ZASTOSOWANIE APARATÓW SŁUśĄCYCH DO ROZRYWANIA SZWU PODNIEBIENNEGO FOLTYN WIOLETA Praca dyplomowa napisana w Katedrze Techniki Dentystycznej pod kierunkiem naukowym prof. Václav Bednář
WSTĘP ZwęŜenie szczęki to jedna z najczęściej występujących nieprawidłowości, która dotyczy narządu Ŝucia. Objawia się wysokim i wąskim podniebieniem, stłoczeniem zębów, zgryzem krzyŝowym, występuje takŝe w zgryzie otwartym. Najczęstszymi przyczynami tej nieprawidłowości są nawyki ssania, oddychania przez usta, a takŝe czynniki genetyczne.
Sposobem postępowania w takich przypadkach jest rozdzielanie szwu podniebiennego. Do tego celu stosuje się aparaty ortodontyczne, które wyzwalają siły w poprzek szwu podniebiennego. Na brzegach rozdzielonego szwu podniebiennego, zaczyna się tworzyć nowa tkanka, która przyczynia się do poszerzenia szczęki.
CEL PRACY Celem pracy jest porównanie metod rozszerzania szwu podniebiennego oraz stwierdzenie, która z metod ekspansji szczęki jest skuteczniejsza.
METODY ROZRYWANIA SZWU PODNIEBIENNEGO Istnieją dwie metody rozszerzania szwu podniebiennego: RPE (ang. rapid palatal expansion) zwana równieŝ RME (ang. rapid maxillary expansion), tzw. metoda szybkiej ekspansji szczęki, SPE (ang. slow palatal expansion) zwana równieŝ SME (ang. rapid maxillary expansion), czyli metoda wolnej ekspansji szczęki.
Metoda RPE (rapid palatal expansion) W czasach obecnych najczęściej stosowanym aparatem do szybkiego poszerzania szczęki jest aparat ze śrubą ortodontyczną Hyrax. Metoda RPE pozwala aktywować aparat od 0,5 mm do 1 mm dziennie. Aktywacja polega na rozkręcaniu śruby w stałym aparacie, który jest osadzony na zębach bocznych szczęki za pomocą pierścieni. Leczenie trwa od dwóch do trzech tygodni. Ryc. 1. Aparat ortodontyczny ze śrubą typu Hyrax.
W związku z tym, iŝ tempo aktywacji jest duŝe, zęby nie mają czasu na to aby się przesunąć i siła przenoszona jest bezpośrednio na szew podniebienny. Siła, która zostaje wyzwolona, działa w poprzek szwu podniebiennego, a jej wartość wynosi od 4,5 kg do 9 kg. Powoduje to rozdzielenie i szybką ekspansję szczęki. Szczelina powstała na skutek rozsuwania szwu podniebiennego, wypełnia się nowo wytworzoną tkanką kostną w czasie retencji, trwającej około czterech miesięcy. Podczas tego okresu aparat spełnia funkcję aparatu retencyjnego, pozostając nie aktywowany w jamie ustnej pacjenta. Po czterech miesiącach rozdział zmian szkieletowych i zębowych wynosi 1:1.
Metoda SPE (slow palatal expansion) Metoda SPE pozwala aktywować aparat 1 mm na tydzień. Rzadsza aktywacja znacznie zmniejsza siłę wywieraną na szew podniebienny, a jej wartość wynosi od 900 g do 2000 g. Czas trwania leczenia to około dziesięć tygodni, a więc dłuŝej, ale uwaŝa się, Ŝe tempo rozsuwania się szwu podniebiennego jest bardziej zbliŝone do tempa w jakim tworzy się nowa kość. Okazało się, Ŝe po trzech miesiącach retencji, zapewnia taki sam zakres rozszerzenia jak metoda RPE. Metoda ta jest bardziej fizjologiczna i moŝe być stosowana u dzieci z uzębieniem mlecznym..
Najczęściej stosowanym aparatem do wolnego poszerzania szczęki jest aparat quad-helix. Quad-Helix wykonany jest z drutu o średnicy 0,9 mm, składa się z korpusu i ramion bocznych. W skład korpusu wchodzą połączone cztery okrągłe zamknięte pętelki, które nadają mu elastyczność, leŝące parami symetrycznie w przedniej i tylniej części podniebienia. Tylna część aparatu jest przylutowana, umocowana w rurkach od strony podniebienia bądź przywiązana w zamkach do podniebiennych powierzchni pierścieni, które są zacementowane najczęściej na pierwszych zębach trzonowych stałych górnych i przechodzą w dalszym przebiegu w ramiona boczne. Ramiona boczne przylegają do podniebiennych powierzchni zębów bocznych. Ryc. 2. Aparat ortodontyczny quad-helix
BADANIA Aby zrealizować cel pracy, zostały wykonane badania polegające na przeglądzie piśmiennictwa dotyczącego zastosowania aparatów do rozszerzania szwu podniebiennego metodą RME oraz metodą SME i porównaniu wyników osiągniętych przez badaczy. Skorzystano z czasopisma Dental Forum oraz czasopisma ortodontycznego AJO DO. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics i wybrano publikowane tam artykuły, które opisywały poruszaną w niniejszej pracy tematykę.
Autorki artykułu pt. Ocena zmian zębowych po zastosowaniu aparatu do szybkiego rozszerzania szczęki, przeprowadziły badanie, które miało na celu określenie zmian zębowych jakie zaszły po zastosowaniu aparatu ze śrubą Hyrax. Ilość pacjentów (chłopcy/dziewczęta) Średni wiek badanych Uzębienie Wada zgryzu Terapia Aktywacja Retencja 15 (7 / 8) 10 lat 1 miesiąc Mieszane lub wczesne stałe ZwęŜenie szczęki ze zgryzem krzyŝowym całkowitym lub zgryzem krzyŝowym częściowym bocznym. Pacjentom, zastosowano aparat ze śrubą Hyrax Po zacementowaniu: 2 obroty Przez okres 2 tygodni: 1 obrót dziennie Wizyta kontrolna: 2 obroty Przez okres 2 tygodni: 1 obrót dziennie 6 miesięcy
Pacjentom zrobiono modele gipsowe szczęki i Ŝuchwy, zarówno przed leczeniem jak i po nim. Modele zostały zeskanowane do komputerowego programu Ortho3D. Dzięki temu uzyskano moŝliwość obliczeń liniowych oraz kątowych. W wyniku analizy komputerowej uzyskano, między innymi, pomiary takie jak: 1. Szerokość liniowa łuku zębowego szczęki na poziomie pierwszych zębów trzonowych stałych, przedtrzonowych pierwszych i drugich w miejscu gdzie powierzchnia podniebienna kontaktuje z brzegiem dziąsłowym (Ryc. 3). W przypadku gdy w uzębieniu brakowało zębów przedtrzonowych, pomiary wykonywane były pomiędzy zębami trzonowymi mlecznymi. Ryc. 3. Sposób pomiaru szerokości liniowej łuku zębowego szczęki.
2. Długość łuku zębowego szczęki, którą mierzono od stycznej mezjalnej powierzchni pierwszego stałego trzonowca do mezjalnej krawędzi przyśrodkowego siekacza górnego (Ryc. 4.). Pomiaru dokonano po prawej i lewej stronie, a obie wartość zostały zsumowane. Ryc. 4. Sposób pomiaru długości szczęki. 3. Pomiar obwiedni łuku zębowego szczęki, który został uzyskany poprzez zmierzenie szerokości kaŝdego zęba od powierzchni mezjalnej do powierzchni dystalnej. Wszystkie otrzymane wartości zsumowano.
Wyniki pomiarów dokonanych na modelach wykonanych przed i po leczeniu, przedstawia tabela : Przed leczeniem Średnie wartości pomiaru szerokości liniowej szczęki 4+4 [mm] 5+5 [mm] 6+6[mm] 24,48 28,82 33,14 Po leczeniu 28,57 32,94 37,32 Ekspansja 4,09 4,12 4,18 Średnie wartości pomiaru długości łuku zębowego szczęki Średnie wartości pomiaru obwiedni łuku zębowego szczęki 69,97 92,46 77,24 99,12 7,27 6,66
WYNIKI Po dokonaniu pomiarów i obliczeń stwierdzono, Ŝe zwiększyła się szerokość szczęki na poziomie pierwszych zębów przedtrzonowych o 4,09 mm, drugich zębów przedtrzonowych o 4,12 mm, a takŝe na poziomie pierwszych zębów trzonowych stałych o 4,18 mm. Zwiększyła się takŝe długość łuku zębowego szczęki o 7,27 mm oraz jego obwiednia o 6,66 mm.
Autorzy tekstu pt. Treatment response and stability of slow maxillary expansion rusing Hass, hyrax, and quad-helix appliances: A retrospective study. (Reakcja na leczenie oraz stabilność wolnej ekspansji szczęki, przy uŝyciu urządzeń typu Haas, hyrax oraz quad-helix: Badanie retrospektywne.), przeanalizowali krótko oraz długoterminowe rezultaty wolnej ekspansji szczęki przy uŝyciu aparatów typu hass, hyrax oraz quad-helix.
Hyrax Quad-helix Ilość pacjentów (chłopcy/dziewczęta) Średni wiek badanych Uzębienie 41 (15/26) 45 (12/33) 7 lat 8 miesięcy 8 lat 3 miesiące Mieszane lub wczesne stałe Mieszane lub wczesne stałe Wada zgryzu Wada PXB (wada zgryzu tylnej Wada PXB (wada zgryzu tylnej części uzębienia) części uzębienia). Terapia Aktywacja Retencja Pacjentom, zastosowano aparat ze śrubą Hyrax Pacjentom, zastosowano aparat quad-helix 1 obrót co 2 dni (0,25 mm co 2 dni) 1 pobudzenie trzonowe z uŝyciem siły rzędu 5-20N co 2 dni 6 miesięcy 6 miesięcy
Decyzja uŝycia ruchomego aparatu, po procesie ekspansji, była podejmowana przez klinicystę, w oparciu o indywidualne potrzeby danego pacjenta. Modele gipsowe wykonano przed leczeniem (T1), po korekcji wady (T2) oraz dwa lata po ukończeniu leczenia (T3). Z modeli uzyskano, między innymi, następujące pomiary: 1. Szerokość międzytrzonową (W) to odległość w milimetrach (mierzona w geometrycznym środku cięŝkości) pomiędzy pierwszymi stałymi zębami trzonowymi szczęki górnej (Ryc. 5.) 2. Ekspansja międzytrzonowa (poszerzanie).. Ryc. 5. Sposób pomiaru szerokości międzytrzonowej
Tabela przedstawia średnią szerokość międzytrzonową oraz poszerzenie dla pacjentów z pierwszymi stałymi trzonowcami w okresie T1. Quad-helix Hyrax Szerokość w 42,6 42,8 T1 [mm] Szerokość w T2 [mm] Poszerzenie w T2 [mm] 47,7 47,5 5,1 4,7
Quad-helix Dziewczęta 33 26 Chłopcy 12 15 UŜycie aparatu na zęby 4 11 Brak uŝycia aparatu na zęby 41 30 Nawrót łącznie 9 6 Nawrót, brak uŝycia 7 5 aparatu na zęby Hyrax Spośród 86 pacjentów (59 dziewcząt, 27 chłopców), 15 uŝywało aparatu ortodontycznego pomiędzy okresami T2 a T3, a 71 pacjentów nie uŝywało aparatu i w tej grupie prawdopodobieństwo wystąpienia nawrotu było nieznacznie większe. W 15 przypadkach nastąpił nawrót wady. Wskaźniki nawrotu były mniejsze dla aparatu ze śrubą hyrax niŝ dla aparatu quad-helix, jednak nie były to dane znaczące.
WYNIKI Po dokonaniu pomiarów i obliczeń stwierdzono, Ŝe u pacjentów leczonych aparatem Qaud-helix, zwiększyła się szerokość szczęki na poziomie pierwszych zębów trzonowych o 5,1 mm, natomiast u pacjentów leczonych aparatem ze śrubą Hyrax, szerokość szczęki na poziomie pierwszych zębów trzonowych zwiększyła się o 4,7 mm.
WNIOSKI Przeprowadzone badania dowodzą, iŝ zarówno metoda RME jak i SME dają podobne rezultaty w poszerzaniu szwu podniebiennego oraz szerokości górnego łuku zębowego. W obu przypadkach zanotowano podobny wzrost poszerzenia szczęki. U pacjentów leczonych metodą RME przy zastosowaniu aparatu ze śrubą Hyrax, poszerzenie szczęki na poziomie pierwszych zębów trzonowych po zakończeniu leczenia wyniosło 4,18 mm. Stosując metodę SME przy zastosowaniu aparatu quad-helix poszerzenie szczęki na poziomie pierwszych zębów trzonowych po zakończeniu leczenia wyniosło 5,1 mm, a przy zastosowaniu aparatu ze śrubą Hyrax 4,7 mm.
Najskuteczniejszym sposobem rozrywania szwu podniebiennego wydaje się być jednak metoda wolnego poszerzania szczęki ze względu na moŝliwość stosowania jej u dzieci z uzębieniem mlecznym oraz mieszanym. Metoda ta jest bardziej fizjologiczna. UwaŜa się, Ŝe tempo rozsuwania szwu podniebiennego jest bardziej zbliŝone do tempa w jakim tworzy się nowa kość. W przypadku młodych pacjentów, mówi się, Ŝe SME zapewnia najlepsze działanie, poniewaŝ tkanki mogą się łatwiej i szybciej przystosować do nowych warunków, przy zachowaniu minimalnych uszkodzeń oraz krwawienia, w porównaniu do RME. Okazało się, Ŝe po retencji, zapewnia prawie taki sam zakres rozszerzenia jak metoda RME.
Szybkie poszerzanie szczęki jest raczej wskazane przy duŝych zwęŝeniach szczęki i u osób z uzębieniem stałym, gdzie szew podniebienny jest tak pozazębiany, iŝ uniemoŝliwia to zastosowanie innej metody. W teorii, RME aplikuje siły na tylne zęby, nie dostarczając przy tym odpowiedniego czasu na reakcje zębów w celu przemieszczenia się, tak więc siła ta przenoszona jest na powierzchnię podniebienia, skutkując raczej w rozszerzeniu się szwu podniebienia niŝ poszerzeniu zębowemu. Niektóre z badań na temat RME donoszą o skutkach ubocznych jego stosowania, takich jak mikrouszkodzenia środka szwu podniebiennego oraz nawroty do stanu przed zastosowaniem RME.
DZIĘKUJĘ PAŃSTWU ZA UWAGĘ. WIOLETA FOLTYN