Kaszel przewlekły jest definiowany jako : -trwający minimum 8 tygodni, -u dzieci kaszel powyŝej 4 tygodni

Transkrypt

1 Kaszel przewlekły jest definiowany jako : -trwający minimum 8 tygodni, -u dzieci kaszel powyŝej 4 tygodni Niespecyficzny -bez istotnych odchyleń w badaniu klinicznym -bez zmian w obrazie radiologicznym, -będący przyczyną zgłaszania się do specjalisty

2

3 Literatura , anglojęzyczna, badania na ludziach, słowa kluczowe astma, kaszel Astma jest przyczyną przewlekłego kaszlu u 24-29% niepalących dorosłych Izolowany objaw kaszel, moŝe być pierwszym objawem rozwijającej się astmy W podgrupie astmatyków kaszel moŝe być jedynym objawem astmy

4 1. U chorych na przewlekły kaszel, astma powinna byćzawsze brana pod uwagęjako potencjalny czynnik etiologiczny, ponieważ astma jest zawsze związana z objawami wśród których jest kaszel. Jakość dowodów słaba, stopień korzyści znaczący. Rekomendacja A - Chorzy, którzy kaszlą, z kaszlowym wariantem astmy mają astmę - To grupa chorych o bardziej wraŝliwym odruchu kaszlowym - NadwraŜliwość samego receptora kaszlowego jest jednak mniejsza niŝ u astmatyków - Histologia błony śluzowej drzewa oskrzelowego jest taka sama jak w astmie

5 2. U chorych podejrzewanych o CVA -kaszlowy wariant astmy, u których badania -fizykalne i spirometryczne nie przynosząinformacji diagnostycznych, powinna byćwykonana prowokacja z metacholiną( niespecyficzna ), dla postawienia rozpoznania. Rozpoznanie CVA jest ustalone tylko dla tych, u których objawy kaszlu ustąpiły po typowym leczeniu. Ustąpienie objawów nie wyklucza jako przyczyny eozynofilowego zapalenia oskrzeli. Jakość dowodów dobra, stopień korzyści znaczący. Rekomendacja A - Istotne jest w diagnozowaniu wariantu kaszlowego astmy wykonanie prowokacji nieswoistej - Reakcja na leczenie to tylko jeden z elementów potwierdzających rozpoznanie

6 3. Chorzy na przewlekły kaszel w przebiegu astmy powinni byćstandardowo leczeni lekami przerywającymi skurcz oskrzeli i glikokortykosteroidami. Jakośćdowodów słaba, stopieńkorzyści znaczący. Rekomendacja A - Astmatycy mogą mieć objawy kaszlu jako reakcja na podawany aerozol!!! -GKSw mogą mieć wpływ na wzrost refluksu nasilającego objawy kaszlu

7 4. U chorych, u których objawy kaszlu nie ustępują po GKS, jeśli to możliwe powinna być wykonana ocena stanu zapalnego. Określenie przewlekłej eozynofilii w śluzówce drzewa oskrzelowego może byćprzydatne w doborze pacjentów do bardziej agresywnego leczenia. Jakość dowodów niska, stopień korzyści znaczący. Rekomendacja B - Dyskutowana rola leków antyleukotrienowych

8 5a. U chorych, u których objawy kaszlu nie reaguje po GKS i lekach przerywających skurcz oskrzeli, u których stwierdza sięsłaby complajans lub inne przyczyny, można podjąć próbęleczenia LTRA jako terapii dodanej przed zastosowaniem glikokortykosteroidów systemowych. Jakość dowodów słaba, stopień korzyści umiarkowane. Rekomendacja B

9 5b. U chorych z ciężkim i/lub nie reagującym na leczenie kaszlem w przebiegu astmy, powinno sięzastosowaćkrótkąwstawkę( 1-2 tygodnie ) glikokortykosteroidu systemowego ( doustnie ), z dalszym leczeniem GKSw. Jakość dowodów słaba, stopień korzyści znaczący. Rekomendacja B

10

11 Literatura , anglojęzyczna, badania na ludziach, słowa kluczowe eozynofilowe zapalenie oskrzeli Nieastmatyczne eozynofilowe zapalenie oskrzeli występuje u 10-30% chorych z objawami przewlekłego kaszlu. Eozynofilia w plwocinie indukowanej >3% ( zdrowi 1.1%) Nieastmatyczne eozynofilowe zapalenie oskrzeli : przewlekły kaszel u chorych bez objawów obturacji drzewa oskrzelowego z prawidłową spirometrią, bez nadreaktywności oskrzeli, z eozynofilią w plwocinie indukowanej

12 Eozynofilowe zap oskrzeli Astma Wariant kaszlowy astmy Kaszel atopowy Objawy Kaszel często wilgotny z g.d.o. Duszność, kaszel, świsty Izolowany kaszel Izolowany kaszel Atopia Sporadycznie Często Często Często Nadreaktywnoś ćoskrzeli Nadreaktywny odruch kaszlu Odpowiedźna bronchodilatację Odpowiedźna GKSw Eozynofila w plwocinie Brak Obecna Obecna Brak Wzrastający Normalny lub wzrastający Normalny lub wzrastający Wzrastający Brak Dobra Dobra Dobra Dobra Dobra Dobra Dobra Obecna zawsze MoŜliwa MoŜliwa MoŜliwa

13 1. U chorych na przewlekły kaszel, którzy mają prawidłowy obraz rtg kl piersiowej, prawidłowąspirometrię, brak ewidentnej zmiennej obturacji lub nadreaktywności, diagnoza nieastmatycznego eozynofilowego zapalenia oskrzeli powinna byćrozważona. Jakość dowodów opinia ekspertów, stopień korzyści znaczący. Rekomendacja E/A

14 2. U chorych na przewlekły kaszel, którzy mają prawidłowy obraz rtg kl piersiowej, prawidłowąspirometrię, brak ewidentnej zmiennej obturacji lub nadreaktywności, nieastmatyczne eozynofilowe zapalenie oskrzeli jako przyczyna przewlekłego kaszlu może byćpostawiona po stwierdzeniu eozynofilowego zapalenia błony śluzowej drzewa oskrzelowego w badaniu plwociny indukowanej lub pobraniu BAL z oskrzeli i ustąpieniu kaszlu po włączeniu terapii GKS. Jakość dowodów opinia ekspertów, stopień korzyści znaczący. Rekomendacja E/A

15 Obraz eozynofilowego zapalenia w błonie śluzowej drzewa oskrzelowego

16 3. U chorych na przewlekły kaszel w przebiegu nieastmatycznego eozynofilowego zapalenia oskrzeli istnieje koniecznośćrozważenia narażenia na czynniki zawodowe jak przyczyny zachorowania. Jakość dowodów opinia ekspertów, stopień korzyści znaczący. Rekomendacja E/A Jakkolwiek etiologia choroby jest nieznana

17 4. U chorych na przewlekły kaszel w przebiegu nieastmatycznego eozynofilowego zapalenia oskrzeli terapiąpodstawowąjest stosowanie GKSw. Jakość dowodów niska, stopień korzyści znaczący. Rekomendacja B

18 5. U chorych na przewlekły kaszel w przebiegu nieastmatycznego eozynofilowego zapalenia oskrzeli jeżeli czynnikiem udowodnionym jest alergen lub czynnik środowiska zawodowego najlepszym leczeniem jest unikanie. Jakośćdowodów opinia ekspertów, stopień korzyści znaczący. Rekomendacja E/A

19 6. U chorych na przewlekły kaszel w przebiegu nieastmatycznego eozynofilowego zapalenia oskrzeli jeżeli objawy nie ustępująi obserwowany jest postęp zapalenia eozynofilowego mimo leczenia wysokimi dawkami GKSw należy włączyć glikokortykosteroidoterapię systemową. Jakość dowodów opinia ekspertów, stopień korzyści znaczący. Rekomendacja E/A

20

21 Literatura od 1980 do 2004, anglojęzyczna, badania na ludziach, słowa kluczowe kaszel przypadki kaszlu etiologia kaszlu ściekanie z tylnej ściany gardła katar alergiczny zapalenie zatok przewlekle zapalenie zatok Kliniczne stwierdzenia śluzu w badaniu przewodów nosowych, tylnej ściany gardła, otolatyngologicznym jest bardzo sugestywne. Jest to najczęstsza przyczyna kaszlu 20% chorych jest nieświadomych objawów nieŝytu g.d.o. Proponowana semantyka Kaszel z górnych dróg oddechowych

22 1. U chorych, u których kaszel przewlekły pochodzi z górnych dróg oddechowych terminologia nazewnictwa powinna zastąpić zespółzaciekania PNDS na kaszel z górnych dróg oddechowych UACS. korzyści: znaczący. Rekomendacja E/A UACS. Poziom dowodów: opinia ekspertów, Główna przyczyna mechaniczne draŝnienie receptorów Potrzeba określenia czynnika etiologicznego

23 Alergiczny nieŝyt nosa Całoroczny niealergiczny nieŝyt nosa Vasomotor, Non alergic rhinitis with eozynophilia Poinfekcyjny Bakteryjny ( posiewy, rtg potwierdzenie zmian 85%, wykluczenie w 95% ) Grzybicze alergiczne zapalenie zatok Anatomiczne odmienności NieŜyt nosa w przebiegu zadraŝnienia ( fizycznego, chemicznego ) NieŜyt nosa w naraŝeniu na czynniki zawodowe NieŜyt polekowy NieŜyt cięŝarnych

24 2. U chorych z przewlekłym kaszlem rozpoznanie powinno byćpostawione w oparciu o określone kryteria lub ich kombinację: włączając c objawy, badanie fizykalne, i odpowiedź na włąw łączone leczenie. Ponieważ kaszel jest to objawem nie czynnikiem przyczynowym. Poziom dowodów: niski, korzyści: znaczący. Rekomendacja B Główna przyczyna mechaniczne draŝnienie receptorów Potrzeba określenia czynnika etiologicznego

25 3. U chorych z przewlekłym kaszlem pochodzącym z górnych dróg oddechowych powinno byćprowadzone leczenie przyczynowe. Poziom dowodów: niski, korzyści: znaczący. Rekomendacja B 1/ uzyskaniu eradykacji ( jeśli jest tka potrzeba ) 2/ - 3 tygodnie leki antyhistaminowe z lekami anemizującymi 2 x dziennie - 5 dni leczenie anemizujące miejscowe 3 x dziennie - 3 miesiące miejscowe glikokortykosteroidy

26 4. Chorzy z przewlekłym kaszlem z g.d.o., powinni byćpoddani leczeniu empirycznemu ponieważpozytywna odpowiedźna takie specyficzne leczenie jest czynnikiem potwierdzającym rozpoznanie przyczyny kaszlu. Poziom dowodów: niski, korzyści: znaczący. Rekomendacja B

27 5. Pacjenci podejrzani o kaszel z g.d.o. nie reagujący na leczenie empiryczne powinni miećprowadzone badanie zatok. Zapalenie zatok może przebiegaćz produktywnym kaszlem, ale może teżprzebiegaćbez objawów nadprodukcji śluzu z kaszlem suchym w czasie ostrego zapalenia zatok.poziom dowodów: niski, korzyści znaczący. Rekomendacja B

28 6. Pacjenci, u których nieznana jest przyczyna kaszlu z g.d.o. powinni miećwdrożone leczenie empiryczne, przed podjęciem intensywnych badańdiagnostycznych. Poziom dowodów: niski, korzyści: umiarkowany. Rekomendacja C OstroŜnie u małych dzieci

29

30

31

32 Zmiany osłuchowe Świst wewnątrz klatki piersiowej, ze zmiany funkcji dróg oddechowych, np. tracheomalacja, astma Wady serca - Z towarzyszącymi wadami dróg oddechowych, uciskiem itp. Ból w klatce p. - Arytmia, astma Dys lub tachypnoe - Choroby dróg oddechowych lub śródmiąŝsza Deformacja klatki p.- Choroby dróg oddechowych lub śródmiąŝsza Kaszel wilgotny - Choroby dróg oddechowych i tk płucnej Objawy wysiłkowe - Choroby dróg oddechowych lub śródmiąŝsza. Konkretne schorzenia dające objawy specyficzne!!!

33 Badanie Wskazania i badania populacyjne Konkluzje Dodatkowe uwagi CT klatki piersiowej CięŜkie przypadki, kaszel produktywny Częste hospitalizacje 43% chorych z rozstrzeniami CT zatok obocznych nosa CięŜkie przypadki, kaszel produktywny, laryngologia 66% zmian, objawy towarzyszące nieŝyty nosa 50% dzieci bez objawów nieŝytowych miało zmiany w CT Bronchofiberoskopia Badanie rozwiązało 5.3% przyczyn, tracheobronchomala cja u dzieci w 46% BAL Stwierdzenie zapalenia, czynnika infekcyjnego itd.

34 Badanie6 Wskazania i badania populacyjne Konkluzje AHR Kaszel przewlekły MoŜliwość potwierdzenia do 87% Spirometria Kaszel przewlekły hospitalizacje 60% badanych miało zmiany FEV1 <85% Stwierdzenie spirometrii w normie nie wyklucza patologii Dodatkowe uwagi

35

36 Objawy specyficzne kaszlu dzieci do 6 r.ŝ ( podobnie do 15 ) Zmiany w rtg lub spirometrii Slayd następny oraz Czy kaszel jest charakterystyczny Kaszel niespecyficzny PILNUJ, CZEKAJ, SPRAWDŹ -najczęściej kaszel poinfekcyjny, ostre zap oskrzeli -rzadziej : ciało obce, astma, zaburzenia w g.d.o., działania niepoŝądane leków, zaburzenia funkcjonalne, krztusiec, mykoplazma, GERD, problemy otolaryngologiczne 1/ NaraŜenie na zanieczyszczenia lub dym tytoniowy 2/Nadmierna aktywność dziecka, nadopiekuńczość 3/ Niepohamowanie w jedzeniu Slayd poprzedni Zmiana na kaszel specyficzny Ocenić po 1-2 tygodniach Ustąpienie objawów Przetrwanie kaszlu Przedyskutuj z rodzicami PILNUJ CZEKAJ SPRAWDŹ Kaszel suchy ICS 400 mcg/24 Leczenie Kaszel mokry antybiotyk Ocenić po 1-2 tygodniach

37

38

39 1. Dzieci z przewlekłym kaszlem powinny być rozważnie kwalifikowane do oceny specyficznych czynników wywołujących kaszel. Poziom dowodów : opinia ekspertów, korzyści: znaczący. Rekomendacja E/A

40 2. Dzieci z przewlekłym kaszlem jako minimum powinny miećwykonane rtg klatki piersiowej i spirometrię ( jeśli to możliwe ). Poziom dowodów: opinia ekspertów, korzyści umiarkowany. Rekomendacja E/B

41 3. U dzieci z objawami specyficznego kaszlu dalsze badania mogągwarantowaćustalenie czynnika etiologicznego jeśli jest to astma. Poziom dowodów: opinia ekspertów, korzyści: umiarkowany. Rekomendacja E/B

42 4. Dzieci z przewlekłym, produktywnym, ropnym kaszlem powinny byćbadane w celu potwierdzenia lub wykluczenia rozstrzeni oskrzeli, oraz CF czy zaburzeńodporności. Poziom dowodów: niski, korzyści: znaczący. Rekomendacja /B

43 5. U dzieci z przewlekłym kaszlem etiologia kaszlu powinna byćustalona a leczenie oparte o stwierdzonąprzyczynę. Poziom dowodów : opinia ekspertów, korzyści: umiarkowany. Rekomendacja E/A

44 6. U dzieci z kaszlem niespecyficznym, kaszel może samoistnie ustąpić, aczkolwiek powinni oni byćjeszcze raz przebadani w celu określenia czynnika etiologicznego.poziom dowodów: niski, korzyści : znaczący. Rekomendacja B

45 7. U dzieci z niespecyficznym kaszlem i czynnikiem ryzyka dla astmy, krótkie leczenie (2-4 tygodni) 400μg/d budesonidem może byćwskazane. Jednak większośćdzieci z niespecyficznym kaszlem nie ma astmy. W każdym wypadku te dzieci powinny być ponownie ocenione po 2-4 tygodniach. Poziom dowodów: słaby; korzyści: umiarkowany. Rekomendacja B.

46 8. U dzieci, które zaczęły terapięlekami, jeśli kaszel nie ustąpi podczas leczenia w wyznaczonym czasie, leki powinny być odstawione i należałoby rozważyć inną diagnozę. Poziom dowodów: niski, korzyści: umiarkowany. Rekomendacja C.

47 9 U dzieci z kaszlem, leki tłumiące kaszel i inne OTC leki kaszlowe nie powinny byćużywane. Szczególnie dotyczy to małych dzieci i wiąże sięze znaczącązachorowalnościąi śmiertelnością. Poziom dowodów: dobry, korzyści: żadne. Rekomendacja D.

48 10. U dzieci z niespecyficznym kaszlem, oczekiwania rodziców powinny byćocenione. Należy zawsze poświęcićtemu uwagęw sposób odpowiedni. Poziom dowodów: niski; korzyści: umiarkowany. Rekomendacja E/B

49 11. U wszystkich dzieci z kaszlem czynniki drażniące, narażenie powinny byćokreślone i działania eliminujące je, powinny być podjęte. Poziom dowodów: noski; korzyści: znaczący. Rekomendacja B

50 12. Dzieci powinny byćprowadzone zgodnie z badaniami i zaleceniami opracowywanymi dla dzieci (gdy są dostępne), ponieważ etiologiczne czynniki sączasami różne u dzieci i dorosłych. Poziom dowodów: niski; korzyści: znaczący. Rekomendacja B

51 13. U dzieci do 14 roku z przewlekłym kaszlem, kiedy zalecenia dotyczące specyficznego kaszlu nie są dostępne, powinny zostać zastosowane zalecenia adresowane do dorosłych pacjentów z zachowanie ostrożności. Poziom dowodów: opinie ekspertów; korzyści: umiarkowany. Rekomendacja E/B

52

53 Literatura od 1980 do 2004, anglojęzyczna, badania na ludziach, słowa kluczowe kaszel spowodowane przez kaszel etiologia kaszlu śródmiąŝszowe choroby płuc idiopatyczne zwłóknienie płuc sarkoidoza nadwraŝliwość płuc 15% konsultacji pulmonologicznych u dorosłych. Zmiany histologiczne pomiędzy epithelium a endothelium Kaszel występuje u 80% chorych jako podstawowy objaw GKS są lekami mogącymi mieć wpływ na objawy kaszlu

54 1. U pacjentów z przewlekłym kaszlem, przed zdiagnozowaniem ILD-śródmiąższowych chorób płuc jako jedynego powodu kaszlu, powinny byćrozważone inne powszechne przyczyny, jako że te powszechne przyczyny kaszlu mogąpodzielaćczęśćobjawów ILD. Stwierdzenie ILD jako jedynego powodu kaszlu powinno byćrozważone przy zastosowaniu diagnozy wykluczającej. Poziom dowodów: opinie ekspertów; korzyści: znaczące Rekomendacja E/A.

55 2. U pacjentów z kaszlem wtórnym od ILD, z powodu znaczenia prognostycznego pierwotny kaszel musiałbyćpodyktowany specyficznymi zaburzeniami. Poziom dowodów: niski; korzyści: znaczący. Rekomendacja B.

56 3. U pacjentów z kaszlem wtórnym od IPFidiopatycznego zwłóknienia płuc kortykosteroidy mogądoprowadzićdo wycofania się objawów, jednak skoro są kojarzone ze znaczącymi efektami ubocznymi i nie powodująani przedłużenia życia ani poprawy jego poziomu, ich zastosowanie wymaga indywidualnej analizy bilansu - korzyści i zagrożeń. Poziom dowodów: opinia ekspertów; korzyści: średni. Rekomendacja E/B.

57 4. U pacjentów z kaszlem i charakterystycznymi cechami klinicznymi i radiologicznymi, sarkoidoza powinna byćrozważona jako przyczyna. Poziom dowodów: opinia ekspertów; korzyści: znaczące. Rekomendacja E/A.

58 5. U pacjentów z kaszlem wtórnym od sarkodiozy potrzeba jest indywidualna analiza ryzyka i korzyści stosowania kortykosteroidów, ponieważterapia kortykosteroidami może doprowadzićdo cofnięcia się objawów ale z możliwością wystąpienia objawów ubocznych. Poziom dowodów: słaby; korzyści: średni. Stopień rekomendacji: B.

59 6. U pacjentów z kaszlem wtórnym do sarkoidozy terapia doustnymi kortykosteroidami z kontynuacjąwziewnymi może doprowadzićdo wycofania siękaszlu. Poziom dowodów: słaby; korzyści: konfliktowy. Rekomendacja I.

60 7. U pacjentów z kaszlem, ILD po rozważaniu środowiskowych, zawodowych narażeń, HP powinna byćrozważona jako przyczyna kaszlu. Poziom dowodów: opinia ekspertów, korzyści: znaczący. Rekomendacja E/A.

61 8. U pacjentów z kaszlem z powodu HP, leczenie powinno uwzględnićeliminacjęczynników drażniących i systematyczną terapię kortykosteroidami u tych z objawami Poziom dowodów: niski, korzyści: znaczący. Rekomendacja B.

62

63 Literatura , anglojęzyczna, słowa kluczowe kaszel, guz płuca rak nowotwory płuc Nowotwory płuc najbardziej śmiertelna, złośliwa choroba Objawy dotyczą głównie lokalizacji oskrzelowej lub lokalizacji graniczącej z oskrzelami Palenie tytoniu czynnik ryzyka dla 90% pierwotnego raka płuc Rak płuc < 2% przewlekle kaszlących

64 1. U pacjentów z kaszlem przewlekłym, u których występujączynniki ryzyka wystąpienia raka płuc, albo wiadomo lub podejrzewa się, że rak innych narządów mógł dać przerzutu do płuc, powinno zostać wykonane zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej. Poziom pewności, opinii ekspertów; korzyści, solidność; Rekomendacja E/A Rtg kl piersiowej a w przypadku nieprawidłowości lub ich podejrzenia TK Rtg kl piersiowej moŝe nie wykazać nowotworów wewnątrzoskrzelowych

65 2. U pacjentów z podejrzeniem przerzutu do dróg oddechowych (np. palaczy z kaszlem i krwiopluciem), nawet gdy zdjęcia radiologiczne sąw normie wskazana jest bronchoskopia. Poziom pewności, niski; korzyści, znaczące; Rekomendacja B Bronchoskopia stwierdziła 44% guzów powodujących obturację drzewa oskrzelowego, bez zmian w obrazie radiologicznym Pozytywne potencjalne wartości bronchoskopii 50-89%

66 3. Dla pacjentów z I i II stadium NSCLC operacja usunięcia guza jeśli jest to możliwe jest terapią do wyboru, Poziom dowodów: słaby; korzyści: istotny; Rekomendacja: B. 4. Dla pacjentów z bardziej zaawansowanym NSCLC (III i IV stopień) radioterapia i/lub chemoterapia powinny byćpronowane. Poziom dowodów: dobry; korzyści: pośredni; Rekomendacja: A. 5. Pacjentom z dusznościami lub krwotokiem spowodowanymi wewnątrzoskrzelowym rakiem kaszel nie jest powodem podjęcia leczenia.

67 6. Dla pacjentów z kaszlem i rakiem płuc jest zalecane użycie leków łagodzących objawy takich jak dihydrocodeine i hydrocodone. Poziom dowodów: niski; korzyści: średni; Rekomendacja: C.