i rodzinie umożliwi prowadzenie normalnego życia.