Nowy trend w terapii astmy doraźne leczenie przeciwzapalne. Maciej Kupczyk Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Nowy trend w terapii astmy doraźne leczenie przeciwzapalne. Maciej Kupczyk Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi"

Arkadiusz Sikora
6 lat temu
Przeglądów:

1 Nowy trend w terapii astmy doraźne leczenie przeciwzapalne Maciej Kupczyk Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

tiotropium,* omalizumab, mepolizumab* Other controller options RELIEVER Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* As-needed short-acting beta 2 -agonist

2 GINA 2017 STEP 5 STEP 4 PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 Low dose ICS STEP 3 Low dose ICS/LABA** Med/high ICS/LABA Refer for add-on treatment e.g. tiotropium,* omalizumab, mepolizumab* Other controller options RELIEVER Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* As-needed short-acting beta 2 -agonist (SABA) Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) Add tiotropium* High dose ICS + LTRA (or + theoph*) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol # Add low dose OCS *Not for children <12 years **For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS #For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients 12 years with a history of exacerbations GINA 2017, Box 3-5, Step 1 (4/8) Global Initiative for Asthma

3 Badanie START: N=7138 pacjentów, 3 lata, 32 kraje, astma łagodna, dgn ostatnie 2 lata, bez ICS

5 ZAPALENIE OBJAWY

6 Istnieje niezaspokojona potrzeba lepszego zrozumienia astmy i skuteczniejszego osiągania kontroli choroby Badanie REALISE (N=8000) 45,1% osób miało niekontrolowaną astmę wg definicji GINA (n=3611) 83,7% tych osób uważało, że ich astma jest kontrolowana (n=3023) 69,9% tych osób uważało, że ich astma nie jest poważna (n=2523) Badanie REALISE wykazało istnienie znaczących rozbieżności między tym, jak pacjenci postrzegają u siebie stopień kontroli astmy a tym, jak rzeczywiście wygląda kontrola astmy z klinicznego punktu widzenia. Badanie ankietowe REALISE przeprowadzono z udziałem pacjentów w wieku lat, którzy aktywnie udzielali się w mediach społecznościowych. Price, D. i wsp. NPJ Prim Care Respir Med. 2014;24:14009.

Nadużywanie SABA obserwuje się wśród dzieci i dorosłych niezależnie od nasilenia astmy Leki stosowane w leczeniu astmy według nasilenia objawów: Leki przeciwzapalne, a szybko działające leki doraźne

7 Nadużywanie SABA obserwuje się wśród dzieci i dorosłych niezależnie od nasilenia astmy Leki stosowane w leczeniu astmy według nasilenia objawów: Leki przeciwzapalne, a szybko działające leki doraźne β 2 -mimetyk wgks dzieci dorośli MI: epizodyczna, łagodna; MOP: przewlekła, umiarkowana; MP: przewlekła, łagodna; SABA: krótko działający β 2 -mimetyk; SP: przewlekła, ciężka; wgks: glikokortykosteroidy wziewne. Rabe, K. F. i wsp. Eur Respir J 2000; 16:

8 Korelacja pomiędzy stosunkiem konsumpcji beta mimetyków do wgks, a zgonami z powodu astmy Krzywe stosunku zużycia betaagonistów do steroidów wziewnych oraz krzywa śmiertelności niemal idealnie się pokrywają na podstawie danych z USA W Polsce konsumpcja SABA w astmie rośnie (dane IMS 2017). Czy powinno się stosować jedynie SABA na żądanie nawet w lekkiej, sporadycznej astmie? Salpeter SR i wsp. Expert Opin. Drug Saf. (2010) 9(3):

9 Raport NRAD pokazuje, że leki SABA przepisywane są za często, a leki przeciwzapalne za rzadko Leki doraźne są przepisywane zbyt często Leki przeciwzapalne są przepisywane zbyt rzadko 39% pacjentów stosujących krótko działające leki doraźne w momencie zgonu otrzymało recepty na ponad 12 inhalatorów zawierających krótko działające leki doraźne w roku poprzedzającym ich zgon 4% otrzymało recepty na ponad 50 inhalatorów z lekiem doraźnym Zgodnie z zaleceniami większość pacjentów potrzebowałaby zwykle co najmniej 12 recept na leki przeciwzapalne rocznie 38% pacjentów stosujących inhalatory z lekiem doraźnym* otrzymało mniej niż 4 inhalatory w ciągu roku poprzedzającego ich zgon 80% otrzymało mniej niż 12 inhalatorów z lekiem przeciwzapalnym *Dotyczy pacjentów, w przypadku których znana była liczba recept. Liczba recept była znana w przypadku 165 ze 189 pacjentów stosujących krótko działające leki doraźne w momencie zgonu. Liczba recept była znana w przypadku 128 ze 168 pacjentów stosujących inhalatory z lekami przeciwzapalnymi (monoterapia lub leczenie skojarzone) w momencie zgonu. NRAD: National Review of Asthma Deaths (krajowy raport dotyczący zgonów z powodu astmy); SABA: krótko działający β 2 -mimetyk Royal College of Physicians. Why Asthma Still Kills? The National Review of Asthma Deaths (NRAD) [online] Dostępne pod adresem: [Ostatni dostęp: grudzień 2016 r.].

Średnia liczba inhalacji lekiem SABA na dobę Średnia liczba inhalacji lekiem wgks na dobę INSPIRE: podczas nasilenia objawów pacjenci natychmiast stosują leki SABA, ale odkładają stosowanie

10 Średnia liczba inhalacji lekiem SABA na dobę Średnia liczba inhalacji lekiem wgks na dobę INSPIRE: podczas nasilenia objawów pacjenci natychmiast stosują leki SABA, ale odkładają stosowanie dodatkowych leków przeciwzapalnych wgks + LABA wgks bez LABA 4-krotny wzrost w okresie, gdy stan pacjenta jest najgorszy Wczesne dostosowanie dawki Stan dobry Oznaki/sygnały ostrzegawcze Stan najgorszy Normalizacja Stan dobry Etapy nasilania objawów Oznaki/sygnały ostrzegawcze Stan najgorszy Normalizacja n = 3411 LABA: długo działający β 2 -mimetyk; SABA: krótko działający β 2 -mimetyk; wgks: glikokortykosteroid wziewny. Partridge, M. R. i wsp. BMC Pulm Med 2006; 6:13.

Pacjenci z ciężkimi zaostrzeniami astmy (%) Symbicort * zmniejsza ryzyko ciężkiego zaostrzenia w okresie infekcji wirusowej (przeziębienie) Symbicort w leczeniu podtrzymującym i doraźnym (dawki

11 Pacjenci z ciężkimi zaostrzeniami astmy (%) Symbicort * zmniejsza ryzyko ciężkiego zaostrzenia w okresie infekcji wirusowej (przeziębienie) Symbicort w leczeniu podtrzymującym i doraźnym (dawki doraźne 80/4,5 µg) (n=2029) Taka sama dawka podtrzymująca wgks/laba+saba (n=2044) Zmniejszenie ryzyka zaostrzeń o 69% w porównaniu z kombinacją Symbicort + SABA Dni od wystąpienia pierwszego zgłoszonego przeziębienia *Symbicort w leczeniu podtrzymującym i doraźnym. Retrospektywna analiza wyników badań STAY i SMILE; *nie udało się potwierdzić, że przyczyną był wirus; w oparciu o przeziębienia zgłaszane przez samych pacjentów (zapalenie gardła i nieżyt nosa i gardła). Ciężkie zaostrzenia zdefiniowano jako pogorszenie astmy prowadzące do stosowania glikokortykosteroidów doustnych przez 3 dni i/lub hospitalizacji/leczenia na oddziale ratunkowym CI: przedział ufności; HR: współczynnik ryzyka; LABA: długo działający β 2 -mimetyk; SABA: krótko działający β 2 -mimetyk; wgks: glikokortykosteroid wziewny. Reddel, H. K. i wsp. Eur Respir J 2011; 38:

Średnia dawka wgks (µg/dobę) Symbicort SMART przy mniejszej dawce wgks zapewnia podobną kontrolę objawów jak salmeterol/flutykazon w wyższej dawce wgks 1000 800 1000 (Dawka równoważna BDP) 1000

12 Średnia dawka wgks (µg/dobę) Symbicort SMART przy mniejszej dawce wgks zapewnia podobną kontrolę objawów jak salmeterol/flutykazon w wyższej dawce wgks (Dawka równoważna BDP) 1000 (Dawka równoważna BDP) 25% mniej wgks Dawki BUD i FP przeliczono na równoważne dawki BDP (dawka rzeczywista*) 640 (dawka rzeczywista*) 755 (Dawka równoważna BDP) 163 (doraźnie) 320 (dawka rzeczywista*) 0 SAL/FLU 250/50 µg bid + SABA Symbicort 320/9 µg bid + SABA Symbicort 160/4.5 µg bid + Symbicort as needed *Dawka rzeczywista = dawka przepisana podczas randomizacji BDP: dipropionian beklometazonu; SABA: krótko działający β 2 -mimetyk; SAL/FLU: salmeterol/flutykazon; wgks: glikokortykosteroid wziewny. Kuna, P. i wsp. Int J Clin Pract. 2007; 61:

13 Chorzy przed zaostrzeniem przekraczają dopuszczalne dawki dobowe SABA! 16 SAL Patel M i wsp. Primary Care Respiratory Medicine, 2015; 25; doi: /npjpcrm

14 SMART chroni przed przekraczaniem krytycznych dawek leków na żądanie 12 FOR Patel M i wsp. Primary Care Respiratory Medicine,2015; 25; doi: /npjpcrm

1. Pomimo faktu, że u podłoża rozwoju astmy leży stan zapalny, który nasila się w momencie zaostrzeń, SABA w monoterapii są rekomendowane w 1 kroku leczenia wg aktualnych wytycznych 2.

15 1. Pomimo faktu, że u podłoża rozwoju astmy leży stan zapalny, który nasila się w momencie zaostrzeń, SABA w monoterapii są rekomendowane w 1 kroku leczenia wg aktualnych wytycznych 2. Autonomia pacjentów w podejmowaniu decyzji odnośnie leczenia doraźnego uwzględniona w 1 kroku leczenia, w kolejnych krokach zostaje zastąpiona koniecznością przestrzegania ustalonego schematu dawkowania leków 3. Zmiana w sposobie leczenia, które jest rekomendowane w kroku 1 (SABA doraźnie) na schemat oparty na wgks i minimalizacji doraźnego użycia SABA w kolejnych krokach, nie jest tą opcją, która w ocenie pacjenta przynosi mu korzyści 4. Mamy rozbieżność przekazu dotyczącego bezpieczeństwa leczenia z użyciem SABA i LABA w aktualnie obowiązujących wytycznych; SABA w monoterapii są bezpieczne podczas, gdy LABA w monoterapii nie są absolutnie rekomendowane 5. Istnieje sprzeczność pomiędzy tym, co pacjent rozumie pod pojęciem kontrola astmy, a rzeczywistą częstością i stopniem nasilenia objawów, które występują w związku z chorobą

16 Nasuwa się nowa koncepcja leczenia astmy STOPIEŃ 2 STOPIEŃ 3 STOPIEŃ 4 STOPIEŃ 5 STOPIEŃ 1 Niskie dawki ICS Niskie dawki ICS/LABA Średnie lub wysokie dawki ICS/LABA Dodatkowe leki: Tiotropium* Omalizumab Mepolizumab Rozważ niskie dawki ICS LTRA TEO ICS/formoterol prn? Średnie dawki ICS Niskie dawki ICS plus LTRA lub TEO Dodaj Tiotropium* Wysoką dawkę ICS plus LTRA (lub plus TEO) ICS/formoterol SMART Dodaj niską dawkę OCS Doraźnie SABA Doraźnie SABA lub SMART GINA 2017,

Program SYmbicort Given as needed in Mild Asthma (SYGMA) składa się z dwóch 52- tygodniowych, randomizowanych, podwójnie zaślepionych wieloośrodkowych badań, prowadzonych na pacjentach z astma,

17 Program SYmbicort Given as needed in Mild Asthma (SYGMA) składa się z dwóch 52- tygodniowych, randomizowanych, podwójnie zaślepionych wieloośrodkowych badań, prowadzonych na pacjentach z astma, powyżej 12 roku życia: SYGMA 1 (planowana liczba chorych 3750) - 3 ramiona; 1. 2 x dz. placebo plus SYM 160/4,5 na żądanie, 2. 2 x dz. placebo plus terbutalina na żądanie 0,4mg, 3. 2 x dz. BUD 200mcg plus terbutalina 0,4mg doraźnie. SYGMA 2 (planowana liczba chorych 4114) - 2 ramiona; 1. 2 x dz. placebo plus SYM 160/4,5 na żądanie, 2. 2 x dz. BUD 200mcg plus terbutalina 0,4mg doraźnie. Spodziewane wyniki O Byrne i wsp. Trials (2017) 18:12 DOI /s

Podobne dokumenty

Proponowany schemat stopniowego leczenia astmy dorosłych (GINA 2016)

Proponowany schemat stopniowego leczenia astmy dorosłych (GINA 2016) STOPIEŃ 2 STOPIEŃ 3 STOPIEŃ 4 STOPIEŃ 5 STOPIEŃ 1 Niskie dawki ICS Niskie dawki ICS/LABA Średnie lub wysokie dawki ICS/LABA Dodatkowe